Atoute.org

Les Médicamenteurs : Le livre

Dr Dominique Dupagne — 2010-02-25T07:37:11Z

Quel joli titre, qui résume à lui seul une grande partie de la communication pharmaceutique industrielle ou institutionnelle.

Vieux combat pour moi et pour Atoute, mais occasion de saluer les valeureux qui continuent à décortiquer la désinformation santé et ses arcanes.

Après "Patients si vous saviez" de Lehmann,

Après Le Grand secret de l'industrie pharmaceutique de Pignarre,

Aux côtés du Formindep qui continue à défendre une information indépendante,

Voici les Médicamenteurs, de Stéphane Horel. Ce livre remarquable fait suite au non moins remarquable reportage du même nom, diffusé et rediffusé à la télévision. Vous y trouverez des données absentes du film et des éléments pour forger votre opinion sur les informations que vous lisez sur les médicaments.

À lire absolument

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Médecine 2.0 : présentation lors d'un séminaire du centre Edgar Morin

Dr Dominique Dupagne — 2010-02-21T19:10:55Z

J'ai présenté la Médecine 2.0 à l'Ecole de Hautes Etudes en Sciences Sociales le vendredi 19 février.

Présentation forcément réductrice et parcellaire. Mais la qualité du public et le temps imparti m'ont permis d'aller plus en profondeur que lors d'une excellente émission sur France Culture en 2009 (Place de la Toile) avec Cécile Méadel.

Cette présentation est consultable sur Youtube, découpée en 14 séquences regroupées dans une playlist :

Choisissez la résolution 480 ou mieux 720 dans le menu de la vidéo pour lire le texte des diapositives.

C'est une étape de plus dans la reconnaissance de ce mouvement porteur d'espoir et de progrès. Merci à Antonio Casilli et à Claude Fischler de m'avoir permis de dire du mal des universitaires pendant 2 heures ;-)

Les nettoyeurs de réputation sur le web

Dr Dominique Dupagne — 2010-02-18T07:10:54Z

La Médecine 2.0 possède un aspect méconnu : sa mémoire. Telles les traces de pas des dinosaures dans les roches du jurassique, les informations restent longtemps gravées sur la toile.

Le problème n'est pas tant leur présence que la facilité avec laquelle un moteur de recherche comme Google les retrouve en quelques instants. Contrairement à l'article compromettant enfoui dans un magazine vieux de 10 ans, l'article qui fâche, la confession intime, le témoignage d'un patient mécontent sont accessibles en deux clics.

Dans ce billet, je ne m'étendrai pas sur les aspects de cette mémoire concernant la vie privée. C'est la réputation des professionnels qui m'intéresse.

J'ai été confronté très tôt à ce problème sur Atoute. Tout d'abord avec un message posté sur le forum citant la condamnation lourde d'un chirurgien québécois. Le message n'était pas agressif et se contentait de faire un lien vers un jugement officiel mis en ligne sur un autre site. En tapant le nom de ce chirurgien dans Google, on tombait sur le message du forum et donc sur la condamnation.

Ce chirurgien a essayé la menace à mon égard, sans succès : à quel titre aurais-je censuré le message de quelqu'un qui relatait, sans agressivité, un fait réel ? Deux ans après, il m'a adressé un message assez touchant me décrivant sa détresse et ses grandes difficultés face à cette contre-publicité. Je me suis laissé convaincre et faute de nouvelles de l'auteur initial du message, je l'ai supprimé. Ai-je bien fait ? J'ai rendu sa réputation à un homme, mais j'ai peut-être supprimé une alerte salutaire pour ses futurs patients. Les casiers judiciaires prévoient l'effacement de certaines condamnations. Doit-on faire de même sur le web ?

Une affaire récente est emblématique de cette situation. Le Dr Philippe Chout est un chirurgien esthétique qui a mal agi par le passé : son site internet a été manipulé pour attirer des patients qui tapaient dans Google le nom d'autres chirurgiens. Le montage (qu'on appelle spamdexing) était suffisamment élaboré pour que l'argument "c'est pas moi, c'est mon webmaster" ne tienne pas devant le conseil de l'ordre des médecins, très chatouilleux (à juste titre) sur ce sujet. Après une (trop) lourde condamnation initiale à la radiation définitive en première instance, la peine a été ramenée en appel à une interdiction d'exercice limitée dans le temps.

Le problème est que cette affaire a été médiatisée, notamment dans le journal Libération dont l'article est toujours en ligne. Si la condamnation ordinale du Dr Chout s'est éteinte, cette affaire continue d'affecter sa réputation par les traces qu'elle a laissées sur la toile. C'est particulièrement ennuyeux en chirurgie esthétique, discipline pour laquelle les patients font souvent des recherches sur internet avant de choisir leur chirurgien. D'autres spécialités sont néanmoins concernées : le Dr Stéphane Delajoux, très médiatisé récemment, traînait de la même façon quelques e-casseroles dont certaines ont été nettoyées.

Enfin, le site Google Maps permet à chacun de laisser une appréciation sur son médecin. Appréciations pas toujours flatteuses. Ce n'est que le début d'un mouvement irréversible qui donne la parole aux patients et une certain forme de pouvoir.

Il est amusant de voir que le Dr Chout comptait initialement sur Google pour assoir sa réputation, et que cette réputation se retrouve finalement altérée par la mémoire du moteur de recherche. L' e-arroseur arrosé en quelque sorte.

Pour gérer ce type de problème, des agences spécialisées sont apparues. Leur objectif : nettoyer le web des traces négatives concernant leur client. La méthode est assez simple dans son principe. Elle consiste à :
Intimider les webmasters et gestionnaires de forums pour leur faire supprimer les textes gênants.
En l'absence de résultat, faire pression sur les hébergeurs, co-responsables des contenus du fait de la LCEN.
Publier de nombreux textes portant le nom de la personne à protéger, pour "noyer" les textes gênants dans les résultats de Google, et si possible les faire passer dans la deuxième page de résultats (rares sont les internautes qui vont au delà de la première page de résultats après une recherche).

Je ne sais pas si le Dr Philippe Chout a été conseillé par une telle agence, mais il a porté plainte récemment contre mon confrère Jean-Jacques Fraslin. Cet analyste réputé de la e-santé avait écrit un article sur son site i-med, décrivant les déboires de Philippe Chout. Préalablement, le Dr Chout avait fait fermer le site i-med en menaçant l'hébergeur (OVH). Il ne s'agit donc pas de simples intimidations et le Dr Fraslin a été contraint de retirer l'article dans l'attente du résultat du jugement.

Le seul vrai procès ayant concerné Atoute a été celui que m'a intenté le Dr Rozenbaum, célèbre gynécologue mécontent d'appréciations portées à son égard. Il a été débouté en appel et je pense qu'il y réfléchira à deux fois avant de renouveler une telle procédure.

La LCEN (loi pour la confiance dans l'économie numérique) prévoit un cadre strict pour obtenir de la part d'un hébergeur une action sur un site litigieux. Il s'agit d'éviter les dénonciations abusives de la part de simples mécontents. La LCEN prévoit notamment une amende de 15000 euros pour toute déclaration ou menace tendancieuse destinée à faire supprimer un document non entaché d'illégalité. Avis aux amateurs ;-)

Public, à ta santé !

Dr Dominique Dupagne — 2010-02-15T08:06:59Z

Un médecin qui dérange quelques lobbies est mis sur la touche à Amiens. Le docteur Alain Braillon, un des meilleurs éléments du CHU d'Amiens, se voit privé de moyens pour poursuivre ses activités de lutte contre l'alcool, le tabac ou les dépistages intempestifs. Qui gêne-t-il à ce point ?

Pourquoi parler du Dr Braillon sur Atoute ? Parce que c'est quelqu'un que je respecte profondément. Parce que son histoire impacte fortement la santé publique. Elle est emblématique d'une certaine dérive universitaire (et hospitalière) liée au pouvoir des lobbies dans nos institutions. Elle a été médiatisée jusque dans la presse médicale anglaise. Vous n'en entendrez pas parler dans la presse grand-public, les alcooliers restant d'importants annonceurs.

Les coupes budgétaires ont bon dos pour expliquer cette mise au placard. Voilà ce que déclare le Pr Gérard Dubois, un de nos meilleurs spécialistes en santé publique : Le premier à être éliminé a mis en place un programme exemplaire de prévention du tabagisme avec toutes les maternités publiques et privées de la région. Il a aidé à améliorer la prévention de la transmission de l´hépatite B de la mère à l´enfant. Il a aidé à prévenir les récidives après les tentatives de suicide. Son départ mettra fin à tout cela. Qui s´en soucie ?

Il faut dire qu'Alain Braillon sait avoir la dent dure quand il le faut. Non content de lutter contre le tabagisme et l'alcoolisme, il n'hésite pas à fustiger les dérives de la gouvernance sanitaire : dans une prestigieuse revue internationale, il parvient à publier un article intitulé Donnez le Sahara à un administrateur de la santé, et il achètera du sable quelques semaines après. Pour autant, cela mérite-t-il une exécution ? Qui peut progresser à l'abri de toute critique ?

Donnons lui la parole :

Praticien Hospitalier dans le service du Pr Dubois au CHU d'Amiens, le secrétariat de la CME m'a informé par un mail peu avant Noël que mon poste était supprimé (comme à France Télécom) et que j'étais envoyé au Centre National de Gestion. Ni moi, ni mon chef de service, ni mon chef de pôle n'avaient été informés et le vote a eu lieu en dehors de l'ordre du jour, en fin de séance avec 37% des membres présents.
Trois mois avant d'être remplacée, l'Agence Régionale d'Hospitalisation a supprimé, sans prévenir, le financement d'une mission régionale pour la qualité et la sécurité des soins que j'assumais depuis 2006, sujet pourtant considéré aujourd'hui comme prioritaire. Cette décision conduit à l'arrêt des actions menées pour les malades avec de nombreux réseaux de soins. En 4 ans, j'ai obtenu plus de 500 000 € de subvention sur appel d'offres pour des programmes dans la Région et je suis le praticien hospitalier qui a le meilleur score de publication du CHU. Mais il semble que certaines publications scientifiques déplaisent(...). La vraie question est de savoir si la santé publique qui, d'après la ministre de la santé devait être sanctuarisée, est toujours une mission qu'un CHU doit remplir ?

En effet, non content d'accomplir un remarquable travail de terrain, Alain Braillon est aussi un scientifique très actif qui publie dans les meilleures revues internationales. Fait-il de l'ombre à ses chers confrères ?

Le British Medical Journal s'en émeut

En France, cette forfaiture n'a trouvé que peu d'écho. Dans le British Medical Journal en revanche, institution britannique et internationale, un article de Paul Benkimoun se désole de cette situation.

Extrait :

A high profile expert on public health, Alain Braillon, has lost his position at the University Hospital of Amiens, Picardy, in a move that public health doctors fear may become more frequent because of a new hospital payment system.
Public hospitals in France now have to comply with what is called "T2A," which stands for "tariff by activity," under which hospitals are funded per activity carried out. Health experts point out that time consuming public health interventions are therefore less rewarding for hospitals, particularly in the short term.
François Bourdillon, chairman of the French Public Health Society (Société Française de Santé Publique), said, "This is the first case of the sacking of a public health expert that I have heard of.

Donc, un médecin de santé publique très actif sur le terrain, auteur de 140 publications internationales, est privé de son outil de travail.

Il vaut clairement mieux pour sa carrière ne fâcher personne et soutenir sa tutelle. Ce n'est pas nouveau, c'est toujours aussi révoltant.

Je suis finalement heureux d'être sur internet et d'avoir renoncé à toute carrière universitaire, je n'ai de comptes à rendre qu'à mes lecteurs.

La vie rêvée de Christian Saout

Dr Dominique Dupagne — 2010-02-11T23:12:11Z

Le douloureux secret et le fabuleux destin d'un jeune franc-comtois.

Christian Saout est né en 1962 à Besançon dans le Doubs. Son père, Jean-Pierre Coffe, a toujours refusé de le reconnaître.

Cette blessure jamais refermée conduit très tôt le jeune Christian à copier son célèbre père biologique, aussi bien sur le plan vestimentaire que dans les excès de langage.

Christian Saout rêvait d'être médecin, mais après deux échecs au concours de médecine, il décide de se lancer dans la fabrication de sacs à main. Il fait malheureusement faillite après avoir vainement demandé que cet accessoire soit subventionné par l'État.

Il importera ensuite des jouets : les Playmobil et ne perdra pas une occasion d'en faire la promotion dans les médias. Dans ce but, il se déclare un jour président du CISS pendant les vacances d'été, mettant le Collectif Interassociatif Sur la Santé devant le fait accompli. Se faisant passer pour un magistrat, il menace ensuite les anciens dirigeants de poursuites en cas de rébellion et conserve son poste en faisant régner la peur.

Depuis, il erre sur les plateaux de télévision, à la recherche d'une saillie susceptible d'attirer l'attention de son père. Sans succès.

Son échec face à la carrière médicale concentre son agressivité vers une profession qui n'avait pas besoin d'un tel butor.

Il a le sens de la mise en scène : on le voit ici tentant de capter l'attention des photographes au bassin des Tuileries.

Plus pragmatiquement, Christian Saout diversifie ses activités en assurant la promotion de la marque Leader Price. Il va jusqu'à se vieillir artificiellement pour se faire passer pour son géniteur. Mais la ficelle est un peu grosse et personne n'est dupe car tout le monde sait que célèbre gastronome ne se serait jamais abaissé à une telle campagne.

On le voit d'ailleurs ici recevoir une enveloppe de M. Tendmoi, Président du groupe Leader Price. Elle s'ajoutera à celles d'autres sponsors industriels ou institutionnels. Les cotisations des membres du CISS ne représentent que 0,4 % de son budget de fonctionnement de plusieurs millions d'euros.

A ce stade de l'article, vous vous dites que vraiment, Dupagne écrit n'importe quoi sur Atoute. C'est vrai pour ce billet : tout est faux, absolument tout (sauf le budget du CISS). Mais il se trouve que Christian Saout dit aussi n'importe quoi sur les médecins.

Si vous vous interrogez sur la raison de cette blague de potache, lisez l'article de Christian Lehmann qui dissèque brillamment les causes de la discorde. Mon confrère Jean-Jacques Fraslin explique ici pourquoi faire une feuille de soin Vitale n'est pas si simple que cela.

Plutôt que de lui faire un procès, je préfère arroser l'arroseur. Le CISS s'honorerait en se choisissant un représentant plus subtil. Ni les médecins, surtout libéraux, ni les malades, n'ont quoi que ce soit à gagner dans une guerre fratricide. A supposer que le CISS représente vraiment les malades au sein d'une institution financée à 80% par les pouvoirs publics, et qui soutient activement ou passivement les initiatives gouvernementales.

Faut-il ou non se faire vacciner contre la grippe ?

Dr Dominique Dupagne — 2010-01-12T22:35:00Z

Une page d'opinion de plus sur la vaccination antigrippale ? Non, une page d'information. Ce texte est la réponse à mes patients qui assiègent mon téléphone depuis quelques jours. Ces informations sont relayées par de nombreux médecins qui tentent d'éclairer leurs patients pour ce choix difficile.

Résumé : La question n'est finalement pas uniquement celle de la vaccination pandémique, mais bien celle de la vaccination annuelle contre la grippe. La réponse sur la question de la pertinence de la vaccination antigrippale doit être globale et personnelle.
Les risques liés à la maladie ou au vaccin chez le bien-portant sont tellement infimes qu'ils peuvent difficilement être comparés. Les négliger pour soi ou ses enfants ne constitue pas une perte de chance significative.

Se faire vacciner ou pas ?

La réponse n'est pas aussi simple qu'un oui ou un non ; prenez le temps de lire complètement cet article avant de forger votre opinion. Si vous ne souhaitez pas le lire, transmettez-le à une personne de confiance pour lui demander son avis. Vous pouvez bien sûr consulter votre médecin. Il fera le point avec vous et pourra répondre à vos questions. Il pourra même vous dire ce qu'il ferait à votre place, ce qui ne veut pas dire que l'avenir lui donnera raison. Chaque cas est particulier et il connait le vôtre, mais de grâce, évitez le téléphone, ne serait-ce que parce qu'il n'aura pas votre dossier sous les yeux quand il vous répondra. D'ailleurs, votre médecin figure peut-être dans la liste (voir en bas de l'article) de ceux qui reprennent ces informations à leur compte pour leurs patients.

Mais avant de parler du vaccin, il faut passer par un bref historique de la grippe et de ses virus, c'est indispensable pour comprendre.

Un bref historique pour bien comprendre le contexte

Le virus de la grippe n'est pas un virus stable, comme celui de la rougeole ou des oreillons. Il change (mute) légèrement tous les ans, c'est pourquoi les personnes souhaitant se vacciner contre la grippe doivent renouveler l'injection annuellement. Ce n'est pas un rappel, mais une revaccination : la composition du vaccin change tous les ans en fonction des mutations des virus. C'est aussi pourquoi nous pouvons avoir la grippe plusieurs fois dans notre vie : après une grippe, nous ne sommes protégés que pendant une durée limitée, tant que nos anticorps parviennent à neutraliser le virus qui n'a pas encore trop changé. En moyenne, une grippe génére des anticorps efficaces pendant une quinzaine d'années.

Une épidémie comme celle que nous vivons en 2009 apparaît quand la mutation d'un virus de la grippe est soudaine et importante. Nous ne sommes plus protégés par les anticorps que nous avons fabriqués lors d'une infection ancienne. Une grande partie de la population va contracter cette nouvelle grippe, généralement l'année de son apparition, parfois l'année suivante, parfois de façon inapparente. Cela donne pendant un ou deux ans une épidémie hivernale spectaculaire. La contamination est favorisée par l'inhalation d'air froid après contact avec le virus. C'est pour cela que les épidémies surviennent surtout l'hiver.

Le vaccin contre la grippe saisonnière est préparé près d'un an à l'avance en mélangeant les souches de virus en circulation. L'OMS et les industriels espèrent "viser juste" et obtenir un vaccin efficace pour l'hiver suivant. Ce n'est pas toujours le cas, la prévision étant un art difficile. Mais dans l'ensemble, l'efficacité du vaccin contre la grippe saisonnière est modeste : entre 25 et 60% selon les sources. Dans un rapport récent, elle est en France d'environ 60% chez les jeunes et de 40% chez les personnes âgées [1]. C'est à dire que la vaccination diminue environ par deux le risque de contracter la grippe. Les virus de la grippe A, utilisés pour fabriquer le vaccin saisonnier, proviennent de la souche H1N1 dérivée de la grippe espagnole de 1918 (différent du nouveau virus mexicain) et de la souche H3N2 dérivée de la grippe de Hong Kong de 1968 ; le vaccin contient également une souche de grippe B, moins virulente, que nous laisserons de côté.

En 2004, un nouveau virus A est apparu : le virus H5N1 d'origine aviaire (oiseau). Il avait deux caractéristiques : une dangerosité extrême avec plus de 30% de mortalité (contre 0,01% pour la grippe A saisonnière comme nous allons le voir) et heureusement une très faible contagiosité pour l'homme.

Par sécurité et à juste titre, une procédure grippe aviaire a été mise en place en 2005 dans de nombreux pays :
stockage massif de masques, de gants, de médicaments antiviraux
plan de production accéléré pour la fabrication de vaccins en cas de pandémie : démarches d'enregistrement raccourcies et surtout, ajout d'un adjuvant, le squalène. Ce produit huileux renforce la stimulation immunitaire et permet de produire beaucoup plus de doses de vaccin dans un temps réduit. Encore une fois, on agitait le spectre d'une grippe mortelle à 30% et ces compromis paraissaient acceptables pour gagner quelques semaines correspondant à des centaines de milliers de vies sauvées. Une grippe aviaire tuant un malade sur trois aurait été une catastrophe mondiale absolue autorisant des procédures d'exception.

En mars 2009, une épidémie de grippe A est apparue au Mexique, due à une mutation importante du virus A/H1N1. Mutation importante donc faible immunité générale de la population et épidémie massive. Ce nouveau virus A/H1N1 est apparenté à celui de la grippe espagnole, lui même présent dans le vaccin saisonnier. ; mais il est différent et le vaccin saisonnier ne sembe apporter aucune protection contre le nouveau virus.

Ce virus a touché surtout les jeunes, car les personnes plus âgées avaient déjà contracté d'autres grippes de la famille H1N1. Malgré la mutation importante ayant créé le nouveau virus, ces personnes de plus de 65 ans étaient immunisées partiellement contre le nouveau virus H1N1 du fait de sa parenté avec les anciens H1N1. Les épidémies de grippe récentes étaient surtout causées par un autre virus A : le virus H3N2.

Après un moment de panique, il est apparu au début de l'été que ce virus était certes très contagieux, mais finalement peu agressif. Pas plus que le virus H1N1 habituel. Ce qui était inhabituel en revanche, mais logique, c'était le nombre de personnes, jeunes notamment, touchées par la grippe.

Trop tard pour intégrer ce virus dans le vaccin saisonnier

En avril 2009, il était malheureusement trop tard pour intégrer ce nouveau virus dans le vaccin saisonnier dont la production était déjà lancée.

Certains gouvernements, français notamment, ont alors décidé dès le début de l'été d'appliquer à ce nouveau virus A/H1N1 la procédure d'urgence créée pour le "méchantissime" A/H5N1 aviaire. Malgré les nouvelles rassurantes de l'hémisphère sud, il était semble-t-il trop tard en août pour reculer. La campagne de vaccination massive par le vaccin dit "pandémique", c'est à dire contenant le nouveau virus A/H1N1 et "dopé" au squalène a été mise en place avec les remous que l'on sait.

Nous allons maintenant aborder une chose très importante et peu connue : l'alternative n'est pas de vous vacciner ou non cette année contre la nouvelle grippe A/H1N1, mais de savoir si vous voulez vous vacciner contre la grippe en général. En effet, la nouvelle grippe A/H1N1 ne diffère pas significativement par sa gravité de sa "mère" l'ancienne grippe A/H1N1 qui circule en Europe depuis 1918, et qui est intégrée dans les vaccins saisonniers. La seule différence est que les enfants et les adultes jeunes sont dans leur grande majorité dépourvus d'anticorps contre cette nouvelle grippe A, car elle n'a pas beaucoup circulé récemment.
On croit souvent qu'il suffit de se vacciner contre cette nouvelle grippe A pour être tranquille pour longtemps. Il n'en est rien. Comme tous les virus grippaux, comme l'ancien A/H1N1, celui de la nouvelle grippe A/H1N1 va muter (on dit "glisser") progressivement et les personnes vaccinées souhaitant rester protégées contre la grippe A/H1N1 devront mettre à jour cette vaccination tous les ans jusqu'à la fin de leurs jours. Une vaccination ponctuelle en 2009 ne ferait que reculer leur contagion de quelques années. Lorsque le nouveau virus H1N1 mutera, ce qui est normal et a déjà commencé, ses "descendants" pourront être plus dangereux, ou au contraire plus bénins que leur "père". En pratique, ces mutations limitées et progressives changent rarement la dangerosité du virus initial de manière significative, contrairement aux mutations importantes et brutales qui caractérisent les grandes pandémies. Nous n'avons toujours aucune preuve de la naissance d'un mutant plus virulent qui changerait la réflexion sur la vaccination. Le principal impact de ces mutations minimes concerne la sensibilité au vaccin ou aux antiviraux qu'elles ont tendance à diminuer.

Dès l'année prochaine, le nouveau virus H1N1 mexicain sera intégré dans le vaccin saisonnier comme l'est déjà son parent H1N1 espagnol et son cousin H3N2 asiatique. Une personne souhaitant se protéger de la grippe A se vaccinera obligatoirement tous les ans. Il y aura donc un vaccin "2 en 1" (ou plutôt 4 en 1 : ancien A/H1N1, nouveau A/H1N1, A/H3N2, B).

Hors quelques cas, le choix est "tous les ans", ou "jamais"

Le choix est donc le suivant, il n'y en pas d'autre :
Je me vaccine cette année puis tous les ans contre la grippe car je ne veux pas prendre de risque vis-à-vis de cette maladie et j'accepte les risques liés aux vaccins.
Je suis prêt à prendre le risque d'attraper la grippe (tous les 15 ans en moyenne) avec les risques qui vont avec et je ne me vaccine jamais contre cette maladie.

À ce choix personnel peut s'ajouter le souhait altruiste de ne pas contaminer les autres et de participer à l'étalement de l'épidémie dans le temps (en l'absence de vaccination massive et annuelle de la population, ils seront de toute façon contaminés un jour ou l'autre).

Les arguments personnels et altruistes en faveur du vaccin doivent être tempérés par la faible efficacité du vaccin : . le vaccin diminue la probabilité de la contagion mais ne l'annule pas. Le vaccin ne permet pas d'annuler les risques liés à la grippe, mais de les diminuer.

Le fait que la question soit souvent mal posée explique pourquoi il y a tant de divergences dans les avis et recommandations. Le problème n'est pas lié à cette nouvelle vaccination (en dehors des questionnements sur ses excipients que nous aborderons plus loin) mais au principe même de la vaccination régulière contre la grippe.

Il n'y a bien sûr aucun danger spécifique à se vacciner cette année et à ne pas renouveler le vaccin ultérieurement. C'est simplement illogique puisque la grippe A/H1N1 n'a aucune raison d'être moins dangereuse dans trois ou cinq ans que cette année.

La question qui vient ensuite est logiquement : "Quels sont les risques de la grippe ?"

Les risques liés à la grippe sont connus. Ce qui ne l'est pas avec précision, c'est leur fréquence.

ll y a tout d'abord le risque d'être cloué au lit pendant plusieurs jours avec fièvre, toux, courbatures et maux de tête. L'épuisement se poursuit par une fatigue importante pendant une semaine après la guérison. En moyenne, on fait une grippe de ce type tous les 15 ans. Certaines personnes ne "font jamais la grippe". Cela veut sans doute dire que chez elles, les symptômes sont très atténués au point qu'elles ne les remarquent pas. Les études scientifiques évaluent à 80% le nombre de grippes qui ne donnent pas ou très peu de symptômes. D'autres sont plus sensibles et vont être atteints plus souvent. Ce chiffre d'une grippe A tous les 15 ans est une moyenne.

Il y a également le risque indirect de transmettre cette maladie à des proches ou à des personnes fragiles que l'on côtoie.

Il y a ensuite les complications, dont la fréquence n'est pas connue avec précision :

1) La pneumonie bactérienne est la principale complication de la grippe en terme de fréquence. Elle touche plus souvent des personnes qui ont une maladie préexistante (diabète, sida,bronchite chronique...) mais aussi celles qui oublient que le repos est indispensable pendant une grippe... Personne ne connaît le pourcentage de grippés qui contractent une pneumonie, le chiffre se situe probablement entre 1/10 et 1/100 des grippés [2]. Cette pneumonie se guérit très bien avec des antibiotiques courants mais peut emporter une personne très fragile : vieillard, insuffisant respiratoire, grand cardiaque ou autre porteur d'une maladie grave.

2) Le Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu (SDRA) est une complication rare, grave et particulière de la grippe. Il s'agit d'une pneumonie qui n'est pas due à une bactérie, mais au virus lui-même. Cette complication peut toucher n'importe qui, jeune, vieux, sujet en bonne santé le plus souvent. Elle est très rare, touchant probablement entre 1/100.000 et 1/1.000.000 des grippés. Elle est mortelle dans un nombre de cas compris entre 1/10 et 1/2 selon la gravité initiale, on parle alors de mortalité directe de la grippe. En cas de guérison, des séquelles pulmonaires graves peuvent persister. Le SDRA porte parfois le nom de grippe fulminante ou de grippe maligne.

3) Les complications neurologiques : essentiellement le syndrome de Guillain Barré. Celui-ci est de gravité variable et guérit le plus souvent tout seul et sans séquelles. Les troubles vont d'un simple fourmillement passager à une rarissime paralysie définitive. Il n'est pas spécifique de la grippe et peut être déclenché par de nombreux facteurs, y compris la vaccination. La grippe peut aussi provoquer des encéphalites, rarissimes elles aussi. La fréquence des atteintes neurologiques graves (non réversibles) est tellement basse qu'elle est inconnue, probablement entre 1/100.000 et 1/1000.000 des grippés. Il est très difficile d'apprécier ce qui est réellement dû à la grippe.

4) Le décès est bien sûr une complication à part entière, quelle qu'en soit la cause. C'est une des données les moins mal connues car le décès est un élément qui est toujours déclaré, documenté, et qui peut faire l'objet d'enquêtes. Pour autant, aussi étonnant que cela puisse paraître, personne ne connaît le nombre exact de décès dus à la grippe en France. Un bilan institutionnel sur la saison 2004-2005 (rapport INVS déjà cité) apporte néanmoins des données intéressantes : nous n'avons pas le chiffre absolu de décès, mais au moins pouvons nous connaître le rapport entre les décès et les cas de grippe estimé par un réseau de surveillance fiable.

Fig 1 Comparaison de la mortalité grippale et du nombre de cas de grippes lors de l'épidémie 2004-2005, permettant d'évaluer la mortalité globale à environ 1/10.000 source INVS. Attention, il ne s'agit pas de la mortalité totale mais de celle de 22 départements pilotes.

Ce rapport est de l'ordre de 1/10.000 (fig 1). Il rejoint les chiffres constatés en Nouvelle-Zélande [3] pendant l'épidémie hivernale due au nouveau virus, et les chiffres anglais et américains pour l'épidémie actuelle. L'analyse détaillée de ces décès en France sur un échantillon de 22 départements montre qu'il s'agit essentiellement de personnes très âgées (fig 2). Au contraire, l'épidémie actuelle épargne la classe d'âge la plus âgée et touche surtout des jeunes.

Fig 2 : Age des patients décédés de la grippe lors de la surveillance de la grippe 2004-2005 sur 22 départements.

Le décès des personnes jeunes grippées est plutôt dans la fourchette 1/100.000 à 1/1000.000. Il est souvent associé à une maladie préexistante. Cela correspond aux constatations faites par les médecins généralistes : rares sont ceux qui ont été confrontés à un décès par grippe chez une personne jeune et en bonne santé pendant l'ensemble de leur carrière. Du fait du nombre de grippés qui développent peu ou pas de symptômes et qui ne sont pas comptabilisés, on peut estimer que le taux de décès chez les personnes bien portantes atteintes par une grippe symptomatique ou non est de l'ordre de 1/500.000. Les chiffres récents de mortalité, provenant de pays où l'épidémie a été importante (USA), sont compatibles avec cette estimation. Néanmoins, les données des épidémies précédentes concernent le virus H3N2, majoritaire ces dernières années. Il devient évident au fil du temps que la mortalité chez le sujet jeune est supérieure avec le virus H1N1. Il faut donc considérer un fourchette plus large pour la mortalité qui pourrait atteindre dans le pire des cas 1/100.000 chez l'enfant et l'adulte en bonne santé.

Néanmoins, dans la mesure ou cette grippe touche peut-être dix fois plus de jeunes que les autres années (car ils ne sont pas immunisés), il est normal et attendu que les cas graves et les décès chez les jeunes soient dix fois plus nombreux. Cela ne veut pas dire que le nouveau virus H1N1 est forcément plus agressif que l'ancien H1N1. Nous avons des chiffres américains qui montrent qu'il y a 4 fois plus de décès d'enfants liés à la grippe que les autres années, et non 100 fois comme cela a pu être imprudemment annoncé dans les médias.

En pratique, la probabilité de mourir de la grippe ou de garder des séquelles pulmonaires ou neurologiques graves pour un enfant de plus de un an ou un adulte de moins de 65 ans et en bonne santé est sans doute comprise entre 1/100.000 et 1/500.000. Personne ne pourra être plus précis avant longtemps et il est peu probable que la réalité soit en dehors de cette fourchette.

Globalement chez les personnes en bonne santé, la grippe expose à un risque fort d'incapacité transitoire et de toux pénible, un risque faible de complication réversible, et un risque infime de décès.

Le risque de décès par la grippe pour un enfant ou un adulte bien portant est par exemple inférieur à celui consistant à circuler à vélo en ville, très inférieur à celui de rouler à moto. Il est d'un ordre de grandeur comparable à celui auquel vous expose un long voyage en voiture. Pour prendre une autre comparaison : vous avez moins de chance de mourir de la grippe cette année que de gagner les 6 numéros du loto en jouant une grille à 12 euros une fois par semaine.

Pour les personnes présentant une maladie ou un état (grossesse, premiers mois du nourrisson) favorisant les complications, seule une consultation personnalisée permet d'estimer un éventuel sur-risque avec sécurité. Néanmoins l'excès de risque est souvent surestimé par le public. Par exemple, la femme enceinte présente un excès de risque de décès qui ne dépasse par un facteur 5 d'après les études disponibles. Une femme enceinte en bonne santé qui contracte la grippe a donc environ 49.999 chances sur 50.000 de ne pas mourir.

Il est dommage qu'en déconnectant la vaccination du médecin de famille ou du pédiatre, la campagne vaccinale ait rendu plus difficile le contact et le dialogue pour les patients à risque.

En dehors de l'isolement total, le seul moyen de se protéger partiellement mais durablement de la grippe avec une efficacité prouvée scientifiquement est la vaccination annuelle. D'autres méthodes existent mais les preuves de leur efficacité sont mal établies. Cela ne veut pas dire qu'elles ne sont pas efficaces mais que cette efficacité n'est pas démontrée par les méthodes scientifiques couramment admises.

Quels sont les risques de la vaccination antigrippale ?

Les vaccins antigrippaux traditionnels (saisonniers) contiennent de l'eau, des sels minéraux anodins et des virus grippaux tués ou fragmentés. Cette eau peut contenir des résidus du milieu de culture des virus grippaux et notamment des antibiotiques, du formaldéhyde et des protéines de poulet. Ces résidus sont présents en quantité infimes et ne posent de problème qu'en cas d'allergie. Vendus en pharmacie en seringue unidose, les vaccins saisonniers ne contiennent habituellement pas d'adjuvant métalliques ni de conservateur (squalène, aluminium, mercure), sauf le Gripguard® qui contient du squalène. Ces vaccins ne contiennent pas non plus de virus vivant. Il est difficile de connaître cette composition précise car elle ne figure pas clairement sur la notice des vaccins.

Du fait d'une procédure de recueil des effets indésirables déficiente [4], les effets secondaires de ces vaccins ne sont pas parfaitement connus et sont souvent sous-estimés pour les plus bénins d'entre eux (douleurs, courbatures, fièvre). Les accidents graves sont tellement rares qu'il est impossible de les quantifier, même approximativement [5].

Voici l'information officielle française (Agence du médicament) sur les effets indésirables du vaccin saisonnier sans conservateur ni adjuvant :

Événements indésirables observés au cours des essais cliniques
La tolérance des vaccins grippaux trivalents inactivés est évaluée au cours d'études réalisées annuellement en conformité avec les exigences réglementaires, et incluant au moins 50 adultes âgés de 18 à 60 ans et au moins 50 personnes âgées de 61 ans et plus. L'évaluation de la tolérance est réalisée durant les 3 premiers jours suivant la vaccination.
Affections du système nerveux :
Entre 1% et 10% des patients : maux de tête.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané :
Entre 1% et 10% des patients : sueurs*.
Affections musculosquelettiques et systémiques :
Entre 1% et 10% des patients : douleurs musculaires, douleurs articulaires*.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration :
Entre 1% et 10% des patients : fièvre, malaise, frissons, fatigue. Réactions locales : rougeur, gonflement, douleur, ecchymose, induration*.
* Ces réactions disparaissent généralement après 1 ou 2 jours sans traitement.
Événements indésirables rapportés au cours de la surveillance après commercialisation
Les événements indésirables rapportés au cours de la surveillance après commercialisation, en plus de ceux déjà observés au cours des essais cliniques, sont les suivants :

Affections hématologiques et du système lymphatique : baisse des plaquettes transitoire, ganglions.
Affections du système immunitaire : réactions allergiques, conduisant à un malaise grave dans de rares cas, oedème de Quincke.
Affections du système nerveux : névralgie, fourmillements, convulsions fébriles, troubles neurologiques, tels que encéphalomyélite, névrite et syndrome de Guillain-Barré.
Affections vasculaires : inflammation des artères avec atteinte rénale transitoire dans de très rares cas.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané : réactions cutanées généralisées incluant démangeaisons, urticaire, éruption de boutons.

En pratique, la lecture d'une telle liste a un effet repoussant, mais globalement, les accidents graves avec le vaccin grippal saisonnier sont exceptionnels alors que les inconvénients bénins sont fréquents. Il est très difficile d'apprécier ce qui est réellement dû au vaccin.

La réflexion sur le vaccin saisonnier est importante, car comme nous l'avons déjà vu, la seule question est de savoir si l'on va démarrer à vie une vaccination annuelle contre la grippe, et non de savoir si l'on va seulement faire le vaccin pandémique transitoire contre la nouvelle grippe A. Seule exception : les femmes enceintes et les nourrissons pour lesquels une vaccination ponctuelle est envisageable ; ces deux populations bénéficient d'un vaccin sans adjuvant au squalène.

Nous n'avons aucune information sur les risques associés à l'injection annuelle du vaccin antigrippal saisonnier pendant une vie entière. Rien ne permet d'affirmer ni d'exclure que ces injections répétées soient anodines.

Contracter la grippe assure une immunité bien plus forte que celle apportée par le vaccin. Il ne peut être affirmé ni exclu que cette meilleure immunité naturelle constituera un avantage en cas d'épidémie future par un virus agressif dérivé du virus A/H1N1 2009.

Cette immunité plus forte apportée par la maladie est un peu complexe à expliquer ici, mais c'est une réalité que personne ne nie. Les sujets ayant contracté la grippe espagnole A/H1N1 en 1918 ont, pour la majorité d'entre-eux, toujours des anticorps protecteurs 90 ans après, malgré la mutation progressive du virus. Le vaccin ne peut en aucun cas apporter une immunité aussi solide, surtout celui sans adjuvant. Pour prendre une comparaison simple, le vaccin constitue un verrou, la maladie une porte blindée.

Il y a un effet altruiste dans la vaccination : elle diminue la probabilité de transmettre le virus et participe à la réduction de l'intensité de l'épidémie.

Pour une personne bien portante, il faut donc mettre en balance le risque d'une grippe tous les 15 ans (et ses éventuelles complications) avec les risques associés à un vaccin annuel, sachant que l'efficacité du vaccin est habituellement de 50% (il diminue par deux la probabilité de contracter la grippe, mais ne protège pas à 100% comme d'autres vaccins.)

Il est clair qu'en terme de mortalité par exemple, le risque lié au vaccin est très nettement inférieur à celui lié à la grippe. Néanmoins, sur 15 ans cela se joue à quelques points par million. Lorsque l'on atteint des niveaux de risque aussi bas à titre individuel, il est légitime de s'interroger sur l'intérêt de la recherche du "risque zéro". Nous nous exposons quotidiennement à des risques beaucoup plus importants.

La vaccination saisonnière annuelle chez le bien-portant est donc un choix personnel. Il n'y a pas de règle car il n'y a pas de conduite évidente. Chacun en fonction de son acceptation ou non d'un risque infime dans un sens ou dans l'autre fera son choix pour lui ou ses enfants. Le seul argument collectif pour l'incitation à la vaccination serait d'étaler dans la durée les cas de grippe grave afin d'éviter la surcharge des services de réanimation. Une telle justification aurait peut-être été mieux entendue par le public.

Que penser du vaccin pandémique et de ses adjuvants ?

En Europe, un élément perturbe le débat sur les questions précédentes : la composition du vaccin pandémique utilisé pour la campagne de vaccination de masse 2009. Comme nous l'avons vu, il a été fabriqué en suivant un protocole industriel et administratif accéléré destiné à la grippe H5N1 dite grippe aviaire. C'est à dire une situation d'urgence majeure face à un virus dont la mortalité aurait été de 30% (et non de 0,01%). Le vaccin a été "dopé" avec un corps gras, le squalène pour accélérer sa fabrication. On sait que ce squalène favorise aussi les réactions locales douloureuses et les réactions générales comme la fièvre ou les courbatures. En revanche, aucun accident grave ne lui a été imputé avec certitude. Un doute persiste sur son effet déclenchant pour des maladies auto-immunes. Malgré un recul assez important sur son emploi, les données sont peu probantes car il a été essentiellement administré à des personnes âgées en institution. On commence à disposer de données canadiennes qui montrent une fréquence d'accidents graves (dont des décès) de 1/250.000 vaccinés par un vaccin au squalène proche du PANDEMRIX. Des données anglaises récentes vont dans ce sens.

Au USA, le vaccin pandémique ne contient pas de squalène. Il est identique, à la souche virale près, au vaccin saisonnier.

En France, les flacons multidoses utilisés pour la vaccination pandémique de masse contiennent un conservateur dérivé du mercure, le thiomersal. Nous ne savons pas actuellement si ce produit peut poser des problèmes. Si c'est le cas, ils sont suffisamment rares pour ne pas avoir été mis en évidence dans les études réalisées par le passé. L'agence du médicament française avait néanmoins recommandé en 2000 de ne plus l'utiliser http://www.afssaps.fr/Infos-de-secu... mais encore une fois, ce vaccin a été fabriqué dans le cadre d'une procédure d'urgence "Grippe aviaire H5N1" dont la forte mortalité rendait secondaire les considérations sur les conservateurs. Cette procédure paraît a posteriori injustifiée pour le virus H1N1, mais il est toujours plus facile d'avoir raison a posteriori.

Ces adjuvants et conservateurs sont actuellement considérés comme sûrs par les autorités sanitaires, mais pas par les fabricants qui ont demandé contractuellement à être libérés de leur responsabilité en cas de problème. Il serait plus cohérent pour convaincre le public que les fabricants renoncent à cette clause de protection et partagent ainsi leur confiance dans leur produit.

Le squalène, responsable d'un plus grand nombre d'effets indésirables modérés, faciliterait en revanche une immunité plus solide, notamment contre les premiers virus mutants qui commencent à apparaître et qui ne sont que faiblement différents du A/H1N1 2009 initial. Cet "élargissement" de l'immunité avec les vaccins adjuvés au squalène est plausible mais demande à être confirmée. Il existe au moins un cas de sclérose en plaques survenu dans les jours ayant suivi l'administration d'un vaccin au squalène (Pandemrix). Un décès est à déplorer chez un enfant dans les suite de la vaccination. Dans ces deux cas, la responsabilité du vaccin n'est pas établie.

Un élément ne penche pas en faveur du vaccin pandémique : l'épidémie se termine en France. Il n'est habituellement pas recommandé de se vacciner en plein pic épidémique car l'immunité met au moins 15 jours à s'installer. Il est probablement bien tard pour se vacciner actuellement.

La survenue d'un deuxième pic début 2010, un moment envisagée, est très improbable : nous sommes déjà dans le deuxième pic, le premier étant survenu en septembre. Plus l'épidémie s'estompe, plus l'intérêt du vaccin devient hypothétique.

Enfin, il faut préciser que la vaccination d'un sujet ayant déjà contracté la nouvelle grippe H1N1 sans s'en rendre compte n'expose à aucun risque connu.

Nous commençons à avoir des données précises sur les épidémies en Europe du Nord. Les courbes fournies par Google Flutrends se sont révélées fiables, bien que leur mode d'élaboration paraisse éloigné des méthodes scientifiques habituelles.

Nous pouvons constater sur les courbes ci-dessous que l'épidémie à comporté deux pics : un modéré en septembre (sauf en Suède), un autre plus important en octobre/novembre. L'épidémie est quasiment terminée partout fin décembre.

Copies d'écran de Google Flutrends réalisées le 31 décembre 2009.

Notez que la Norvège et la Suède ont vacciné massivement leur population (70% de vaccinés en Norvège) contrairement à la France (7%) et à la Pologne (0%). L'effet préventif du vaccin n'est pas criant sur ces courbes. Il faudra comparer plus tard, à tête reposée, les mortalités grippales dans ces différents pays, en espérant que les chiffres fournis soient fiables.

Une autre donnée fiable sur l'intensité de l'épidémie est constituée par le rapport hebdomadaire de l'activité du service d'urgences médicales SOS Médecins. Le graphique ci-dessous confirme la forte décroissance anticipée par Google Flutrends.

Que concluez vous ?

Mais rien bien sûr. Il n'y a que vous qui pouvez conclure, en fonction de vos objectifs personnels, de votre acceptation du risque lié à la grippe ou de celui lié au vaccin. Vous avez ci-dessus les éléments qui vous permettent de prendre une décision pour vous ou vos proches. Elle sera toujours personnelle et unique. Sachez que, quelle que soit votre décision, la probabilité que vous soyez confronté à des conséquences graves liées à un mauvais choix est infime.

Et si le doute vous hante encore, allez voir votre médecin pour en discuter, mais sachez qu'il ne pourra pas décider à votre place. Encore une fois c'est à vous de prendre cette décision.

Ajout du 30/12/2009 : comme le montrent les courbes, l'épidémie est quasiment terminée en France. Du fait d'un délai de 15 jours pour une efficacité du vaccin, il devient peu intéressant de se vacciner actuellement, même pour ceux qui sont convaincus de l'intérêt de la vaccination. Ils peuvent attendre l'année prochaine pour débuter une vaccination annuelle par le vaccin saisonnier, qui contiendra la souche mexicaine 2009. Il n'y aura pas de deuxième pic cet hiver : le pic de novembre/decembre est déjà un deuxième, voire un troisième pic. En revanche, il y aura peut-être une épidémie saisonnière liée au virus A/H3N2, comme tous les ans.

Conflits d'intérêts de l'auteur : je n'ai aucun lien l'intérêt personnel et n'ai jamais touché de rémunération de l'industrie des vaccins. Mon épouse travaille chez Sanofi mais hors vaccins. Notez que cette déclaration, obligatoire, est rarement faite par les médecins experts qui s'expriment sur les vaccins contre la grippe.

Liens utiles reflétant des opinions variées et parfois contradictoires :

Grippe Wikipedia
Vaccination contre la grippe 2009, Wikipedia
Flutrackers : toute l'information disponible.
Suivi de l'épidémie sur Google Flutrends.
Suivi de l'épidémie par le réseau GROG.
En attendant H5N1, par Christian Lehmann
Le blog d'Antoine Flahault et Jean-Yves Nau sur Slate (manque la déclaration de conflits d'intérêts)
Le dossier de la Revue Prescrire
La déclaration de la Ministre de la santé de la Pologne, qui est médecin.

Vous trouverez ci-dessous la liste des 241 premiers médecins ayant souhaité s'associer à cet article. Il n'est plus possible de signer actuellement pour épargner le serveur soumis à un fort trafic. Au 9/12/2009, cet article a été lu 1.180.000 fois.

Vous pouvez poser des questions d'ordre général sous la liste des signataires, mais je ne réponds quasiment plus car presque tout a déjà été dit (voir les anciennes questions/réponses). Cet article est régulièrement remis à jour au fur et à mesure de la disponibilité de nouvelles données.

241 premiers signataires
Date	Nom
30 novembre	Dr Stephane ANDRIEU
30 novembre	Dr Christine BERTIN-BELOT
30 novembre	Dr OLLIER Philippe
30 novembre	Dr Roseline Péluchon site web
30 novembre	dr bance christian
30 novembre	Dr ROCCAZ
30 novembre	Dr Yves ZERBIB
30 novembre	dr gans
30 novembre	Dr Thierry MUNSCH
30 novembre	dr levy bencheton
30 novembre	Dr Eric Rousseau
30 novembre	dr debu jc
30 novembre	Dr Joëlle LOUVET
30 novembre	Dr Gérard GUYOT
30 novembre	dr billod
30 novembre	Dr Alain CHEBATH
30 novembre	Dr. Gilbert Hummler
30 novembre	Dr J.F. MICHEL
30 novembre	Dr Dussauze Frédéric site web
30 novembre	Dr Dubald Claude
30 novembre	Dr Hubert Beaucour
30 novembre	Drs Anne et Claude COSTE retraités
30 novembre	Dr Alain Freby
30 novembre	Nathalie Fouquet (Dr-es-Science)
30 novembre	Docteur Roger Giraud
30 novembre	dr adeline barba
30 novembre	DR MARTINET christian
30 novembre	Dr Chevallier Patrick
30 novembre	Dr Naudon jean pierre
30 novembre	dr denat olivier
30 novembre	Dr Claire Cheynet
30 novembre	DR REVEL ERIC
30 novembre	Dr LAUNET francois
30 novembre	Dr DUMONT
30 novembre	Dr Philippe NINGRE
30 novembre	Dr Botti site web
30 novembre	Dr TOUCHET Vincent
30 novembre	Dr Olivier VINOT
30 novembre	Dr de Singly Anne Carole
30 novembre	Dr Daniel TARDY site web
30 novembre	Dr BURELLIER Michel
30 novembre	Dr MARIOTTE
30 novembre	Dr Patricia COROLLER
30 novembre	Dr KUPERMINC-LE BER Martine site web
30 novembre	Dr SCHABEL Christian
29 novembre	Dr LEBRUN Dominique
29 novembre	Dr Carole Maître
29 novembre	Dr Ngo
29 novembre	dr debu jc
29 novembre	Dr BALAGUIER Jean
29 novembre	Dr Philippe Abimelec site web
29 novembre	Dr Claire Wetzel
29 novembre	Dr Lacharme Cécile
29 novembre	Dr. guy lam van
29 novembre	Dr Frederic Leroux
29 novembre	Dr Bruno Lopez
29 novembre	Dr Corinne Perdrix
29 novembre	gerard goldschmidt site web
29 novembre	dr cibiel bertaux site web
29 novembre	Dr pascal GRILLET
29 novembre	Dr Alain LE VIGOUROUX
29 novembre	dr debu jc
29 novembre	Dr Denis VALENTIN
29 novembre	Dr TALBOT Richard
29 novembre	Dr BOURGET Nathalie
29 novembre	Dr Christian Ris
29 novembre	Dr Figon Sophie
29 novembre	Dr Michel MARQUIS
29 novembre	Dr MURATET Jean-Michel site web
29 novembre	Dr Jean-baptiste Rechard
28 novembre	Dr Alfred Meylan
28 novembre	Dr Hoffmann Clara site web
28 novembre	Dr LE POULLENNEC-PRATZ Dominique
28 novembre	Dr Alain JOYEUX
28 novembre	Dr GILLES Luc
28 novembre	Dr Michel COLOMBÉ site web
28 novembre	Dr Bruno WISMAN site web
28 novembre	Dr Patrick Reinhardt
28 novembre	Dr LE VAGUERES Diider
28 novembre	Dr Marc MONDAN
28 novembre	Dr Chiche Claude
28 novembre	Dr Richard Flipo
28 novembre	Dr Jean-Pierre Rageau
28 novembre	Dr Dreyfus Nathalie
28 novembre	Dr Olivier MARCHAND
28 novembre	Dr Pilon
28 novembre	Dr BAUDE Richard
28 novembre	Dr jean-pierre Gaitz
28 novembre	Dr PEROL hugues
27 novembre	Dr NICOT Philippe
27 novembre	Dr Jean Raphaël FABRE
27 novembre	Dr Jean-Christophe BRETON
27 novembre	Dr Didier MERDY
27 novembre	Dr Andréa FERREIRA
27 novembre	Dr Patrice Dumiot
27 novembre	Dr Bachelier Fabaron Florence
27 novembre	Dr NIZIER Philippe
27 novembre	Dr Raillard Noëlle
27 novembre	Dr about
27 novembre	Dr LONCHAMP
27 novembre	Dr Isabelle Chivilo
27 novembre	Dr Christian Bonnet
26 novembre	Dr Martin-Petite MJ
26 novembre	Dr QUESNEY alain
26 novembre	Dr ALAMOWITCH Catherine
26 novembre	dr JM Goré
26 novembre	Dr GAUCHER Phiippe
26 novembre	Dr Philippe Foucras site web
26 novembre	Dr BOISSERIE Simon
26 novembre	dr lehetet françois
26 novembre	Dr Sophie Prévot
26 novembre	Dr julien deteve
26 novembre	Dr Thierry Harvey
26 novembre	Dr Gérard Cohen site web
26 novembre	dr brigitte GERMAIN
25 novembre	Dr Serge SEGU
25 novembre	Dr Béraud Claude
25 novembre	Dr Lesieur Hugues
25 novembre	Docteur Jérémie CAUDIN de Boulogne on the Beach
25 novembre	Dr Basler
25 novembre	Dr Pascal Eechout
25 novembre	Dr BachJacques
25 novembre	DR BENABDERRAZIK
25 novembre	Dr Serriere site web
25 novembre	Dr Nathalie Pierlot
25 novembre	Dr Gilles BRUNOT
24 novembre	Dr François CHEENNE
24 novembre	Dr François DUPONT
24 novembre	Dr Jean-Jacques MAURICE
24 novembre	Dr BERTHE Jean-louis
24 novembre	Menuet JJacques site web
24 novembre	Dr POUJOL Anne
24 novembre	Dr Audran Candice
24 novembre	Dr Prime Dominique
24 novembre	Dr PERNIN Dominique
24 novembre	Dr GAUDARD Florence
24 novembre	Dr GRIJOL Marianne
24 novembre	Dr ISNARD Frédérique
24 novembre	Dr MEKARCHA Pascal
24 novembre	Dr Ali Teymouri
24 novembre	Dr Jean-Claude Becker
24 novembre	Dr Bernard VARIN
24 novembre	Dr Jean-yves Bachelier
24 novembre	Dr MALNOURY Brigitte
24 novembre	Dr Raviez Jean-louis
24 novembre	Dr Michel BOURGUIGNON
24 novembre	Dr GUILLAUDEUX Janic
23 novembre	Dr Michel BANVILLET
23 novembre	Dr Aubin Sandrine
23 novembre	Dr Alain Boutry
23 novembre	Docteur VIALLE Jean-Marc
22 novembre	Dr Claire Delval
22 novembre	Dr Ripault site web
22 novembre	Dr Bernard MESLE
22 novembre	Dr AUTISSIER Jean-louis
22 novembre	dr rosenberg sophie
22 novembre	Dr Patrick Moutier
22 novembre	Dr Martine Devries
22 novembre	Dr Liliane Lam
22 novembre	Dr de Laubaréde
22 novembre	Dr Laure Vanwassenhove
22 novembre	Dr Marie Kayser
22 novembre	Dr Hervé Jung
21 novembre	Dr Paubert
21 novembre	dr.SAADA
21 novembre	Dr Eric Breitschmitt
21 novembre	Docteur Homerin
21 novembre	Dr PREBOLIN
21 novembre	Dr Guillaume HENRY
21 novembre	Dr Frédéric URBAIN
21 novembre	dr lefort site web
21 novembre	dr anne-marie puyhardy
21 novembre	DR LASSERRE site web
21 novembre	Dr Hervé GUILLAUMOT
21 novembre	DR ERIC BEDUE
20 novembre	Dr Bernard Augier (06)
20 novembre	Dr Patrick POISSON
20 novembre	Dr Djamel BOUKHARI
20 novembre	Dr Angelique-Talbot Florence
20 novembre	Dr GODIN LEBOURG Françoise
20 novembre	Dr Legroux Charles
20 novembre	Dr VARVENNE Dominique
20 novembre	Dr Christian LEHMANN site web
20 novembre	Dr Cauvet Alain
20 novembre	Dr GOMBAUD
20 novembre	Dr Philippe NEKROUF
19 novembre	Dr Jean LALEUW
19 novembre	Dr Henri Gracies site web
19 novembre	Dr Bénédicte BLANCHARD-LEMOINE
19 novembre	Dr Laprais
19 novembre	Dr Lionel LAMBERT
19 novembre	Dr Gérard Gastan
18 novembre	Dr Francis BRAM
18 novembre	Dr Alfred Spoerry
18 novembre	Dr Philippe MASQUELIER
18 novembre	Dr Patrick Jeanmougin
18 novembre	Dr François RIBIERE
18 novembre	Dr Jean Louis Torre
18 novembre	Dr Ph BOUTEILLER
18 novembre	NEVIANS Pierre site web
18 novembre	DR J.Benoit Chenique
18 novembre	dr oosterlinck jole
18 novembre	Dr Cyril Quémeras (Landerneau) site web
17 novembre	Dr Louis VAN
17 novembre	Dr Redouté Anne
17 novembre	Dr TREYVE
17 novembre	Dr Jean-Luc Weigel
17 novembre	Dr Philippe Wohrer
17 novembre	Dr Christian HURBAULT
17 novembre	Dr Atlan site web
16 novembre	Dr Foued Bouzaouache site web
16 novembre	Dr Bernard CIXOUS
16 novembre	Dr Claude Simonet
16 novembre	moun01 site web
16 novembre	Dr Sophie Gelbard
16 novembre	dormard catherine
16 novembre	Dr Damien Pollet
16 novembre	dr isabelle dargaisse
16 novembre	CabMedPleudihen site web
16 novembre	Dr Gérard HAMONIC site web
16 novembre	Dr Jacques Desbarbieux site web
16 novembre	Dr LABORDE-PEYRE Xavier site web
16 novembre	Dr Desnier Claude
16 novembre	Dr Alain GENET
16 novembre	dr cuomo-robert site web
16 novembre	Dr Jean LARY site web
16 novembre	BLAIGNAN Jean
16 novembre	Dr Bernard PABION
16 novembre	Dt Thierry Buffel
16 novembre	Dr Loubet dominique
16 novembre	Dr Marc de Bettignies
16 novembre	Dr Grunberg Philippe
16 novembre	Dr FlorenceParichet
16 novembre	Dr Mattera marie-Thérèse
16 novembre	boulongne jean marie(jmb)
15 novembre	Dr Georges Yoram Federmann
15 novembre	Dr Christine BOTTE
15 novembre	Dr Henri OTT
15 novembre	Catherine Zanuttini-Vogt - Valréas (84)
15 novembre	stephane Pertuet
15 novembre	Jean-Bénédict de Saussure

[1] Rapport de l'INVS : Surveillance épidémiologique de la grippe en France : renforcement des systèmes de surveillance - Bilan de la saison 2004-2005 page 5

[2] Fourchette large issue de l'expérience des médecins de ville

[3] Cité par l'article de la Revue Prescrire, source indépendante et fiable.

[4] La lourdeur de la procédure de déclaration des effets indésirables en France conduit à une sous-déclaration importante par les médecins, surtout pour les effets indésirables de gravité faible ou modérée. ll est prévu une procédure plus satisfaisante pour le vaccin pandémique avec une possibilité de déclaration par les patients eux-mêmes. Mais en pratique, seuls les effets indésirables graves sont pris en compte.

[5] Lorsqu'un accident est très rare, que ce soit pour la grippe ou pour le vaccin d'ailleurs, il est très difficile de savoir l'accident observé est arrivé à cause de la grippe ou du vaccin, ou du fait du seul hasard, voir ici.

Roselyne Bachelot capitule devant les médecins généralistes

Dr Dominique Dupagne — 2010-01-07T18:37:49Z

Après une réunion tendue ce jeudi 7 janvier entre Roselyne Bachelot et les représentants des médecins libéraux, les derniers freins à une vaccination en ville par les médecins libéraux ont été levés.

Certains craignaient le pire : que les autorités sanitaires s'accrochent à leurs procédures controversées, responsables de l'échec de la vaccination dans les gymnases.

Les représentants des médecins libéraux ont tenu bon. La Ministre a capitulé et autorisé la mise en place d'un circuit de vaccination simplifié, c'est à dire inspiré de celui de la grippe saisonnière qui donnait jusqu'ici toute satisfaction.

Les vaccins seront délivrés par les pharmaciens, professionnels de la gestion des médicaments.

Les vaccins seront injectés par les médecins ou les infirmiers, autres professionnels qualifiés, à leurs patients, dans un climat de confiance qui manquait cruellement dans les centres Bachelot.

La Ministre et son staff ne pouvaient pas imposer quoi que ce soit : quand la maison brûle à cause du barbecue, le propriétaire imprudent n'explique pas aux pompiers comment travailler.

Certes, il y aura sans doute peu de candidats à une vaccination controversée, pour une épidémie évaporée. Mais le climat qui l'entoure retrouvera un peu de sérénité. Cette vaccination ne pourra pas démarrer avant une dizaine de jours, le temps d'approvisionner les pharmacies.

Le coût de la vaccination oscillera donc entre 22 euros si elle se fait dans le cadre d'une consultation spécifique (revue des antécédents et réponse aux questions du patient, information sur les effets indésirables, choix puis prescription du vaccin le plus adapté) et 0 euros si elle a lieu pendant une consultation de routine pour un autre motif, comme c'est souvent le cas. Une tarification de 6,60 euros a été négociée avec les syndicats pour les vaccinations multiples lors de séances spécifiques organisées par le médecin et ne nécessitant pas une consultation préalable. Ce sera sans doute une éventualité assez rare, du fait des nombreuses questions que les patients se posent sur les vaccins pandémiques. D'ailleurs, dans les gymnases, toutes les injections étaient précédées d'une consultation médicale.

Le coût moyen de la vaccination en ville qui tournera autour de 10 euros sera donc 20 fois inférieur à celui de la vaccination en centre qui mobilisait un nombre invraisemblable de personnels de santé pour une productivité ridicule et un coût unitaire dépassant les 200 euros (certains parlent même de 500 euros, la mission parlementaire en cours de création précisera ce montant). Pour employer un mot à la mode dans les cercles sanitaires, l'efficience était proche de zéro.

J'avais montré dans un article récent à quel point le modèle soviétique copié par la Ministre et son entourage était aussi improductif que coûteux.

Espérons que cette gabegie marquera les esprits à l'heure ou la réforme de la santé (Loi HPST), du même auteur, s'apprête à finir de ruiner l'hôpital public. Ce que nous avons vécu avec la vaccination Bachelot n'est que le modèle réduit d'une des/organisation plus globale. Une santestroïka s'impose d'urgence.

J'ai demandé à Claude Bronner, président du syndicat Union Généraliste, son sentiment sur l'issue de cette discussion : "Ma première impression est qu'il a fallu beaucoup trop longtemps pour que la réalité s'impose à notre administration politique et sanitaire. J'avais écrit dans UG Zapping 02 du 18 mai , à propos d'un préfet : “De même il se débrouillera bien avec les généralistes quand tout le reste du plan Grippe aura foiré...” On y est enfin, après avoir passé en revue toutes les erreurs à ne pas commettre, dont celle de ne pas s'appuyer sur les généralistes. Les patients vont pouvoir se faire vacciner pour la grippe H1N1 comme pour la saisonnière, à cette exception près que les médecins devront encore quelques temps faire chercher (ou chercher eux mêmes) les vaccins dans les Centres de vaccination. Vaccination au cours d'une consultation ou d'une visite, vaccination au cours de séances spécifiques, le patient choisit son médecin, le médecin choisit sa manière de travailler. Exactement comme cela aurait dû être depuis le début. Le débat scientifique sur l'intérêt de cette vaccination va s'enrichir des bilans des différentes stratégies de prises en charge et les débats vont continuer sur le prochain retour du virus et sur sa virulence. Bref, on n'a pas fini de parler de la grippe et de la vaccination et il va être intéressant de suivre l'évolution dans les mois à venir..."

PS ajouté le 14 janvier 2010.

J'avais oublié la capacité de Roselyne Bachelot à dire n'importe quoi : l'annonce n'a pas été suivie de sa mise en pratique. A ce jour, la vaccination en ville est toujours quasiment impossible. Accessoirement, l'épidémie est terminée et la vaccination pour les volontaires peut très bien attendre la sortie du prochain vaccin saisonnier qui intégrera la souche A/H1N1 2009.

Certificat médical pour absence scolaire

Dr Dominique Dupagne — 2009-12-28T09:11:31Z

Le caractère abusif de la demande de certificat médical pour absence scolaire est rappelé régulièrement. Voici la dernière mise au point du Ministre, mise au point nécessaire car beaucoup d'établissements se soucient peu des recommandations de leur tutelle. Ces demandes de certificats coûtent chez à la sécurité sociale. Le certificat n'est exigible que pour certaines maladies.

En résumé, un certificat n'est exigible par l'établissement scolaire qu'en cas de coqueluche, diphtérie, méningite à méningocoque, poliomyélite, rougeole, oreillons, rubéole, Infections à streptocoques hémolytiques du groupe A (scarlatine essentiellement), fièvres typhoïde et paratyphoïdes, teignes, poux, tuberculose respiratoire, dysenterie amibienne ou bacillaire, gale, syndrome grippal épidémique, hépatite A, impétigo (et autres pyodermites), varicelle.

Bulletin officiel n° 43 du 19 novembre 2009

Enseignements primaire et secondaire

Obligation scolaire

Demandes de certificats médicaux en milieu scolaire

NOR : MENE0924735N RLR : 503-1 note de service n° 2009-160 du 30-10-2009 MEN - DGESCO B3-1

Texte adressé aux rectrices et recteurs d'académie ; aux inspectrices et inspecteurs d'académie, directrices et directeurs des services départementaux de l'Éducation nationale

Mon attention a été attirée à diverses reprises sur les circonstances de demandes de certificats médicaux à fournir aux chefs d'établissement et aux directeurs d'école.

C'est pourquoi je souhaite rappeler la conduite à tenir dans les différentes circonstances où ces pratiques ont été maintenues jusqu'à présent.

L'entrée à l'école maternelle

Conformément à l'article L.113-1 du code de l'Éducation, « tout enfant doit pouvoir être accueilli, à l'âge de trois ans, dans une école maternelle ou une classe enfantine le plus près possible de son domicile, si sa famille en fait la demande ». Le certificat médical préalablement demandé au médecin de famille pour cette admission n'est donc plus nécessaire.

L'entrée à l'école élémentaire

L'abrogation de l'article premier du décret n° 46-2698 du 26 novembre 1946 par le décret n° 2009-553 du 15 mai 2009 relatif aux dispositions réglementaires du livre V du code de l'Éducation supprime l'obligation du certificat médical d'aptitude demandé pour l'admission en école élémentaire.

En revanche, la production d'un certificat médical attestant que l'enfant a bénéficié des vaccinations obligatoires telles que décrites dans les articles L.3111-2 et L.311-3 du code de Santé publique reste nécessaire au moment de l'inscription.

Les sorties scolaires

Les circulaires n° 99-136 du 21 septembre 1999, relative à l'organisation des sorties scolaires dans les écoles maternelles et élémentaires publiques, et n° 76-260 du 20 août 1976 relative aux sorties et voyages collectifs d'élèves ne mentionnent d'aucune manière la nécessité d'un certificat médical pour la participation à ces activités.

Les absences

La circulaire n° 2004-054 du 23 mars 2004 relative au contrôle et promotion de l'assiduité des élèves soumis à l'obligation scolaire rappelle que « les certificats médicaux ne sont exigibles que dans les cas de maladies contagieuses énumérées dans l'arrêté interministériel du 3 mai 1989 ».

La pratique de l'éducation physique et sportive

Le décret n° 88-977 du 11 octobre 1988 relatif au contrôle médical des inaptitudes à la pratique de l'éducation physique et sportive dans les établissements d'enseignement précise que les élèves qui invoquent une inaptitude physique doivent justifier par un certificat médical le caractère total ou partiel de l'inaptitude. Un certificat médical d'aptitude n'est donc pas requis dans le cadre de l'enseignement de l'éducation physique et sportive.

Je vous demande de rappeler aux chefs d'établissement et directeurs d'école les textes en vigueur dans ce domaine.

Pour le ministre de l'Éducation nationale, porte-parole du Gouvernement et par délégation, Le directeur général de l'enseignement scolaire Jean-Louis Nembrini

Arrêté du 3 mai 1989

ARRETE Arrêté du 3 mai 1989 relatif aux durées et conditions d'éviction, mesures de prophylaxie à prendre à l'égard des élèves et du personnel dans les établissements d'enseignement et d'éducation publics et privés en cas de maladies contagieuses NOR : SPSP8900973A Version consolidée au 31 mai 1989 Le ministre d'Etat, ministre de l'éducation nationale, de la jeunesse et des sports, le ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale et le secrétaire d'Etat auprès du ministre d'Etat, ministre de l'éducation nationale, de la jeunesse et des sports, chargé de la jeunesse et des sports, Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L. 2, L. 7, L. 18 et L. 192 ; Vu l'article 272 de l'arrêté organique du 18 janvier 1887, modifié par l'arrêté du 22 août 1939 ; Vu les articles 7, 9 et 12 de l'arrêté du 18 août 1893 ; Vu l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France ; Vu l'avis du Conseil supérieur de l'éducation nationale, Arrêtent : Article 1

Tous les élèves et les membres du personnel atteints de maladies contagieuses ou ayant été au contact d'une personne présentant l'une de ces affections, sont soumis à des mesures de prophylaxie, dont parfois l'éviction. Ces dispositions sont applicables à tous les établissements d'enseignement et d'éducation publics et privés de tous ordres. Les mêmes dispositions s'appliquent également aux centres de vacances et de loisirs.

Article 2

Les mesures de dépistage et de prophylaxie des sujets au contact sont à l'initiative de l'autorité sanitaire représentée par la direction départementale des affaires sanitaires et sociales.

Article 3

Les conditions d'éviction et les mesures de prophylaxie sont fixées ainsi qu'il suit : Coqueluche Malades : trente jours d'éviction à compter du début de la maladie [*délai*]. Sujets au contact : pas d'éviction. Diphtérie Malades : trente jours d'éviction à compter de la guérison clinique. Ce délai peut être abrégé si deux prélèvements rhino-pharyngés pratiqués à huit jours d'intervalle sont négatifs. Sujets au contact : pas d'éviction. Vaccinés : une injection de rappel. Non vaccinés : mise en route immédiate de la vaccination , prélèvements de gorge, antibiothérapie pendant sept jours en cas de prélèvement positif. Méningite à méningocoque Malades : éviction jusqu'à guérison clinique. Sujets au contact : pas d'éviction. Prophylaxie médicamenteuse et, en cas de méningite du groupe A ou C, vaccination chez les sujets ayant un contact fréquent avec le malade : famille, voisins de dortoir, camarades habituels, voisins de classe, éventuellement toute la classe. Poliomyélite Malades : éviction jusqu'à absence de virus dans les selles. Sujets au contact : vaccination ou revaccination systématique de tous les élèves et de tout le personnel de l'établissement. Prélèvement des selles à l'initiative de l'autorité sanitaire. Rougeole, oreillons, rubéole Malades : éviction jusqu'à guérison clinique. Sujets au contact : pas d'éviction. La vaccination est recommandée chez les personnes non vaccinées et n'ayant pas eu antérieurement la maladie. Dès qu'un cas de rubéole se déclare, les femmes en âge de procréer doivent en être informées. En ce qui concerne les femmes enceintes, une autorisation d'absence, ne pouvant excéder le début du quatrième mois de la grossesse, est alors accordée sur leur demande aux femmes présentant un test sérologique négatif de la rubéole. Infections à streptocoques hémolytiques du groupe A Malades : la réadmission est subordonnée à la présentation d'un certificat médical attestant qu'ils ont été soumis à une thérapeutique appropriée. Sujets au contact : pas d'éviction. En cas de situation épidémique dans un établissement, prélèvements de gorge et antibiothérapie à l'initiative de l'autorité sanitaire. Fièvres typhoïde et paratyphoïdes Malades : éviction jusqu'à guérison clinique. Sujets au contact : pas d'éviction. Renforcement des règles d'hygiène individuelle et collective. Infections par le VIH (virus du sida) ou le virus de l'hépatite B Pas d'éviction ni des sujets atteints ni des sujets au contact. Teignes Malades : éviction jusqu'à présentation d'un certificat attestant qu'un examen microscopique a montré la disparition de l'agent pathogène. Sujets au contact : dépistage systématique. Tuberculose respiratoire Malades : éviction jusqu'à présentation d'un certificat médical attestant la négativation de l'expectoration. Sujets au contact : pas d'éviction. Dépistage chez les enfants de la classe et les membres du personnel ayant eu un contact avec le malade. Pédiculose Malades : pas d'éviction si traitement. Sujets au contact : pas d'éviction. Dysenterie amibienne ou bacillaire, gale, syndrôme grippal épidémique, hépatite A, impétigo (et autres pyodermites), varicelle Malades : éviction jusqu'à guérison clinique. Sujets au contact : pas d'éviction.

Article 4

Sont abrogés les arrêtés du 14 mars 1970 et du 16 décembre 1975 relatifs aux durées et conditions d'éviction et aux mesures de prophylaxie à prendre en cas de maladies contagieuses dans les établissements d'enseignement et d'éducation publics et privés.

Article 5

Le directeur général de la santé au ministère de la solidarité, de la santé et de la protection sociale, le directeur des lycées et collèges, le directeur des écoles au ministère de l'éducation nationale, de la jeunesse et des sports et le directeur de la jeunesse au secrétariat d'Etat auprès du ministre d'Etat, ministre de l'éducation nationale, de la jeunesse et des sports, chargé de la jeunesse et des sports, sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Le ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale, CLAUDE ÉVIN Le ministre d'Etat, ministre de l'éducation nationale, de la jeunesse et des sports, LIONEL JOSPIN Le secrétaire d'Etat auprès du ministre d'Etat, ministre de l'éducation nationale, de la jeunesse et des sports, chargé de la jeunesse et des sports, ROGER BAMBUCK

Achetez et regardez The Wire

Dr Dominique Dupagne — 2009-12-23T08:41:27Z

En ces périodes de fêtes, je voudrais m'éloigner légèrement du monde de la santé pour vous parler de quelque chose de rare, d'important comme disent les cinéphiles.

Cette oeuvre est une série américaine, de celles qui donnent au genre ses lettres de noblesse.

The Wire peint une fresque sociale criante de réalisme. Les auteurs David Simon et Ed Burns ont vécu 20 ans dans ce qu'ils ont mis en scène : la toxicomanie, la criminalité, le syndicalisme, le déclin industriel, l'éducation, le journalisme et enfin la politique.

Chacune des 5 saisons d'une douzaine d'épisodes aborde plus particulièrement un ou deux de ces sujets, autour d'un personnage central et constant : la ville de Baltimore, ancien port industriel majeur de la côte Est des Etats-Unis.

David Simon a été journaliste au Baltimore Sun où il s'est spécialisé dans les affaires criminelles.

Ed Burns a été à la fois enseignant et policier à Baltimore.

Il ne s'agit pas de deux scénaristes ayant créé une fiction à partir de témoignages réels, mais de deux témoins ayant souhaité mettre en scène leur vie et celle de ceux qu'ils ont croisés.

Le résultat est époustouflant. Il interpelle, dérange, émeut, faire rire mais aussi pleurer. Il n'y a pas de gentils ni de méchants. Chacun possède sa complexité, ses zones d'ombre, et tente de survivre dans son écosystème, qu'il soit légal ou non. Tout paraît authentique et c'est normal, car presque tout est vraiment arrivé, et lorsque l'on parle de ce que l'on connaît, cela sonne vrai. On sort K.O. du magnifique dernier épisode, sonné par la violence des interrogations que suscite cette épopée moderne.

La série The Wire (oubliez le sens du titre, ça n'a aucun intérêt) est la préférée de Barak Obama qui est fasciné (comme moi) par le personnage d'Omar, sorte de Robin des Bois des temps modernes. Elle est considérée par plusieurs journaux (Time Magazine, The Chicago Tribune, Newsday, The San Francisco Chronicle, Variety, The New York Post, Entertainment Weekly et The San Jose Mercury News) comme la meilleure série de toute l'histoire de la télévision américaine.

Metacritic, qui agrège les diverses chroniques officielles publiées dans la presse ou sur Internet a calculé une note moyenne de 98/100 pour la saison 4, ce qui est le score le plus élevé jamais réalisé par une série télévisuelle. C'est aussi ma saison préférée ; elle montre les difficultés du système éducatif et l'immense obstacle au changement que représente l'administration en général.

Pour autant, le succès commercial de The Wire a été mitigé. La raison m'en paraît évidente : cette oeuvre est impossible à regarder à la télévision car il n'est pas question de rater le moindre épisode. L'histoire est dense, parfois complexe et la mise en place des personnages demande plusieurs épisodes. The Wire demande un petit effort initial et ce n'est sans doute pas du goût du public américain. Comme vous le constaterez, cet effort sera largement récompensé. D'ailleurs, et fait assez rare, revoir la série une deuxième fois présente autant d'intérêt, sinon plus, que la première : avoir les clés permet de mieux comprendre la richesse de certaines situations. Ce n'est pas une série à suspense, mais à forte densité psychologique.

Je pense sincèrement, et peut-être naïvement, que regarder The Wire rend meilleur. J'ai d'ailleurs envoyé le DVD de la première saison à Roselyne Bachelot :-). Cette fresque de la vie moderne contient les clés pour comprendre les pièges de la dés/organisation.

Non seulement The Wire est passionnant et enthousiasmant, mais c'est aussi du très beau cinéma : des images superbes, des acteurs (notamment les gamins) époustouflants. Une mention particulière pour la musique envoûtante du générique, mais aussi pour la "musique" des dialogues avec leur extraordinaire accent afro-americo-baltimorien.

C'est ce que j'ai vu de plus renversant depuis 20 ans sur un écran, je voulais le partager avec vous.

Offrez-vous The Wire pour Noël, vous ne le regretterez pas.

Acheter sur Amazon.

Je ne l'ai pas trouvé ailleurs. N'hésitez pas à signaler une autre adresse d'achat en commentaire (pour le coffret intégral des 5 saisons) car les stocks sur Amazon sont annoncés comme limités et je n'en ai pas trouvé d'autre. On m'a signalé qu'il était aussi en vente sur Ebay.

Autres articles sur The Wire :
Télérama : la série qui peut sauver l'Amérique
Skhole : The Wire ou le désastre des chiffres
Ecrans : L'Amérique de The Wire est le prélude au bordel d'aujourd'hui.

PS : Merci à Denys Corel, de Struggling Writer, qui m'a permis de corriger des erreurs importantes dans la version initiale de l'article.

La campagne de vaccination Bachelot 2) La "pierre de Rosette"

Dr Dominique Dupagne — 2009-12-17T15:48:39Z

Dans un article récent, je m'appuyais sur les premiers résultats du plan vaccination contre la grippe A pour montrer que certains types d'organisation pouvaient altérer le travail. Mais je ne savais pas que j'allais rencontrer la « pierre de Rosette » de la dés/organisation : un document d'une valeur exceptionnelle dont l'analyse permet enfin de comprendre les difficultés de notre système sanitaire. Vous me pardonnerez j'espère, l'exaltation qui m'habite à l'idée de jouer les Champollion déchiffrant l'esprit des réformes de Mme Bachelot.

Dans ce deuxième volet, grâce à ce document, nous allons approfondir l'étude de la dés/organisation [1]. Cet article n'est pas une satire, il cherche vraiment à expliquer, à partir d'un exemple concret, comment les mirages de l'Organisation et de la Qualité sont en train d'aliéner notre système de santé et ses acteurs. Tous ceux d'entre vous qui travaillent dans une grosse structure retrouveront des éléments de leur quotidien. Le texte en question est une procédure de vaccination contre la grippe A/H1N1 pour personnes "non mobiles" élaborée par la DRASS (agence sanitaire) du Calvados.


Procédure de vaccination des personnes non mobiles

Mon but n'est pas de me gausser de ce texte (absolument authentique). Tout cela ne prête pas vraiment à rire.

Je parlais plus haut de pierre de Rosette. Comme le fragment de pierre gravée étudiée par Champollion, ce court document contient les informations nécessaires et suffisantes pour décoder la dés/organisation. Nous allons pouvoir comparer une procédure traditionnelle (la vaccination saisonnière à domicile) et la procédure « moderne », qui s'attaquent toutes les deux à la même mission au même moment. Un matériel de cette qualité permet de comparer l'efficience de ces deux stratégies, comme dans un essai contrôlé concernant deux médicaments.

Nous allons enfin comprendre avec cette comparaison pourquoi les hôpitaux ne fonctionnent plus, pourquoi on arrive à soigner moins et moins bien avec plus d'argent, et enfin comment on peut ruiner la productivité des soignants en prétendant améliorer la qualité de leur travail. Cette démonstration est universelle et peut être transposée dans d'autres domaines que la santé.

Avec l'exemple simple et ponctuel de la vaccination des personnes isolées contre la grippe, passant brutalement de la version normale à la version normée, nous avons tous les éléments qui vous permettront de comprendre les mécanismes pervers et redoutables de la dés/organisation.

"Au commencement était le chaos"

Pour l'hiver 2009/2010, la vaccination contre la grippe saisonnière des personnes fragiles ayant du mal à quitter leur domicile fonctionne toujours :
Les personnes à risque reçoivent un « bon » de vaccination de la sécurité sociale. Si elles ne reçoivent pas le bon, il suffit que leur médecin traitant leur prescrive le vaccin pour qu'il soit intégralement remboursé.
Ce bon leur permet de retirer gratuitement en pharmacie et sans formalité le vaccin contre la grippe saisonnière.

Les pharmacies et leurs grossistes gèrent la logistique et le stockage des vaccins saisonniers. C'est leur métier, ils le font bien.

Les médecins ou les infirmières libérales réalisent l'injection chez leur patients. C'est leur métier, ils et elles le font bien.

Un tissu social solidaire permet de gérer tous les cas atypiques : tel pharmacien dépose le vaccin chez un client isolé et peu mobile. Un voisin joue les bons offices pour aller chercher ce vaccin à la pharmacie. Parfois, c'est l'infirmière ou le médecin qui prend les bons de ses patients isolés, retire les vaccins en pharmacie, et fait sa tournée de vaccination. Si un patient est absent, le médecin repasse un autre jour. Tous les cas de figure sont gérés au cas par cas avec succès.

C'est toute la « magie du terrain » qui est à l'œuvre : chacun tente de résoudre les problèmes à sa façon, et y parvient parfaitement. Solidarité, responsabilité, désir de bien faire se conjuguent pour « faire le travail ». Chaque acteur de terrain développe des stratégies pour contourner les difficultés qui surviennent au gré des situations particulières, et tout se passe finalement bien car l'esprit humain est remarquablement apte à résoudre les problèmes au fur et à mesure qu'ils se présentent.

Le coût de cette organisation spontanée est minime, à tel point qu'il n'est même pas chiffré par l'assurance maladie (en dehors du coût des vaccins eux-mêmes bien sûr). En quelques semaines, plus de 60% de la population cible est vaccinée. Cela représente plusieurs millions de personnes. Les 40% qui restent sont généralement des réfractaires au vaccin.

Entend-on parler de problèmes liés à cette organisation spontanée ? De vaccins altérés ? D'accidents vaccinaux ? Non, tout se passe sans bruit et sans heurts. Dans l'optique de tracer un hypothétique problème de lot, ceux-ci sont identifiés grâce à l'étiquette présente sur le conditionnement, reportée sur un document de suivi qui est le plus souvent le dossier ou le carnet de vaccination du patient.

Aucune faute, aucune insuffisance, aucun surcoût ne justifie donc la moindre réorganisation. En privé, un confrère travaillant dans une DRASS me confiait qu'aucun système organisé ne pouvait atteindre la productivité et l'efficience de l'activité libérale, malgré ses abus et ses imperfections apparentes, d'où la timidité des autorités sanitaire à la réformer.

Telle une catastrophe naturelle, la grippe A/H1N1 arrive en 2009. L'ambiance rappelle alors celle de ces films américains, quand les agents du FBI viennent prendre en main l'affaire devenue trop complexe pour les policiers locaux, qui auront bien sûr leur revanche… Mais ne dévoilons pas la fin du film et voyons les « Feds » à l'oeuvre.

"Qu'il y ait une Organisation"

Je ne reviendrai pas sur les centres de vaccination tantôt vides, tantôt débordés [2]. Je suis passé par curiosité le 15 décembre, dans un centre : un gymnase désert dans le 15ème arrondissement, dans lequel une dizaine de personnes volontaires ou réquisitionnées s'ennuyaient ferme. Pas un seul candidat à la vaccination entre 14h50 et 15 heures bien que l'on accepte les gens sans bon de vaccination comme je m'en suis assuré.

C'est bien de la vaccination des personnes « non mobiles » à domicile que nous allons parler.

Le document de la DRASS de Basse Normandie déjà cité comporte trois parties
2 pages sur les modalités techniques de la vaccination
3 pages sur la prise en charge et la liste du matériel
2 pages récapitulatives de la procédure, suivies des formulaires à remplir.

Rappelons qu'il s'agit de pratiquer une simple injection de vaccin…

Commençons par la prise en charge

Je dois préciser tout d'abord que je ne tiens pas les concepteurs de ces procédures pour des idiots. Je sais que tout ce qu'elles contiennent est parfaitement logique. Par exemple, nous voyons dans le titre que cette procédure concerne des médecins volontaires, mais que la première chose qui sera nécessaire est leur réquisition. C'est tout simplement pour les couvrir juridiquement. Nous mettons néanmoins d'emblée un pied dans le royaume d'Ubu : on impose à des agents de terrain une méthode de travail qui n'est pas la leur, pour laquelle ils ne sont donc pas assurés, ce qui conduit à devoir réquisitionner des volontaires. Ce n'est qu'un début. Encore une fois, je sais très bien que chaque ligne de ce document peut se justifier. Ce que ce document démontre, c'est que leur addition en un tout nommé procédure constitue un moyen sûr pour rendre la mission coûteuse et quasiment impossible. Telle la grève du zèle qui bloque toute activité utile en appliquant strictement les consignes, la procédure est un moyen efficace pour renchérir et bloquer la production.

Si vous analysez cette première page, vous n'y trouverez rien d'absurde en première lecture : le médecin identifie les patients susceptibles d'être vaccinés à domicile et prépare une liste à transmettre à l'administration. Pourtant, une première constatation saute aux yeux de l'homme de terrain : le médecin doit passer chez son patient deux fois, une première fois pour recueillir le bon reçu par la poste, et une deuxième fois pour le vacciner. Au contraire, lors de la vaccination contre la grippe saisonnière, le pharmacien remet directement le vaccin au patient ou à un proche en échange de son bon. Le médecin ne passe qu'une fois.

Indépendamment de cette double visite inutile, il apparaît que cette contrainte de déclaration préalable aurait pu être simplifiée : le médecin passe au centre quand il a suffisamment de patients à vacciner pour lancer une tournée. Il donne ENSUITE au centre, à son retour, la liste des patients vaccinés, avec les bons ou les numéros de sécurité sociale qu'il a recueillis. Cela suppose de faire confiance à l'agent de terrain. Confiance est un mot inconnu des procédures.

On ne voit pas l'intérêt pour le chef de centre d'être prévenu à l'avance puisque les centres sont censés stocker des vaccins et les documents administratifs nécessaires. Tout au plus peut-on imaginer que le médecin réserve à l'avance son lot en cas de période de forte demande. Un coup de téléphone suffit dans le monde réel. Et quand bien même une rupture de stocks surviendrait, le médecin ferait sa tournée un autre jour, rien de dramatique dans un report.

Après le médecin volontaire réquisitionné, voici un autre exemple d'humour administratif : l'Equipe Mobile de Vaccination resserrée qui comporte… un seul médecin, que nous appellerons désormais EMVr . Dans son obsession de tout prévoir, la procédure indique au médecin qu'il doit se munir de sa trousse d'urgence. Il est bien connu que les médecins se déplacent habituellement chez leurs patients les mains dans les poches.

Cette EMVr réduite à un individu nous ramène irrésistiblement à la fable des rameurs :

La société d'audit Andersen Consulting organise une compétition d'aviron avec le syndicat des boulangers. Les deux équipes s'entraînent dur. Cette compétition a été organisée par les cadres d'Andersen qui cherchent à convaincre les boulangers de l'intérêt de les mandater pour améliorer la productivité de la boulangerie française.
Lors de la première épreuve, les boulangers gagnent avec plus d'un kilomètre d'avance. Les consultants d'Andersen en sont très affectés. Le management se réunit pour chercher les causes de cet échec. Une équipe d'audit composée de seniors managers est désignée. Après enquête, ils constatent que l'équipe est constituée d'un barreur, de cinq consultants qualité et de trois rameurs, alors que l'équipe adverse comporte un barreur et huit rameurs. La direction décide de lancer une réflexion pour la revanche, réflexion confiée à un board d'experts de haut niveau.
Leur avis, entouré de précautions oratoires, est de procéder à une réorganisation. Il est décidé de rédiger un manuel qualité, des procédures d'application, des documents de suivi. Une nouvelle stratégie est mise en place, basée sur une forte synergie. Elle doit améliorer le rendement et la productivité grâce à des modifications structurelles. On parle de Zéro Défaut, de Qualité Totale. La nouvelle équipe Andersen comprend désormais : un directeur général d'aviron ; un directeur adjoint d'aviron ; un manager d'aviron ; un superviseur d'aviron ; un consultant d'aviron ; un contrôleur de gestion d'aviron ; un chargé de la communication d'aviron ; un barreur et...
Un rameur.
La course a lieu et l'équipe Andersen termine cette fois avec deux kilomètres de retard sur l'équipe des boulangers qui s'obstinent à fonctionner avec un barreur et huit rameurs ! Humiliée, la direction d'Andersen prend une décision rapide, mais courageuse : elle licencie le rameur, celui-ci n'ayant pas atteint ses objectifs, elle vend le bateau et annule tous les investissements prévus.
Avec l'argent ainsi économisé, le pilote du projet récompense les managers et superviseurs, augmente les salaires des directeurs et s'octroie une indemnité exceptionnelle de fin de mission.

La fidélité avec laquelle la DRASS du calvados a transposé l'histoire des rameurs est saisissante.

Mais continuons l'étude de la nouvelle procédure pour la vaccination contre la grippe A/H1N1.

Dans cet inventaire à la Prévert, la plaque eutectique (pack réfrigérant) et la DASRI (boîte à déchets contaminés) méritent une mention spéciale. Cette liste illustre la débauche de moyens mis en œuvre par la nouvelle procédure et permet de constater le gâchis de temps et de matériel qui résulte généralement de l'application des directives.
La pochette contient des documents en nombre égal à celui des patients à vacciner. Il faut donc qu'un fonctionnaire trie et compte à chaque fois les documents. Ce travail a un coût. Il serait plus simple de fournir ~~au rameur~~ à l'EMVr une liasse de documents que celui-ci rapporterait en fin de tournée.
Le vaccin reconstitué (mélangé au squalène) est conservé dans une glacière. Pourquoi ? Nous apprenons à la lecture de la fiche officielle de ce vaccin qu'il peut être conservé à température ambiante pendant 24 heures. C'est plus qu'il n'en faut pour réaliser une tournée de vaccination.
Il paraît clair que la plaque eutectique sera systématiquement sortie du congélateur du centre à la dernière minute, la procédure n'indique pas comment empêcher le contact entre le vaccin et cette plaque, au risque de congeler le vaccin, ce qui serait grave s'agissant d'une émulsion. Beaucoup plus grave qu'une exposition de 24 heures à une température de 25°C autorisée par le mode d'emploi du vaccin.

Les ~~rameurs~~ EMVr ne savent pas quelle chance ils ont. Habituellement, cette débauche de matériels est imposée par les procédures, mais NON FOURNIE !

Avec cette première étape, vous commencez à entrevoir d'où provient la ruine des hôpitaux : pour une piqûre de vaccin, la procédure impose donc :
Des documents variés et le travail qui consiste à les concevoir, les imprimer, les gérer, les préparer, et enfin à les remplir (il semble que personne ne les lira, ce qui constitue une forme d'économie).
L'embauche de personnels pour faire le travail pendant que ceux qui devraient le faire gèrent la documentation ou la remplissent, ou sont en formation à la procédure.
Des précautions inutiles qui ralentissent le travail ou le rendent plus complexe, voire qui mettent en danger l'action (congélation du vaccin).
L'organisation de formations à la procédure.
La nomination de personnels responsables de la gestion, de la formation et du suivi des procédures.

Gardez en tête l'image du bateau et des rameurs…

Vous noterez que cette liste ne contient pas de stylo, qu'il n'est pas précisé ~~au rameur~~ à l'EMVr qu'il doit s'en munir. Comment va-t-il remplir les documents ?

Suit la liste des tâches à accomplir

Avec quelques confrères, nous nous sommes inquiétés de la raison pour laquelle la procédure du Calvados insiste tant sur la chaîne du froid, alors que nous avons vu que le vaccin reconstitué peut être conservé à température ambiante. La raison est sans doute liée au fait que la procédure indique d'ouvrir la glacière, mais pas de la refermer. Il s'agit probablement d'étudier au passage à quelle vitesse se réchauffe une glacière ouverte contenant un pack réfrigérant. Plus sérieusement, cet oubli illustre le côté vain d'une procédure qui veut tout prévoir et qui oublie souvent l'essentiel et toujours l'imprévu : nous abordons là un aspect fondamental des procédures : elles se noient dans les détails, mais oublient généralement ce qui est vraiment important.

Dans la dernière partie du document de la DRASS, deux diapositives synthétisent la procédure. La deuxième est la liste des documents établis pour cette vaccination :

Je me permets de rappeler qu'il s'agit toujours d'une simple piqûre chez une personne bloquée à son domicile, comme il s'en pratique des millions par an sans problème et sans histoire, pour un coût dérisoire et un taux d'accidents tellement faible qu'il est inconnu.

Tentez de calculer mentalement quel peut être le facteur de surcoût de cette nouvelle procédure par rapport à la vaccination traditionnelle par les généralistes et les infirmières. Quel que soit le chiffre auquel vous ayez pensé, je crains que vous ne soyez en dessous de la réalité. Savez-vous que le coût d'une injection par une infirmière libérale à domicile est de 5,45 euros, déplacement compris ? La vaccination saisonnière est d'ailleurs le plus souvent réalisée sans surcoût à l'occasion d'un acte ou d'une consultation de routine.

Vous commencez à comprendre pourquoi les hôpitaux sont exsangues alors que leur dotation augmente régulièrement ? Ce type de procédure est leur quotidien. Leur fonctionnement se résume finalement à trois règles :
Le ~~rameur~~ soignant est un incapable désorganisé et dépensier qu'il faut à tout prix encadrer.
Ce que coûtent l'encadrement du ~~rameur~~ soignant et la gestion de la procédure ne compte pas, puisque c'est le soignant qui coûte cher.
La baisse de la productivité n'a aucune importance, puisqu'avant, on travaillait mal.

J'arrête là mon découpage de la procédure vaccination « personnes non mobiles ». Je pense que l'explication est suffisamment claire pour ceux qui ne sont pas rompus à la gestion de la Qualité dans le monde de la santé.

L'histoire du rameur est bouclée : le bateau n'avance plus, s'alourdit, le rameur unique est démotivé ; il devient nécessaire d'en importer. C'est lui qui est pointé par le doigt accusateur des gestionnaires. Les qualiticiens prennent le pas sur les acteurs du soin. Et comme cela marche de plus en plus mal on multiplie les réformes, la prochaine (HPST) risquant d'être fatale pour un système à bout de souffle.

Cette procédure est une version miniature de la réforme hospitalière

La dés/organisation par la Qualité a été tellement insidieuse depuis 20 ans dans les hôpitaux qu'il est difficile de démêler l'écheveau de l'échec organisé et planifié, de démontrer que l'encadrement du soin a fini par le paralyser. Ma première surprise a été la réaction de mes confrères hospitaliers à la lecture de la procédure du Calvados. Leur visage n'a pas tressailli, ils n'ont pas laissé vibrer un cil. L'explication de cette curieuse apathie est simple : ce type de procédure est leur quotidien, les plus jeunes d'entre eux n'ont d'ailleurs jamais rien connu d'autre. Comme anesthésiés, ils ne réagissent même plus. D'ailleurs, ils avouent ne tenir le plus souvent aucun compte de ces directives, qui constituent néanmoins une épée de Damoclès pendue au-dessus de leur tête, prête à stigmatiser leur incompétence en cas d'accident. Un ami qui travaille dans le bâtiment m'a tenu le même discours sur les DTU (Directives Techniques Unifiées).

Au contraire, mes confrères généralistes de terrain ont presque tous cru à un canular, à une parodie particulièrement bien tournée. Lorsque ce document a été authentifié, les sentiments exprimés oscillaient entre la révolte et le désespoir [3].

La dés/organisation avait jusqu'ici relativement épargné la médecine de ville. Cette virginité explique sans doute pourquoi nous sommes les derniers à être encore choqués par la lecture de cette nouvelle version de la fable des rameurs.

Le PMSI et la Qualité ont mis des années avant d'investir l'Hôpital. Au contraire, l'organisation de la vaccination contre la grippe A/H1N1 a remplacé du jour au lendemain une procédure en place.

Dans les hôpitaux, dont l'activité est entièrement régie par ce type de procédure, la vie quotidienne du personnel consiste à les contourner ou à les adapter à la vie réelle. Leur application stricte aboutirait à un désastre. Le spécialiste de la souffrance au travail Christophe Dejours le résume dans L'Évaluation du travail à l'épreuve du réel : "Le réel se fait connaître au sujet par sa résistance aux procédures, aux savoir-faire, à la technique, à la connaissance, c'est à dire par la mise en échec de la maîtrise." Ou encore "Bien travailler, c'est toujours faire des infractions" :

Mais je sens déjà poindre quelques objections auxquelles je vais tenter de répondre à l'avance :

« Tout cela peut paraître lourd, mais la santé est un gouffre financier que l'on ne peut laisser fonctionner sans contrôle. »

Certes la santé coûte cher, mais la suppression des procédures et du contrôle administratif, ruineux comme nous venons de le voir, diminuerait considérablement les coûts. Si l'on en croit notre exemple vaccinal, ces coûts pourraient être diminués d'un facteur trois, ce qui est énorme. Une autre organisation, non procédurale, inspirée du fonctionnement des hôpitaux magnétiques [4], pourrait être à la fois plus efficace et plus économique. Elle repose sur une forte délégation de pouvoir (et non de responsabilité comme on le lit trop souvent) à l'agent de terrain : une fois ses objectifs fixés, il devient maître de la méthode.

« Vous critiquez une organisation qui a permis d'améliorer la sécurité à l'hôpital. »

Je n'ai jamais été convaincu par cette affirmation qui ne repose sur rien de solide. Au contraire, les maladies nosocomiales flambent et le ressenti des patients et des médecins de ville ne va pas dans ce sens. L'évaluation de la Qualité à l'hôpital repose de plus en plus sur la mesure de la mise en application de ses propres procédures. Certains en viennent à proposer de doter les malades d'un bracelet d'identification pour éviter les erreurs. Loin d'être rassurante, cette mesure donne une idée de la chute qualitative de l'hôpital public, au moins sur le plan humain.

« Vous ne savez pas ce que c'est que de mettre en place une nouvelle vaccination au niveau national. Cela demande un minimum d'organisation »

Ce minimum d'organisation est en fait de la désorganisation. Une bonne organisation, comme cet article le prouve, comme le fonctionnements des hôpitaux magnétiques le démontre, ne vient pas du haut mais du bas de la pyramide. Les agents de terrain, si on leur fait confiance, trouvent presque toujours les bonnes solutions pour s'organiser et faire du bon travail. Le rôle du sommet de la pyramide hiérarchique est de fixer des objectifs et de fournir des moyens et du support. Elle doit résister à tout prix à la tentation d'organiser le travail - car le travail résiste à l'organisation - car le travail ne se présente jamais de la même façon partout - car il est fondamentalement impossible de tout prévoir.

« A vous entendre, il faudrait baisser les bras et laisser la gabegie s'installer »

Il n'y a pas de pire gabegie que la situation dés/organisée actuelle, et c'est justement ce que démontre la campagne de vaccination et le document présenté dans cet article. Il existe un livre dont le titre est Comment faire pire en croyant faire mieux. J'aurais pu intituler cet article « Comment se ruiner en voulant faire des économies » ou « Comment effondrer votre productivité en une leçon ».

Les pans de notre société les plus les plus productifs échappent à toute forme d'organisation. Le commerce alimentaire de détail par exemple, ne subit de contrainte (lourde également) que de la part des services d'hygiène. Personne n'explique à un boucher comment il doit découper ou vendre sa viande. L'absence d'organisation facilite également l'innovation : le monde du logiciel est révolutionné par le foisonnement du mouvement "open source" issu de la collaboration spontanée de milliers d'acteurs bénévoles. Internet lui même est dirigé par une organisation minimale qui se contente d'émettre des recommandations, refuse la certification, et laisse les opérateurs de terrain trouver les bonnes solutions techniques.

Au contraire, l'offre publique de soin, la Justice, l'Education nationale (l'Université notamment), mais aussi les sociétés privées ayant dépassé une taille critique, souffrent d'une dés/organisation évidente pour tous ceux qui les fréquentent ou tentent de les faire évoluer. L'image ci-dessous représente une boucherie (polonaise) intégrée dans une organisation planifiée :

Dans une version précédente de cet article, j'avais placé comme sous-titre "Donnez le Sahara à une DRASS, un an après, elle achètera du sable". C'était sans doute inutilement agressif [5], mais la comparaison de ces deux boucheries, pour deux pays dotés de ressources naturelles comparables, est tout de même saisissante et permet de réfléchir aux déterminants de la productivité du travail.

Ce qui est important, c'est n'est pas d'organiser le travail, mais de fixer des objectifs et de fournir aux agents les moyens qu'ils demandent et non des procédures qui les paralysent. Il est étonnant que dans une société qui se prétend libérale, l'approche collectiviste soviétique soit souvent érigée en règle de gouvernance. La santéstroïka sera d'autant plus douloureuse qu'elle sera tardive.

Pour terminer, et parce que l'humour est tout de même le meilleur exutoire pour supporter l'adversité, voici une histoire qui illustre la difficulté de la Démarche Qualité aveugle et qui pourrait presque être vraie.

Un homme dîne dans un restaurant appartenant à une enseigne célèbre. Il fait tomber sa cuillère en mangeant son dessert. Immédiatement, un serveur la remplace. L'homme le remercie et finit son dessert, mais, intrigué, il interroge le serveur qui lui apporte son addition.
Excusez ma curiosité, mais vous avez pris une cuillère propre dans votre poche et j'ai remarqué que chacun des serveurs a une cuillère qui dépasse de la poche de son gilet, pourquoi cette cuillère ?
Monsieur est très observateur ! répond le serveur. L'explication est simple. Nous avons eu un audit Qualité Totale par le cabinet Mc Rockey. Il est apparu que nous perdions beaucoup de temps à retourner chercher une petite cuillère en cuisine lorsque celle d'un client tombait par terre. Le fait d'en avoir une sur nous permet de gagner du temps et d'épargner de la fatigue.
Pardonnez mon audace, mais je remarque aussi que vous avez tous un fin cordon qui dépasse de votre braguette, est-ce aussi lié à la Qualité ?
Décidément, rien ne vous échappe ! En effet, le cabinet Mc Rockey a constaté que nous perdions un temps précieux à nous laver les mains après avoir été aux toilettes, ce qui nous arrive une ou deux fois pendant notre service. En attachant un cordon à notre verge, nous évitons de la toucher et le lavage des mains devient inutile.
C'est fascinant… Mais, comment faites vous pour la remettre dans votre caleçon après avoir uriné ???
Le serveur se penche vers l'oreille du client, et à voix basse, lui dit « Je ne sais pas trop comment font les autres, mais moi, j'utilise la cuillère. »

[1] Ce concept de dés/organisation est inspiré d'un article des pères de l'EBM (Sackett, Chalmers...) traduit ici.

[2] Lire à ce sujet le témoignage d'un confrère, très représentatif de ce qu'on peut lire un peu partout et particulièrement bien écrit.

[3] Cette procédure fait partie des éléments qui poussent les médecins généralistes français à signer massivement cette pétition ou cette lettre ouverte au Directeur Général de Santé.

[4] Il s'agit d'hôpitaux dont la caractéristique est de retenir leurs personnels. Cette caractéristique va de pair avec de nombreuses autres qualités, sans qu'une démarche Qualité soit nécessaire, bien au contraire.

[5] Cela dit, j'ai transmis l'article à Alain Braillon, que je sais sensible à cette problématique. Cela m'a permis de découvrir que j'avais plagié involontairement une de ses lettres à l'éditeur Am J Med Qual. 2008 Sep-Oct ;23(5):404 ; author reply 404-5. Give the Sahara desert to a health care administrator and a few weeks later he will have to import sand. Braillon A. Pubmed.