Accueil Avenir de la médecine générale Le beurre, l’argent du beurre, et la crémière libérale
Publié le
7 février 2013
Publication
antérieure :

22 mars 2011


Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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Le beurre, l’argent du beurre, et la crémière libérale

J’avais initialement publié ce billet en 2011, pour faire suite à un article du monde écrit par un médecin universitaire.

La sortie ce jour d’un rapport sénatorial aboutissant aux mêmes recommandations stupides justifie une republication à l’identique : même problème, mêmes fausses solutions.

Ah ces méchants médecins libéraux qui se dorent la pilule au soleil pendant que les vieux agonisent dans leurs campagnes sous-médicalisées !

Le sujet est récurrent et chaque article sur les déserts médicaux reçoit son lot de commentaires poujadistes :

C’est nous qu’on paye, y’a qu’à les forcer à s’installer dans les campagnes, merde !

Les médecins libéraux ne réagissent même plus à ces rodomontades. Ils savent que le vrai problème est plus grave : les médecins ne s’installent plus en libéral, nulle part, pas plus en ville qu’à la campagne. La médecine libérale est un enfer doré qui conduit à un taux de suicide supérieur à celui de France-Télécom et repousse les jeunes diplômés. Même les médecins installés dévissent leur plaque avant d’atteindre 65 ans, âge légal de leur retraite.

Si je réagis aujourd’hui, c’est parce que ce discours est tenu dans Le Monde par un confrère, professeur des Universités et responsable du pôle santé d’un “think tank” en vue.

Autant lire des âneries sur ma profession de la part d’un quidam est désagréable mais excusable, autant c’est insupportable sous la plume d’un confrère qui fait preuve à cette occasion d’une profonde méconnaissance de son sujet.

Il est impossible de conjuguer les avantages de différents systèmes sans en accepter les contraintes

Les médecins de ville sont des libéraux, c’est à dire qu’ils ne sont pas salariés. Il est faux de dire qu’ils sont payés par la collectivité. Certes, l’assurance maladie, par un contrat appelé Convention, reverse les charges sociales prélevées sur les salaires sous forme de remboursements et solvabilise ainsi la clientèle des médecins. Mais les libéraux ne sont pas plus payés par la collectivité que les peintres en bâtiment ou les garagistes ne le sont par les assureurs.

La productivité des libéraux est phénoménale

Les médecins libéraux ont une caractéristique difficile à appréhender par un médecin salarié comme le Pr Camilleri : leur très forte productivité.

Le regretté Raymond Vilain, célèbre pour ses aphorismes, avait fait scandale il y a 40 ans en écrivant à propos de ses éminents confrères :

Le seul plein-temps à l’hôpital, c’est le staphylocoque !

Il avait refusé d’être professeur salarié exclusif comme l’imposait la réforme de 1958, pour garder son activité libérale. Il brocardait par cette saillie ceux qui l’accusaient de ne pas pouvoir gérer son service à mi-temps.

À l’Assistance Publique de Paris, un médecin des hôpitaux consulte rarement plus de deux demi-journées par semaine. La “visite du patron” est passée de mode. Les chefs de cliniques et les internes gèrent les problèmes au quotidien. L’occupation des huit autres demi-journées du professeur est souvent mystérieuse, même si je ne sous-estime pas la lourdeur des tâches administratives, la charge d’enseignement et la fonction de recherche. Je suis conscient de donner moi aussi dans le cliché, mais ceux qui connaissent ce milieu de l’intérieur savent à quel point la faible productivité de certains hospitalo-universitaires est problématique.

Loin de moi l’idée manichéenne du fonctionnaire paresseux opposé au bourreau de travail libéral. Les hommes ne sont pas en cause. C’est le système qui modèle les comportements. Le libéral cherche et trouve en permanence des procédures pour augmenter sa productivité et chasse le temps gaspillé. Le salarié a d’autres préoccupations, qualitatives notamment, tout aussi respectables. Mais le constat est clair, la productivité n’est pas la même.

Dans un article récent, la revue Pratiques et Organisation des Soins (CNAMTS) propose un graphique qui compare les caractéristiques de la production de soins libérale et salariée au Québec

La productivité libérale dépasse le double de celle des salariés. En revanche, et logiquement, d’autres critères d’évaluation du soin sont meilleurs pour les salariés : notamment la globalité de l’offre. Pour l’accessibilité, la situation est complexe en France car les consultations hospitalières imposent des délais rédhibitoires, mais les urgences sont ouvertes à tous jour et nuit.

Le mirage du salariat au tarif libéral conventionnel

Cet aspect a échappé à certaines mairies qui ont tenté de mettre en place des Centres de santé conventionnés, avec l’idée naïve que les honoraires perçus auprès des patients ou facturés à l’Assurance Maladie permettraient de payer les salaires des médecins.

Mauvaise idée. Le gouffre financier résultant de ce mirage a conduit ces centres à la faillite après avoir creusé le déficit de ces mairies imprudentes. Pourquoi ? Parce que la productivité de ces centres était beaucoup plus faible que celle des médecins libéraux. Un médecin libéral peut vivre avec une consultation à moins de 30 euros en travaillant beaucoup et sans perdre de temps. Il ne sait pas ce qu’est une réunion pendant ses heures de travail...

Un centre faisant travailler des médecins salariés voit leur productivité s’effondrer et des frais connexes de secrétariat grever son maigre budget.

Une consultation réalisée par un médecin salarié coûte 80 euros

Nous avons une idée précise du coût d’une consultation réalisée par un médecin salarié grâce à la médecine du travail. Tout le monde connaît ces consultations systématiques financées par les employeurs. Elles sont proches d’une consultation de médecine libérale standard : questionnement, examen, dialogue, courrier éventuel. Or le coût d’une consultation en médecine du travail est de l’ordre de 80 euros. Si nous retranchons le bénéfice de la société commerciale qui emploie ces médecins, nous arrivons au chiffre de 70 euros.

Le calcul analytique du coût d’une consultation en centre de santé aboutit à un chiffre équivalent, voire supérieur, d’où la non-viabilité de ces centres hors subvention.

Une consultation par un médecin salarié coûte donc trois fois plus cher que les 23 à 28 euros de la consultation conventionnée du clinicien libéral. Par ailleurs, les médecins libéraux voient couramment 30 personnes par jour, et parfois bien plus. Un médecin salarié ne reçoit qu’exceptionnellement autant de patients en une journée.

Pour obtenir la production de soins de la médecine libérale avec des médecins salariés il faut tripler le budget que l’assurance maladie consacre à la médecine ambulatoire, et doubler le nombre de médecins. La France y est-elle prête ? Est-ce seulement possible ?

Seuls les salariés peuvent être affectés autoritairement à un poste de travail par leur employeur

Certains pensent comme le Pr Camilleri que ces arguments ne sont pas recevables et qu’il faut passer à des mesures coercitives pour contraindre les médecins libéraux à travailler dans les zones où les commerces, la Poste et l’école ont déjà plié bagage.

Ils oublient un détail : on peut limiter l’installation dans les villes, mais ce n’est pas pour cela que les jeunes iront s’installer à la campagne. Ils préfèreront remplacer ponctuellement ou régulièrement des médecins débordés, vieillissants ou souffrants. On peut restreindre l’installation dans certaines zones urbaines ou ensoleillées, mais on ne peut pas, légalement, forcer les jeunes libéraux à s’installer là où ils ne veulent pas aller.

Des mesures coercitives n’auraient aucun impact sur les zones sous-médicalisées, et dépeupleraient les zones épargnées jusqu’ici par la désertification. Les postes salariés en maison de retraite ou à l’hôpital et les remplacements suffisent à absorber quasiment tous les médecins généralistes formés, et il faudra 10 ans pour corriger cette situation car c’est le temps nécessaire pour former un médecin. Les autres spécialités vivent une situation très proche.

L’existence de zones surmédicalisées est un mythe

Dernier point : il faut tordre le cou à l’idée qu’il existerait des zones surdotées et d’autres privées de médecins. Le désert est partout car les médecins libéraux ne s’installent plus nulle part. Certains arrondissements de Paris ont une densité de médecins généralistes inférieure à celle de départements ruraux. Il ne s’agit pas de déshabiller Pierre pour habiller Paul : tout le monde est en train de s’enrhumer.

La pyramide des âges de la médecine libérale (toutes spécialités) montre que l’âge moyen est élevé et que les maigres arrivées ne compensent pas les départs imminents (source CNOM).

Savez-vous pourquoi nous en sommes là ? Parce que les Ministres sont conseillés depuis 20 ans par une caste hospitalo-universitaire du calibre du Pr Camilleri, qui n’ont aucune connaissance de la médecine libérale ni respect pour les praticiens de terrain. La médecine libérale n’a pas résisté à leur vision hospitalo-centrée de la médecine. Et il est trop tard pour revenir en arrière.

Si vous voulez restaurer un maillage géographique de médecins généralistes, de pédiatres, de chirurgiens, d’accoucheurs, c’est très simple : créez des postes de médecins fonctionnaires et lancez des appels à candidatures. Mais il faudra ouvrir le portefeuille, car les hôpitaux ruraux, confrontés au même problème, n’attirent généralement que des médecins étrangers avec les maigres salaires proposés. Prévoyez de tripler au minimum le budget actuel de la médecine libérale et de doubler les effectifs médicaux pour aboutir à la même “production” sanitaire. Prévoyez aussi dans l’environnement proche des commerces, une poste et une école, car tous les médecins ne sont pas des ermites célibataires et l’argent n’est pas tout. Même à prix d’or, les jeunes diplômés n’iront pas s’enterrer dans un désert social.

Les médecins hospitalo-universitaires parisiens, maîtres de l’université, interlocuteurs quasi exclusifs des ministres, ont eu la peau de la médecine libérale. Ils pourraient avoir la décence de cultiver la discrétion, face au désastre dont ils sont en grande partie responsables.

Ajout du 31 mars : Une belle réponse collective de jeunes médecins.

Ajout du 1 avril : Non, ce n’est pas un poisson, une ville a décidé de tenter le salariat et croit naïvement couvrir ses frais par les honoraires. RV dans un an pour le bilan...



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23-03-2011 Dr Karine Hugon
18-04-2011 dr josé GONZALEZ , Antibes
21-02-2013 Dr Joffrey Dubiard
28-03-2011 Dr Joel oosterlinck
24-03-2011 Dr Joël GAILLEDREAU
28-03-2011 Dr JM REHBY MG LILLE ex président de l’URMEL 59/62
24-03-2011 Dr JF Deherripont MG Rural
01-04-2011 Dr Jérôme Branswyck - 974
27-03-2011 Dr Jean-Pierre LARRUMBE
25-03-2011 Dr Jean-Michel NAERT
22-03-2011 Dr jean-michel Muratet
22-03-2011 Dr Jean-Michel BUNEL Seine-Maritime
22-03-2011 Dr jean-marie vasseur
23-03-2011 Dr Jean-Luc Schmitt
24-03-2011 Dr Jean-Louis DERPOUINAU
31-03-2011 Dr Jean-Jacques Pinoteau, Psychiatre - 64
23-04-2011 Dr Jean-Christian BIENTZ
22-03-2011 Dr Jean-Benoît PECASTAING
22-03-2011 Dr Jean-Baptiste HARRIAGUE
22-03-2011 Dr jean marcel Pironin
24-03-2011 Dr Jean Louis Torresani(13)
22-03-2011 Dr Jean Louis Gourmel
05-09-2011 Dr Jean LARY
22-03-2011 Dr Jacques ROUILLIER
25-03-2011 Dr Jacques Haxaire
25-03-2011 Dr Jacques Bourda
24-03-2011 Dr Isa FUMEAU
22-03-2011 Dr HURAND GUY
23-03-2011 Dr Hubert VIVIER
22-03-2011 Dr Hubert MOSER
25-03-2011 Dr Hervé HULIN
22-03-2011 dr hamon jean paul
23-03-2011 Dr H.Autret
29-03-2011 Dr Guy Martin
22-03-2011 Dr Guy FELICIAN
22-03-2011 Dr Guillemette REVEYRON
23-03-2011 Dr Guillaume MARIEN
25-03-2011 Dr Guillaumaud Alain
22-03-2011 Dr Grégoire GUZIK
22-04-2011 Dr gravier antoine
24-03-2011 dr gourio 29
18-04-2011 Dr Gilles Clarisse
24-03-2011 Dr Gilles BEAUDOUIN
30-03-2011 Dr Gilbert FERROUL
22-03-2011 Dr Germain POIGNANT
22-03-2011 Dr Gérard HAMONIC
22-03-2011 Dr georges Lorenzo
24-03-2011 dr gaucher
22-03-2011 Dr GALLIOT Gerald
22-03-2011 dr fumery christophe
23-03-2011 Dr Frédéric Senis
08-02-2013 Dr Frédéric SCHNEE
22-03-2011 DR Frederic BERNARD 60
26-03-2011 Dr FRANZIN Emilie
22-03-2011 Dr Frank Siriser
22-03-2011 Dr François TRICOT
22-03-2011 Dr François Tassery
23-03-2011 Dr Francis MIR
24-03-2011 Dr Francis Gheysen
26-03-2011 Dr Francis Faroy
25-03-2011 Dr Francis DESMARETS
22-03-2011 Dr FOUILLEN Bruno
29-03-2011 DR FORGEROT PHILIPPE
16-10-2012 Dr FEIREISEN Marie (remplaçante)
26-03-2011 Dr Fayad G.
22-03-2011 Dr fabrice Manguin
22-03-2011 Dr Fabien FOESSER
22-03-2011 Dr F.MORITZ, PH
27-03-2011 Dr F de SAINT ETIENNE
22-08-2012 Dr Etienne HOFF 06800
27-03-2011 Dr Estanove 69
22-03-2011 Dr Esquerre lucien 81
24-03-2011 Dr Eric VIVES
31-03-2011 Dr Eric Ricalens
23-03-2011 Dr Eric Picot
04-04-2011 Dr Emmanuelle MELIN
25-03-2011 Dr Elise Gras (MG78)
22-08-2012 dr donadey jc
24-03-2011 Dr dominique Loubet
24-03-2011 Dr Dominique BOUTRY 76
07-02-2013 Dr Didier MERDY 29100 DOUARNENEZ
23-03-2011 Dr Didier Kauffmann
22-03-2011 Dr Desrues patrice, MG
26-03-2011 Dr Denis LEFORT
22-03-2011 Dr denis BOYER
22-03-2011 dr delhay
22-03-2011 Dr DELAMARE Georges
21-02-2013 Dr David CIABRINI
22-03-2011 Dr DARMON
27-03-2011 Dr Daniel MARQUET
28-03-2011 Dr Daniel Cransac
22-03-2011 Dr Cyril Quémeras
17-12-2011 Dr COUPE Louis-Marie
22-03-2011 Dr Coroller Patricia
22-03-2011 Dr CORNAIRE Michael (27)
02-04-2011 Dr cormier jean-luc
25-03-2011 Dr Corlouer
23-03-2011 Dr Coiffard Patrick
02-06-2012 Dr Christophe Welti
22-03-2011 Dr Christophe THIBAULT
08-04-2011 Dr Christophe Margerit
27-03-2011 Dr Christophe GAUDEUL
28-03-2011 Dr Christine PIOT MG 77,
23-03-2011 Dr Christine Boisselier-Daré
19-04-2011 Dr Christian Rigault
22-03-2011 Dr Christian LEHMANN, 78
01-04-2011 Dr Christian HURBAULT
30-04-2013 Dr Christian COURDY
18-04-2011 dr christian cohendet
22-03-2011 Dr Christian BARRIERE
28-03-2011 Dr Christian Allain
22-03-2011 Dr CHIVILO ISABELLE
22-03-2011 Dr CHILI Christian
18-04-2011 Dr Charles-Henry Mercier (exercice en groupe,en semi rural,ne se sentant pas burn outé)
05-06-2011 Dr Charbonnel Pascal
29-03-2011 Dr Chalain
22-03-2011 Dr Catherine ZANUTTINI-VOGT
22-03-2011 Dr Catherine Dormard 91
23-03-2011 Dr Castelain Sophie
22-03-2011 Dr Carla Morgado
22-03-2011 Dr Calvet-Montredon Céline Généraliste
24-03-2011 Dr CALI Eric
30-03-2011 Dr CADIC
23-03-2011 Dr Brunel Amandine
23-03-2011 Dr BROSSEAU Gérard
26-03-2011 Dr Bret
28-03-2011 Dr BOYER Frédéric
26-03-2011 Dr Boulanger René
22-03-2011 Dr Botton Denis, Belgique
22-03-2011 Dr BOHU Loïc
31-03-2011 Dr Boesinger Frédéric
22-03-2011 Dr Bertrand JOSEPH
23-03-2011 Dr Bertrand Caraes
23-03-2011 Dr BERNAUX Nathalie (56)
23-03-2011 Dr Bernard Santacruz
22-03-2011 Dr Bernard RECHATIN
24-03-2011 Dr Bernard GIROD
22-03-2011 Dr Bernard Bedouret
23-03-2011 Dr Benoît CHIRON
24-03-2011 Dr Bénédicte DELAMARE 35
28-03-2011 Dr Beaumanoir-Généraliste35
23-03-2011 Dr Barsuglia
26-03-2011 Dr BARDEL Joël
23-03-2011 Dr B. BAREAU
22-03-2011 Dr arnaud BLANC
07-04-2011 Dr Antoine Depaquy MG 57
23-03-2011 dr annick michau
02-05-2011 Dr Anne Jolivet Couture généraliste 29
23-03-2011 Dr Andrieu S.
28-03-2011 Dr André BADOUL, généraliste ECA Fac de Rennes
28-03-2011 Dr ANCELIN Michel 22
08-04-2011 dr Amiel philippe
24-03-2011 Dr Alain SONNIER
01-04-2011 Dr Alain PINOTEAU, Pneumologue - 06
24-03-2011 Dr Alain GENET
23-03-2011 Dr Alain COUDERT
03-04-2011 Dr Alain BILLIARD
31-03-2011 Dr Agnès PERRE-MICHEL
19-04-2011 Dr Agnès Dumont
22-03-2011 DR Agnes DESMAZIERES
29-03-2011 dr aglan azza
27-03-2011 Dr Agata SLIWKA
29-03-2011 Dr ABIB Jean-Michel MG93
19-04-2011 Dr A.Catherine Rietsh-Werck
26-03-2011 Dr Rabier Ponge Marie Agnès
22-03-2011 Dr LIHRMANN D.
23-03-2011 Dr LE MAOU François
24-03-2011 Dr Cauvin Yves
22-03-2011 Dr Bernard ELGHOZI
23-03-2011 DOSSEH Jean
22-03-2011 Dominique DREUX
07-02-2013 docteurmathieu site web
30-03-2011 Docteur Triaud Philippe
23-04-2011 Docteur Sylvain Ducrocq
18-04-2011 docteur SAINT GEORGES Béatrice
19-04-2011 Docteur Rietsch Jean-François
22-03-2011 Docteur Pascal LOISON
22-03-2011 Docteur Jérémie CAUDIN
11-04-2011 Docteur Jean-François GRANGER
22-03-2011 Docteur Jean Luc Regis
24-03-2011 Docteur isabelle LUCK
22-03-2011 Docteur Francis BLANC
18-04-2011 docteur charrier bruno MG
22-03-2011 Docteur Bruno ASSEMAT
23-03-2011 Docteur L. Royneau
27-03-2011 Docteur HERVE Jean-Paul
07-02-2013 Doc Cleo
22-03-2011 Delphine Rube
23-03-2011 Delarue LA , doctorant en MG (16)
16-07-2011 Dedieu-Anglade, Lucas, interne premier semestre medecine generale
23-03-2011 De François MOLIMARD
22-03-2011 de BOSSCHERE Jean Paul
24-03-2011 dct Gilbert Durand
23-03-2011 Daniel Zamboni
22-08-2012 daaan
22-03-2011 couchouron dominique
22-03-2011 Clouet Jean Louis
22-03-2011 Claire MENARD
26-03-2011 Christian BIANCHI
22-03-2011 Christian Barriere
25-03-2011 cheveau christian
22-03-2011 chantal jacquié st brieuc
25-03-2011 Chantal Blesbois
22-03-2011 CERTAIN Chrystèle
19-04-2011 Céline MICHEL, medecin généraliste remplaçant
26-03-2011 Célian Bertin D2
19-11-2012 Cathy M
23-03-2011 catherinr brachet,
30-03-2011 catherine stephan
27-03-2011 Catherine Lalot
22-03-2011 Catherine Durazzi salariée depuis 3 ans apres 23 ans de libéral
23-03-2011 Caroline BERNARD
22-03-2011 carette
30-03-2011 Bruno Schnebert
22-03-2011 Bruno REGNAULT
25-03-2011 Bruno Beauchamps
08-04-2011 Bourdin Lisa étudiante DCEM4
22-03-2011 bouny
01-06-2012 Boum Boum Bidou (MED 2)
29-03-2011 Boris Farny DCEM 4
18-04-2011 BOLLA Paul-Henri ORL
25-03-2011 BLIN
18-11-2011 Blanchard Typhaine, généraliste remplaçante
23-03-2011 bessis michel
27-03-2011 Bertrand Hue
22-03-2011 Bernard PFISTER
22-03-2011 Benoît CAMBERLEIN
07-04-2011 Benjamin ally, étudiant DCEM 4
22-03-2011 ben kemoun
22-03-2011 Becquet Stephanie
23-03-2011 BaptouB, IMG en IdF
27-03-2011 BALEIZAO
23-03-2011 B.SINGLAS
22-03-2011 Auguste Trinkl
24-03-2011 AUBERT Jean-maurice
26-03-2011 Aouchiche Elodie
26-03-2011 Antoine Lambert
22-03-2011 Antoine de Guibert
07-04-2011 Anne Leclercq
27-03-2011 Anne Dupont généraliste
05-04-2011 ANDRIAN Lanja, remplaçante
19-10-2011 Alexandre DILLINGER, interne en radiologie
23-03-2011 Alban rousseau
27-03-2011 Alain JOYEUX generaliste 51
22-03-2011 adler60
27-03-2011 A ANNETIN
17-04-2011 bijoux fantaisie pas cher
24-03-2011 Dr Vincent HEUGUET
23-03-2011 Docteur Charles legroux

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