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CMU : comment faire échouer une bonne idée.

Dominique Dupagne — 2009-07-02T15:51:14Z

La couverture maladie universelle ou CMU est une mesure généreuse qui apporte à chaque français privé de ressources une couverture maladie complète. Elle s'inscrit dans une tradition sociale qui honore la France et fait quelques jaloux à l'étranger. Malheureusement, sa mise en place désastreuse génère de nombreux conflits qui font régulièrement la une des journaux. Chaque partie campe sur ses positions, conspuant ses adversaires.

Je vais tenter d'expliquer pourquoi, dans l'état actuel du système, ce problème est et restera insoluble. J'avais écrit en 2008 un article décrivant le parcours du combattant d'un bénéficiaire de la CMU, affrontant successivement la malhonnêteté d'un médecin, la lâcheté de sa CPAM suivie de celle du Conseil de l'Ordre des Hauts de Seine. La situation n'a pas changé et les tartuffes sont nombreux dans cette affaire.

La CMU offre une couverture maladie et un tiers payant

Les patients présentant une carte Vitale attestant leur droit à la CMU bénéficient d'un tiers payant, c'est à dire que les honoraires seront directement versés au médecin et que les médicaments seront remboursés au pharmacien par l'assurance maladie. Ce tiers payant est très précieux pour des personnes désargentées.

Aucun problème pour les pharmaciens

Pour les pharmaciens, ce système ne pose aucun problème et vous n'entendrez jamais parler de refus de CMU (si elle est à jour) dans une pharmacie. Et pour cause : les médicaments remboursés sont au même prix partout, le pharmacien ne perd pas d'argent en délivrant des médicaments à un patient CMU. Au contraire, le payeur est particulièrement fiable, à défaut d'être rapide, puisque c'est l'assurance maladie. Il y a bien quelques difficultés mais elles sont anecdotiques lorsque la carte et l'ordonnance sont valides.

Pour les médecins, c'est différent

Pour les médecins, le problème est très différent. Les honoraires fixés par la convention médicale sont prévus pour l'acte de base : une consultation sans rendez-vous, après un séjour plus ou moins long en salle d'attente. L'acte est souvent rapide, allant à l'essentiel. La durée moyenne de consultation en France est de l'ordre de 10 mn. Le médecin doit faire beaucoup d'actes pour gagner sa vie. Pour la chirurgie ou les accouchements, c'est encore pire : les tarifs conventionnels couvrent à peine les frais du chirurgien ou de l'accoucheur.

A l'hôpital, les consultations sont payées au tarif conventionnel par le patient (ou par la CMU), mais elles reviennent en fait beaucoup plus cher à l'hôpital et constituent un poste fortement déficitaire. De même, les dispensaires créés par les mairies qui pensaient pouvoir les financer avec les honoraires conventionnels perçus, font rapidement faillite ou doivent être lourdement subventionnés : l'activité de soin conventionnée n'est viable que dans des conditions de productivité et d'économies de personnels incompatibles avec un service municipal.

Il existe deux secteurs conventionnels

Pour compenser la faible augmentation de leurs honoraires, les médecins ont obtenu pour certains d'entre-eux le droit de fixer eux-mêmes leurs honoraires. L'assurance maladie ne remboursant dans ce cas que sur la base du tarif conventionnel. On parle de médecin "en secteur II" (secteur conventionnel à honoraires libres) par opposition au secteur I de la convention, au tarif dit "opposable". Les critères permettant ce choix ne sont pas vraiment équitables, mais c'est un autre sujet.

Ces médecins en secteur II peuvent donc valoriser leur réputation (réelle ou ressentie), ou tout simplement le confort qu'ils apportent à leurs patients (rendez-vous à heure fixe, consultations plus longues, opérations ou accouchements dans une clinique bien équipée) en demandant des honoraires plus élevés. Pour autant, ce différentiel d'honoraires n'est en rien synonyme de différence de qualité. D'excellents médecins en secteur I prennent leur temps avec leurs patients et reçoivent sur rendez-vous sans surcoût. Au contraire, certains médecins demandant des honoraires élevés sont au contraire désagréables, pressés et médiocres. Il en est en médecine comme dans d'autres domaines : prix élevé n'est pas synonyme de qualité.

Malheureusement, la médiocre revalorisation des honoraires médicaux, comparée à l'augmentation des charges, a conduit de nombreux médecins à faire le choix du secteur II, introduisant une distorsion dans l'accès aux soins, banale dans d'autres pays, mais inhabituelle en France.

Les opticiens et les dentistes ont été les premiers à se déconnecter des tarifs conventionnels.

Il se passe donc avec les médecins ce qui s'est passé avec les opticiens et les dentistes : une déconnexion entre le tarif réel tenant compte de certaines réalités, et le tarif de l'assurance maladie, de plus en plus inadapté. La majorité des français ont donc souscrit une assurance complémentaire pour être remboursé de leurs lunettes ou prothèses dentaires.

Lorsque la CMU a été créée, le problème des opticiens et des dentistes a été traité spécifiquement : un forfait de dépassement a été accordé pour les lunettes et les prothèses dentaires, afin que ces deux professions acceptent de travailler pour les CMU. Il faut dire que le remboursement d'une paire de montures par l'assurance maladie est de l'ordre d'un euro...

Le système est obligatoire pour les médecins

Pour les médecins, on aurait pu imaginer un système fondé sur le volontariat. Comme les pharmaciens, les médecins en secteurs I n'ont aucun problème important avec les patients CMU[L'assurance maladie est tout de même parvenue à créer des situations dans lesquelles le médecin est pénalisé, notamment si le patient CMU n'a pas déclaré de médecin traitant]. Ils accueillent volontiers cette clientèle qui ne leur cause pas de perte de revenu.

Certains médecins en secteur II auraient pu aussi s'inscrire sur des listes de médecins volontaires, par intérêt ou par solidarité.

Or, et c'est de là que vient tout le problème, il a été décrété que les patients CMU pourraient consulter sans frais le médecin de leur choix, se faire opérer par n'importe quel chirurgien, dans n'importe quelle clinique. C'est cette décision qui a créé de vives tensions.

Toutes proportions gardées, c'est un peu comme si l'Etat avait fourni des tickets restaurant gratuits aux bénéficiaires du RMI, en précisant que ces tickets permettaient d'obtenir un repas gratuit dans n'importe quel restaurant. Les restaurants à prix modéré auraient apprécié cette clientèle solvabilisée, les restaurants chers un peu moins, d'autant que le repas doit être le même pour le client RMI que pour les autres clients. Encore une fois, le prix n'est pas synonyme de qualité, certains restaurants jouent la carte du prix serré et sont remarquables, d'autres étalent un luxe tapageur autour d'une assiette décevante. Chacun peut choisir son mode de travail [1] et c'est à la clientèle de savoir si elle en a pour son argent.

Cette décision arbitraire est avant tout idéologique, car un système fondé sur le volontariat aurait été bien accepté. La carte Paris-Santé, qui fonctionnait sur ce principe dans la capitale, n'a jamais posé aucun problème. On sent dans cette décision d'accès à tous les médecins, une volonté de mettre en difficulté les médecins en secteur II, de la part de gestionnaires qui n'ont jamais accepté ce système.

Le problème, c'est que ce sont les patients CMU sont également lésés. Plutôt que de pouvoir consulter des médecins volontaires recensés sur une liste ou un site internet, ils sont en butte à la mauvaise humeur de médecins à qui ce système a été imposé. Pour certains médecins, dont l'organisation est coûteuse (secrétariat, locaux onéreux, temps consacré à chaque patient), les soins aux patients CMU représentent une perte. Peu de professionnels acceptent de se voir imposer de travailler à perte. Les avocats par exemple apportent l'aide judiciaire dans le cadre d'un volontariat. Les pharmaciens n'accepteraient sans doute pas facilement de vendre à perte des produits de parapharmacie aux patients CMU.

Les médecins ont prêté le serment d'Hippocrate

Les médecins qui perdent de l'argent avec les patients CMU sont dans un position difficile. Ils ont pour la plupart prêté le serment d'Hippocrate dont ils connaissaient la nature dès le début de leurs études. Certes, contrairement à une idée répandue, ce serment ne prévoit pas de soigner gratuitement les "indigents". Seule une version récente comporte la phrase " Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire ". Néanmoins, la déontologie, l'éthique médicale française, comportent la notion de ne pas laisser un malade sans soins, quels que soient ses revenus. La mise en place de la CMU participe d'ailleurs à cet esprit.

Les médecins en secteur II, doivent donc, ne serait-ce que par éthique personnelle, se plier à cette réglementation qui diminue leurs revenus. Tenus par la loi en vigueur, ils doivent accepter de soigner les patients CMU en règle et se faire rembourser par l'assurance maladie. Ils peuvent s'ils le désirent, augmenter encore leurs honoraires pour compenser avec les autres patients la perte représentée par les CMU. Les médecins du début de siècle ne s'y prenaient pas autrement pour financer leurs soins gratuits aux pauvres et respecter l'esprit de leur profession.

Mais ce système imposé n'est pas sain. D'autant que comme nous l'avons vu dans l'article déjà cité, le patient CMU est bien seul face à des médecins qui ne respectent pas leur devoir moral et légal. Nous avons donc un mauvais système, mal organisé, mal appliqué, qui frustre aussi bien les patients que certains médecins. Il serait bien préférable de fonder les soins aux patients CMU sur le volontariat.

Dans les zones où le volontariat ne serait pas suffisant pour assurer une offre de soins dans toutes les spécialités, les pouvoirs publics pourraient susciter cette offre par des aides ou exemptions de charges, comme ils le font dans d'autres domaines économiques.

L'obligation n'est pas tenable. La médecine ne peut être exercée correctement sous la contrainte. C'est à tout coup le patient qui trinque.

Dans son organisation actuelle, le système de soin des patients CMU n'a pas fini de provoquer des tensions.

[1] En fait, c'est inexact : seuls certaines spécialistes et médecins hospitaliers peuvent désormais choisir le secteur conventionnel à honoraires libres.

90% des arrêts de travail sont justifiés

Dominique Dupagne — 2009-06-10T07:29:48Z

Le chiffre est tombé le 9 juin 2009 : à partir d'une enquête portant sur plus d'un million de contrôles, l'assurance maladie confirme que 90% des arrêts maladie rédigés par les médecins sont justifiés.

Pour une notion aussi subjective que la capacité au travail d'un salarié, un aussi bon résultat a de quoi surprendre.

En effet, quelle entreprise peut s'enorgueillir de tels chiffres ? Qui peut prétendre atteindre 90% de réunions justifiées, 90% de dépenses de consultants, de démarche qualité, d'achat de matériel qui soient non contestables ?

Alors que l'arrêt maladie du médecin est l'un des derniers remparts contre la souffrance sociale, liée à des conditions de travail de plus en plus tendues, comment expliquer un aussi bon résultat ?

La première raison tient sans doute à la crise et à l'angoisse qu'elle génère chez les salariés. Il devient de plus en plus difficile de convaincre les employés et cadres malades de s'arrêter. La crainte pour leur emploi les conduit à ne pas suivre nos recommandations et prescriptions de repos. Pourtant, dans de nombreuses affections, comme la grippe, le repos au lit est l'élément principal du traitement, et non les inutiles antibiotiques.

Heureusement, il reste des secteurs épargnés par ce dangereux phénomène. La fonction publique par exemple, génère son lot de souffrance du fait de ses maigres salaires et de sa désorganisation croissante, assure une sécurité d'emploi. Cette sécurité permet au salarié malade de suivre sans crainte la durée de repos prescrite et d'accepter sans difficultés, voire avec enthousiasme, une prolongation si elle est nécessaire.

L'autre raison me paraît liée à la subjectivité du contrôle effectué par les agents de l'assurance-maladie. Chacun dispose de son échelle de valeur et la durée optimale d'un repos n'est pas appréciée par tous de la même façon.

Or, le personnel de l'assurance maladie tient depuis toujours une place de choix au palmarès de l'absentéisme. Le document que La Tribune s'est procuré comporte peut être des analyses sectorielles récentes, mais pour l'instant, les sources disponibles confirment une première place incontestée. L'absentéisme du personnel des CPAM corse dépasse 11%. A titre de comparaison, il était de 3% au Crédit Lyonnais à la même époque.

Ce dernier élément est sans doute le principal biais qui explique ce trop bon résultat.

Le vrai chiffre est probablement plus bas. Entre le patient qui trompe son médecin (il est facile de simuler une gastro-entérite), le médecin trop compassionnel, et bien sûr le pourcentage très faible mais incompressible de médecins malhonnêtes, il n'y a mon avis pas plus de 80% d'arrêts maladies parfaitement justifiés sur des critères stricts (qui d'ailleurs n'existent pas).

Il est dommage qu'un tel biais vienne fausser une statistique aussi importante. Seul élément positif, ces 90% devraient permettre à la profession de discuter la tête haute avec une tutelle capable de brûler des centaines de millions d'euros dans des projets insensés comme le dossier médical personnel. Rappelons également que l'absentéisme pour maladie des médecins est quasi nul, comme celui des indépendants non indemnisés en général.

Fiabilité des sources d'informations médicales

Dominique Dupagne — 2009-05-25T07:46:43Z

Cet article décrit deux enquêtes réalisées en 2009, chacune auprès d'une centaine de médecins généralistes francophones fréquentant des listes de discussions professionnelles. Ces médecins étaient interrogés sur la fiabilité de différentes sources d'informations médicales professionnelles.

Quelles sont les sources d'information médicale francophones jugées fiables par les médecins généralistes ? La seule source disponible et récente pour répondre à cette question est un rapport de l'IGAS publié en 2007. Celui-ci réalise un état des lieux assez complet sur l'information pharmacologique à destination du généraliste et cite de nombreuses sources dont certaines ne sont pas publiques. Nous avons pu obtenir de la Haute Autorité de Santé (HAS) le rapport complet de l'enquête IPSOS qui constitue une pièce maîtresse du rapport de l'IGAS. Les données de cette enquête sont reprise dans la discussion de nos résultats.

Nous avons réalisé deux enquêtes quantitatives fondées sur le même questionnaire auprès de 200 médecins généralistes fréquentant des listes de discussions, c'est à dire des groupes où les échanges se font par courriel.
Nous avons demandé à nos abonnés d'évaluer leur ressenti sur la fiabilité de différents supports d'informations professionnelles francophones.

Description

Les médecins qui fréquentent les espaces de discussion sur internet sont peu nombreux. Personne n'a jamais quantifié exactement leur nombre en France, mais dans notre expérience il s'agit d'une minorité. Sur les 50000 médecins généralistes français, seuls quelques centaines sont abonnés une liste de discussion centrée sur leur métier. Il est frappant de constater que l'on retrouve toujours les mêmes médecins sur les espaces dédiés à l'exercice lui-même, à l'action syndicale ou encore à l'informatique professionnelle.

Cette constatation ne présume en rien de l'usage plus général d'internet par les médecins. Nous parlons ici de listes d'échanges entre pairs.

Les résultats de nos enquêtes ne prétendent donc pas être généralisables à l'ensemble de la profession. Ils décrivent la fiabilité ressentie de l'information professionnelle par les médecins généralistes abonnés aux listes de discussions mglist et mgclinique dont les caractéristiques sont détaillées plus loin. Pour autant, ils ne peuvent être considérés comme négligeables. Les médecins qui acceptent de répondre aux enquêtes téléphoniques des grands instituts de sondage pendant leur travail ont eux aussi un profil particulier...

La question posée était la même sur les deux listes :
Parmi ces sources d'information, lesquelles vous paraissent-elles les plus fiables ? (plusieurs choix étaient possibles).

Les options proposées étaient les suivantes :
1) Expert pendant une FMC financée par un laboratoire pharmaceutique.
2) Expert intervenant pendant un congrès.
3) Recommandation de la Haute Autorité de Santé
4) Expert s'exprimant dans la presse médicale tabloïd.
5) Expert s'exprimant dans une revue avec publicités.
6) Article dans la Revue Prescrire
7) Opinion majoritaire émise sur la liste de discussion
8) Opinion pondérée sur la liste de discussion
9) Autre

Précisions

FMC : Formation Médicale Continue, séance de mise à niveau des connaissances pour médecins en exercice. La FMC est en France essentiellement financée par l'industrie pharmaceutique et par l'assurance maladie. Notre question portait exclusivement sur la FMC financée par l'industrie pharmaceutique, assez homogène dans la qualité de son contenu. Après la publication du premier jet de ce Knol, il nous a été reproché de ne pas avoir inclus comme item la FMC financée par l'assurance maladie ou par les médecins eux-mêmes.
Presse médicale tabloïd : journaux d'informations générales, denses en publicités pharmaceutiques et le plus souvent imprimés en grand format. Les exemples donnés aux sondés étaient : Le Quotidien du Médecin, Impact Médecin et Le Généraliste.
Revue avec publicité : revue de formation professionnelle comportant des pages publicitaires. Les exemples cités étaient : La Revue du Praticien et Le Concours Médical.
Revue Prescrire : revue médicale dépourvue de publicité, financée par ses seuls abonnés.
Opinion pondérée sur la liste : il était précisé "Pondérée par votre opinion sur les auteurs de l'information".
L'idée de ce sondage est née lors d'une discussion et d'un premier sondage évoquant ce problème de fiabilité sur une autre liste (de gynécologues). Parmi les items proposés et choisis majoritairement figurait "Opinion majoritaire sur la liste", mais la dizaine de médecins qui avaient répondu ont spontanément émis la notion de pondération : il ne s'agissait pas d'un majorité simple, mais d'une prise en compte globale du nombre d'avis et du "poids" de chaque intervenant, en fonction de son "image" personnelle.

La source d'information Internet a été exclue. Du fait de la nature de l'échantillon, le vote aurait été ininterprétable car très biaisé.

Résultats

La participation à l'enquête a été respectivement de :
57 votants sur 190 inscrits pour la liste mglist (30% de participation)
52 votants sur 125 incrits pour la liste mgclinique (41% de participation)

Les résultats sont assez concordants bien que ces enquêtes aient été réalisées indépendamment à un mois d'intervalle. Ils sont exprimés en pourcentage par rapport au total des répondants. Rappelons que chaque sondé pouvait choisir autant d'items qu'il le souhaitait.

La liste Mglist est une pionnière du genre et totalise 190 inscrits depuis sa création en 2000. Elle ne représente aucune chapelle particulière. Elle est francophone et internationale avec une présence significative de médecins généralistes exerçant en Afrique du nord francophone. Les sujets abordés sont variés et peuvent déborder le domaine médical, générant un flux de messages important : entre 500 et 1000 contributions par mois.

La liste Mgclinique est plus récente. Créée en 2006, son objet est centré sur les pathologies et leur prise en charge. Ses 125 inscrits postent entre 100 et 300 contributions par mois. Elle est essentiellement française et s'est constituée par essaimage d'autres listes puis par adhésions spontanées. Il est également impossible de lui attribuer une orientation syndicale ou un courant de pensée particulier.

Ces deux listes ont quelques abonnés communs mais sont clairement distinctes par leur ton, l'aire géographique de leurs membres et le sujet de leurs échanges.

Discussion

Notre enquête

Ces résultats permettent d'obtenir un estimation sommaire, mais concordante, de la fiabilité ressentie des principaux supports d'information médicale professionnelle par les médecins abonnées à des listes de discussions, hors internet.

La seule divergence notable concerne la crédibilité des experts s'exprimant en congrès. Une explication possible pourrait être la plus grande rigueur des congrès internationaux, peut-être plus fréquentés par les membres de mglist.

La presse tabloïd paye sans doute ses liens étroits et souvent peu transparents avec l'industrie pharmaceutique. Aucun des membres de mgclinique ne l'a retenue comme source d'information médicale fiable. La presse professionnelle traditionnelle n'est guère mieux lotie, alors que la Revue Prescrire, financée par ses seuls abonnements, obtient un score remarquable mais finalement peu surprenant.
Le score de la HAS est modeste : à peine plus de la moitié des abonnés considèrent que ses publications constituent une information fiable. Ce score surprenant est peut-être à rapprocher des conflits d'intérêts de certains de ses membres et experts, conflits de plus en plus médiatisés.
La confiance accordée aux pairs est élevée, avec cette réserve de la pondération qui revêt manifestement une grande importance. Il s'agit là d'une reconnaissance de l'intelligence collective du groupe, phénomène nouveau par son ampleur et véritable pilier de ce que nous appelons la médecine 2.0. Il ne s'agit clairement pas de l'avis du plus grand nombre, mais d'une agrégation dynamique de l'expertise du groupe.
Les experts dominant la pyramide du savoir sont détrônés par des réseaux "pairs à pairs".

La rubrique "Autre" a essentiellement été documentée par des commentaires cités dans les annexes. Les médecins interrogés ont voulu signifier que des sources d'informations fiables n'avaient pas été proposées au choix.

Le sondage IPSOS IGAS-HAS de 2007

Ce sondage comportait deux importants volets qualitatifs et quantitatifs centrés sur l'information sur le médicament. Or il s'agit justement du domaine où la fiabilité ressentie peut être faussée par des influences commerciales visibles ou suspectées.

C'est à notre connaissance le travail de qualité le plus récent sur le sujet. Il s'intéresse aux seuls généralistes et dresse un panorama assez large des principales sources d'information ; Nous remercions la HAS d'avoir accepté de nous le communiquer.

Comme c'est souvent le cas dans ce genre d'étude, les volets qualitatifs et quantitatifs se sont succédés à quelques jours d'intervalle et ont donc probablement été conçus en même temps. Cela permet de confirmer un donnée fondamentale de notre enquête : la place des pairs en tant que vecteurs d'information. En effet, ceux-ci sont absents des choix proposés dans l'étude quantitative mais ressortent spontanément dans l'étude qualitative :

Ce Bouche à oreille, facilité par les échanges électroniques et par les rencontres physiques lors des séances de FMC, est placé dans la partie haute de l'échelle de confiance.

Dans cet échantillon représentatif des médecins généralistes français, nous trouvons également un indice de confiance important pour les institutions (HAS et AFSSAPS) et pour la revue Prescrire. La présence de la presse médicale est très étalée sur l'échelle de confiance, traduction de son hétérogénéité.

La place de la FMC, ici élevée en terme de confiance contrairement à notre enquête, peut s'expliquer par l'absence de différenciation dans l'enquête IPSOS, entre la FMC industrielle et la FMC conventionnelle ou confraternelle.

Dans l'enquête qualitative, la totalité des 46 médecins connaissaient la revue Prescrire et une part importante des discussions lui a été consacrée. On retrouve le mélange habituel de confiance liée à son indépendance et d'irritation face à ses prises de position très tranchées.

Le volet quantitatif de l'enquête IPSOS est plus difficile à interpréter et à comparer à nos résultats :

En effet, les 600 médecins généralistes interrogés ont surtout été amenés à se prononcer sur l'importance des sources d'informations. Ce mot nous paraît mal choisi car il est ambigu. Une source peut être importante et peu crédible comme les sondés le confirment pour la visite médicale.

La seule question concernant la fiabilité est celle qui interroge les sondés dans la confiance portée à divers canaux (dont le bouche à oreille est exclu puisque sans doute sous-estimé par les initiateurs de l'étude). Malheureusement, une seule réponse était possible, ce qui amplifie sans doute les différences. Il est tout de même frappant de voir que les scores cumulés de la HAS et de l'AFSSAPS ne représentent que 61% des choix exprimés. Ce chiffre est peu différent du nôtre. L'autre aspect intéressant est la dernière place des deux structures ayant le plus de conflits d'intérêts avec l'information sur le médicament : l'industrie pharmaceutique et l'assurance maladie.

Notez que dans cette étude quantitative, la FMC est proposée en tant qu'institution émettrice d'information, et non en tant que module (soirée, week-end) de formation.

En résumé : cette vaste étude, dans sa phase qualitative, confirme l'importance des pairs et du bouche à oreille.

Ces résultats mériteraient d'être affinés par des études complémentaires au sein d'autres échantillons de praticiens, prenant plus spécifiquement en compte l'approche pairjective (pair-à-pair).

Annexe et verbatim

Nos enquêtes ont été conduites de deux façons différentes :
Sur mglist, elles ont utilisé un outil générant un email d'invitation personnelle au vote, ayant suscité en réponse des commentaires annexés ci-dessous (explications sur le choix "Autres" essentiellement).

Sur mgclinique, il s'agissait d'un outil en ligne plus fruste, vérifiant qu'une adresse ip donnée ne pouvait voter qu'une fois. Ce système a généré peu de commentaires.

Verbatim mglist

Plusieurs sources citant des références d'études de grade A ou B et s'accordant entre elles

Expert dans une FMC ou séminaire financée par les organismes indépendants de médecins ( ex MGForm etc... ) Expert dans les EPU locales

recherche personnelle tout azimut.

Même si l'HAS donne parfois des recos discutables, cele reste quand même une référence. Par ailleurs les avis pondérés sur Mglist restent une source non négligeable d'infos pré"triées"

LECTURE directe à la source des articles du BMJ et NEJM

Et bien sur Articles d'Esculape toujours "sourcés"

fmc action ou autre fmc independante

une formation assurée par les généralistes eux même serait souhaitable(genre groupe de pairs)

je pense que les propositions du sondage (revue avec pub.. ;etc) sont trop "téléphonées" pour être significatif. J'ai mis 3 réponses, j'aurais pu aller jusqu'à 5. (comment savoir si un expert intervenant pendant un congrès est objectif par rapport à "la pub" ?)

le seul regret que j'ai : certains confrères expriment des commentaires et ont des opinions qui n'ont rien à voir avec la la médecine , qu'il faut subir

article dans revue internationale avec haut impact factor à condition que l'article ne soit pas "subventionné" par un labo

Chacun puise ses informations là où il veut, mais, le fait de les confronter sur Mglist (ou autres listes de discussions :))est très enrichissant puisque cela permet de se remettre en question.

échanges entre confrères dans le cadre de groupes de pairs ou groupes interaction. Recherche sur internet dans sites validés, universitaires, medline...

toute source d'information doit être regardée attentivement ; toutefois, il y a des connaissances fondamentales indiscutables / rappelons que la médecine est un art ...

Dans le domaine médical, pour juger de la fiabilité d'une source d'information il n'existe que des réflexes, des compétences, une culture spécifique dans le questionnement de la source : la connaître et la vérifier, savoir la recouper, vérifier les hypothèses énoncées. Ainsi tous les choix proposés ci-dessus ont leur talon d'Achille notamment par le fait que l'information est « imposée » (des experts en toutes situations à un article de la Revue Prescrire en passant par les recommandations de la HAS) alors que la même information peut souvent être débattue, avec plus ou moins d'argumentation, sur la liste MgList. Si je n'ai pas coché directement les 2 propositions MgList c'est parce que justement il n'y a pas assez de questionnement sur l'information médicale qui nous est proposée. Ainsi j'ai fait un post qui n'a suscité aucune réaction des colistiers sur l'écart d'appréciation entre une publication laudative de Paris-Match d'une nouvelle molécule anti-parkinsonienne avec une AMM à venir pour début 2009 et des réalités moins enthousiastes publiées dans des revues indexées. Certes le malade avec un parkinson ne fait pas l'essentiel d'une patientèle de MG.

les biais attenants au parti pris des labo et des financements des études doivent amener à un pondéré des colléges médicaux indépendants. les recommandations HAS ont une connotation économique et politique manifeste ; donc une objectivité relative (bien que fondée sur la situation économique "réelle")

A quoi sert ce sondage ? Merci

1. Lectures diverses et multiples d'articles médicaux et hors champ médical, d'archives et recoupement des infos. 2. Lecture attentive des infos juridiques sur les plaintes et les jugements concernant soignants et leur pratique.

les sources d'information les plus courantes sont le plus souvent biaisées (labos...) les sources hospitalieres ne valent pas plus cher le plus souvent . la discussion entre pairs est surement passionnante , mais encore faut-il se plier uax groupes de pairs .

Hors de PRESCRIRE, point de salut !

Verbatim mgclinique (un seul commentaire)

Autre source le Martindale enfin en ce qui concerne les médicaments.
Dommage que cette source (très souvent citée dans Prescrire d'ailleurs) qui est certainement la meilleure sur le médicament soit tronquée dans les articles de Prescrire.
AMHA, il est absurde de penser qu'il n'existe qu'une source fiable, même si je pense que le Martindale est la source la plus fiable et de loin.
Parfois, j'ai appris des détails sur l'usage des médicaments par des experts "expérimentateurs" en particulier, informations parfois fort utiles qui ne seront jamais publiées (pour des raison que j'ignore).

Remerciements à Cyril Quémeras et Hugues Raybaud, respectivement gestionnaire et créateur de mglist

Dépistages : alertes et fausses alertes

Anne-Marie Bérard — 2009-05-04T10:15:01Z

Les Allemands se soumettent par millions tous les ans à une coloscopie, à un dépistage du cancer de la peau ou à une mammographie, afin d'échapper aux tumeurs malignes. L'utilité de tels examens est pourtant contestée et de nombreux médecins n'ont que des connaissances limitées dans ce domaine.

Source du résumé Der Spiegel du 20 avril 2009. Titre original Alarm und Fehlalarm.

Les dépistages concernent des individus en bonne santé n'ayant aucun symptôme particulier ni aucune souffrance qui veulent savoir s'ils ne risquent pas de développer une maladie grave.

Le nombre de participants aux programmes de dépistages financés par les caisses d'assurances obligatoires (allemandes) augmente d'année en année. Il est généralement admis que ce genre d'examen permet de combattre la maladie avant son apparition.

Les cabinets de radiologie reçoivent les citadines, alors que des "Mammobil" se rendent à domicile dans les campagnes. 54 de telles unités mobiles sillonnent actuellement l'Allemagne, l'une d'elle appartient à un groupement de radiologues. Coût de l'investissement : 400 000 euros, dont 200 000 pour l'appareil de radiographie. Si chaque jour ouvrable (250 jours par an) 80 femmes se font examiner au tarif de 57 euros remboursé par les caisses, l'équipement spécialisé génère un chiffre d'affaires de 1,1 millions d'euros par an. L'intérêt économique est évident – pour les radiologues.

Mais l'intérêt pour la santé publique est-il équivalent ?

Depuis l'instauration des dépistages généralisés, 2,7 millions de femmes âgées de 50 à 69 ans y ont été invitées, et plus de la moitié y a participé. C'est devenu l'un des diagnostiques précoces les plus souvent pratiqués.

Encore plus fréquents sont les dépistages du cancer colorectal par Hemoccult (3,1 millions d'hommes et de femmes âgés de plus de 50 ans), le check-up général (8,5 millions d'hommes et de femmes de plus de 35 ans), ainsi que le dépistage du cancer du col de l'utérus (14 millions de femmes dès 20 ans).

Le dépistage généralisé s'est mué en cause nationale : des panneaux publicitaires, des spots TV mettant en scène des vedettes ont appelé la population à passer une coloscopie au mois de mars, déclaré « mois du cancer des intestins ».

D'autres célébrités et des acteurs politiques, mais aussi des lobbyistes, les représentants des caisses maladie s'engagent avec conviction dans la promotion de la vaccination contre le cancer du col de l'utérus, des stars du football et de la télé font de la propagande pour les tests PSA. Rien ne semble davantage urgent dans une société vieillissante que de détecter des maladies à un stade précoce. Même le corps médical est persuadé d'agir pour la bonne cause.

Le ministère allemand de la Santé a ouvert un site de prévention, www.die-praevention.de, sur lequel des personnalités du monde du spectacle et de la politique déclarent qu'un diagnostic précoce peut parfois éviter le développement de maladies. La ministre dit à la presse : « Celui qui veut s'assurer une bonne santé va consulter régulièrement son médecin avant l'apparition de troubles. »

La Commission Européenne n'est pas en reste pour louer les avantages immenses des programmes préventifs, repris en chœur par des mutuelles, dont certaines ont compris l'intérêt marketing en s'appelant désormais « Caisse préventive », d'autres offrent des « All-inclusive-Service » : vendant ainsi surtout une bonne conscience , l'assurance d'avoir tout fait pour préserver santé.

En 2005, les caisses d'assurance maladie ont dépensé pour les dépistages 891 millions d'euros, en 2008, cela leur a coûté 1,21 milliards d'euros. Aucun autre poste de l'ensemble des dépenses maladies, ni même celui des médicaments, ne connaît une progression aussi spectaculaire.

Pourtant, quantités de questions restent ouvertes. N'y a-t-il que des avantages à détecter des cancers le plus tôt possible ? Quels en sont les d'inconvénients ? Combien de personnes profitent vraiment les détections précoces ? Combien échappent aux cancers grâce à ces programmes ? Le débat public n'aborde que très rarement ces questions.

Pourtant, la communauté scientifique commence à douter et s'interroge non pas sur la balance coût – efficacité du dépistage, mais sur son intérêt pour le patient et ses éventuels effets secondaires.

Il s'avère qu'après avoir analysé les résultats d'études réalisées avec des centaines de milliers de personnes dans le monde, beaucoup moins de vies qu'espéré ont été sauvées grâce aux dépistages. Telle est également la conclusion de Peter Sawicki, Directeur de « l'Institut qualité et rentabilité du système de santé » (IQWiG) en Allemagne, après analyse approfondie des meilleures publications internationales.

Pour l'individu lambda, la probabilité d'échapper au cancer grâce aux dépistages se situe entre 0,05 % et 0,1 %. Dit autrement, si 1000 à 2000 personnes participent sur plusieurs années aux programmes de dépistage, seule l'une d'entre elles sera sauvée.

Parmi le flot des publications sur les dépistages, Peter Sawicki s'intéresse exclusivement aux études "sérieuses", à celles qui répondent aux critères « Evidence-Based Medicine »[NDT : L'evidence based medicine est un concept anglo-saxon difficile à traduire en français. Il s'agit d'une pratique de la médecine qui prend en compte les éléments scientifiques probants. Le médecin s'appuie sur les données des grands travaux scientifiques plutôt que sur sa seul expérience.] et ne sont pas de simples "avis d'experts". « Evidence au lieu d'éminence », ce credo qui devrait aller de soi n'est pas souvent suivi en Allemagne.

Concernant les mammographies, nous disposons de nombreux travaux scientifiques. Plus de 500 000 femmes en Amérique du Nord et en Europe y ont participé. Le résultat est intéressant : si 2000 femmes se font régulièrement dépister sur une période de 10 ans, une seule d'entre elles évitera ainsi de mourir d'un cancer du sein. Ce chiffre est à relativiser : 10 parmi 2000 femmes examinées, victimes d'un surdiagnostic, seront traitées inutilement pour un cancer. Toujours parmi ces 2000 femmes, 200 sont inquiétées inutilement (cf. entre autres les études des Danois Peter Gøtzsche et Margrethe Nielsen) qui conduisent dans la majorité des cas à des biopsies, des opérations et des traitement inutiles. Ces actes ont des répercussions psychologiques graves. Les médecins ne peuvent pas toujours déterminer avec certitude si les tissus suspects sont cancéreux ou non.

Les auteurs de ces études restent par conséquent très réservés et ne peuvent affirmer que les mammographies sont plus utiles que dangereuses.

L'incertitude sur l'interprétation des examens radiologiques provient parfois d'un manque d'expérience des médecins, mais également d'appareils mal adaptés et de la difficulté de reconnaître des stades précoces des cancers. On obtient souvent de faux résultats positifs et de faux résultats négatifs.

La détection n'est utile qu'avant l'apparition de métastases, qui elles, peuvent se répandre avant même la manifestation de tumeurs (cf. le médecin Klaus Koch).

Détecter une tumeur sans pouvoir la guérir fait plus de mal que de bien : ce n'est pas la durée de vie qui sera prolongée, mais la durée de souffrance.

Certaines tumeurs mettront longtemps à produire des métastases et attendre les symptômes de la tumeur primitive pour opérer ne constituera pas une perte de chance. D'autres encore ont une évolution si lente qu'elles ne provoqueront jamais de maladie du vivant du patient. Les polypes dans le colon d'un homme de 70 ans ne provoqueront pas son décès, il mourra probablement d'une autre maladie bien avant l'apparition d'un cancer du colon.

La détection précoce des cancers du sein, de la prostate et du col de l'utérus n'est pas une garantie de préserver la vie, encore moins la qualité de la vie. Pourtant, la population croit encore à ses bienfaits : selon un sondage, pour la moitié des personnes interrogées, 60 femmes sur 1000 seraient sauvées par le dépistage du cancer du sein ; un tiers des personnes interrogés avance même un taux encore plus élevé : 100 à 200 femmes sur 1000 ! Tous les sondés ignoraient les chiffres réels : 1 à 2 personnes sur 2000 profiteraient véritablement du dépistage. Les médecins ne sont pas mieux instruits que la population. Une enquête menée auprès de 160 gynécologues est parlante. À la question « Quelle est la probabilité qu'un résultat positif de la mammographie indique la présence effective d'un cancer du sein ? », ils auraient dû répondre « 10 % » - le reste ce sont de fausses alertes. Mais la moitié des spécialistes questionnés a répondu : « 90 % » ! Un gynécologue sur 5 connaissait la bonne réponse.

La brochure de 12 pages invitant au dépistage généralisé du cancer du sein est caractéristique de la diffusion d'informations tronquées. Elle indique notamment qu'au cours de la vie 10 % des femmes développeront ce cancer, sans indiquer que ces statistiques concernent les femmes qui vivront jusqu'à l'âge de 85 ans.

Dans les faits, sur 100 femmes, 50 mourront de problèmes cardio-vasculaires, 23 d'autres cancers et 4 d'un cancer du sein.

Dans le domaine du dépistage du cancer du col de l'utérus, la situation est similaire. En Allemagne, on pratique cinq fois plus de frottis que dans le reste de l'Europe en moyenne. Pourtant, beaucoup plus de femmes allemandes meurent de ce cancer que dans d'autres pays.

Une impressionnante campagne de dépistage du cancer colorectal est orchestrée par les médias sous l'égide de la Fondation Felix Burda cette année à Munich. Felix Burda (fils de l'éditeur) est mort à l'âge de 33 ans d'un cancer du colon. Parmi les sponsors : Michael Schumacher… Affiches, articles dans les magazines, spots à la télévision, soirées galas – aucun autre lobby n'a utilisé autant de moyens de communication. Les efforts furent récompensés : aussitôt la fondation née, le comité gouvernemental (G-BA) décida de faire prendre en charge les coloscopies par les caisses maladie obligatoires pour tous les hommes et les femmes à partir de 55 ans – en l'absence de toute étude randomisée. Coût par examen : 193 euros.

Les risques liés aux coloscopies sont cependant supérieurs aux avantages (cf. Ingrid Mühlhauser). Pour 10 000 coloscopies, on enregistre 30 hémorragies graves, 10 perforations des intestins, 2 décès lors de l'intervention. Des complications pré- et postopératoires peuvent surgir. La préparation des interventions peut être contre-indiquée pour des patients présentant des problèmes cardio-vasculaires.

La Fondation Felix Burda n'en tient pas compte : « A l'horizon 2015 nous pensons réduire les décès par cancer du colon d'actuellement 26000 à 15000, cela implique l'augmentation des coloscopies ». L'influence de la fondation est efficace sur les décideurs politiques. Hambourg vient d'éditer un questionnaire permettant à chacun de tester ses risques. Si l'on coche les cases « J'ai 55 ans et plus » et « Je n'ai pas eu de coloscopie au cours des 5 dernières années », on atteint le score de 20 points, ce qui signifie « Vous présentez un risque élevé de développer le cancer du colon, consultez votre généraliste ». Pour les spécialistes du dossier, ce test contredit la recommandation de ne faire pratiquer la coloscopie que tous les dix ans au plus.

La ministre de la santé, Ulla Schmidt, se montre encore plus zélée en matière de dépistage. Malgré les protestations, elle a inclus dans la loi de santé publique le paragraphe 62 pénalisant financièrement tous les malades d'un cancer qui ne se sont pas soumis aux dépistages recommandés.

Les lobbyistes pro-dépistages sont très actifs en Allemagne. Ils viennent de réaliser une prouesse : le ministère allemand de la santé offrira à partir du 1er juillet 2009 tous les deux ans le dépistage généralisé du cancer de la peau aux personnes âgées de plus de 35 ans. L'Allemagne est seul pays au monde à le préconiser, alors que dans des pays ensoleillés comme aux USA ou en Australie, la mortalité due aux mélanomes est beaucoup plus importante. Aucune étude randomisée n'existe à ce jour pour justifier cette stratégie. Seuls les chiffres sur la mortalité sont connus : sur 10 000 personnes âgées de 60 ans, 5 à 10 sont décédées dans les 10 ans suivants d'un cancer de la peau. Il est à souligner que même des dermatologues ont du mal à reconnaître ces cancers lors d'un examen de la peau. Ils livrent des surdiagnostics pour 340 personnes sur 1000.

Pour les médecins, le dépistage représente des avantages et des inconvénients. On estime que chaque médecin devra examiner en moyenne par trimestre 225 individus en bonne santé et gagnera 21 euros pour les 20 minutes passés (75 minutes par jour). Pour le suivi classique d'un patient, le médecin reçoit 13 euros par mois, pour un examen approfondi 30 euros. Les dépistages sont par conséquent motivés surtout par l'intérêt financier.

L'industrie pharmaceutique profite également du business de la peur en vendant les vaccins, dont celui contre le virus du cancer du col de l'utérus (HPV). Les caisses allemandes ont payés rien qu'en 2007 pour la vaccination des filles de 12 à 17 ans 38 millions d'euros (Gardasil). Les trois injections coûtent pour chaque fille 477 euros en Allemagne, 287 euros en Australie et 255 euros aux USA : le fabricant fixe les prix comme il l'entend. Mais est-ce raisonnable de vacciner ? Sur 100 000 femmes de 44 ans, une seule meurt d'un cancer du col de l'utérus. Sur 100 000 femmes de 60 à 74 ans, ce sont 7 femmes qui en meurent. 1 % à 2 % des femmes vaccinées présentaient des cellules suspectes. Dans le groupe témoin non vacciné, elles étaient 2 % à 3 %, mais les anomalies cellulaires n'impliquent pas automatiquement l'évolution vers un cancer. Le New England Journal of Medicine déclara : « Nous ne savons rien sur l'efficacité du vaccin contre le cancer du col de l'utérus. »

Sanofi Pasteur MSD amplifie sa campagne publicitaire pour la vaccination en culpabilisant chaque parent qui ne pousserait pas sa fille à se faire vacciner. Or on manque de recul sur l'efficacité à long terme et les éventuels effets secondaires, et les vaccinées risquent de se sentir si bien protégées qu'elles renonceront à utiliser les préservatifs. Des chercheurs commencent à s'élever contre le matraquage publicitaire, 13 d'entre eux ont interpellé les Hautes autorités à propos des promesses douteuses fournies par Sanofi Pasteur MSD sur son vaccin. Le président du G-BA (Commission fédérale de la santé) n'y est pas resté insensible, il dit : « Même le lauréat du prix Nobel qui l'a inventé avoue que la vaccination ne repose pas sur des preuves solides. ». Il promet de faire réexaminer les dossiers et de revenir sur les décisions initiales.

D'autres voix s'élèvent contre les préventions, contre les dépistages qui n'auraient de sens à leurs yeux que lorsqu'il existe une thérapie – mais ce n'est pas le cas, la plupart du temps. Aussi, les lobbies se font plus forts : les radiologues vantent les mammographies, les urologues les tests PSA, l'industrie veut détecter les diabétiques et les taux de cholestérol aux valeurs-limites de plus en plus bas. La société n'est composée plus que de malades et de futurs malades.

Il est impératif de laisser choisir librement chacun s'il souhaite se faire dépister ou non, mais en l'informant sur tous les avantages et inconvénients.

Il est un fait que l'homme éprouve un désir irrésistible de connaître son destin. La société lui offre des outils modernes. Pour Peter Sawicki « dans le passé, il questionnait des diseuses de bonne aventure, interprétait le vol des oiseaux, regardait dans une boule de cristal ou le marc de café. Aujourd'hui, il consulte son médecin et se fait faire une prise de sang ». « Le médecin doit confirmer que tout va bien, que la mort est mise en échec. Or donner de l'espoir aux hommes en bonne santé, ce n'est pas le rôle de la médecine mais à la rigueur celui de la religion. »

Traduction d'après l'article de MARKUS GRILL

Dans un autre article, Markus Grill interroge le Professeur Ingrid Mühlhauser sur l'utilité des dépistages. Il ressort de cet interview que la coloscopie et plus néfaste qu'utile et que les médecins alimentent de faux espoirs :

http://www.spiegel.de/wissenschaft/mensch/0,1518,620118,00.html

Un autre journaliste s'est penché sur le poids des statistiques dans les décisions médicales et l'aptitude d'interpréter des données chiffrées :

« La maladie des statistiques », de Marcus Anhäuser

http://www.spiegel.de/wissenschaft/mensch/0,1518,620551,00.html

Voici en résumé, les grandes lignes :

L'article commence par une image. Un médecin apprend à une patiente que selon la dernière étude, le médicament qu'il lui a prescrit augmente le risque de phlébite et d'embolie pulmonaire de 100 %, « Voulez-vous continuer à le prendre ? ».

Cela c'est passé ainsi avec la pilule de 3e génération au Royaume-Uni. Résultat, les femmes ont renoncé à prendre le contraceptif, le nombre de grossesses indésirables augmenta et entraina 13000 IVG supplémentaires, 800 mineurs sont tombées enceintes. Coûts supplémentaires pour le système de santé entre 4 millions et 6 millions de Livres.

Le public et les médecins ne sont pas suffisamment formés pour interpréter correctement les statistiques. Le risque « 100 % » décrit au début de l'article aurait dû être pris dans son contexte et relativisé. Exprimé en chiffres réels, il fallait dire « sur 7000 femmes qui prenaient la pilule, 1 femme supplémentaire était concernée » ; pas de quoi effrayer toute une population.

En 2007, des statistiques font état d'une augmentation des cancers par contacts sexuels buccaux ; leur interprétation est aussi exagérée que dans l'exemple précédent.

Tony Blair vante son système de santé, parce qu'il ne comprend visiblement pas les données sur la mortalité – morbidité.

En se basant sur quelques chiffres, l'opinion publique est persuadée que des tests HIV ou ADN sont infaillibles.

Quant aux médecins, ils n'ont pas de formation suffisante pour distinguer entre les risques, les probabilités et les incertitudes. Ni les écoles, ni les universités ne dispensent de cours sur l'utilisation et l'analyse, puis l'extrapolation des statistiques. Il serait nécessaire d'enseigner les clés et surtout quelles sont les bonnes questions pour aborder les données statistiques qui peuvent aussi bien être transparentes qu'opaques. Le problème se situe surtout au niveau de la communication de pourcentages qui peuvent paraître spectaculaires. Ils sont utiles uniquement lorsqu'on connaît les référents.

Un test qui tire la sonnette d'alarme est aussi peu infaillible que le détecteur de métaux dans un aéroport : il ne sonne pas exclusivement au passage du terroriste, il réagit au moindre trousseau de clés. Cette considération s'applique aux résultats de mammographies.

Le rôle d'un expert n'est pas de faire peur, ni de rassurer. Les hommes et les femmes doivent accepter les aléas de la vie, tout comme ils admettent que l'issue d'un match de foot est imprévisible. Il faut accepter de vivre dans un monde sans certitudes dans lequel une « progression de 100 % » peut être infime, insignifiante par rapport au grand nombre.

(Résumé des articles du SPIEGEL par Anne-Marie Bérard)

L'OPEPS et le dépistage du cancer de la prostate : le rapport Debré

Dominique Dupagne — 2009-04-06T07:19:00Z

Le rapport de l'OPEPS (Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé) sur le dépistage du cancer de la prostate a été présenté à la presse le 1er avril 2009 par le Pr Bernard Debré, député et urologue.

Si vous ne savez pas ce qu'est un conflit d'intérêt, ce rapport est un cas d'école. Explication de texte en trois actes

Acte I : La Mission, l'urodéputé et les doutes du sénateur Barbier

Revenons 18 mois en arrière : le dépistage du cancer de la prostate est une stratégie médicale très controversée. Elle permet certes de faire de nombreux diagnostics de cancers mais ne sauve aucune vie et induit de nombreuses interventions mutilantes grevées de lourdes séquelles. Face à ce bilan médiocre, l'Organisation Mondiale de la Santé, la Haute Autorité de Santé et l'Institut National du Cancer ne recommandent pas ce dépistage en routine.

Face à cette prudence, les urologues n'ont pas ces états d'âme. L'Association Française d'Urologie (AFU) lance annuellement de grandes campagnes de sensibilisation au dépistage de ce cancer dans les médias grand-public. L'immense majorité des urologues pratiquent activement ce dépistage par le dosage des PSA et le toucher rectal. Ces campagnes publicitaires organisées par l'AFU sont financées indirectement par l'industrie pharmaceutique, qui subventionne l'AFU à hauteur de plusieurs millions d'euros. Cette société savante se définit elle-même comme une entreprise.

Dans ce contexte polémique, l'OPEPS décide donc en décembre 2007 de lancer une mission d'étude sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate

Un choix surprenant pour le rapporteur

La première surprise venant d'une institution républicaine est le choix du rapporteur pour cette mission. Il s'agira du député et urologue Bernard Debré. Ce chirurgien encourage vigoureusement et publiquement le dépistage du cancer de la prostate depuis plusieurs années. Dans un débat républicain, il n'est pas habituel de choisir comme rapporteur un acteur fortement engagé dans la controverse.

La deuxième surprise provient du prestataire choisi pour dresser un état des lieux du dépistage et du traitement du cancer de la prostate en France : l'AFU. De façon étonnante, une entreprise engagée dans la promotion de sa propre activité va servir de référent scientifique pour la réflexion des parlementaires. Nous sommes, en France, habitués aux conflits d'intérêts, mais la ficelle est tellement grosse qu'un parlementaire s'en émeut : Le Sénateur Gilbert Barbier, lors de la séance déjà citée :

“ M. Gilbert Barbier, sénateur, vice-président, s'est inquiété de savoir si les prises de position de l'Association française d'urologie en faveur du dépistage du cancer de la prostate ne pourraient pas influencer les conclusions de l'étude remise à l'Opeps sur le dépistage et sur les stratégies de traitement.

M. Bernard Debré, député, rapporteur a expliqué que l'étude vise à établir un état des lieux des pratiques de dépistage ainsi que des parcours de soins et de leurs coûts, et n'a pas pour objet de trancher la question de l'intérêt thérapeutique à organiser un dépistage systématique du cancer de la prostate, ceci étant du ressort de deux enquêtes actuellement en cours en Europe et aux Etats-Unis. Il a précisé que si l'AFU préconise un dépistage annuel et individuel du cancer de la prostate, fondé sur une information éclairée du patient et un examen biologique et clinique dès l'âge de cinquante ans, elle ne recommande pas, en l'absence de données épidémiologiques suffisantes et validées, de dépistage systématique de masse.”

Gilbert Barbier est chirurgien, il sait de quoi il parle. L'avenir montrera que ses craintes étaient fondées. Le rapporteur n'a pas tenu ses engagements.

Acte II La publication des études internationales

Le 19 mars 2009, une prestigieuse revue médicale internationale publie deux études scientifiques visant à apprécier l'intérêt du dépistage du cancer de la prostate. Ces publications étaient attendues depuis de nombreuses années. Pas moins de 70000 hommes pour l'une et 180000 hommes pour l'autre ont été suivis pendant 10 ans pour apprécier l'intérêt de ce dépistage. Les principaux résultats à retenir sont les suivants :
L'étude américaine (70000 hommes) montre un augmentation paradoxale de la mortalité par cancer de la prostate de 10% chez les hommes incités au dépistage, mais le résultat n'est pas significatif, c'est à dire que la probabilité pour qu'il soit lié au hasard est supérieure à 5%. Le dépistage impliquait un dosage annuel des PSA.
L'étude européenne (180000 hommes) montre une diminution de la mortalité par cancer de la prostate de 20% chez les hommes incités au dépistage. Cette différence est significative si l'on réduit l'échantillon aux hommes âgés de 55 à 69 ans. En effet, le dépistage s'est révélé délétère chez les hommes plus jeunes ou plus âgés. Le dépistage reposait sur un dosage des PSA tous les 4 ans.

Dans les deux études, la survie globale des hommes dépistés ou non est inchangée. Si une différence existe, elle est trop faible pour être détectable malgré la taille des échantillons suivis.

Si l'on décide de ne prendre en compte que l'étude européenne, l'incitation au dépistage par PSA chez un homme âgé de 55 à 69 ans permet de voir la probabilité qu'il meure dans les 10 ans d'un cancer de la prostate passer de 4/1000 à 3/1000. En revanche, il a 150 "chances" sur 1000 de subir des biopsies, 30 "chances" sur 1000 d'être opéré sans bénéfice, 20 "chances" sur 1000 de devenir impuissant et 15 "chances" sur 1000 d'être plus ou moins incontinent du fait de l'opération.

Ces résultats modestes ont conduit l'éditorialiste de la revue ayant publié les études à conclure que la controverse sur l'intérêt du dépistage était loin d'être tranchée.

Notons que pour des raisons qui mériteraient d'être détaillées, le bras français de l'étude européenne (80000 hommes) n'a pas été retenu pour l'analyse finale.

Acte III La présentation du rapport Debré/AFU

Rapport Debré (seul)

Le 1er avril 2009, soit 11 jours après la publication des études, le Pr Bernard Debré présente son rapport à la presse. La présentation du rapport a été précédée par celle d'une étude de l'AFU par son président, le Dr Rischmann. Cette étude a servi de support scientifique au rapport parlementaire.

En fin de rapport sont retranscrits les échanges ayant fait suite à cette présentation. Vous pouvez aussi télécharger charger l'étude de l'AFU jointe au rapport, le document fait 460 pages et 28 Mo.

Ce document démontre que les craintes du sénateur Barbier était fondées : ce rapport n'est pas un étude objective, un état des lieux, mais un vibrant plaidoyer pour un dépistage de masse du cancer de la prostate.

La présentation partiale des données y avoisine les omissions ou les lapsus révélateurs. Extraits :

Concernant les effets du traitement du cancer et notamment de la chirurgie (Page 12), un passage est révélateur de l'état d'esprit de son rapporteur

“Ces techniques visent à éradiquer définitivement toutes les cellules porteuses du cancer ; elles conduisent à intervenir de manière agressive dans une région du corps humain innervé où passent notamment les nerfs érecteurs. Elles conduisent alors à des séquences postopératoires fréquentes, se traduisant par des troubles urinaires et de l'érection. C'est pourquoi la prostatectomie est parfois perçue comme une opération mutilante. L'amélioration des techniques chirurgicales minimisent les effets secondaires.”

Notez que la prostatectomie radicale n'est pas mutilante, mais "perçue comme telle", les incontinents apprécieront. Mais surtout, le mot "séquelles" est imprononçable par un chirurgien... Il a donc été remplacé par "séquences" ce qui ne veut rien dire. Inconscient quand tu nous tiens !

A propos de la controverse scientifique (Page 15) le rapporteur l'élude rapidement : il s'agit avant tout d'un élément qui retarde l'action publique. "Agissons d'abord, il sera temps de réfléchir ensuite" semble être depuis toujours la devise des urologues.

“La particularité du dépistage du cancer de la prostate est qu'il se déroule actuellement sous la forme d'un dépistage volontaire, en dehors de tout cadre organisationnel mis en oeuvre par les pouvoirs publics. Cette situation est la conséquence des réserves émises par les épidémiologistes et les spécialistes de santé publique sur l'intérêt d'un dépistage systématique du cancer de la prostate en terme de santé publique. Or la controverse scientifique a pour conséquence de retarder les décisions des pouvoirs publics en faveur du dépistage du cancer de la prostate.”

Notons que la dernière fois que cette attitude volontariste a été adoptée, il s'agissait de coucher les nouveaux-nés sur le ventre. Cette mesure, pleine de bon sens, a provoqué en France le décès d'environ 20000 nourrissons en 30 ans. On avait oublié de valider la stratégie avant de la mettre en oeuvre. Une fois la réalité connue, il était trop tard pour éviter ces 20000 décès...

Cette remarque du Pr Debré est centrale dans la polémique autour de ce rapport : le travail du sénateur Debré n'a pas consisté à évaluer l'état de l'art et l'intérêt du dépistage, mais à réunir des arguments pour le promouvoir et forcer la main des épidémiologistes, par nature prudents dès qu'une stratégie impacte la vie de millions de patients.

Un passage présente honnêtement la réalité (Page 17)

“C'est pourquoi, au niveau international, le Conseil européen et l'Organisation mondiale de la santé ont exclu le cancer de la prostate de la liste des cancers pour lesquels un dépistage est recommandé (2). De leur côté, les autorités sanitaires américaine et canadienne s'interrogent également la pertinence d'un dépistage systématique.
La crainte des autorités publiques est que le dépistage n'induise une forte augmentation du nombre de traitements coûteux, sans réduction significative de la mortalité globale du fait de l'incidence des autres causes de mortalité aux âges avancés où sont détectés ce type de cancer.”

Il est simplement dommage que le rapporteur n'en tienne aucun compte dans ses recommandations. Ces éléments importants ont été également omis dans le résumé remis à la presse.

Des inconnues préoccupantes (Page 44)

“Approfondir l'analyse du rapport bénéfice/risque des traitements ainsi que la connaissance des données médico-économiques relatives au dépistage et au traitement du cancer de la prostate (...) – évaluer le taux de survenue des effets secondaires pour en connaître la fréquence et développer une prise en charge adaptée :”

Il est regrettable que l'étude pivot de ce rapport ne se soit pas intéressée à la fréquence des effets indésirables des traitements du cancer de la prostate(cfs supra le lapsus du rapporteur). Cette suggestion d'évaluation ne sera d'ailleurs pas reprise dans les 13 recommandations finales du rapport. On ne sait donc toujours pas en 2009 quel est le pourcentage d'incontinence, d'impuissance, de complications graves des biopsies ou de décès qui accompagnent ce dépistage et ses suites.

Une contrevérité (Page 20)

“Pour ces raisons, on peut aujourd'hui considérer que l'étude européenne fait référence, et que jusqu'à preuve du contraire le dépistage du cancer prostatique apporte un réel bénéfice en terme de survie.”

C'est faux. Aucune étude ne montre de bénéfice sur la survie. La baisse de la mortalité par cancer de la prostate n'a pas d'impact sur la survie globale. Un explication pourrait résider dans la perte compréhensible de l'élan vital chez les 30 hommes opérés ou irradiés pour celui qui est protégé d'un décès d'origine prostatique.

Interprétation abusive de résultats scientifiques (Page 23)

“L'état actuel des recommandations médicales professionnelles concernant le dépistage volontaire du cancer de la prostate repose sur la mise en oeuvre combinée de deux tests : le dosage sanguin du taux d'antigène prostatique spécifique (PSA) et le toucher rectal.”

Non. l'étude européenne sur laquelle se fonde le rapporteur ne comportait pas de toucher rectal systématique. Si l'on veut déduire une stratégie de l'étude européenne, il faut suivre son protocole, à savoir un dosage des PSA tous les 4 ans.

Un curieux aveu (Page 25)

“D'une manière générale, les performances du test du PSA dans son utilisation actuelle ne sont pas suffisamment satisfaisantes pour le consacrer comme test de référence.”

Le rapporteur n'est pas à une incohérence près.

Un impact fort sur l'activité des urologues (Page 29)

“En France, le nombre de cancers de la prostate opérés par voie chirurgicale a ainsi plus que quadruplé en neuf ans, passant de 6 881 prostatectomies en 1998 à 27 733 en 2007.”

L'information se passe de commentaires. Rappelons que la mortalité de ce cancer n'a pas évolué significativement depuis 20 ans.

L'efficacité modeste de la chirurgie est éludée (Page 37)

“Un bilan positif sur le plan quantitatif…
Le bilan dressé comporte trois constats principaux : – bien qu'effectué sur un mode individuel, le dépistage du cancer de la prostate a atteint aujourd'hui le stade d'un dépistage de masse, concernant plusieurs millions d'hommes de plus de cinquante ans ; – le dépistage a permis une meilleure détection des cancers, à un stade plus précoce ; – l'augmentation des cancers décelés au stade localisé a permis le développement des traitements à visée curative.”

Les mots ont un sens : un traitement "à visée" curative n'est pas un traitement qui guérit forcément. Dans les études ayant comparé la chirurgie à l'abstention en cas de cancer diagnostiqué par biopsie, la survie à 10 ans diffère peu entre les opérés et les non-opérés.

Des avis ne reposant sur rien de concret (Page 38)

“S'agissant du recours au dépistage chez les patients les plus âgés, les stratégies apparaissent trop hétérogènes, certains préconisant l'arrêt du dépistage pour les personnes de plus de soixante-quinze ans, conformément aux recommandations professionnelles, tandis que d'autres praticiens souhaitent ne pas priver leurs patients d'un instrument de connaissance de leur état de santé.”

Il ne s'agit pas de souhait mais de faits scientifiques : même dans la seule étude favorable au dépistage, son impact chez les hommes de plus de 69 ans est délétère. Quant à la "connaissance de son état", l'intérêt de se voir révéler l'existence d'un cancer sur lequel aucune action n'est utile n'aide pas vraiment les patients.

Information ou désinformation (Page 38)

“Les modalités actuelles du dépistage de la prostate reposent actuellement sur l'initiative individuelle, qui a pour origine, selon l'enquête réalisée pour le compte de l'OPEPS, dans plus de 70 % des cas le médecin et dans moins de 20 % des cas, le patient.
Ces données soulignent le rôle primordial de l'information et de sa diffusion pour la mise en oeuvre du dépistage. D'une information hétérogène, touchant de manière très diverse les hommes de plus de cinquante ans et leurs médecins traitants, naissent des inégalités de traitement qui ne doivent pas subsister.”

Ces données montrent que les urologues ont obtenu, par leurs campagnes médiatisées, la mise en place d'un dépistage massif et "sauvage". Ce dépistage est réalisé à la demande d'un patient désinformé et donc manipulé, ce qui est anormal. De nombreux médecins prescrivent des PSA sous la pression de ces campagnes publicitaires. Les arguments sont émotionnels et non scientifiques ce qui est dangereux en terme de santé publique.

En résumé, ce rapport fournit une présentation tendancieuse de l'information disponible sur le cancer de la prostate, son dépistage et son traitement. Il ne tient pas compte des mises en garde émises par les membres de la commission lors de la mission confiée au rapporteur. Il recèle des conflits d'intérêts majeurs qui le privent de tout valeur objective. Les parlementaires s'honoreraient en ne lui accordant pas plus de crédit qu'il n'en mérite.

Post scriptum : mes réticences au dépistage du cancer de la prostate proviennent d'une rencontre avec un urologue : le Pr Jacob Cukier. Mon premier stage d'étudiant hospitalier, en 1980, m'a conduit dans le "Palais du rein" de l'hôpital Necker où officiait ce grand urologue. Il m'a appris la rigueur, mais surtout le respect absolu du patient. Rien ne l'irritait plus que la prescription d'un examen sans intérêt évident pour le malade. Dix sept ans après ce contact marquant, j'ai lu un article où il défendait la modération dans le dépistage du cancer de la prostate. Cet article n'a pas pris une ride et résume très bien la problématique de ce dépistage, pour peu qu'on l'aborde avec un esprit à la fois humaniste et scientifique.

Post scriptum 2 : ce post-scriptum m'a valu un contact émouvant par mail avec Jacob Cukier qui vit en Grande Bretagne. Il m'a autorisé à poster le commentaire suivant : Comme vous le démontrez, les deux grandes statistiques récentes, l'une américaine et l'autre de l'EORTC montrent fort bien que la recherche du traitement "curateur" du cancer de la prostate n'apporte pour le moment rien d'autre si ce n'est de l'angoisse (d'un taux de PSA au suivant), des examens inutiles (et au demeurant onéreux mais combien profitables pour certains), des traitements agressifs et de fausses espérances, sans compter les effets secondaires. Ne serait-ce que le taux de patients incontinents après chirurgie, comme le démontrent les frais d'appareillage remboursés par les compagnies d'assurances américaines. Ce fait n'est jamais souligné. Et ne parlons pas de l'impuissance.
Le dépistage et surtout un dépistage stupide et acharné dépourvu de l'appréciation des conséquences peut s'avérer le pire ennemi du patient. Certaines biopsies prostatiques ont entraîné la mort par septicémie. N'oublions pas que l'élévation du taux de PSA précède de 9 ans le début cliniquement appréciable de la maladie. C'est dire que dans l'évaluation des résultats des traitements, il faut ajouter cette durée aux soit-disant survies “sans récidive”. Cinq ou même dix ans ne veulent rien dire. Pour affirmer l'absence de récidive, la durée de surveillance doit donc logiquement se chiffrer à 15 ans au moins. Et que dire de l'hypocrisie du terme “récidive biologique”. Comme si le PSA était bon pour dépister un cancer à traiter, mais insuffisant à faire un constat d'échec. Le dépistage du cancer de la prostate ne permet pas de prolonger la vie des patients. Il ne fait que les faire entrer plus tôt dans l'histoire de leur cancer.
Cette même problématique se retrouve à propos du dépistage du cancer du sein par mammographie. Le Prof. Michael Baum de Londres qui a consacré sa vie à promouvoir ce dépistage vient de faire l'amère constatation que ce dépistage ne sert absolument à rien. Personne ne veut l'écouter dans la presse médicale. Alors, il s'adresse à la grande presse.
Dans les deux cas, trop d'intérêts sont en jeu.

Le médecin, le malade et l'éducation thérapeutique

Dominique Dupagne — 2009-04-01T13:11:00Z

Résumé : La médecine actuelle fait face à de grands bouleversements dans l'abord des malades chroniques qui représentent aujourd'hui, et de loin, la majorité des consultations. Des nouvelles pratiques se mettent en place, notamment parce que ces maladies suggèrent nombre de changements de comportements. L'éducation thérapeutique propose des pistes pour l'accompagnement du soin. Avec un patient impliqué, il devient possible de s'allier contre la maladie. L'éducation thérapeutique développe des compétences psycho-pédagogiques et un vrai partenariat dans une relation qui se veut respectueuse de la personne : une médecine humaniste.

Une formation adaptée à la maladie chronique

Aujourd'hui, nombre d'affections aiguës peuvent être remarquablement et efficacement diagnostiquées et traitées. Mais cette médecine de l'aigu peut se révéler impuissante face à la maladie chronique, condition demandant un vrai partenariat avec le patient. En effet, le malade est malheureusement encore trop souvent exclu des décisions et du processus de soin. Le vocabulaire de la médecine reflète toujours une situation soignant-actif avec un soigné-passif : on parle de médecin qui « intervient », « prescrit » une « ordonnance » au « patient » « bénéficiant » du soin, « traité », passif et « observant ». Le soignant, formé pour les situations d'urgence, peut garder toute l'information médicale, ne pas la partager (ou de manière inadéquate) avec la personne en soins, pour des raisons d'économie de temps ou pour conserver un pouvoir [1]

Principes de l'éducation thérapeutique par le patient

L'apparition d'internet a eu deux conséquences majeures sur la relation soignant-soigné. Dans un premier temps, le web a constitué une gigantesque bibliothèque accessible à tous. Le patient, piochant dans cette masse d'information, s'est trouvé en porte-à-faux vis-à-vis du médecin : il accédait certes à de l'information, mais ne possédait pas les connaissances nécessaires pour la traiter, comme l'a montré Sournies [2].

Il y a déjà 10 ans, Jadad publiait dans le BMJ [3] un article titré Promoting partnerships : Challenges for the Internet age (Promouvoir le partenariat, défi pour l'ère internet). Un dessin dans cet article, devenu célèbre depuis, illustrait toute la difficulté de l'asymétrie d'information.

"Désolé docteur, mais je dois encore vous contredire". Sur le dossier "Téléchargements internet"

Pour beaucoup de soignants, la place d'internet dans leur relation avec le patient est restée figée sur la symbolique de cette image : internet est essentiellement vécu comme une source de perturbation de la relation médecin-malade. La réaction académique est alors unanime : il faut contrôler internet, l'encadrer, valider son contenu. C'est une préoccupation compréhensible mais malheureusement obsolète [4]. La fondation suisse HON, suivie par la Haute Autorité de Santé française, a compris que cette validation sur le fond était illusoire, face à un media aussi gigantesque et surtout aussi mouvant qu'internet [5].

Internet a connu une évolution notable avec la généralisation de l'ADSL et des sites communautaires (forums, listes de discussions, réseaux sociaux). Nous avons vu que dans un premier temps, les patients avaient consulté l'information médicale disponible sans trop savoir quoi en faire. Mais en échangeant intensément entre eux, les malades chroniques élaborent désormais leur propre base de connaissance.

Cette base de connaissance s'appuie sur leur expérience vécue de la maladie, de l'addiction, des examens complémentaires, des médicaments, des interventions chirurgicales et enfin de leur relation avec leur soignants. Les médecins, en tant que lien obligatoire et unique entre les malades, assuraient jusqu'alors la mission de collection-diffusion de cette information. En informatique, on parle d'architecture client-serveur : un point de passage obligatoire (le serveur) relie tous les clients.

Depuis que les patients peuvent facilement échanger entre eux en dehors du médecin, leur connaissance s'enrichit de façon exponentielle. Certes, elle ne subit plus le filtre du professionnel qui extrait ce qui paraît pertinent du "bruit" apporté par le néophyte ; mais c'est volontairement que j'ai choisi le verbe subir : cette centralisation/sélection/reformulation appauvrit considérablement la connaissance globale contenue dans le vécu des patients qui en est dépossédé. De plus, la connaissance liée à l'aspect purement humain de la relation entre le soignant et le soigné souffre du biais majeur de sa gestion exclusive par une des parties.

Pour avoir un idée de l'effet réducteur sur la connaissance médicale de la centralisation de l'information par le soignant, imaginons deux exemples :
Une réunion de travail dans laquelle le modérateur serait seul à entendre les interventions, qu'il résumerait ensuite aux autres participants avant de redistribuer la parole.
Un congrès dans lequel les discussions informelles (et notamment "de couloir") entres participants seraient impossibles.

Inutile de les commenter : chacun comprend l'effet sclérosant de l'exclusion du dialogue circulaire.

L'architecture de la communication autour de la maladie a donc évolué, comme en informatique, en passant du modèle client-serveur (patient-médecin) au pair-à-pair (patient-patient). Au sein de ces patients, certains occupent une place plus importante que d'autres par l'étendue de leur réseau et leur implication dans la gestion de la connaissance du groupe : les patients-experts.

Les patients atteints de maladies chroniques ou d'addictions élaborent donc une nouvelle base de connaissance orientée patient. Base de connaissance informelle, mal systématisée, non hiérarchisée, mais d'une grande valeur par son volume. Une des meilleures démonstration de la richesse de cette connaissance est matérialisée par la réaction du soignant-malade qui intègre un groupe de patients atteints de son mal. Dans un premier temps, il est souvent déstabilisé par la disparition de son statut de soignant au milieu de ses compagnons d'infortune ; mais le malaise laisse rapidement la place à l'enthousiasme, à l'émerveillement devant la dynamique du groupe, l'intelligence collective qui s'en dégage, et la qualité de l'expertise, elle aussi collective, qui en émerge. J'ai proposé d'appeler cette évolution médecine 2.0 faisant ainsi référence au concept de web 2.0 qui le sous-tend.

Ce n'est pas le patient qu'il faut éduquer, mais le médecin

Comme vous l'avez compris, cet article publié un premier avril inflige une "queue de poisson" à un concept en miroir, l'éducation thérapeutique du patient qui consiste à former le patient à sa propre maladie. Cela peut paraître absurde après ce que vous venez de lire, mais c'est pourtant dans ce sens que l'expression éducation thérapeutique est généralement employée.

Certes, le diabétique ou l'asthmatique découvrant sa maladie est souvent heureux de recevoir des explications détaillées sur le traitement, ses modalités et ses risques. Mais à l'heure d'internet, cet enseignement par le soignant n'a plus beaucoup de sens. C'est au contraire le patient-expert, par son expérience personnelle et ses échanges avec d'autres patients, qui est le mieux à même de former les patients-débutants.

Ce qui est nouveau, et révolutionnaire, c'est que ces patient-experts, seuls ou surtout en groupe, peuvent contribuer à former les soignants et surtout les médecins. Ce retour d'expérience est indispensable à la progression de la connaissance académique et à des soins de qualité optimale. Ceux, assez rares, qui animaient des groupes de patients bien avant qu'internet n'existe en ont déjà témoigné.

L'éducation thérapeutique ne peut avoir lieu à sens unique. Elle doit aussi et peut-être surtout assurer un complément de formation des médecins par les patients. Sans aller jusqu'à faire retourner le médecin sur les bancs de l'école des patients-experts, il est possible de mettre en oeuvre des sessions de partage d'informations bilatérales. Ces sessions peuvent consister en des tables rondes et pourquoi pas des forums internet dédiés à cette relation. Il semble d'ailleurs que l'anonymat permis par les forums puisse jouer un rôle libérateur vis-à-vis des réticences de certains soignants ou de la timidité de certains patients. Ce qui est très important, dans mon expérience [6], est l'acceptation de l'abolition de toute échelle de valeur de la connaissance dans ces échanges. Le patient peut contester la vision optimiste de l'effet thérapeutique d'un traitement, ou la réputation de bénignité d'une exploration, sans que son vécu soit nié comme c'est trop souvent le cas dans la relation singulière soignant-soigné. Lorsque qu'un tel vécu est confirmé par le groupe, face au médecin en situation d'apprenant, une nouvelle écoute s'installe et les deux bases de connaissances (médicale et patiente) fusionnent pour le plus grand bénéfice des deux parties.

Il serait injuste d'affirmer que personne ne perçoit l'intérêt d'une éducation réciproque, elle commence à poindre timidement ça et là.

Une finalité accessoire non négligeable

Sous le couvert d'éducation thérapeutique du patient telle qu'elle est promue actuellement, c'est surtout l'industrie du médicament qui cherche à pénétrer au domicile du patient afin de le fidéliser à ses produits. Il est clair que le financement de cette "éducation" ne pourra être assuré par des pouvoirs publics exsangues. Malgré les garde-fous, il surviendra ce qui est arrivé à "l'éducation" des médecins : les firmes pharmaceutiques financeront volontiers ce qu'elles souhaitent contrôler. Dans leur logique commerciale, elles auraient tort de s'en priver. Or c'est le rôle des derniers garants de la déontologie, qu'ils soit institutionnels, individuels ou associatifs, de constituer le dernier rempart entre le patient et le marketing pharmaceutique. Depuis que le monde existe, aucune charte ni réglementation n'a jamais pu empêcher celui qui paye de dicter sa loi (sauf à faire un don dans un pot commun, solution généralement refusée par les industriels qui souhaitent un retour sur investissement).

Dans le même registre, une finalité non négligeable de l'éducation thérapeutique du médecin par le patient réside dans la remise en cause du lien privilégié et délétère entre les soignants et les firmes pharmaceutiques. Ne voyez pas là une obsession paranoïaque dirigée contre une industrie fondamentale dans notre société. Mais de congrès en symposiums, de formations médicales continues en séminaires exotiques, de consensus mous en recommandations sous influences, la relation fondamentale entre le soignant et le soigné se distend au profit d'autres intérêts dont le patient devient l'alibi, "l'ordonné", voire le "matériel" de recherche. En occupant une position pédagogique, le patient sera à même de rivaliser avec ces concurrents richement dotés, et de faire réaliser au soignant ses écarts éventuels par rapport à sa mission première : aider autrui.

Je voudrais terminer en m'excusant auprès de Grégoire Lagger, Monique Chambouleyron, Aline Lasserre-Moutet et André Giordan dont j'ai honteusement volé les premiers paragraphes du remarquable article dédié à l'éducation thérapeutique [7], paru dans la revue Medecine en 2008, et dont je conseille la lecture comparée à ce document pour mesurer l'évolution du concept.

Dernière minute : Ce même 1er avril, un poisson très proche a été posté, semble-t-il par une association de patients. Ce document prétendait émaner de l'INPES (Institut National d'Education pour la Santé), le célèbre marchand de primeurs :

L'INPES édite des documents destinés aux patients qui, dans leur vie, ont souvent affaire aux professionnels de santé. Comment leur parler ? Comment tenir compte de ce qu'il sont pour arriver à se faire soigner ? L'enjeu est de taille pour les patients qui, dans le contexte actuel, devront de toute façon consulter moins pour consulter mieux.
Décryptage.
Patients, les 7 commandements à retenir pour contribuer à l'éducation de votre professionnel de santé.
1. Dites bonjour à votre professionnel de santé et présentez-vous, lors d'une consultation aussi bien que lors d'une hospitalisation. Les soignants peuvent ressentir de la gêne, voire des traumatismes de degrés variés, lorsqu'ils se rendent compte qu'ils se trompent de personne dans des situations d'examen, de suivi ou d'intervention.
2. En contrepartie, exigez toujours du professionnel de santé qu'il se présente et dise bonjour, même dans le cadre d'une hospitalisation. Certains soignants le prennent mal. Soyez poli, mais ferme. Le maintien d'une courtoisie élémentaire est de votre responsabilité.
3. Informez toujours votre professionnel de santé des raisons de votre visite, des questions et demandes que vous souhaitez partager avec lui. Cela doit se faire dans une idée de dialogue : incitez-le, par des questions simples et bienveillantes, à reformuler ce qu'il comprend de la situation et à exprimer son ressenti. Il est essentiel que le professionnel de santé se sente écouté, informé et respecté.
4. Tout en préservant la liberté de pensée de votre médecin et en veillant à le faire participer à la décision, vous devez mettre une grande conviction à le convaincre que vous êtes la personne concernée en premier lieu par le choix du traitement, que vous avez la capacité de réfléchir et de prendre les décisions qui vous concernent à partir des informations qu'il partage avec vous. Il est recommandé d'obtenir une compréhension et l'adhésion du médecin par une information adaptée et transmise avec tact et humanité.
5. Votre professionnel de santé n'est pas tenu de rester au courant des dernières avancées en matière de diagnostic et de traitement. Il ne connaît pas forcément les recommandations des organismes nationaux tels que l'INPES, l'HAS, l'AFSSAPS, et a très rarement accès aux publications non francophones. Lorsqu'il vous propose une conduite thérapeutique ou des examens complémentaires, demandez-lui toujours s'il dispose de recommandations nationales ou internationales à ce sujet, et de quelle année elles datent. S'il ne connaît pas l'existence d'organismes susceptibles d'émettre des recommandations, changez de sujet. S'il vous répond que les experts qui rédigent les recommandations sont tous des vendus, approuvez par des grognements.
6. Précipitez-vous sur Internet pour vérifier si la conduite que votre professionnel de santé vous propose est cohérente avec les recommandations des organismes nationaux et internationaux. Si elle ne l'est pas, dites-vous que les experts de ces organismes sont tous des vendus. Imprimez néanmoins les résumés des recommandations et allez nuitamment les glisser sous les essuie-glaces du véhicule de fonction de votre professionnel de santé. Ne les envoyez surtout pas à son cabinet : il ne les lirait jamais.
7. Vous devez prêter attention aux signes de conduites addictives ou aux troubles obsessionnels compulsifs (TOC) de votre professionnel de santé. Un signe d'appel à connaître est la rédaction effrénée d'ordonnances, parfois sans rapport avec les attentes d'écoute et de compréhension que vous, patient, tentez d'exprimer.
Patients, l'accompagnement de vos professionnels de santé est une mission de santé publique qui fait partie de vos responsabilités. Prenez-la au sérieux !

[1] Albano MG, D'Ivernois JF, Haaran G. Quand les médecins se font pédagogues. La médecine à l'école. CRAP Cahiers pédagogiques. 2001:399-402.

[2] Sournies G. L'information de l'usager de santé au regard de la loi du 4 mars 2002 accès.

[3] Jadad AR. Promoting partnerships : Challenges for the Internet age. British Medical Journal (1999) 319:761–764.accès.

[4] Dupagne D. Internet et médecine - D'inévitables rapports de proximité ? Médecine. Volume 3, Numéro 8, 374-7, Octobre 2007. [accès.

[5] La HAS a introduit une validation fondée sur les règles éditoriales simples de la fondation HON. Faute de pouvoir valider le contenu, ce qui est impossible, elle valide la déontologie du site.

[6] L'auteur participe depuis une douzaine d'années à ce type d'échanges sur internet, notamment sur le site www.atoute.org. Les échanges les plus passionnants concernent les thèmes : schizophrénie, arrêt de l'alcool, rapports soignants/soignés ou des discussions dédiées à une maladie donnée.

[7] Éducation thérapeutique 1re partie : origines et modèle Médecine. Volume 4, Numéro 5, 223-6, Mai 2008. accès.

Honoraires des généralistes (Allemands)

Anne-Marie Bérard — 2009-03-27T17:07:09Z

Dirk Wetzel est médecin généraliste. Ses revenus sont dans la moyenne des médecins ayant leur cabinet privé : 10.000 euros brut par mois. Demander plus dans le contexte actuel lui paraitrait impudent.

Traduction résumée d'un article de Markus Grill publié dans la revue Allemande Der Spiegel [1]

Lorsqu'il est de garde un samedi dans son cabinet où l'assistante médicale écoute une émission musicale, Dirk Wetzel porte une tenue décontractée, pantalon de velours, pull noir. Il peut se consacrer alors autant qu'il le faut aux rares patients qui viennent le consulter [Note : l'Allemand préfère attendre le retour de son médecin habituel et rechigne d'aller voir un remplaçant].

Ce généraliste de 39 ans exerce dans une commune de 7000 habitants, au Nord de la Hesse. Il gagne environ 10.000 euros brut par mois, desquels il faudra prélever 3250 euros d'impôts mensuels, 1037 € pour l'assurance vieillesse, 619 € pour l'assurance maladie et dépendance, ainsi que 210 € pour la police d'assurance professionnelle. Il lui reste finalement quelques 4.900 € net, ce qui le conduit à s'estimer parmi le 0,1 % d'hommes les plus heureux.

Ce MG est cependant une exception en Germanie : les médecins allemands et leurs représentants professionnels brandissent le spectre de faillites, à la suite des réformes d'honoraires récentes et ont décidé de faire grève. Le Docteur Wetzel ne soutient pas les contestataires roulant carrosse, alors que des millions de salariés sont en train de perdre leur travail.

Avant la réforme des honoraires, un MG notait en détails tous les actes pratiqués lors d'une consultation [ex. : auscultation approfondie + vaccin + pansement + ordonnance…dont l'organisme professionnel des médecins tenait la comptabilité pour la remettre directement aux caisses qui, elles, procédaient aux payements des actes médicaux sur les comptes des médecins conventionnés, en retenant parfois des pourcentages importants pour surprescription etc.].

Depuis le 1er janvier 2009, un médecin du Land Hesse reçoit un forfait de 38,11 euros par les caisses pour chaque consultation, le patient n'avance rien. La réforme a pour but d'éviter d'inutiles examens, mais pourrait avoir pour conséquence d'abréger le temps des consultations alloué à chaque malade afin d'augmenter le revenu du médecin. Une solution pour les praticiens augmenter leur productivité : ils encaissent le prix de la consultation et dirigent le patient vers un spécialiste.

Le médecin cité en exemple s'est associé avec deux autres généralistes, ce qui leur permet de faire des économies sur les coûts d'exploitation du cabinet et de se relayer pour les gardes de week-end. Ainsi, les prix d'acquisition d'équipements (appareils ultrasons etc.) et les salaires des assistantes sont divisés par trois. Et bonus supplémentaire : l'union des caisses obligatoires (KV) leur verse 10 % de plus sur les honoraires pour favoriser ce genre d'union.

Pour régler les honoraires trimestriels aux praticiens avant réception des facturations détaillées de l'organisme gestionnaire, les caisses obligatoires (KV) se basent sur les chiffres réalisés l'année précédente à la même époque. En 2008, ce furent 862 patients par généraliste par trimestre. Donc pour notre généraliste et ses deux collègues dans le cabinet commun, la multiplication du nombre de malades par le prix forfaitaire de 38,11 euros plus 10% de bonus conduit à une rémunération pour le premier trimestre 2009 de 107.527 € au total (soit dans notre cas concret environ 12 000 euros brut par médecin et par mois). Ceci correspond à la moyenne enregistrée pour les généralistes libéraux exerçant en Hesse.

Il s'agit cependant de deux tiers des revenus effectivement perçus. Au revenu de base, il faut ajouter des honoraires supplémentaires pour les programmes de préventions, les opérations pratiquées au cabinet, et pour les patients participant à des programmes pour maladies chroniques. Des visites à domicile rapportent 18 euros, en cas d'urgence 65 euros, et le samedi 46 euros.

À ces majorations s'ajoutent les prestations réglées par les caisses privées (acceptant de payer parfois jusqu'à 3 fois le tarif de base). Les « Privatpatienten » représentent environ 10 % de la clientèle du MG de la petite commune, ils règlent à l'avance sur facture (la facturation se fait à la fin des soins, au plus tôt après un trimestre). Certains médecins proposent aux malades des prestations complémentaires, à régler directement de leur poche.

Le Docteur Wetzel avait été chercheur à l'université de Göttingen avec un salaire brut mensuel de 4000 euros. De cette expérience et de ses parents enseignants, il a gardé des ambitions si modestes que les revenus de son cabinet lui suffisent pour nourrir femme, trois enfants et un chien qu'il promène en Ford S-Max. Il travaille environ 40 heures par semaine, un peu plus pour quelques urgences, mais réussit à se libérer deux après-midis par semaine.

Au total, les caisses maladie ont dépensé en honoraires libéraux 27,4 milliards d'euros pour l'année 2007, ce seront 30,4 milliards en 2009 pour environ 150.000 médecins et psychothérapeutes. Ces milliards sont repartis de manière inégale dans les différents Länder : au Bade-Wurtemberg l'augmentation par médecin est de 2,5 %, alors que dans trois Länder de l'ex-RDA elle se situe entre 19 % et 25 % par médecin.

L'office des statistiques allemand calcule tous les cinq ans les revenus exacts pour les médecins. Pour 2006, il indique qu'un médecin généraliste, après payement des salaires, équipements, énergie, voiture, loyer etc. gagnait 8666 euros brut par mois, desquels il devra déduire les impôts, assurances, cotisations etc. Les meilleurs lotis sont les radiologues et les spécialistes en orthopédie.

En 2007, les faillites de cabinets médicaux ont légèrement régressé, l'Allemagne en a enregistré 223.

Le Docteur Wetzel déplore qu'il soit confronté à la quatrième réforme tarifaire en cinq ans : « J'aimerais bien suivre une formation médicale, mais c'est impossible avant d'avoir assimilé tous les détails de la nouvelle réforme des honoraires ».

[1] http://www.spiegel.de/spiegel/0,1518,614699,00.html

En route vers la Santestroïka ?

Dominique Dupagne — 2009-03-26T15:25:37Z

La réforme de Mme Roselyne Bachelot, dite HPST (hôpital, patients,santé et territoires) va sans doute être votée au terme des allers-retours parlementaires.

Je voudrais vous faire réaliser que nous appliquons de plus en plus à notre système de santé un modèle de gestion soviétique planifiée de triste mémoire. Ce n'est pas un poisson d'avril.

Alors que les américains mangent leur chapeau de chantres du libéralisme dans un pathétique sauve-qui-peut financier, notre ministre UMP affine une proposition de gestion du système de santé français directement inspirée du Gosplan soviétique. Elle n'a pas initié ce processus enclenché depuis une vingtaine d'années. Elle met juste une dernière touche à l'oeuvre de ses prédécesseurs. Je pense plus particulièrement à Philippe Douste-Blazy et à Xavier Bertrand.

À l'origine de ces deux reniements du libéralisme, une même cause : une panique devant des gouffres financiers abyssaux, eux-même provoqués par vingt ans de gestion à courte vue insensible aux signaux d'alerte émis de toutes parts. Certains considèrent d'ailleurs que c'est l'abandon du libéralisme pourtant affiché, et l'étatisation progressive de l'économie qui a provoqué la crise financière.

Les similitudes entre l'économie soviétique stalinienne et l'organisation du système de santé français sont saisissantes. Dans les deux cas, les débuts ont été prometteurs :
croissance économique robuste et chômage nul d'un côté,
structure solidaire et efficace de l'autre, aboutissant à un des meilleurs système de santé au monde.

Mais la similitude touche aussi la chute du système, effective en URSS, programmée chez nous.

Revue de détail :

Définition des besoins et de la qualité par des experts

Contrairement à l'économie de marché, dont se réclament les libéraux, ce ne sont pas les utilisateurs qui définissent et évaluent leurs besoins, mais des experts. Ces experts sont présents à tous les niveaux : choix de l'offre, répartition, contrôle qualité, validation... C'est exactement le principe de la planification soviétique, censée œuvrer pour le bonheur des masses populaires en définissant les meilleurs produits. Le résultat est connu.

Production uniformisée, laissant peu de place aux variantes nées de besoins particuliers réels.

Hors du plan, point de salut : il faut suivre les recommandations, les protocoles, les référentiels. Il n'y qu'une seule bonne façon de traiter le diabète, l'hypertension, le cancer. Gare au soignant ou au patient qui sort des "clous". La variété de l'offre de soins et des approches thérapeutiques sera bientôt aussi misérable que celle des produits de consommation soviétiques.

Contrôles tatillons, envahissants et paralysants

Patients et médecins sont prévenus : l'ère de la gouvernance est en marche. Et les contrôles vont se généraliser ! Non pas tant sur les malversations et abus, mais sur les écarts au plan et aux référentiels médico-économiques que la Haute Autorité de Santé est priée de produire au plus vite.

Convocation des agents hors-norme pour les remettre dans le "droit chemin"

L'individualisme était mal vu chez les soviets, il en est de même dans la réforme Bachelot : à tous les échelons, des contrôleurs vérifient que les pratiques sont en accord avec les normes qui sont passées du statut de statistiques à celui de recommandations puis de référentiels. Les mots ont du sens. La santé devient normée.

Inflation de l'administration du service, au détriment de ses acteurs

La mise en place du contrôle des dépenses à l'hôpital a induit une bureaucratie dont la masse salariale approche celle des soignants. Personne n'a tenté de faire le bilan financier de cette dérive. Cette bureaucratie aussi stérile qu'envahissante est un des éléments qui ont provoqué la chute du système soviétique. Elle génère actuellement une dégradation de la qualité des soins évidente à l'hôpital. On en est à vouloir mettre des bracelets d'identification aux patients car les intérimaires qui bouchent les trous des plannings ne les connaissent pas et le risque d'erreurs augmente.

Produits et services dépassés, évoluant peu

Traquer et interdire l'initiative individuelle pour imposer le respect de la norme a une conséquence grave qui est peut être la principale cause de la chute de l'URSS : l'innovation disparaît, car l'innovation résulte justement de la diversité spontanée et de l'initiative individuelle. L'appareil industriel soviétique est devenu progressivement obsolète après des succès initiaux trompeurs, car il n'a pas su développer initiative et diversité.

L'état des hôpitaux français se dégrade, les matériels ne sont plus remplacés et l'espace de recherche foisonnant qu'il a été se meurt sous le carcan administrativo-réglementaire censé améliorer son fonctionnement.

Survalorisation des procédures et des produits "bien conçus" à défaut d'être utiles ou efficaces

Ah, la démarche qualité en santé ; quelle merveilleuse machine à détruire... la qualité ! Il suffit de l'avoir vécue pour le comprendre. La démarche qualité (ou pire la qualité totale) est sans doute la pire verrue idéologique que nous ayons appliquée à la santé. L'Homme, sa santé et le soin sont bien trop complexes pour supporter cette approche industrielle réductionniste et stérilisante.

Les russes aussi n'en pouvaient plus de leurs produits ternes, mal fichus, uniformes et sans génie, mais conformes au cahier des charges issus du Gosplan.

Déconnexion du client et de ses besoins

Dans l'économie soviétique, le client n'existe pas, il n'y a que des camarades.

Dans le système de santé français, il n'y a pas de clients non plus, il n'y a que des patients, et on ne leur demande pas leur avis : ce sont avant tout des usagers.

Files d'attente, délais, produits ou services chroniquement indisponibles ou mal répartis

Il n'y a pas de différence fondamentale entre des magasins soviétiques en rupture d'approvisionnement et les attentes interminables à l'hôpital ou les délais de rendez-vous à 8 mois de certains spécialistes.

Les médecins généralistes disparaissent des campagnes, ils ne seront pas remplacés et il est illusoire de penser que l'on pourra forcer des jeunes médecins à aller là où la Poste ne reste pas. Tel un trou noir, la planification absorbe les énergies et sclérose l'activité.

Démotivation des agents les plus brillant

Les acteurs les plus performants d'un domaine ne sont pas ceux qui respectent les procédures, mais ceux qui savent faire mieux. Un travailleur efficace est quelqu'un qui sait s'adapter à l'imprévu, à l'accident, au hors-norme.

Or, comme l'ouvrier soviétique enfermé dans une procédure de production stérilisante, le soignant 2008 est prié de ne pas s'écarter du chemin tracé par le référentiel. Les simples s'y épanouissent, les bons s'y morfondent. "La médiocrité chérit la règle" écrivait Flaubert.

Institutionnalisation de la corruption

Dans un système contrôlé par des experts, et dans lequel les prescripteurs concentrent l'ordonnance des dépenses, la corruption s'installe très vite. Dans le projet de loi actuel, il n'est mention nulle part de garde-fous contre l'énorme influence de l'industrie pharmaceutique sur les dépenses de santé : la loi anticadeaux officialise en fait les cadeaux ; chaque médecin français est l'objet de 25000 euros de dépenses promotionnelles par an de la part de l'industrie pharmaceutique. Cette industrie finance notamment massivement la formation des médecins. Elle risque bientôt de financer l'éducation des patients, nouveauté du projet de loi.

L'économie soviétique, du fait de la centralisation des organes décisionnels, est tombée elle aussi dans ce travers de la corruption.

Apparition d'une économie parallèle inaccessible aux plus démunis

Avec la paralysie progressive du système de production soviétique par le plan, une offre "privée" a permis aux plus riches et aux apparatchiks d'accéder à des biens inaccessibles même à la classe moyenne.

Dans le système de santé français, c'est le secteur II (honoraires libres) qui joue ce rôle. Lorsque la pénurie s'installe, il existe toujours un marché noir, c'est juste une question de sémantique. Le secteur II n'est pas le problème, c'est la conséquence d'un système qui n'arrive plus à rémunérer ses acteurs.

Grands chantiers à la gloire du Secrétaire général/Leader Maximo/ Président (rayer la mention inutile)

Est-il besoin de détailler les similitudes ?

Nous nous trouvons dans une situation d'inversion de valeur tournée vers l'administration du service : dans tous les groupes constitués d'au moins 100 personnes, la gestion et l'administration du service prennent progressivement le contrôle total de l'activité, mais surtout se persuadent de leur caractère indispensable.

L'hôpital meurt de son administration, mais ses gestionnaires sont persuadés qu'ils sont indispensables. Or seuls les soignants, les patients et les fournitures sont indispensables.

L'assurance maladie s'enfonce dans le déficit. Ses gestionnaires sont persuadés d'être indispensables. Ils pensent notamment que les soignants ne pourraient survivre sans eux car ils solvabilisent leur clientèle. C'est faux, seuls les soignants, les patients et les fabricants de produits de santé sont indispensables. Les gestionnaires ne font que prélever l'argent des patients pour le distribuer. Sans ces prélèvements, la solvabilité augmentée des patients leur permettrait de financer les mêmes services (à eux de mettre en place les mécanismes de solidarité permettant de faire face aux coups durs sans reconstituer l'usine à gaz actuelle).

Les banquiers sont persuadés d'être indispensable à l'industrie. C'est faux, il peut exister une production de biens sans banque, mais jamais de banque sans production de biens.

Les exemples peuvent être déroulés à l'infini. Il ne s'agit pas de dire que la gestion est inutile, mais qu'elle doit être au service de la production de biens et services et non à sa tête.

Bref, vous aurez compris que ce ne sont pas des amendements qu'il faut à ce texte.

Nous avons besoin d'une véritable refonte de nos systèmes de valeurs. En modifiant les structures de "gouvernance" du monde de la santé, la Ministre va de plus paralyser le système de santé pendant plusieurs années : les luttes de baronnies vont générer une désorganisation durable.

C'est peut-être le moment de lire Edgar Morin, au moins son introduction à la pensée complexe : un problème aussi riche et multifactoriel qu'un système de soins ne peut se gérer avec une démarche aussi simpliste que celle perpétuée dans ce projet de loi. Nous ne savons toujours pas, en 2009, évaluer la qualité en santé. Nous faisons semblant de le faire, mais nos outils ne le permettent pas. On n'est pas un bon médecin parce que l'on prescrit tel examen tous les trois mois chez le diabétique ou que l'on prescrit systématiquement des mammographies à toutes ses patientes. La santé, la maladie, la vie, sont plus compliquées que cela et ne peuvent entrer dans les cases d'un système normé. Il faudra un jour que nous réfléchissions à des outils permettant d'évaluer vraiment la qualité, car quand on ne sait pas dire qui travaille bien ou mal, on ne peut pas progresser (ni faire d'économies). Ce sera alors le début d'une vraie réforme, d'une véritable révolution sanitaire.

En attendant, nous allons droit vers le désastre, la Santéstroïka , et le dépeçage des restes de la sécu par des prédateurs, comme cela s'est passé pour l'économie de feu l'URSS. Si l'on veut arrêter le massacre, il va falloir agir vite, très vite, et imaginer des approches vraiment nouvelles.

Dépistage du cancer de la prostate : nouveautés 2009

Dominique Dupagne — 2009-03-22T17:52:15Z

Résumé : Deux études de grande envergure viennent d'être publiées concernant le dépistage du cancer de la prostate par dosage des PSA. Celle réalisée en Europe montre une diminution de la mortalité par cancer de la prostate chez les hommes soumis au dépistage. Un dosage des PSA tous les 4 ans permet de diminuer de 20% la mortalité par cancer de la prostate, sur une durée moyenne de suivi de 9 ans. En pratique la probabilité de mourir de ce cancer passe de 4 à 3 pour 1000. La survie globale n'est pas modifiée. Les effets secondaires fréquents et parfois invalidants des traitements destinés à enrayer la propagation de ce cancer après un dépistage doivent être mis en balance avec ce résultat modeste. L'étude étatsunienne montre un effet délétère du dépistage sur la mortalité par cancer de la prostate, mais la différence (10%) n'est pas statistiquement significative.

Le dépistage du cancer de la prostate par dosage sanguin des PSA est un sujet controversé. Je fais partie de ceux qui se sont opposés à la promotion de ce dépistage du fait des incertitudes qui l'entourent, notamment dans un manifeste signé par une centaine d'autres confrères. En suivant ce lien, vous trouverez les arguments justifiant cette position, et notamment une vidéo qui explique un paradoxe apparent : tous les cancers ne sont pas bons à dépister. Ces mêmes arguments avaient conduit jusqu'ici la Haute Autorité de Santé française et l'Organisation Mondiale de la Santé à ne pas recommander ce dépistage en routine.

Jusqu'au 19 mars 2009, les choses étaient assez simples : un travail scientifique unique et assez médiocre avait évalué l'intérêt de ce dépistage. Pratiqué au Canada, il a concerné 46000 hommes répartis en deux groupes par tirage au sort. Le premier groupe était incité à pratiquer le dépistage par PSA, l'autre non.

Après 8 ans de suivi, le nombre de décès par cancer de la prostate était très légèrement supérieur dans le groupe incité au dépistage par rapport au groupe témoin. Cette différence de mortalité était infime : 1% et ne permettait aucune conclusion. En revanche, les hommes du groupe dépistage avait été souvent inquiétés, opérés ou irradiés, avec le cortège d'effets indésirables graves en rapport avec ces interventions. Malgré ce résultat décevant justifiant les recommandations de prudence des les autorités sanitaires, le dépistage systématique du cancer de la prostate a été largement promu et pratiqué par les urologues et la majorité des généralistes, notamment aux USA et en France.

Deux études publiées le 19 mars 2009 feront date dans le débat

Le 19 mars, le New England Journal of Medicine publie deux articles qui apportent un éclairage important sur l'intérêt de ce dépistage controversé. Malheureusement, les travaux décrits dans ces deux articles aboutissent à des résultats contradictoires et n'éteignent pas la controverse, comme le souligne l'éditorial de Michael J Barry dans le même numéro de la revue.

Une première étude réalisée aux USA a évalué le dépistage du cancer de la prostate par dosage sanguin des PSA chez 76000 hommes, soit 30000 de plus que l'étude canadienne. La moitié de ces hommes a été incité au dépistage, l'autre non. Après 10 ans de suivi, les hommes incités au dépistage sont 10% plus nombreux à mourir d'un cancer de la prostate que ceux qui n'y ont pas été incité. Voila qui est aussi décevant que surprenant. Pour autant, ce résultat paradoxal n'est pas statistiquement significatif [1]

L'autre http://content.nejm.org/cgi/content...' class='spip_out'>étude est européenne et concerne cette fois 162000 hommes, toujours tirés au sort pour être incités ou non au dépistage du cancer de la prostate par dosage sanguin des PSA. Cette fois, l'incitation au dépistage a un effet positif et après un suivi moyen de 9 ans, la mortalité par cancer de la prostate dans le groupe dépistage est inférieure à celle du groupe témoin. La différence atteint 20%, elle est significative (p < 0,04).

Dans ce genre de situation, il est d'usage que chaque "camp" défende sa position en valorisant l'étude qui conforte son point de vue et en dénigrant celle qui le fragilise. Je ne tomberai pas dans ce travers. Les résultats publiés sont encore préliminaires ; du fait des implications sanitaires colossales de ce dépistage qui concerne tous les hommes d'âge mûr, je fais confiance aux spécialistes pour "décortiquer" ces travaux et y relever d'éventuels biais qui expliqueraient leurs résultats opposés. Je vais partir ici du principe que leur publication dans une grande revue médicale (NEJM) leur apporte un crédit suffisant et m'intéresser à celle qui est la plus "puissante" sur le plan statistique.

L'étude européenne, la plus "puissante" sur le plan statistique, met en évidence une diminution de mortalité par cancer de la prostate chez les patients incités au dépistage

Voyons donc quels sont les implications pratiques de l'étude européenne. Cet billet se destine autant au confrère qui souhaite éclairer le choix de ses patients qu'au lecteur capable suivre l'argumentation scientifique qui va suivre (je rappelle que comme toujours sur internet, aucune décision importante concernant votre santé ne doit être prise sans la soumettre à votre médecin. C'est lui qui peut vous éclairer, sur votre propre cas qui est unique, et dans la relation singulière qui fait de lui votre référent santé).

Le suivi concerne un effectif total de 162387 hommes, assignés par tirage au sort à deux groupes :
72952 seront incités à pratiquer un dépistage par dosage des PSA tous les 4 ans.
89435 n'y seront pas incités.

La durée moyenne de ce suivi est de 9 ans.

L'étude a concerné de nombreux pays et il existe quelques variantes d'un pays à l'autre dans la stratégie de dépistage : les biopsies étaient pratiquées à partir d'un taux sanguin de PSA de 4 ng/ml, mais parfois seulement 3. Le toucher rectal n'était pas systématique. A mon sens, ces variantes de protocole n'ont pas d'influence sur les résultats et leur crédibilité.

Quel a été le devenir de ces hommes en fonction de la stratégie qui leur a été proposée ?

Le premier résultat important est que le nombre de cancers de la prostate mortels a été abaissé de 20% par l'incitation au dépistage.

Il y a eu 261 décès par cancer de la prostate chez les 72952 hommes incités au dépistage par PSA, soit un taux de mortalité sur 9 ans de 0,3%.

Il y a eu 363 décès par cancer de la prostate chez les 89435 hommes non incités au dépistage par PSA, soit un taux de mortalité sur 9 ans de 0,4%.

Cette baisse du risque relatif de 20% correspond à une baisse de risque absolu d'environ 0,1% [2].

Nous disposons de chiffres détaillés par tranche d'âge :

Pour les hommes chez qui le dépistage a débuté entre 50 et 54 ans, l'effet du dépistage aboutit à augmenter de 50% la mortalité par cancer de la prostate, mais il y a très peu de morts et le hasard peut facilement expliquer cet effet délétère apparent du dépistage. Cela concerne tout de même 55000 années-hommes incités au dépistage (par exemple 5500 hommes suivis pendant 10 ans ou 10000 hommes suivis pendant 5,5 ans).
Pour les hommes ayant débuté le dépistage entre 55 et 59 ans, c'est cette fois une diminution de la mortalité par cancer de la prostate qui est observée, de 27%, sur 316000 années-hommes incités au dépistage
Entre 60 et 64 ans, la diminution de la mortalité par cancer de la prostate diminue seulement de 6%, pour 191000 années-hommes incités au dépistage.
Entre 65 et 69 ans, la diminution de la mortalité est de nouveau de 26% pour 135000 années-hommes.
Enfin, pour ceux qui débutent le dépistage entre 70 et 74 ans, la mortalité par cancer de la prostate s'inverse de nouveau en faveur du non-dépistage et augmente de 26% pour 38000 années-hommes incités au dépistage, comme pour les hommes de moins de 55 ans.

L'efficacité du dépistage est modeste et ne concerne que les hommes dont l'âge est compris entre 55 et 69 ans

En découpant ainsi l'effectif par tranche d'âge, on constate que l'essentiel du bénéfice est obtenu entre 55 et 69 ans. Les variations observées pour les trois tranches d'âge comprises entre ces bornes (par exemple entre 60 et 64 ans où le bénéfice est curieusement faible à 6%), ne sont pas significatives et sont donc très probablement liées au hasard.

L'analyse statistique, qui montre que la différence observée de 20% est significative a exclu les deux tranches d'âge extrêmes (moins de 55 et plus de 69 ans) dans lesquelles le dépistage s'est révélé délétère (il a augmenté la mortalité par cancer de la prostate). Cette exclusion lors du calcul n'est pas critiquable car elle était prévue avant la fin de l'étude si l'on en croit le résumé. Notons néanmoins que l'inclusion dans l'analyse statistique de ces hommes couramment dépistés en France actuellement, conduit à une baisse de mortalité de 15%, non significative (non citée dans le texte de l'article, mais visible dans le Tableau 2) [3].

En résumé, sur une durée de suivi moyenne de 9 ans, un homme âgé de 55 à 69 ans qui ne pratique pas de dépistage à environ 4 "chances" sur mille de mourir d'un cancer de la prostate et celui qui pratique un dépistage par PSA +/- toucher rectal voit cette probabilité baisser à 3 pour mille.

La survie est inchangée

Une autre question intéressante est celle de la mortalité totale : toutes causes de décès confondues. Vit-on plus vieux en pratiquant ce dépistage ?

La réponse est négative : la mortalité totale n'est pas modifiée par le dépistage du cancer de la prostate, dans l'étude européenne comme dans les autres études.

Deux éléments sont susceptibles expliquer cet absence d'effet sur la survie globale :
Le dépistage, le diagnostic et les effets secondaires du traitement peuvent provoquer indirectement des décès de causes diverses qui pourraient "annuler" les quelques patients sauvés par le dépistage. Vivre avec un cancer, une impuissance ou une incontinence peut diminuer l'élan vital. Nous y reviendrons.
La diminution (faible) de la mortalité par cancer de la prostate (faible elle aussi) aboutit à un impact tellement modeste sur l'espérance de vie qu'il n'est pas mesurable, même dans une étude concernant 160000 hommes suivis pendant une durée moyenne de 9 ans.

L'objectif de cette étude était de mesurer l'impact du dépistage sur la mortalité prostatique spécifique et non sur la mortalité globale, et cette mortalité d'origine prostatique est le principal résultat à retenir. Il est néanmoins difficile de ne pas tenir compte du fait que la survie est inchangée par le dépistage, car le but ultime du dépistage des cancers est d'augmenter son espérance de vie et non de choisir la cause de sa mort. Une amélioration de la survie qui, si elle existe, est trop faible pour être mesurable sur un échantillon de 160000 hommes suivis pendant 9 ans a-t-elle une pertinence ?

Questions non résolues

La question qui se pose au vu de ces résultats est celle de l'impact éventuel d'une durée de suivi plus longue. Un suivi moyen de 9 ans est-il suffisant pour mettre en évidence l'intérêt du dépistage ? Du fait des progrès thérapeutiques et notamment des traitements hormonaux, la survie après diagnostic peut être très longue. Tout le monde connaît un exemple célèbre où le délai entre la découverte des métastases osseuses et le décès a été de 13 ans.

L'examen de la courbe de mortalité cumulée de l'étude européenne laisse penser que l'effet du dépistage s'accroît avec le temps. J'ai extrait la courbe ci-dessous de la publication originale, mais en ne gardant pas la durée totale de 14 ans. En effet, l'effectif suivi diminue drastiquement avec la durée du suivi. La partie de la courbe au delà de 12 ans n'a aucune signification car elle ne concerne qu'une poignée de sujets. La conservation de ces données pourrait apporter de la confusion à la réflexion pour ceux qui ne sont pas familiers des courbes de mortalité cumulée.

On note que la divergence entre le groupe dépistage et le groupe contrôle progresse après la neuvième année de suivi. Que faut-il en penser ?

Tout d'abord, on doit déplorer que l'étude ait été interrompue par ses promoteurs en 2006. La réponse à cette question aurait été plus simple avec la prolongation du suivi. Ensuite, nous n'avons pas l'effectif suivi pour des durées longues. Nous ne savons donc pas si ce que nous lisons sur cette courbe est significatif ou non.

Il est tentant de faire le pari d'une augmentation de l'effet du dépistage sur la mortalité avec le temps, au delà de la moyenne de 9 ans. Ce n'est qu'un pari, et pour un problème aussi grave, il est ennuyeux de ne pas avoir de données plus solides sur le long terme. D'autant que si l'on sort du coeur de l'étude, il faut comparer ces données avec celles de l'étude américaine qui ne montre aucune tendance à l'amélioration du sort du groupe dépistage avec le temps, bien au contraire. Attention donc à ne pas faire dire à l'étude européenne ce qu'elle ne dit pas. Les auteurs s'en gardent bien.

Quel est le "coût" du dépistage en termes d'effets indésirables du traitement destiné à éviter le développement du cancer ?

Considérons comme un acquis cette diminution du risque de mourir d'un cancer de la prostate chez les patients se soumettant à un dépistage et intéressons-nous maitenant aux inconvénients de ce dépistage.

Pour la majorité de ceux qui remettent en cause l'intérêt de ce dépistage, ou au moins de sa promotion médiatique, le principal problème n'est pas tant dans sa modeste efficacité que dans le prix à payer pour lutter contre la mortalité liée à ce cancer. C'est le cas notamment de l'éditorialiste du NJEM déjà cité et du Dr Mary McNaughton-Collins qui intervient dans la remarquable vidéo-débat publiée sur le site de la revue.

Dans l'étude européenne, nous avons donc grâce au dépistage, évité environ un décès par cancer de la prostate pour 1000 patients de 55 à 69 ans suivis pendant 9 ans.

Qu'est-il arrivé globalement à ces 1000 patients pour permettre d'éviter le décès par cancer de la prostate chez l'un d'entre-eux ? Nous avons une partie des réponses dans l'article publié :
Chacun de ces 1000 hommes a pratiqué tous les 4 ans un test sanguin pour les PSA. En moyenne, chaque homme a pratiqué 2 tests. Sur le total de tous les tests, 16% ont été positifs. Nous ne disposons pas du pourcentage d'hommes ayant eu au moins un test positif, mais il doit être de l'ordre de 15% (certains hommes ont pu avoir plusieurs tests positifs). Donc, 150 hommes ont été informés d'un risque potentiel de cancer de la prostate.
Chez ces 150 hommes ayant eu des PSA anormales, 85% ont accepté la réalisation de biopsies de la prostate. Il s'agit de prélèvements multiples de cellules prostatiques à l'aide d'aiguilles introduites par le rectum. Il n'y a eu aucun décès lié à ces biopsies pendant toute l'étude européenne (les biopsies sont connues pour pouvoir provoquer des hémorragies et des septicémies graves). Parmi nos 1000 hommes suivis, 125 ont donc accepté de subir des biopsies au cours des 9 ans de suivi.
Chez ces 125 hommes biopsiés, le diagnostic de cancer a été confirmé une fois sur quatre soit 30 cas diagnostiqués et traités.
Parmi ces 30 hommes (encore une fois, ces chiffres sont approximatifs, c'est l'ordre de grandeur qui compte), nous ne connaissons pas le pourcentage d'impuissance et d'incontinence consécutives à la chirurgie ou d'autres ennuis liés à la radiothérapie. Les auteurs ont annoncé une publication future sur la qualité de vie dans le cadre de ce dépistage. Par d'autres sources, nous savons que ces traitements provoquent généralement une impuissance quasi totale chez plus de la moitié des opérés, et une incontinence grave chez environ 5 % d'entre-eux. Il s'agit de chiffres datant de l'époque où cette étude a été réalisée. La chirurgie prostatique a fait des progrès importants depuis quelques années. Pour autant, nous ne savons pas si ces nouvelles techniques, moins mutilantes, protègent autant des récidives cancéreuses que la chirurgie radicale pratiquée lors de l'étude.

En résumé, pour 1000 hommes âgés de 55 à 69 ans participant à un dépistage du cancer de la prostate sur une période moyenne de 9 ans :
150 auront des PSA anormalement élevées.
Sur les 125 qui accepteront des biopsies, 30 découvriront qu'ils sont atteints d'un cancer de la prostate.
Sur les 30 cancéreux traités, 20 seront définitivement impuissants, 15 souffriront de troubles urinaires et 2 seront totalement incontinents (nécessité de porter une poche à urine en permanence).
Sur les 30 cancéreux traités, 1 homme ne mourra pas de son cancer de la prostate alors qu'il serait mort en l'absence de dépistage.

Nous ne pouvons avoir la certitude que dans notre groupe de 1000 hommes, l'ensemble des inconvénients liés au dépistage n'a pas été indirectement responsable de la mort d'au moins un autre homme, ce qui annulerait le bénéfice global du dépistage.

Cette présentation est plus parlante que des statistiques brutes, et surtout plus honnête que des titres que j'ai pu lire dans la presse, laissant entendre que le dépistage du cancer de la prostate permettait une diminution de 20% de la mortalité (oubliant de préciser qu'il s'agissait uniquement de la mortalité par cancer de la prostate). C'est celle que je ferai à mes patients, lorsque je les informerai sur ce dépistage. Ils décideront s'il choisissent la voie du dépistage ou celle de l'abstention. Personnellement, je continuerai à leur suggérer l'abstention, sans leur imposer bien sûr.

Sauf à disposer d'un test vraiment fiable pour éviter biopsies et traitements inutiles, je ne pense pas changer d'avis à court terme. Il me paraît indéniable en revanche, que l'étude Européenne modifie les explications à fournir aux patients et constitue un progrès dans la connaissance de l'effet du dépistage.

Le vrai débat sur le dépistage, la décision que chacun doit prendre, se situe avant le dosage des PSA, et non après. Certains urologues recommandent de pratiquer le dépistage, de diagnostiquer les cancers par biopsie, et de ne traiter que ceux qui paraissent vraiment dangereux, en pratiquant des biopsies de contrôle tous les ans. Voila une recommandation qui tient peu compte de l'impact d'une telle révélation sur la santé mentale de nos patients. On vit mal avec une annonce de cancer, même assortie de paroles rassurantes.

Pour ceux tentés par le dépistage, ce que je peux tout à fait comprendre, il est préférable de suivre le protocole qui a obtenu pour la première fois un résultat significatif, soit un dosage des PSA tous les 4 ans. Dans l'étude étatsunienne, le dosage a lieu tous les ans et aboutit au contraire à une surmortalité par cancer de la prostate dans le groupe dépisté. Cet effet délétère d'un dépistage trop fréquent a déjà été constaté pour d'autres dépistages car il augmente le risque de faux positifs et d'excès de traitement [4].

En conclusion et pour paraphraser une boutade célèbre, voici un dialogue qui résume bien la situation pour ce dépistage toujours controversé :
Docteur, est-ce que je vivrai plus vieux si je pratique le dépistage du cancer de la prostate par les PSA ?
Non, non, vous ne vivrez pas plus vieux, mais la vie pourrait vous paraître plus longue...

A chacun de décider de ce qu'il souhaite, assisté dans son choix par le médecin en qui il a confiance.

Je voudrais apporter une précision importante car je sais par expérience que beaucoup d'hommes ne s'intéressent vraiment à ce débat que le jour où on leur découvre les PSA élevées, sans les avoir avertis avant ce dosage de la problématique de ce dépistage. Tombant sur un de mes articles sur internet, ils cherchent à m'interroger sur la stratégie à suivre, par mail, sur mes forums, voire en tentant de prendre RV avec moi (je ne prends aucun nouveau patient, merci de ne pas essayer de le faire). Or cette étude, comme l'étude canadienne ou étatsunienne, ne nous renseigne que sur l'intérêt du dépistage par les PSA, et non sur l'intérêt de poursuivre les investigations ou d'opérer après des PSA élevées ou des biopsies positives. C'est un tout autre débat. Les études dont nous disposons montrent un effet modeste mais réel des différents traitements sur la mortalité par cancer ou l'apparition de métastases [5]. Mais surtout, chaque cas est absolument unique et ne peut être débattu qu'en tête-à-tête, avec le médecin en qui on a confiance et qui dispose de la connaissance globale de son patient. Un article à ce stade n'est d'aucune aide. Ce qui est général et statistique (le dépistage chez un sujet qui ne souffre de rien), devient personnalisé et singulier chez celui qui présente une anomalie révélée par le dépistage.

Bonus : j'ai ajouté le 26 mai 2009 cette vidéo, réalisée à partir de l'extraordinaire site www.gapminder.org

L'auteur n'a aucun conflit d'intérêt avec les acteurs économiques du dépistage ou du traitement du cancer de la prostate.

[1] Pour les lecteurs non familiarisés avec les statistiques médicales, quelques explications sur la notion de "significativité" sont nécessaires. Lorsque l'on constate un écart entre deux résultats, écart censé matérialiser l'impact une action médicale, il est fondamental d'apprécier la probabilité pour que cette différence soit due au seul hasard. Par exemple, si vous jetez une pièce 10 fois et obtenez 7 fois face et 3 fois pile, le hasard peut très bien expliquer cette différence. En revanche, si vous jetez 1000 fois la pièce et obtenez 700 fois face et 300 fois pile, la probabilité pour que cette différence soit due au hasard est infinitésimale. La pièce ou le lancer sont sans doute asymétriques. Dans le cas d'un test médical, cela veut dire que la différence observée est très certainement due à l'intervention médicale étudiée, ou à autre chose, et non au hasard ou à la chance. Par convention, on retient la probabilité de 5% comme seuil pour dire qu'une différence observée est significative. Au dessus de 5%, la différence observée n'est pas jugé convaincante car pouvant être due au hasard. On exprime cette probabilité par la lettre p. Lorsque vous voyez à côté d'un résultat "p<0,01", cela signifie que la probabilité d'observer un résultat identique par le seul fait du hasard est inférieure à 1%.

[2] Les calculs exacts donnent 0,29% dans le groupe dépistage et 0,36% dans le groupe témoin, soit une diminution de 0,071% mais j'ai arrondi (en faveur de l'effet positif du dépistage) pour simplifier l'explication. D'ailleurs, cet arrondi traduit une réalité : le fait que dans le groupe témoin, des sujets non incités au dépistage l'on pratiqué quand même. On parle de "contamination" du groupe témoin. Cet effet atténuateur de la différence observée s'ajoute au fait que des sujet incités au dépistage ne l'ont pas réalisé. Or l'analyse statistique concerne le groupe d'attribution, ce que l'on appelle "l'intention de traiter" et non l'attitude effectivement suivie par les sujets. Cette approche évite des biais mais diminue la puissance de l'étude. L'étude canadienne, citée plus haut, avait commis l'erreur d'analyser des groupes reconstitués en fonction de leur choix final et non de leur groupe d'attribution par tirage au sort.

[3] Un article de 2003 cite les deux l'analyses statistiques prévues (mais 2003 est une date tardive, il faudrait savoir ce qui était prévu avant de commencer l'étude). Il y est clairement exprimé que l'analyse portera sur le coeur (55-69 ans) mais aussi sur la totalité de l'effectif. Or la publication dans le NEJM ne met en valeur que l'analyse sur les hommes de 55 à 69 ans, groupe dans lequel le dépistage a un résultat favorable contrairement aux deux extrêmes. Cette présentation partisane et partielle des résultats est tout de même bien gênante et sème le doute à la fois sur la significativité du résultat publié et sur la rigueur des auteurs. Certains ne manqueront pas de relever que si l'étude US montre une surmortalité spécifique non significative par le dépistage, la sous-mortalité spécifique de l'étude européenne, considérée sur la totalité de l'effectif, est elle aussi non significative.

[4] C'est le cas pour le cancer du col de l'utérus. Le délai recommandé entre deux frottis de dépistage est de trois ans. Un délai plus court augmente le nombre de faux positifs (cancers traités à tort) sans améliorer l'effet positif du dépistage.

[5] Un travail scandinave a comparé la mortalité des hommes opérés d'un cancer de la prostate avec celle des non-opérés et seulement surveillés. Après 12 ans de suivi, 80% des hommes non opérés et 88% des hommes opérés sont encore vivants. Encore une fois, cette étude n'évalue pas l'effet du dépistage, mais de l'opération chez des hommes dépistés, ce qui est différent.

Traiter l'insomnie par les plantes

Dominique Dupagne — 2009-02-07T09:08:56Z

Le numéro de Paris Match du 22 janvier nous apporte une nouvelle réconfortante : un traitement naturel de l'insomnie va enfin connaître ses lettres de noblesse après avoir passé victorieusement les tests scientifiques les plus rigoureux.

Un spécialiste du sommeil, le Dr Yves Dauvilliers, y est longuement interviewé par la célèbre journaliste Sabine de la Brosse Arel Huir.

Le Dr Dauvilliers devant sa superbe plantation :

Mais je ne veux pas déflorer le sujet et je vous invite à lire cet article aussi passionnant que détaillé. Qui eut cru qu'un remède aussi ancien et massivement utilisé dans le monde trouverait enfin grâce auprès des scientifiques ?

De plus, comme une plante naturelle n'est pas un médicament, notre confrère a pu se dispenser de déclarer ses liens d'intérêt avec l'industriel qui va commercialiser ce produit [1]

Nous avons interviewé de jeunes insomniaques qui ont participé aux essais cliniques et leur réponse est unanime : "On l'kiffe trop ce médoc". Ils ont d'ailleurs spontanément proposé d'en assurer la diffusion auprès de leurs amis.

Voila qui va peut-être réconcilier nos ados avec le corps médical. La science avance enfin dans le bon sens. Saluons encore une fois notre confrère pour avoir eu le courage de ses opinions et de bousculer l'establishment médical.

[1] N'oublions pas que depuis 2 ans, tout médecin qui communique sur un médicament doit informer les lecteurs sur ses éventuels conflits d'intérêts avec l'industrie pharmaceutique sous peine de sanctions. Tout est tellement plus simple est avec les plantes ;-).