2||0|60|
0|0|Test tuberculinique apr%E8s 16 ans|plume||14:30:12|09/28/2003|Bonjour%2C%0D%0A%0D%0AJ%27ai 23 ans et je voulais savoir si je devais faire le test tuberculinique. Il me semble qu%27apr%E8s l%27%E2ge de 16 ans ce n%27est plus n%E9cessaire. Juste une pr%E9cision%2C j%27ai eu la primo infection.%0D%0A%0D%0AMerci de vos r%E9ponses
1|1|RE%3A Test tuberculinique apr%E8s 16 ans|anya||18:01:37|09/28/2003|Bienvenue au club%21%0D%0Aj%27ai fait une primo-infection tuberculinique il y a 10 ans...un %22oubli%22 de mes parents concernant toutes les vaccinations...%0D%0ASi vous avez eu une primo-infection%2C pas la peine de faire un test%2C il sera positif%21%0D%0A%0D%0Aanya
2|1|RE%3A Test tuberculinique apr%E8s 16 ans|D_Dupagne||18:17:04|09/28/2003|Bonjour%2C%0D%0ALes tests tuberculiniques sont sans int%E9r%EAt chez les personnes vaccin%E9es par le BCG ou qui ont fait une primo-infection.%0D%0Ahttp%3A%2F%2Fwww.sante.gouv.fr%2Fhtm%2Fdossiers%2Fhygiene%2Fbcg.pdf%2C que je recopie ci dessous %3A %0D%0A%0D%0AAvis du Conseil Sup%E9rieur d%92Hygi%E8ne Publique de France relatif %E0 la%0D%0Arevaccination par le BCG%0D%0AS%E9ance du 21 juin 2002%0D%0AApr%E8s avoir pris connaissance du rapport%2C annex%E9 %E0 cet avis%2C du groupe de travail du Comit%E9%0D%0ATechnique des Vaccinations%2C approuv%E9 le 23 mai 2002%2C le Conseil Sup%E9rieur d%92Hygi%E8ne%0D%0APublique de France %E9met l%92avis suivant %3A%0D%0A1%29 En ce qui concerne la revaccination par le BCG%0D%0AConsid%E9rant %3A%0D%0A- Que les donn%E9es disponibles dans la litt%E9rature internationale - y compris les plus r%E9centes%0D%0A- ne sont pas en faveur de l%92int%E9r%EAt de la revaccination BCG.%0D%0A- Que l%92OMS%2C %E0 la suite d%92une synth%E8se de la litt%E9rature sur la revaccination par le BCG en%0D%0A1995 conclut que %22Chez les sujets vaccin%E9s par le BCG%2C la revaccination n%92est pas%0D%0Arecommand%E9e et aucun r%E9sultat scientifique ne confirme l%92utilit%E9 de cette pratique. Les%0D%0Arevaccinations multiples ne sont jamais indiqu%E9es%94.%0D%0A- Que%2C selon les estimations de l%92InVS%2C le nombre de cas de tuberculose %E9vit%E9s chaque ann%E9e%0D%0Apar la revaccination serait tr%E8s faible%2C m%EAme selon le sc%E9nario le plus favorable %E0 la%0D%0Arevaccination %28de l%92ordre d%92une dizaine de cas %E9vit%E9s%29.%0D%0A- Que les donn%E9es de surveillance mettent en %E9vidence une baisse importante de l%92incidence%0D%0Ade la tuberculose en France qui est pass%E9e de 60 %E0 11%2C2 cas pour 100 000 habitants entre%0D%0A1972 et 2000 et un taux faible et stable de souches de Mycobacterium tuberculosis multir%E9sistantes%0D%0A%280%2C8 %25 en 1998%29%2C rendant compte d%92une diminution du risque repr%E9sent%E9 par la%0D%0Atuberculose%0D%0A- Qu%92 aucun pays comparable d%92Europe occidentale ne recommande plus la revaccination%0D%0ABCG%0D%0ALe Conseil Sup%E9rieur d%92Hygi%E8ne Publique de France recommande la suppression de%0D%0Atoute revaccination par le BCG en population g%E9n%E9rale %28les membres des professions %E0%0D%0Acaract%E8re sanitaire et social feront l%92objet de recommandations particuli%E8res%29%0D%0A2%29 En ce qui concerne les tests tuberculiniques syst%E9matiques %3A%0D%0AConsid%E9rant%0D%0A- que les donn%E9es disponibles ne montrent pas de lien entre r%E9action tuberculinique et%0D%0Aprotection vaccinale conf%E9r%E9e par le BCG%0D%0A- que la connaissance du r%E9sultat d%92un test tuberculinique ancien est rarement d%E9terminante%0D%0Apour la conduite %E0 tenir dans le cadre du d%E9pistage autour d%92un cas de tuberculose%0D%0A- qu%92il est utile de disposer d%92une strat%E9gie coh%E9rente et simple r%E9servant les tests%0D%0Atuberculiniques au diagnostic des infections tuberculeuses%0D%0A- que la place de la pratique des tests tuberculiniques dans les investigations men%E9es autour%0D%0Ad%92un cas de tuberculose doit %EAtre r%E9affirm%E9e%0D%0ALe Conseil Sup%E9rieur d%92Hygi%E8ne Publique de France recommande la suppression de tous%0D%0Ales tests tuberculiniques syst%E9matiques. Cependant%2C les tests tuberculiniques sont toujours%0D%0Arecommand%E9s avant la primo vaccination par le BCG sauf chez les nouveau-n%E9s. Dans les%0D%0Aautres cas les tests tuberculiniques doivent %EAtre r%E9serv%E9s %E0 la d%E9marche diagnostique.%0D%0A3%29 En ce qui concerne l%27investigation autour d%27un cas de tuberculose%2C il existe un guide%0D%0Asp%E9cifique en cours d%27actualisation%0D%0A4%29 Concernant les membres des professions %E0 caract%E8re sanitaire ou social vis%E9es %E0%0D%0Al%92Article 215-2 du Code de la Sant%E9 Publique%2C le Conseil Sup%E9rieur d%92Hygi%E8ne Publique%0D%0Ade France travaille actuellement sur l%92opportunit%E9 de la suppression de la revaccination%0D%0ABCG ainsi que sur les modalit%E9s du suivi tuberculinique.%0D%0ACet avis ne peut %EAtre diffus%E9 que dans son int%E9gralit%E9%2C sans suppression%2C ni ajout.%0D%0ABibliographie %3A%0D%0A1. AL-KASSIMI F.A.%2C AL-HAJJAL M.S.%2C AL-ORAINEY I.O.%2C BAMGBOYE E.A. Does the Protective Effect%0D%0Aof Neonatal BCG Correlate with Vaccine-included Tuberculin Reaction%3F Am J Respir Crit Care Med 1995 %3B%0D%0A152 %3A 1575-78.%0D%0A2. Arr%EAt%E9 du 5 septembre 1996 relatif %E0 la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux%0D%0Atests tuberculiniques. BEH 1996 %3B 41 %3B suppl%E9ment.%0D%0A3. BUSSI%C8RE E. Principaux indicateurs de sant%E9. Document de travail DRESS%2C juin 2002.%0D%0A4. COLDITZ G.A.%2C BERKEY C.S.%2C MOSTELLER F.%2C BREWER T.F.%2C WILSON M.E.%2C BURDICK E.%2C%0D%0AFINEBERG H.V. The efficacy of Bacillus Calmette Guerin vaccination of newborns and infants in the%0D%0Aprevention of tuberculosis %3A meta-analysis of the published literature. Pediatrics 1995%3B 96 %3A 29-35.%0D%0A5. COLDITZ G.A.%2C BREWER T.F.%2C BERKEY C.S.%2C WILSON M.E.%2C BURDICK E.%2C FINEBERG H.V.%2C%0D%0AMOSTELLER F. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published%0D%0Aliterature. 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Criteria for discontinuation of vaccination%0D%0Aprogrammes using Bacille Calmette-Gu%E9rin %28BCG%29 in countries with a low prevalence of tuberculosis.%0D%0ATubercle Lung Dis 1994%3B 75 %3A 179-80.%0D%0A15. Karonga Prevention Trial Group. Randomized controlled trial of single BCG%2C repeated BCG%2C or combined%0D%0ABCG and killed Mycobacterium leprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis in Malawi. Lancet%0D%0A1996%3B 348 %3A 17-24.%0D%0A16. LEUNG C.C%2C TAM C.M.%2C CHAN S.L.%2C CHAN-YEUNG M.%2C CHAN C.K.%2C CHANG K. C. Efficacy of the%0D%0ABCG revaccination programme in a cohort given BCG vaccination at birth in Hong Kong Int J Tuberc Lung%0D%0ADis. 2001%3B 5%3A 717-723%0D%0A17. L%C9VY-BRUHL D%2C DECHAMPEAUX A%2C MACCARIO J%2C ESCOFIER G%2C GARCIA A%2C GU%C9RIN N.%0D%0AEvaluation %E9pid%E9miologique et %E9conomique de la vaccination BCG en France. BEH 1996%3B 41%3A 179-81.%0D%0A18. LOTTE A%2C BURGHARD G%2C PETITJEAN R%2C PERDRIZEN S%2C COOREMAN J%2C LERT F%2C REMPP M%2C%0D%0APIERAU F. Diminution du risque de m%E9ningite tuberculeuse chez les enfants en France. Influence de la%0D%0Avaccination par le BCG. Bulletin de l%92U I C T M R%2C 1988%3B 63%3A 4.%0D%0A19. LUGOSI L. Analysis of the efficacy of mass BCG vaccination from 1959 to 1983 in tuberculosis control in%0D%0Ahungary. Multiple comparison of results.Bulletin of the International Union Against Tuberculosis and Lung%0D%0ADisease. 1987%3B 62%3A 15-33%0D%0A20. MARCUS A N %3B ROSE D N %3B SACKS H S %3B SCHECHTER C B %3A. BCG Vaccination to Prevent%0D%0ATuberculosis in Health Care Workers%3A A Decision Analysis. Preventive Medecine. 1997%3B 26%3A 201-207%0D%0A21. Medical Research Council. BCG and vole bacillus vaccines in the prevention of tuberculosis in adolescence%0D%0Aand early life. Bull WHO 1972%3B 46 %3A 371-85.%0D%0A22. PAUL D. GREENBERG%2C KEVIN G. LAX%2C CLYDE B. SCHECHTER. 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WHO Wkly Epidem Rec 1995%3B 70 %3A 229-31.%0D%0AGroupe de travail sur la revaccination BCG%0D%0AVersion de juin 2002%0D%0ASynth%E8se pr%E9par%E9e par l%27Institut de Veille Sanitaire%2C au nom de tous les participants %3A%0D%0ADr Zina BESSA%2C Conseil G%E9n%E9ral de Bobigny%0D%0APr Bertrand DAUTZENBERG%2C H%F4pital Piti%E9 Salp%EAtri%E8re Paris%0D%0ADr B%E9n%E9dicte DECLUDT%2C InVS St - Maurice%0D%0ADr Elisabeth FEUR%2C DPAS Cr%E9teil%0D%0APr Jo%EBl GAUDELUS%2C H%F4pital Jean Verdier Bondy%0D%0ADr Nicole GUERIN%2C Comit%E9 Technique des Vaccinations%0D%0ADr Marc JOUAN%2C Institut Pasteur Paris%0D%0ADr Daniel LEVY-BRUHL%2C InVS St %96 Maurice %28Coordinateur%29%0D%0APr Gilles MARCHAL%2C Institut Pasteur Paris%0D%0APr Guy TOURNIER%2C H%F4pital Trousseau Paris%0D%0ADr Arnaud TREBUCQ%2C UICTMR Paris%0D%0ACe document prend en compte l%27avis du Comit%E9 technique des vaccinations %E9mis %E0 la suite de%0D%0Ala pr%E9sentation d%27une premi%E8re version du document le 23%2F05%2F02. La seule modification de%0D%0Afond a consist%E9 en la suppression de la recommandation de maintien des tests tuberculiniques%0D%0Adans le cadre du d%E9pistage de la tuberculose dans la r%E9gion Ile-de-France%2C recommandation%0D%0Anon approuv%E9e par le CTV.%0D%0ACe groupe de travail a %E9t%E9 mis en place par le Comit%E9 Technique des Vaccinations%0D%0A%28CTV%29. Il fait suite au rapport %22Impact %E9pid%E9miologique d%92une modification de la%0D%0Apolitique de vaccination par le BCG en France%22 publi%E9 par l%27InVS en 2000%2C qui%0D%0Aconcluait au sujet de la revaccination %22Il semble que l%92on puisse envisager%2C %E0 la suite%0D%0Ade l%92%E9tude de la situation %E9pid%E9miologique en France%2C de modifier la politique de%0D%0Avaccination BCG. Il para%EEt souhaitable d%92envisager aujourd%92hui la suppression de la%0D%0Arevaccination%22.%0D%0ACes conclusions avaient %E9t%E9 ent%E9rin%E9es par un premier groupe de travail sur le BCG%0D%0Aqui s%27%E9tait r%E9uni %E0 l%27InVS le 20 mars 2001. Le CTV a%2C lors de sa session du 4 octobre%0D%0A2001%2C demand%E9 %E0 l%27InVS de pr%E9parer un argumentaire sur les modalit%E9s de%0D%0Al%27interruption de la revaccination BCG%2C en s%27appuyant sur un groupe de travail %E9largi %E0%0D%0Ades sp%E9cialistes de la tuberculose%2C experts cliniques et de sant%E9 publique. La%0D%0Ar%E9flexion sur l%27opportunit%E9 d%27une modification de la politique actuelle concernant la%0D%0Aprimo-vaccination ne faisait pas partie des termes de r%E9f%E9rences de ce groupe. Des%0D%0Amodalit%E9s pour la mise en %9Cuvre d%27une telle r%E9flexion sont en cours d%27%E9laboration par%0D%0Aailleurs.%0D%0ALe groupe s%27est r%E9uni 2 fois%2C le 14 f%E9vrier et le 3 avril 2002%2C et a communiqu%E9 par courrier%0D%0A%E9lectronique en dehors de ces r%E9unions.%0D%0ALes questions abord%E9es ont %E9t%E9 les suivantes%3A%0D%0AQuestion 1 %3A Peut-on aujourd%27hui proposer la suppression de la%0D%0Arevaccination des enfants tuberculino-n%E9gatifs%3F%0D%0ALe groupe recommande la suppression de toute revaccination des enfants sur la base des%0D%0A%E9l%E9ments suivants%3A%0D%0A1. Les donn%E9es disponibles dans la litt%E9rature internationale ne sont pas en faveur%0D%0Ade l%27int%E9r%EAt d%27une revaccination %5B1%5D. Le seul essai clinique ayant estim%E9 l%27efficacit%E9%0D%0Ade la revaccination%2C effectu%E9 au Malawi%2C a conclu %E0 son absence d%27efficacit%E9 %5B2%5D.%0D%0ALes analyses %E9pid%E9miologiques %E0 l%27occasion de la mise en %9Cuvre ou de la%0D%0Acessation de la revaccination sont peu probantes. En Finlande l%27interruption de la%0D%0Arevaccination au d%E9but des ann%E9es 90 n%27a eu aucun impact n%E9gatif sur l%27incidence%0D%0Ade la tuberculose infantile %5B3%5D. En Hongrie%2C les donn%E9es publi%E9es seraient plut%F4t en%0D%0Afaveur d%27un impact positif de l%27introduction de la revaccination sur l%27incidence de la%0D%0Atuberculose%2C mais il s%27agit de donn%E9es d%27observation sans groupe t%E9moin et sans%0D%0Aprise en compte d%27autres param%E8tres influant sur le risque de tuberculose %5B4%5D. Une%0D%0Atr%E8s r%E9cente %E9tude men%E9e %E0 Hong Kong%2C o%F9 les enfants sont vaccin%E9s%0D%0Asyst%E9matiquement %E0 la naissance%2C a conclu %E0 l%27absence de diff%E9rence%2C en terme%0D%0Ade risque de d%E9velopper une tuberculose%2C entre les enfants%2C selon qu%27ils avaient%0D%0Aou non particip%E9 au programme de revaccination men%E9 %E0 l%27%E9cole primaire %5B5%5D.%0D%0A2. Il a parfois %E9t%E9 avanc%E9 que%2C dans le contexte fran%E7ais d%27utilisation tr%E8s majoritaire%0D%0Ade la multipuncture pour la primo-vaccination%2C la revaccination pourrait se justifier%0D%0Acomme rattrapage des %E9checs de la primo-vaccination. Cependant les quelques%0D%0A%E9tudes publi%E9es ne semblent pas en faveur d%27une efficacit%E9 de la vaccination BCG%0D%0Amoindre en France qu%27ailleurs %5B6%5D%2C %5B7%5D%2C %5B8%5D. Ce r%E9sultat ne peut-%EAtre attribu%E9 %E0 la%0D%0Arevaccination dans la mesure o%F9%2C %E0 l%27%E2ge de 6 ans%2C pr%E8s de 80 %25 des enfants n%27ont%0D%0Are%E7u qu%27un seul BCG %5B9%5D. La sup%E9riorit%E9%2C en terme de protection clinique%2C d%27une%0D%0Avaccination intradermique par rapport %E0 une vaccination percutan%E9e correctement%0D%0Aeffectu%E9e n%27est pas prouv%E9e. Les plus grandes proportions d%27enfants pr%E9sentant%0D%0Aune r%E9action tuberculinique positive et d%27enfants pr%E9sentant une cicatrice postvaccinale%0D%0Aapr%E8s vaccination par voie intradermique ne semblent en effet pas%0D%0Apr%E9dictives d%27une meilleure protection. De plus%2C il ne semble pas exister de%0D%0Arelation de type dose-effet en fonction de la quantit%E9 de BCG administr%E9e%2C le plus%0D%0Afaible nombre d%27unit%E9s de BCG administr%E9es par voie sous-cutan%E9e que par voie%0D%0Aintradermique %E9tant compens%E9 par une multiplication plus importante.%0D%0A3. Les estimations faites par l%27InVS%2C sur la base des donn%E9es de d%E9claration%0D%0Aobligatoire des cas de tuberculose%2C m%EAme pour des hypoth%E8ses tr%E8s optimistes%0D%0Aconcernant l%27efficacit%E9 de la revaccination%2C %E9taient en faveur d%27un impact tr%E8s faible%0D%0Ade la revaccination BCG %3A dans l%27hypoth%E8se d%27une efficacit%E9 de la vaccination BCG%0D%0Aportant uniquement sur les formes extra-pulmonaires de l%27enfant jusqu%27%E0 6 ans%2C le%0D%0Anombre de cas %E9vit%E9s annuellement par la revaccination serait inf%E9rieur %E0 1. Dans%0D%0Al%27hypoth%E8se d%27une protection %E9galement contre les formes pulmonaires de%0D%0Atuberculose jusqu%27%E0 15 ans%2C ce nombre serait au maximum de 12 %5B10%5D.%0D%0A4. Le co%FBt des activit%E9s de suivi post vaccinal et de revaccination a %E9t%E9 estim%E9 pour%0D%0Al%27ann%E9e 1991 par le Centre International de l%27Enfance %E0 665 millions de francs par%0D%0Aan%2C repr%E9sentant pr%E8s de 90 %25 du co%FBt global de l%27activit%E9 de vaccination BCG%0D%0A%5B11%5D. Les r%E9sultats pr%E9liminaires d%27une analyse en cours effectu%E9e par l%27InVS%2C en%0D%0Acollaboration avec l%27INSERM%2C montrent un co%FBt annuel des activit%E9s de suivi post%0D%0Avaccinal et de revaccination de l%27ordre de 320 millions de francs%2C repr%E9sentant%0D%0Aenviron les trois quart du co%FBt global de l%27activit%E9 de vaccination BCG. Cette%0D%0A%E9volution%2C entre 1991 et 2001%2C est coh%E9rente avec la diminution de l%27activit%E9 de%0D%0Atests post-vaccinaux%2C telle que d%E9finie dans l%27arr%EAt%E9 de septembre 1996 %5B12%5D.%0D%0A5. L%92OMS a publi%E9 en 1995 une synth%E8se de la litt%E9rature sur la question de la%0D%0Arevaccination. Les conclusions en %E9taient que %22Chez les sujets vaccin%E9s par le%0D%0ABCG%2C la revaccination n%92est pas recommand%E9e et aucun r%E9sultat scientifique ne%0D%0Aconfirme l%92utilit%E9 de cette pratique. Les revaccinations multiples ne sont jamais%0D%0Aindiqu%E9es%94 %5B1%5D.%0D%0AQuestion 2%3A Si la r%E9ponse %E0 la question 1 est oui%2C peut-on proposer la%0D%0Asuppression des tests tuberculiniques post-vaccinaux%0D%0A%B7 Pour tous les enfants%3F%0D%0A%B7 Pour tous les tests%3F En particulier devrait-on conserver%0D%0Aun test post-vaccinal unique de r%E9f%E9rence%3F%0D%0AActuellement%2C dans une population vaccin%E9e comme l%27est la population fran%E7aise%2C les%0D%0Atests tuberculiniques post-vaccinaux peuvent %EAtre pratiqu%E9s avec trois objectifs%3A%0D%0A- dans le but de d%E9tecter les sujets tuberculino-n%E9gatifs %E0 revacciner%3B%0D%0A- dans le cadre d%27un d%E9pistage syst%E9matique de la tuberculose dans des%0D%0Apopulations consid%E9r%E9es %E0 risque%3B%0D%0A- dans le cadre de l%27investigation autour d%27un cas de tuberculose bacillif%E8re.%0D%0ALe groupe r%E9affirme l%27importance de la pratique des tests tuberculiniques %E0 l%27occasion d%27une%0D%0Ainvestigation men%E9e dans l%27entourage d%27un cas de tuberculose%2C pratique qui n%27est en aucune%0D%0Amani%E8re remise en cause.%0D%0ALe groupe recommande la suppression des tests tuberculiniques post-vaccinaux de routine%0D%0Aeffectu%E9s actuellement dans le but de d%E9tecter une n%E9gativit%E9 du test%2C indication %E0 une%0D%0Arevaccination.%0D%0A1. Comme le souligne l%27OMS dans le document d%E9j%E0 mentionn%E9%2C %93il convient de%0D%0Amettre fin %E0 la pratique qui consiste %E0 fonder la d%E9cision de revacciner un sujet par%0D%0Ale BCG sur la r%E9action cutan%E9e %E0 la tuberculine%85%22%5B1%5D. Dans la revue publi%E9e par%0D%0AFine en 1989 concernant l%92%E9tat des connaissances sur le BCG%2C il appara%EEt que les%0D%0Adonn%E9es chez l%92homme sont en faveur de l%92absence de lien entre r%E9action%0D%0Atuberculinique et protection vaccinale %5B13%5D. Cette conclusion s%92appuie en%0D%0Aparticulier sur les donn%E9es de l%92essai anglais du Medical Research Council men%E9%0D%0Apendant 20 ans %E0 partir de 1950 et qui fait autorit%E9 en mati%E8re d%92%E9tude d%92efficacit%E9%0D%0Adu BCG %5B14%5D%2C %5B15%5D. En France%2C l%92enqu%EAte men%E9e par l%92Institut Pasteur de Lille de%0D%0A1948 %E0 1971 a %E9galement abouti %E0 la conclusion de l%92absence d%92association entre%0D%0Aallergie post-vaccinale et protection clinique %5B6%5D.%0D%0A2. En tout %E9tat de cause%2C dans le cadre de la recommandation de suppression de la%0D%0Arevaccination%2C la pratique syst%E9matique des tests tuberculiniques n%27est plus%0D%0Ajustifi%E9e.%0D%0ALe groupe ne recommande pas le maintien d%27un test unique post-vaccinal de r%E9f%E9rence sur la%0D%0Abase des consid%E9rations suivantes%3A%0D%0A1. L%27int%E9r%EAt de disposer d%27une r%E9action tuberculinique post-vaccinale de r%E9f%E9rence%2C%0D%0Acomme aide %E0 l%27interpr%E9tation d%27un test tuberculinique effectu%E9 ult%E9rieurement dans%0D%0Ale cadre de l%27investigation autour d%27un cas de tuberculose%2C appara%EEt en pratique%0D%0Alimit%E9. D%27une part%2C seule la connaissance du r%E9sultat d%27un test datant de moins de%0D%0A2 ans apporte une information utile. D%27autre part%2C chez l%27enfant de moins de 5 ans%2C%0D%0Ale plus %E0 m%EAme de disposer d%27une telle information%2C la mise en %9Cuvre du%0D%0Atraitement prophylactique est syst%E9matique dans l%27entourage d%27un tuberculeux%0D%0Abacillif%E8re%2C quel que soit le r%E9sultat du test tuberculinique. L%27exp%E9rience montre%0D%0Aque si%2C dans des cas particuliers%2C la connaissance du r%E9sultat d%27une intra-dermo%0D%0Ar%E9action %28IDR%29 ancienne peut aider%2C les difficult%E9s de son interpr%E9tation chez le%0D%0Asujet vaccin%E9 sont tr%E8s grandes. Nous avons examin%E9 les donn%E9es issues du%0D%0Ad%E9pistage syst%E9matique autour de cas de tuberculose%2C effectu%E9 dans le%0D%0Ad%E9partement de Seine-Saint-Denis. Le d%E9pistage d%27une primo-infection chez un%0D%0Asujet vaccin%E9 contact d%27un cas repose%2C en ce qui concerne l%27interpr%E9tation de l%27IDR%0D%0A%E0 la tuberculine%2C sur les crit%E8res suivants%3A r%E9action phlyct%E8nulaire%2C induration d%27au%0D%0Amoins 15 mm ou augmentation de plus de 10 mm de la taille de l%27induration par%0D%0Arapport %E0 un test ant%E9rieur. La seule situation dans laquelle la connaissance d%27un%0D%0Atest ant%E9rieur est utile pour le diagnostic d%27une tuberculose-infection ou maladie%0D%0Aest celle dans laquelle la taille d%27induration est comprise entre 10 et 15 mm et o%F9%0D%0Ale dernier test connu%2C r%E9alis%E9 par IDR%2C %E9tait n%E9gatif. Sur les donn%E9es r%E9centes de%0D%0ASeine-Saint-Denis que nous avons examin%E9es%2C portant sur 435 enfants test%E9s%0D%0Adans le cadre de l%27investigation autour d%27un cas%2C seuls 2 enfants %E9taient dans cette%0D%0Asituation. Aucun des 2 ne pr%E9sentait de signe en faveur d%27une tuberculose. De%0D%0Am%EAme%2C dans l%27enqu%EAte sur la tuberculose de l%27enfant en Ile-de-France r%E9alis%E9e en%0D%0A1997 %5B16%5D%2C parmi 239 enfants chez qui une tuberculose-infection ou maladie a %E9t%E9%0D%0Adiagnostiqu%E9e%2C 33 pr%E9sentaient une taille d%27induration de l%27IDR au moment du%0D%0Adiagnostic comprise entre 10 et 14 mm. Un ant%E9c%E9dent de vaccination possible ou%0D%0Aconfirm%E9 a %E9t%E9 retrouv%E9 chez 25 de ces 33 enfants. Un seul enfant pr%E9sentait%0D%0Adans ses ant%E9c%E9dents un dernier test tuberculinique fait par IDR n%E9gatif.%0D%0A2. Une strat%E9gie supprimant tous les tests post-vaccinaux pr%E9sente l%27avantage de la%0D%0Asimplicit%E9 du message aupr%E8s du corps m%E9dical et du public. Elle permet de lever%0D%0Ales ambigu%EFt%E9s parfois actuellement pr%E9sentes entre test de suivi vaccinal et test%0D%0Ade diagnostic d%27infection tuberculeuse.%0D%0A3. Elle %E9vite%2C dans l%27hypoth%E8se de la suppression de la revaccination%2C de mettre les%0D%0Am%E9decins dans la situation tr%E8s inconfortable de d%E9tecter des sujets tuberculinon%E9gatifs%0D%0Asans pouvoir les revacciner.%0D%0ALe groupe recommande le maintien des tests tuberculiniques%2C effectu%E9s par IDR%2C dans le cadre%0D%0Adu d%E9pistage de la tuberculose pour les enfants immigrants en provenance de pays de forte%0D%0Aend%E9micit%E9 tuberculeuse%2C quel que soit leur statut vaccinal%3A%0D%0A1. Pour les enfants immigrants en provenance de pays de forte end%E9micit%E9%0D%0Atuberculeuse%2C quel que soit leur statut vaccinal%2C il est propos%E9 un test%0D%0Atuberculinique %E0 l%27inscription %E0 l%27%E9cole%2C suivi%2C si le test est n%E9gatif et%2C si l%27enfant n%27a%0D%0Ajamais %E9t%E9 vaccin%E9 ou si son statut vaccinal est inconnu%2C d%27une vaccination BCG%0D%0Aunique. La justification de proposer un test m%EAme aux enfants vaccin%E9s repose%0D%0Asur les donn%E9es fournies par la Ville de Paris pour 2001%3A parmi les 28 enfants%0D%0Anouvellement arriv%E9s en France en provenance d%27un pays de haute end%E9micit%E9%0D%0Achez qui une tuberculose-infection ou maladie a %E9t%E9 suspect%E9e %E0 la suite d%27un test%0D%0Atuberculinique%2C 16 avaient soit des documents attestant d%27un ant%E9c%E9dent de%0D%0Avaccination BCG%2C soit une cicatrice vaccinale%2C et pour les 12 autres%2C tous sans%0D%0Acicatrice vaccinale%2C les documents de vaccination faisaient d%E9faut.%0D%0A2. Il appartient bien entendu au groupe de travail sur la tuberculose de consid%E9rer%0D%0Aou non les conclusions de notre groupe concernant la pratique des tests%0D%0Atuberculiniques dans la perspective du d%E9pistage des tuberculoses-infection ou%0D%0Amaladie %28enfants immigrants%2C recommandation non retenue par le CTV de%0D%0Amaintien de tests syst%E9matiques en Ile-de-France%2C voire dans d%27autres r%E9gions%0D%0Afran%E7aises de haute incidence%29 et d%27en pr%E9ciser le cas %E9ch%E9ant les modalit%E9s%0D%0Apratiques %28s%27agissant des enfants immigrants%2C tranche d%27%E2ge cibl%E9e %28moins de 5%0D%0Aans %3F moins de 15 ans %3F%29%2C s%27agisssant du d%E9pistage syst%E9matique dans les%0D%0Ar%E9gions de forte incidence%2C taux d%27incidence au dessous duquel ces tests%0D%0Apourraient %EAtre interrompus%2C fr%E9quence et tranche d%27%E2ge vis%E9es%85%29.%0D%0A3. Le groupe n%27a pas inclus dans ses r%E9flexions la question du test pr%E9-vaccinal%0D%0Aeffectu%E9 lorsque les enfants ne sont pas vaccin%E9s dans les premiers jours ou%0D%0Asemaines de vie. Ce point%2C li%E9 aux modalit%E9s de la primo-vaccination%2C ne rentrait%0D%0Apas dans les attributs du groupe. Le test pr%E9-vaccinal n%27est %E0 ce jour pas remis en%0D%0Acause.%0D%0AQuestion 3%3A Peut-on aujourd%27hui proposer la suppression de la%0D%0Arevaccination des adultes tuberculino-n%E9gatifs soumis %E0 l%27obligation%0D%0Avaccinale%2C de part leur activit%E9 professionnelle%3F%0D%0ALe groupe propose la suppression de la revaccination des adultes tuberculinon%E9gatifs%0D%0Asoumis %E0 une obligation vaccinale professionnelle%2C sur la base des%0D%0A%E9l%E9ments suivants %3A%0D%0A1. Comme mentionn%E9 plus haut%2C il n%27existe pas de donn%E9es %E9tablissant l%27efficacit%E9%0D%0Ad%27une revaccination %E0 l%27%E2ge adulte. Ni l%27efficacit%E9 d%27une primo-vaccination %E0 l%27%E2ge%0D%0Aadulte%2C ni et surtout%2C l%27efficacit%E9 d%27une seconde dose de BCG%2C quel que soit l%27%E2ge%2C%0D%0An%27ont %E9t%E9 prouv%E9es. L%27efficacit%E9 d%27une revaccination %E0 l%27%E2ge adulte reste donc%0D%0Afortement hypoth%E9tique.%0D%0A2. Plusieurs mod%E9lisations effectu%E9es aux Etats-Unis%2C o%F9 le BCG n%27est pas%0D%0Arecommand%E9 en routine%2C ont montr%E9 que la vaccination du personnel de sant%E9%0D%0Apourrait pr%E9senter une meilleure efficacit%E9 que la strat%E9gie de tests tuberculiniques%0D%0Aannuels%2C m%EAme pour de faibles niveaux d%27efficacit%E9 vaccinale %283%25%2C 13%25 et 26 %25%0D%0Adans les 3 %E9tudes publi%E9es%29 %5B17%5D%2C %5B18%5D%2C %5B19%5D. Cependant%2C s%27agissant en France%0D%0Ad%27une revaccination de par l%27obligation l%E9gale de la primo-vaccination dans%0D%0Al%27enfance%2C m%EAme un faible niveau d%27efficacit%E9 du BCG dans ce contexte n%27est pas%0D%0Aassur%E9.%0D%0A3. La pr%E9valence des souches de tuberculose multir%E9sistantes est faible et stable en%0D%0AFrance%2C comprise entre 0%2C4 et 0%2C8 %25 pour la p%E9riode 1992-1998 %5B20%5D. Une%0D%0Apr%E9valence plus %E9lev%E9e de souches multi-r%E9sistantes aurait pu constituer un%0D%0Aargument pour le maintien de la revaccination%2C son b%E9n%E9fice m%EAme hypoth%E9tique%0D%0Ad%E9passant le risque de contamination du personnel soignant par des souches%0D%0Aposant d%27importants probl%E8mes th%E9rapeutiques.%0D%0A4. La revaccination BCG peut avoir un effet n%E9gatif sur l%27observance par le personnel%0D%0Ade sant%E9 des mesures de pr%E9cautions standards et sp%E9cifiques de la%0D%0Atransmission%2C en procurant un faux sentiment de protection%2C alors que l%27application%0D%0Ade ces mesures dans les services les plus expos%E9s semble avoir actuellement%0D%0Aatteint un niveau satisfaisant et %EAtre protectrices.%0D%0A5. La d%E9cision de mettre en route un traitement anti-tuberculeux chez l%27adulte%2C %E0 la%0D%0Adiff%E9rence de chez l%27enfant%2C se prend devant des signes de tuberculose-maladie.%0D%0ALa d%E9tection pr%E9coce des cas de tuberculose appara%EEt comme la meilleure%0D%0Astrat%E9gie en compl%E9ment de l%27adoption de comportements de pr%E9vention de la%0D%0Acontamination en milieu de soins.%0D%0A6. Le groupe recommande le maintien d%27une IDR de r%E9f%E9rence %E0 l%27embauche ou %E0%0D%0Al%27inscription dans les %E9coles m%E9dicales et param%E9dicales. En cas de n%E9gativit%E9 de%0D%0Al%27IDR de r%E9f%E9rence%2C situation qui devrait %EAtre la plus fr%E9quente lorsque la%0D%0Arevaccination des enfants aura %E9t%E9 interrompue%2C il n%27est pas recommand%E9 de%0D%0Aproc%E9der %E0 une revaccination. L%27interpr%E9tation des IDR ult%E9rieures s%27en trouvera%0D%0Afacilit%E9e.%0D%0A7. La pratique ult%E9rieure de tests tuberculiniques pourrait diff%E9rer en fonction de%0D%0Al%27intensit%E9 de l%27exposition. Dans les services o%F9 les cas de tuberculose sont rares%2C%0D%0Aces tests pourraient %EAtre pratiqu%E9s autour de chaque cas de tuberculose%0D%0Adiagnostiqu%E9. Dans les services les plus expos%E9s%2C un d%E9pistage incluant un test%0D%0Atuberculinique pourrait %EAtre effectu%E9 r%E9guli%E8rement%2C par exemple tous les 5 ans%2C ou%0D%0Ad%E9cid%E9 en fonction de situations particuli%E8res.%0D%0A8. Pour le personnel originaire d%27un pays dans lequel la vaccination BCG n%27est pas%0D%0Aeffectu%E9e%2C un test tuberculinique devrait %EAtre pratiqu%E9 %E0 l%27inscription dans les%0D%0A%E9coles professionnelles ou %E0 l%27embauche%2C suivi%2C en cas de n%E9gativit%E9%2C de la%0D%0Avaccination.%0D%0A9. Ces recommandations paraissent coh%E9rentes avec l%27esprit des recommandations%0D%0Aactuelles concernant la pr%E9vention de la tuberculose chez les personnels expos%E9s%0D%0A%5B21%5D%0D%0A10. Une politique similaire %28absence de revaccination%2C test tuberculinique par IDR%0D%0Aeffectu%E9 %E0 l%27embauche%2C investigations autour des cas%2C suivi clinique%2C incluant un%0D%0Atest tuberculinique%2C effectu%E9 r%E9guli%E8rement%29 peut %EAtre propos%E9e pour les autres%0D%0Aprofessionnels %28ou b%E9n%E9voles%29 expos%E9s par leur activit%E9s au risque de%0D%0Atuberculose.%0D%0A11. Afin de s%27assurer de l%27absence d%27impact n%E9gatif de la suppression de la%0D%0Arevaccination%2C il est propos%E9 la mise en place d%27une registre des tuberculoses%0D%0Aprofessionnelles pour le personnel m%E9dico-social en Ile-de-France ou %E0 l%27%E9chelon%0D%0Anational. Ce registre permettrait de documenter les tendances de ces affections%0D%0Adans un contexte de remplacement progressif d%27un personnel totalement%0D%0Arevaccin%E9 par une personnel dont une proportion croissante serait non%0D%0Arevaccin%E9e%2C au fur et %E0 mesure des recrutements. Il permettrait de mener autour%0D%0Ades contaminations professionnelles une investigation pour en documenter les%0D%0Acirconstances de survenue. Cet outil compl%E9terait une analyse similaire qui%0D%0Apourrait %EAtre men%E9e %E0 partir des donn%E9es issues de la D%E9claration Obligatoire. En%0D%0Aeffet%2C une nouvelle fiche incluant l%27information sur l%27appartenance %E0 une profession%0D%0A%E0 caract%E8re sanitaire ou sociale est en cours d%27%E9laboration.%0D%0AR%E9f%E9rences%0D%0A1 WHO Global Tuberculosis Programme and Global Programme on Vaccines. Statement%0D%0Aon BCG revaccination for the prevention of tuberculosis. 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