Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

[moicat]

Posté par Erwan

C'est une plaisanterie ? Le comptage des cas de H1N1 ne prenait en compte que les décès documentés par un diagnostic virologique , ces analyses n'ont pas été faites systématiquement et loin s'en faut. Pour ma part , je n'ai vu qu'une seule fois ces analyses être réalisées, lors d'une épidémie de décès dans une maison de retraite qui avait fait 8 décès sur 70 pensionnaires en 2002 ou 2003, à partir du 3e décès on a commencé à se poser des questions et les prélèvements ont été faits : tous les nouveaux décès avaient la grippe, le personnel de cette maison de retraite avait un taux de vaccination d'environs 10%. Les statistiques de 3000 à 5000 morts sont des extrapolations de la surmortalité constatée et il y a un accord professionnel fort là dessus.

Bonjour Erwan,

Si vous vous basez sur votre expérience personnelle, l'an dernier dans l'EHPAD où je travaillais nos 2 seuls syndromes grippaux sur 98 résidents (y a pas eu de diagnostic virologique..) étaient vaccinés. Depuis 30 ans que j'exerce, je n'ai jamais connu d'hécatombe ni même de décès multiples dus à la grippe, bien que j'ai longtemps pensé que les 3000 à 7000 décès attribués officiellement étaient bien réels. En 2009 les syndromes grippaux ont été davantage contrôlés que les années précédentes (je suppose..) et nous stationnons, depuis, à +/- 200 morts annuels.

Quant-à Tom Jefferson et le groupe Cochrane, j'avais lu des articles là dessus que je n'ai pas retrouvé, de mémoire il aurait repris les résultats d'une méta-analyse d'une équipe suisse qui a un conflit d'intérêt avec le laboratoire Roche producteur du Tamiflu.

Jefferson a passé en revue la totalité de la littérature consacrée à l'effet du vaccin et du Tamiflu; il est donc l'auteur, avec son équipe et pour la collaboration Cochrane, des méta-analyses concernant le VAG et le Tamiflu; outre des conflits d'intérêt et des études tronquées ou non publiées, il a constaté que cette documentation était habituellement de faible qualité méthodologique, et que l'effet protecteur des 2 médicament évalués était inversement proportionnel à la qualité des études..

Le groupe Cochrane arrivait comme l'équipe de Kaiser à des résultats plus qu'intéressants du Tamiflu sur les complications respiratoires potentielle occasionnées par la Grippe.
Cette étude n'était pas là pour démontrer l'innefficacité du vaccin, mais bien pour faire la promotion du Tamiflu, elle est bien entendu reprise par les détracteurs de la vaccination. Depuis et sous la pression d'autres chercheurs, le groupe Cochrane a fait volte face sur le Tamiflu, voilà pour le sérieux de T. Jefferson.Cette histoire est assez connue et on en trouve facilement des traces sur le net .

Lisez bien votre source : Jefferson n'ayant que les données incomplètes fournies par Roche pouvait difficilement trouver une conclusion plus conforme à la réalité, d'autant qu'il n'a par la suite jamais pu obtenir les études complètes de Roche malgré ses efforts.
Jefferson a donc repris la revue de la littérature très pauvre sur le Tamiflu en excluant la compilation de Roche, et sa conclusion a été peu favorable au Tamiflu, qui est toujours recommandé par la HAS en traitement curatif de la grippe, je vous le rappelle..

Posté par Erwan

Je rappelle que l'innocuité du vaccin anti-grippal est avérée, qu'il existe de très fortes suspicions de sur-mortalité directement imputable à la grippe, dans ces conditions je fais la promotion de cette vaccination.

Cette innocuité n'a jamais été évaluée, elle n'est que vraisemblable et peut-être pas tant que ça chez le nourrisson. Le sujet du fil n'étant ni la grippe ni les vaccins, je vous remets l'audition édifiante et très distrayante de T. Jefferson par F. Autain au Sénat :
http://videos.senat.fr/video/videos/2010/video4976.html

et le texte
http://www.google.fr/search?sourceid...n+senat+autain

et puis tant qu'on y est les réactions bien documentées de docdu16 :

http://docteurdu16.blogspot.com/sear...el/151%20MORTS

Les données du CepiDC (organisme insermien) indiquent (soyez bien assis et accrochez-vous à votre écran) que, pour les années précédentes (de 2000 à 2008), le nombre de décès dus à la grippe était "estimé" à 437 par an avec une moyenne d'âge à 82 ans (ces chiffres vous étaient cachés, chers amis citoyens débiles et médecins ignares et on préférait vous assener 5000 à 7000 morts annuels) et, pour l'année de la grippe "pandémique" les décès avaient été assumés à 349 avec une moyenne d'âge à 59 ans.

http://docteurdu16.blogspot.com/2012...he-pas-en.html

Les données de la Collaboration Cochrane concernant la faible efficacité de la vaccination anti grippale chez les personnes de plus de 65 ans (ICI) ou chez les enfants en bonne santé (LA), le manque de preuves concernant l'efficacité de l'olsetamivir et le manque de données concernant l'efficacité supposée de la vaccination des personnels en institution (ICI), ne sont pas remises en cause.

http://docteurdu16.blogspot.com/sear...el/VACCINATION

Posté par Erwan

J'ai une attitude beaucoup plus prudente à l'égard du Gardasil que je ne recommande pas, j'attends plus de recul sur l'expérience australienne.

Ben on en verra l'efficacité sur le K du col et peut-être l'impact sur les populations virales dans une vingtaine d'années; en attendant, payons-les en souhaitant que les effets indésirables soient minimes..
Bon, au moins elle en joue pas sur la prime..

[Erwan]

Lisez bien votre source : Jefferson n'ayant que les données incomplètes fournies par Roche pouvait difficilement trouver une conclusion plus conforme à la réalité, d'autant qu'il n'a par la suite jamais pu obtenir les études complètes de Roche malgré ses efforts.
Jefferson a donc repris la revue de la littérature très pauvre sur le Tamiflu en excluant la compilation de Roche, et sa conclusion a été peu favorable au Tamiflu, qui est toujours recommandé par la HAS en traitement curatif de la grippe, je vous le rappelle.

Non non, les premières conclusions de 2006 et 2008 allaient dans le sens d'une efficacité du Tamiflu. C'est seulement en 2009 sur l'instance des autorités sanitaires britanniques que Cochrane fera une mise à jour diamétralement opposée.
Je me pose tout autant de questions sur le groupe Cochrane que sur la HAS.

[moicat]

Les IPP participent du traitement de l'hélicobacter et donc préviennent efficacement le cancer de l'estomac, ils sont aussi la base de la prévention de l'endobrachyoesophage qui est stade précancéreux.
Les statines sont reconnues unanimement dans la prévention des maladies artérielles.

Les IPP + ATB dans l'ulcère gastrique ne semble pas avoir causé la révolution attendue après la découverte d'H. Pylori, et leur principal usage semble être davantage en relation avec les dyspepsies liées à une alimentation riche et d'autres facteurs; les personnes âgées en sont grandes consommatrices..
Et non, l'efficacité des statines n'est en fait reconnue qu'en prévention secondaire, non évaluée chez la personne âgée (également grande consommatrice) et plus douteuse chez la femme. Il s'agit là de la molécule la plus excitante pour les firmes au cours de la dernière décade, qui ont consacré un phénoménal budget à sa promotion en prévention primaire et à la recherche de tout un tas d'effets extraordinaires, au point d'indisposer même le milieu médical le plus conformiste (l'étude Jupiter, notamment..). La mortalité cardiovasculaire ne semble pas avoir été bouleversée par la très importante consommation de statines, 1° chiffre d'affaires mondial du médicament.
Par ailleurs, l'hyperlipidémie n'aurait-t-elle pas été un peu diabolisée ?

Posté par Erwan

Non non, les premières conclusions de 2006 et 2008 allaient dans le sens d'une efficacité du Tamiflu. C'est seulement en 2009 sur l'instance des autorités sanitaires britanniques que Cochrane fera une mise à jour diamétralement opposée.
Je me pose tout autant de questions sur le groupe Cochrane que sur la HAS.

Relisez votre source, ou écoutez l'audition de Jefferson qui explique l'impossibilité de se procurer le texte complet des études, dont seulement 2 sur 10 (de mémoire..) avaient été publiées. Cochrane reste actuellement la seule référence sérieuse et difficilement attaquable en revue de littérature médicale; elle n'en est pas moins sujette à erreur, d'autant que le secret industriel laisse la pleine propriété des études au sponsor, qui est habituellement l'industriel producteur.

[Erwan]

Relisez votre source, ou écoutez l'audition de Jefferson qui explique l'impossibilité de se procurer le texte complet des études, dont seulement 2 sur 10 (de mémoire..) avaient été publiées.

Ce qui ne l'avait pas empêché de tirer des conclusions en faveur du tamiflu en 2006 et 2008 et de la publier...

Et non, l'efficacité des statines n'est en fait reconnue qu'en prévention secondaire

Ce qui est déjà très bien, il y a beaucoup de coronariens, chaque médecin en traite des dizaines.
L'étude japonaise méga study montre une efficacité de la pravastatine en prévention primaire.

vous êtes bien sévère avec le IPP, avez vous connu la période de l'avant Tagamet, quand les dispeptiques n'avaient rien ? Le tagamet était déjà une révolution pour ces patients qui souffraient le martyre, il a été largement détrôné par le mopral dont l'efficacité était largement supérieure, certes, ils sauvent peu de vie certes...mais la morphine que vous citiez dans les découvertes majeures n'en sauve pas beaucoup non plus...

PS : nous dévions gravement du sujet initial, ça tourne au Troll, je vais donc cesser cette digression.

[moicat]

D'accord avec vous, et merci d'avoir participé..
Il est très rare de pouvoir aborder directement le sujet de l'efficacité et de l'évaluation des molécules, ça met comme un malaise
mais ça me donne une sacrée bouffée d'oxygène !!!

[moicat]

Bonjour Erwan,
Tout de même, avant de clore cette discussion qui n'est pas tant hors-sujet qu'elle le paraît, la relecture de l'étude que vous citez par l'excellente revue Minerva, moins prestigieuse que la Collaboration Cochrane mais tout aussi indépendante et rigoureuse :
http://www.minerva-ebm.be/fr/home.asp

Posté par Erwan

Ce qui est déjà très bien, il y a beaucoup de coronariens, chaque médecin en traite des dizaines.
L'étude japonaise méga study montre une efficacité de la pravastatine en prévention primaire.

http://www.minerva-ebm.be/articles/f...2-2009/23a.pdf

Cette étude souligne la pauvreté de données
sur des critères de jugement forts quant à un
traitement par statines chez des femmes aussi
bien en prévention primaire qu’en prévention
secondaire

Malgré mon état de blasitude avancée, il faut que j'ouvre un fil sur le malaise profond de ma profession à administrer des traitements auxquels on se demande (ou plutôt on évite de se poser la question..) qui y croit vraiment et selon quels critères, et quelle est la motivation réelle de leur omniprésence sur le marché..

[Erwan]

Posté par moicat

Bonjour Erwan,
Tout de même, avant de clore cette discussion qui n'est pas tant hors-sujet qu'elle le paraît,

Elle n'est pas hors sujet si on la ramène à la P4P.
L'item concernant les statines est celui-ci: prescription de statines en prévention secondaire ou prévention primaire chez le diabétique dit " à haut risque cardio vasculaire", c'est à dire diabétique et hypertendu.
On en revient alors à l'étude Britannique HPS qui elle est randomisée et est incontestable, ce qui n'est ni le cas de l'étude Jupiter, ni celui de la méta-analyse contradictrice que vous citiez et qui comporte de nombreux biais ( 11 études de cohorte sur effectifs réduits).
Pour ma part, je ne prescrits de statine en prévention primaire que dans ce cas : diabète type 2 + HTA.

[Kra]

Posté par Erwan

Elle n'est pas hors sujet si on la ramène à la P4P.
L'item concernant les statines est celui-ci: prescription de statines en prévention secondaire ou prévention primaire chez le diabétique dit " à haut risque cardio vasculaire", c'est à dire diabétique et hypertendu.
On en revient alors à l'étude Britannique HPS qui elle est randomisée et est incontestable, ce qui n'est ni le cas de l'étude Jupiter, ni celui de la méta-analyse contradictrice que vous citiez et qui comporte de nombreux biais ( 11 études de cohorte sur effectifs réduits).
Pour ma part, je ne prescrits de statine en prévention primaire que dans ce cas : diabète type 2 + HTA.

les méta-analyses, gloire des années 80, n'ont de valeur que si elles reposent sur des études de qualité, moyen en quoi une synthèse peut s'opérer, et même constituer une "synergie potentialisatrice" . Mais lorsque les études sont de qualité discutable, la méta-analyse n'a pas d'intérêt, elle ne rattrape pas les carences des études qu'elle reprend...

[moicat]

Posté par Erwan

Elle n'est pas hors sujet si on la ramène à la P4P.
L'item concernant les statines est celui-ci: prescription de statines en prévention secondaire ou prévention primaire chez le diabétique dit " à haut risque cardio vasculaire", c'est à dire diabétique et hypertendu.
On en revient alors à l'étude Britannique HPS qui elle est randomisée et est incontestable, ce qui n'est ni le cas de l'étude Jupiter, ni celui de la méta-analyse contradictrice que vous citiez et qui comporte de nombreux biais ( 11 études de cohorte sur effectifs réduits).
Pour ma part, je ne prescrits de statine en prévention primaire que dans ce cas : diabète type 2 + HTA.

Merci de m'amener au coeur du malaise évoqué plus haut. Je ne prétends bien sûr pas relire sérieusement cette étude, alors un tour chez Minerva, qui adoube HPS 2, et va dans le sens de la prescription en prévention primaire, chez le sujet âgé et la femme, tout en précisant

Cette valeur-seuil d’indication d’un traitement par statine reste le sujet d’un débat de
société, dans lequel le bénéfice clinique et le coût financier doivent être confrontés aux
autres priorités dans les soins de santé.

http://www.minerva-ebm.be/articles/f...3_statines.pdf
Puis un tour chez Michel de Lorgeril, résolument critique à l'égard des statines mais capable d'argumenter scientifiquement:

Cette étude est le prolongement de l'essai HPS qui avait testé une statine pendant 5 ans mais avant la grande révolution (Nouvelle Règlementation) des essais cliniques de 2005 ! Il s’agit d’un essai commercial [le groupe d’Oxford est en fait une succursale de Merck, le sponsor officieux, voir le Nota Bene], à propos duquel j’ai émis les plus grandes réserves.

Ma principale critique concerne l’opacité des résultats de HPS. Qui peut deviner en lisant les articles d’Oxford que l’essai HPS comportait en fait 4 groupes et un double tirage au sort ? En plus de tester une statine, HPS testait un cocktail d’antioxydants dont les effets sont controversés, certains investigateurs décrivant des effets négatifs, d’autres des effets positifs. C’est un facteur de confusion qu’il faut maîtriser.

Si on s’en tient à la statine, seuls deux groupes d’HPS permettent donc de la comparer avec le placebo. Evidemment la taille de l’échantillon est divisée par deux quand on compare la statine (sans antioxydant) au placebo (sans antioxydant), ce qui réduit considérablement la capacité de l’essai à montrer un effet significatif de la statine ; plus de 5000 patients par groupe quand même.
Si on examine HPS en termes de mortalité, on voit que la réduction du risque de décès par la statine (en incluant les patients avec antioxydants, plus de 20 000 patients) n’est que de 13%, ce qui est dérisoire sur 5 ans.
Pas besoin d’être un grand statisticien pour comprendre qu’en réduisant l’échantillon à 10 000 (incluant seulement les patients sans antioxydant), l’effet de la statine sur la mortalité n’est probablement pas significatif, et HPS prend toutes les apparences d’un essai négatif, ou au mieux douteux.
Patatras !
Or les investigateurs d’Oxford n’ont jamais publié (malgré mes demandes) cette comparaison simplissime de la statine contre le placebo c’est-à-dire en éliminant le facteur de confusion « antioxydants ».

N'étant pas capable de me faire une opinion, je google le prestigieux fondateur du groupe d'Oxford, Sir Richard Doll, épidémiologiste de renommée internationale, plusieurs fois nominé au Nobel et célèbre pour avoir établi le lien entre tabac et K du poumon dans les années 60; il a été consultant plus de 20 ans chez Monsanto, pour qui il a publié des études blanchissant l’Agent Orange et minimisant l’action cancerogène de divers agents chimiques, dont le chlorure de vinyle. Avec l’épidémiologiste Richard Peto, cofondateur de ce groupe, ils ont affirmé [in Cancer Facts and Figures 2002, ACS reassures that cancer risks from dietary pesticides, hazardous waste sites, ionizing radiation from "closely controlled" nuclear plants, and non-ionizing radiation are all at such low levels as to be "negligible."] Cet épidémiologiste de haut vol a constamment minimisé les facteurs cancérigènes autres que ceux dus au mode de vie et a toujours omis de citer ses liens avec Monsanto et quelques autres grandes compagnies chimiques ainsi que ses impressionnants émoluments.
Il est hasardeux de penser que la Faculté d'Oxford échappe aux largesses de l'industrie pour son fonctionnement et ses installations, notamment en matière médicale, car c'est devenu la pratique courante dans le monde universitaire.

A quoi s'ajoutent les innombrableses et ambitieuses études consacrées aux statines, cheval de bataille de l'industrie, dont les fameux effets pléïotropes, la mauvaise tolérance assez fréquente, les interactions médicamenteuses et le prix de cette fameuse pilule miracle. Les hypolipémiants représenteraient environ 1 milliard d'euros annuels.

Là, je me demande si en milieu gériatrique -en institution- il ne serait pas plus intéressant d'investir cette somme dans des mesures diététiques (alimentation type régime méditerranéen, activités,..) réputées efficaces sur les lipidémies et favorables à la qualité de vie; d'autant que ça permettrait sans doute de réduire les IPP (et hop quelques centaines de millions à investir dans diverses activités permettant de prévenir les démences) et tant qu'on y est déremboursons les anti-Alzheimer (encore 250 millions à consacrer à du personnel d'animation et à l'embellissement du cadre de vie..)

Mais non, ça marche pas comme ça.. le rôle du médecin est de prescrire, la cuisine ne l'intéresse pas, et puis ça n'est pas prévu par les protocoles. Le pépé est un peu diabétique, il a évidemment ses 2,5g de cholestérol et un petit 16 ou 17/9 un peu trop fréquent : allez hop statine+ hypoglycémiants + antiHTA; tout ça ne lui fait pas voir la vie en rose : allez 2 petits Stablons vont lui arranger ça..
Il commence à radoter un peu et ne sait plus trop où il en est : adressons-le au spécialiste; le géronto-psy ou le neurologue va lui faire passer un MMS, et s'il le foire hop Aricept ou Exelon selon le score.

Il y en aurait encore des pages à écrire, sur la sinistrose du résident d'EHPAD et du personnel tout aussi protocolisé que vous, amis prescripteurs, mais j'arrête là sinon je vais finir sous anti-dépresseur..

[Haribodoc]

Posté par moicat

Merci de m'amener au coeur du malaise évoqué plus haut [.........] Là, je me demande si en milieu gériatrique -en institution- il ne serait pas plus intéressant d'investir cette somme dans des mesures diététiques (alimentation type régime méditerranéen, activités,..) réputées efficaces sur les lipidémies et favorables à la qualité de vie; d'autant que ça permettrait sans doute de réduire les IPP (et hop quelques centaines de millions à investir dans diverses activités permettant de prévenir les démences) et tant qu'on y est déremboursons les anti-Alzheimer (encore 250 millions à consacrer à du personnel d'animation et à l'embellissement du cadre de vie..)

Mais non, ça marche pas comme ça.. le rôle du médecin est de prescrire, la cuisine ne l'intéresse pas, et puis ça n'est pas prévu par les protocoles. Le pépé est un peu diabétique, il a évidemment ses 2,5g de cholestérol et un petit 16 ou 17/9 un peu trop fréquent : allez hop statine+ hypoglycémiants + antiHTA; tout ça ne lui fait pas voir la vie en rose : allez 2 petits Stablons vont lui arranger ça..
Il commence à radoter un peu et ne sait plus trop où il en est : adressons-le au spécialiste; le géronto-psy ou le neurologue va lui faire passer un MMS, et s'il le foire hop Aricept ou Exelon selon le score.

Il y en aurait encore des pages à écrire, sur la sinistrose du résident d'EHPAD et du personnel tout aussi protocolisé que vous, amis prescripteurs, mais j'arrête là sinon je vais finir sous anti-dépresseur..

D'accord avec vous pour dire qu'on en fait largement trop en EHPAD avec nos personne âgées.
Et cela ne s'arrête pas qu'aux prescriptions du médecin!

Mais on est bien loin de la problématique P4P...

[moicat]

Posté par Haribodoc

D'accord avec vous pour dire qu'on en fait largement trop en EHPAD avec nos personne âgées.
Et cela ne s'arrête pas qu'aux prescriptions du médecin!

Mais on est bien loin de la problématique P4P...

Bonjour Haribodoc,
Il me semble bien que nous sommes au contraire en plein dedans : à tous les niveaux du soins, il nous est demandé d'agir selon des protocoles et des référentiels, comme des petites mécaniques bien réglées. Chaque situation serait rationnellement cernée et destinée à recevoir la réponse adaptée; celle qui est évoquée : l'hyper-glycémique, -cholestérolémique, -tendu modéré (c'est assez banal chez la personne âgée) se voit traité par une trithérapie qui va s'additionner aux antidouleurs, antidépresseurs, IPP et souvent un traitement de l'insuffisance cardiaque. Ca ne concerne bien sûr pas que les résidents d'EHPAD.
La P4P régule dans le mauvais sens -car elle ne cherche ni à la limiter ni à réduire la iatrogenèse- la consommation médicamenteuse tout en dégageant la responsabilité du prescripteur.
C'est tout à fait dans l'esprit de l'évolution de la culture du soin, qui ne s'intéresse plus à la compétence ni au cas particulier, mais à la statistique et à l'évaluation qui débouche sur l'accréditation, sur fond de gestion optimale des ressources en vue du Bilan Annuel. La discipline et l'absence d'esprit critique ont toujours été des qualités recherchées chez l'infirmière salariée : elles vont devenir tout aussi nécessaires chez le médecin, libéral ou salarié..
Tout ça pour dire que j'en ai marre de ramer

[Haribodoc]

Posté par moicat

Bonjour Haribodoc,
Il me semble bien que nous sommes au contraire en plein dedans : à tous les niveaux du soins, il nous est demandé d'agir selon des protocoles et des référentiels, comme des petites mécaniques bien réglées. Chaque situation serait rationnellement cernée et destinée à recevoir la réponse adaptée; celle qui est évoquée : l'hyper-glycémique, -cholestérolémique, -tendu modéré (c'est assez banal chez la personne âgée) se voit traité par une trithérapie qui va s'additionner aux antidouleurs, antidépresseurs, IPP et souvent un traitement de l'insuffisance cardiaque. Ca ne concerne bien sûr pas que les résidents d'EHPAD.
La P4P régule dans le mauvais sens -car elle ne cherche ni à la limiter ni à réduire la iatrogenèse- la consommation médicamenteuse tout en dégageant la responsabilité du prescripteur.
C'est tout à fait dans l'esprit de l'évolution de la culture du soin, qui ne s'intéresse plus à la compétence ni au cas particulier, mais à la statistique et à l'évaluation qui débouche sur l'accréditation, sur fond de gestion optimale des ressources en vue du Bilan Annuel. La discipline et l'absence d'esprit critique ont toujours été des qualités recherchées chez l'infirmière salariée : elles vont devenir tout aussi nécessaires chez le médecin, libéral ou salarié..
Tout ça pour dire que j'en ai marre de ramer

Alors là d'accord, dans l'esprit le P4P n'est que la continuité de toutes ces démarches Qualités, protocoles et autres "process" de soins qui n'évaluent que les méthodes et non pas leurs finalités...
Notre cher DD l'explique très bien dans ses publications actuelles (et à venir ..)

Un exemple pour revenir au P4P est le suivi du diabète:
Le "bon médecin" (selon le P4P) sera celui qui aura demandé 4 dosages d'HbA1c dans l'année à son patient même si les résultats sont catastrophiques (par exemple >10%). En revanche, celui qui n'en aura demandé que 2 ou 3 dans l'année avec des résultats corrects pour l'âge (par exemple 6,5 à 7% pour un jeune adulte) ne sera pas considéré comme un bon médecin...
Cet exemple montre bien que ce qui importe dans ce P4P, c'est la procédure et non pas le résultat! (cela ne vous rappelle rien? ... Les prothèses PIP...)

Et effectivement, c'est ce qu'on retrouve en EHPAD!

[Erwan]

Puis un tour chez Michel de Lorgeril, résolument critique à l'égard des statines mais capable d'argumenter scientifiquement:

Oui, effectivement, je pense qu'il n'y a pas grand monde à part lui pour attaquer le sérieux et la transparence de l'étude HPS.

N'y aurait-il pas aussi de son côté un conflit d'intérêt ?

La P4P régule dans le mauvais sens -car elle ne cherche ni à la limiter ni à réduire la iatrogenèse- la consommation médicamenteuse tout en dégageant la responsabilité du prescripteur.

Si.
La prescription des benzodiazepines, les antibiotiques et des vasodilatateurs sont clairement visées par le P4P.

Posté par Haribodoc

Le "bon médecin" (selon le P4P) sera celui qui aura demandé 4 dosages d'HbA1c dans l'année à son patient même si les résultats sont catastrophiques (par exemple >10%). En revanche, celui qui n'en aura demandé que 2 ou 3 dans l'année avec des résultats corrects pour l'âge (par exemple 6,5 à 7% pour un jeune adulte) ne sera pas considéré comme un bon médecin...
Cet exemple montre bien que ce qui importe dans ce P4P, c'est la procédure et non pas le résultat! (cela ne vous rappelle rien? ... Les prothèses PIP...)

Non, c'est faux : 4 dosages sont effectivement demandés mais il est également demandé que 90% des patients aient une HbA1c < 8.5 et 80% < 7.5.


Je précise que cette évolution des items du capi vers le P4P s'est faite à la demande des médecins qui ont signé le capi, de la même façon, l'Esidrex, anti-hypertenseur de première ligne et non génériqué du fait de son faible coût, a été admis dans le groupe "répertoire des génériques"

[Sybille]

Posté par moicat

Mais non, ça marche pas comme ça.. le rôle du médecin est de prescrire, la cuisine ne l'intéresse pas, et puis ça n'est pas prévu par les protocoles. Le pépé est un peu diabétique, il a évidemment ses 2,5g de cholestérol et un petit 16 ou 17/9 un peu trop fréquent : allez hop statine+ hypoglycémiants + antiHTA; tout ça ne lui fait pas voir la vie en rose : allez 2 petits Stablons vont lui arranger ça..
Il commence à radoter un peu et ne sait plus trop où il en est : adressons-le au spécialiste; le géronto-psy ou le neurologue va lui faire passer un MMS, et s'il le foire hop Aricept ou Exelon selon le score.

Il y en aurait encore des pages à écrire, sur la sinistrose du résident d'EHPAD et du personnel tout aussi protocolisé que vous, amis prescripteurs, mais j'arrête là sinon je vais finir sous anti-dépresseur..

En toute incompétence technique, c’est ce que je me disais en lisant la discussion sur les molécules à administrer aux diabétiques . Mais quels « diabétiques » ? Quand même l’OMS ( !) en est à lancer une campagne contre les sucres ajoutés dans la bouffe industrielle face à l’ épidémie d’obésité mondiale, est-ce digne d’une soi-disant politique de santé publique de pinailler sur les risques et bienfaits de telle ou telle prescription ? Cela témoigne plutôt, me semble-t-il, de sa totale indigence et de son inféodation au dit système industriel – pharmaceutique inclus. Bref, ce sont encore et toujours les mêmes logiques qui, encore et toujours, entretiennent les mêmes dérives et auront les mêmes effets

[Haribodoc]

Posté par Erwan

Non, c'est faux : 4 dosages sont effectivement demandés mais il est également demandé que 90% des patients aient une HbA1c < 8.5 et 80% < 7.5.
C'est de l'étourderie ( confusion avec le CAPI ) ou de la désinformation là, je pense que tu devrais faire sauter ça de ton post et je ferai sauter la réponse.

Je précise que cette évolution des items du capi vers le P4P s'est faite à la demande des médecins qui ont signé le capi, de la même façon, l'Esidrex, anti-hypertenseur de première ligne et non génériqué du fait de son faible coût, a été admis dans le groupe "répertoire des génériques"

"Suivi de vos patients diabétiques

HbA1c
Indicateur : Part des patients diabétiques vous ayant déclaré comme médecin traitant ayant 3 ou 4 dosages HbA1c par an
Numérateur : nombre de patients diabétiques vous ayant déclaré comme médecin traitant ayant eu entre 3 et 6 dosages HbA1c (quel que soit le prescripteur)
Dénominateur : nombre de patients diabétiques vous ayant déclaré comme médecin traitant
Période de calcul : 12 mois glissants
Seuil minimum* : au moins 10 patients diabétiques vous ayant déclaré comme médecin traitant.
Fréquence de mise à jour des données : tous les 3 mois "

Extrait à l'instant du site Améli, Espace Pro/vos pratiques.
Je ne vois nulle part la mention "90% des patients aient une HbA1c < 8.5 et 80% < 7.5."!

[Erwan]

Extrait à l'instant du site Améli, Espace Pro/vos pratiques.
Je ne vois nulle part la mention "90% des patients aient une HbA1c < 8.5 et 80% < 7.5."!

C'est ça : tu confonds avec le CAPI.
Je ne retrouve pas le détail des items du P4P sur Améli, ce qui est pour le moins curieux...

[Haribodoc]

Posté par Erwan

C'est ça : tu confonds avec le CAPI.
Je ne retrouve pas le détail des items du P4P sur Améli, ce qui est pour le moins curieux...

Je me réfère toujours aux communications officielles et pour l'instant celle officielle est celle que je donne.
La caisse nous ayant par le passé déjà habitué à des modifications unilatérale de discours...

Merci à l'avenir d'éviter d'agresser ton interlocuteur ("C'est de l'étourderie ( confusion avec le CAPI ) ou de la désinformation là, je pense que tu devrais faire sauter ça de ton post et je ferai sauter la réponse.")

[Kra]

Posté par moicat

...
C'est tout à fait dans l'esprit de l'évolution de la culture du soin, qui ne s'intéresse plus à la compétence ni au cas particulier, mais à la statistique et à l'évaluation qui débouche sur l'accréditation, sur fond de gestion optimale des ressources en vue du Bilan Annuel. La discipline et l'absence d'esprit critique ont toujours été des qualités recherchées chez l'infirmière salariée : elles vont devenir tout aussi nécessaires chez le médecin...

Il y a un problème général d’identité des soignants qui est en train de virer à la sauce moderne globale.
Appartenir à l’humanité peut sous-entendre que la présence d’autrui est au nombre des satisfactions importantes et journalières de l’existence.
Mais à l’époque ou produits et médiations prennent une telle importance, le cadre des soins glisse insidieusement la technicité comme repère de l’action des soignants. Le paiement à la performance témoigne de la pression de la société à ce propos. Mais point n’est besoin de cela. Nombreux sont les professionnels qui s’identifient avant tout, depuis déjà quelques temps, à des pourvoyeurs techniques, et qui s’imposent d’y exceller. Au détriment du reste. Techniquer les vieux avec leur taux de cholestérol et la tirette statine qui va avec est une médiation de la relation normale. Il est clair qu’un certain nombre de professionnels ne s’identifient qu’à ce rôle et s’y exaspèrent. Peut-être que l’idée d’être très efficace à réparer les corps âgés leur permet d’éviter de se dire qu’ils ont en face d’eux un déchet, et que c’est la loi que la vie que de vieillir ou de mourir. Se sentir exister. Je perfôrme, donc je suis. Le problème, c’est qu’en face d’eux, il y avait quelqu’un, qui existait aussi…

[Kra]

Posté par Erwan

...
4 dosages sont effectivement demandés mais il est également demandé que 90% des patients aient une HbA1c < 8.5 et 80% < 7.5.

dans la forme 1, la Caisse fait ses statistiques sur les prescriptions remboursées.

Dans la forme 2, l'assureur entre dans le dossier personnel de tous les diabétiques.

Bien joué.

[Erwan]

Posté par Haribodoc

Je me réfère toujours aux communications officielles et pour l'instant celle officielle est celle que je donne.
La caisse nous ayant par le passé déjà habitué à des modifications unilatérale de discours...

C'est bien sur Ameli, mais il faut dérouler tout le texte de la convention.
Page 23 sur 353
Le journal officiel te satisfait en tant que communication officielle je suppose ?
J'édite la partie qui t'a choquée.

dans la forme 1, la Caisse fait ses statistiques sur les prescriptions remboursées.
Dans la forme 2, l'assureur entre dans le dossier personnel de tous les diabétiques.
Bien joué.

Il me semble que l'assureur a accès au dossier de tous les patients sur simple demande de contrôle de chaque médecin conventionné, y compris toi malgré ton refus du P4P.

[moicat]

Posté par Erwan

Oui, effectivement, je pense qu'il n'y a pas grand monde à part lui pour attaquer le sérieux et la transparence de l'étude HPS.

N'y aurait-il pas aussi de son côté un conflit d'intérêt ?

Voudriez-vous qu'il fasse éditer ses publications grand public à compte d'auteur et qu'il les distribue gratuitement pour ne pas être suspecté de conflit d'intérêt ??
Il trouve en tout cas peu de contradicteurs sérieux..

Si.
La prescription des benzodiazepines, les antibiotiques et des vasodilatateurs sont clairement visées par le P4P.

Pour Zolpidem et Zopiclone je peine à croire que le prescripteur pourra en faire sauter beaucoup.. En ce qui concerne les anxiolytiques et les calmants, le Risperdal s'installe en gériatrie, c'est évident; ce neuroleptique est-il vraiment moins nocif que les BZP , aussi bien évalué dans ces indications et moins susceptibles d'interactions, je n'en sais trop rien.. Il est en tout cas beaucoup plus cher..

Je précise que cette évolution des items du capi vers le P4P s'est faite à la demande des médecins qui ont signé le capi, de la même façon, l'Esidrex, anti-hypertenseur de première ligne et non génériqué du fait de son faible coût, a été admis dans le groupe "répertoire des génériques"

L'Esidrex ne m'est quasiment jamais passé entre les mains, et j'imagine mal un cardiologue prescrivant une molécule aussi ringarde, ou un MT remplaçant un Sartan par l'Esidrex..
C'est aussi une des limites du P4P : les spécialistes et les médecins hospitaliers, grands prescripteurs de nouveautés, ne sont pas intéressés à cette démarche thérapeutique; à quoi pensent donc nos décideurs ?

[moicat]

Posté par Sybille

En toute incompétence technique, c’est ce que je me disais en lisant la discussion sur les molécules à administrer aux diabétiques . Mais quels « diabétiques » ? Quand même l’OMS ( !) en est à lancer une campagne contre les sucres ajoutés dans la bouffe industrielle face à l’ épidémie d’obésité mondiale, est-ce digne d’une soi-disant politique de santé publique de pinailler sur les risques et bienfaits de telle ou telle prescription ? Cela témoigne plutôt, me semble-t-il, de sa totale indigence et de son inféodation au dit système industriel – pharmaceutique inclus. Bref, ce sont encore et toujours les mêmes logiques qui, encore et toujours, entretiennent les mêmes dérives et auront les mêmes effets

Ben oui, une profonde inféodation aux industries agro-alimentaire et pharmaceutique, piliers de l'économie française et de bien d'autres, plus qu'introduites dans les sphères dirigeantes, dominant avec intelligence, opportunisme et beaucoup de moyens un système qui d'une certaine façon est choisi par la masse des consommateurs..
Quoi faire sinon regarder et tenter de préserver son intégrité ?
et se lâcher un peu dans ce luxueux espace de liberté, qui donne une bouffée d'air frais..

[letotor]

Posté par moicat

En ce qui concerne les anxiolytiques et les calmants, le Risperdal s'installe en gériatrie, c'est évident; ce neuroleptique est-il vraiment moins nocif que les BZP , aussi bien évalué dans ces indications et moins susceptibles d'interactions, je n'en sais trop rien.. Il est en tout cas beaucoup plus cher..

Bonjour,
Oui c'est un drame mais on nous a supprimé le méprobamate.

[moicat]

mais il reste l'Atarax, hihi, ça fait un peu pioncer mais vieille molécule pas chère, pour les nostalgiques..

[Erwan]

Posté par moicat

Pour Zolpidem et Zopiclone je peine à croire que le prescripteur pourra en faire sauter beaucoup.. En ce qui concerne les anxiolytiques et les calmants, le Risperdal s'installe en gériatrie, c'est évident; ce neuroleptique est-il vraiment moins nocif que les BZP , aussi bien évalué dans ces indications et moins susceptibles d'interactions, je n'en sais trop rien.. Il est en tout cas beaucoup plus cher..



L'Esidrex ne m'est quasiment jamais passé entre les mains, et j'imagine mal un cardiologue prescrivant une molécule aussi ringarde, ou un MT remplaçant un Sartan par l'Esidrex..
C'est aussi une des limites du P4P : les spécialistes et les médecins hospitaliers, grands prescripteurs de nouveautés, ne sont pas intéressés à cette démarche thérapeutique; à quoi pensent donc nos décideurs ?

Vous peinez à croire mais quand on vous propose d'inciter les médecins à le faire, vous êtes contre.
Le risperdal n'a tout simplement pas lieu d'être, il vaut mieux utiliser de l'haldol si on veut à tout prix utiliser un neuroleptique.

Pour la substitution du sartan, je ne me gène pas, je vous assure. Un cardiologue ou un hospitalier qui prescrit un sartan en première intention a intérêt à avoir une sérieuse justification, sinon je substitue. Son statu ne me gène pas dans cette démarche.

Ringard l'ésidrex ? Vous ne lisez pas prescrire je vois.

[letotor]

Posté par moicat

mais il reste l'Atarax, hihi, ça fait un peu pioncer mais vieille molécule pas chère, pour les nostalgiques..

Non, l'ATARAX par ses propriétés anticholinergiques cachées est confusogène.

[Haribodoc]

Posté par Erwan

C'est bien sur Ameli, mais il faut dérouler tout le texte de la convention.
Page 23 sur 353
Le journal officiel te satisfait en tant que communication officielle je suppose ?
J'édite la partie qui t'a choquée.



Il me semble que l'assureur a accès au dossier de tous les patients sur simple demande de contrôle de chaque médecin conventionné, y compris toi malgré ton refus du P4P.

Du flan!
Les promesses (politique) n'engagent que ceux qui y croient...

Comment la caisse fera ces statistiques là?
Elle n'en a pas les moyens, à la fois technique puisque n'ayant pas accès aux résultats des dosages (uniquement à leurs remboursements) et légaux (imagines-tu que le médecin conseil va vérifier tous les dosages?)

En pratique donc on en reviendra à ces fameux 4 dosages (sur 12 mois lissés ... bien un terme de technocrate ...) et au délit statistique.

Et quand bien même la caisse en aurait la possibilité, tu imagines les conséquences?
Un exemple avec un patient diabètique ce matin dont le dernier HbA1c de septembre 2011 est à 8,5. Il revient pour un renouvellement, le bilan demandé non exécuté...
Je le vire de ma patientèle ?

A un moment donné, je me suis interrogé sur la pertinence des indicateurs. Pourquoi pas effectivement vérifier les bonnes pratiques des médecins et surveiller leurs résultats?
Par exemple pour les diabétiques en faisant le ratio Nbre de diabétiques équilibrés (Hb A1c dans les normes) sur Nbre de diabétiques non équilibrés (Hb A1c hors normes)... Après tout, voilà un indicateur de résultat objectif comparable de professionnel en professionnel..
les bons médecins investis auraient les meilleurs ratio!

Tu vois l'arbre en boule (la dérive)?
Facile, je vire tous les patients non coopérants (prescription et bilan)...
Mes indicateurs sont bons, je suis un mauvais médecin mais je m'en moque parce que j'ai la prime la plus grosse

C'est cette médecine là que tu veux?

[Erwan]

Tu vois l'arbre en boule (la dérive)?
Facile, je vire tous les patients non coopérants (prescription et bilan)...
Mes indicateurs sont bons, je suis un mauvais médecin mais je m'en moque parce que j'ai la prime la plus grosse

C'est cette médecine là que tu veux?

Alors ça, si c'est pas du procès d'intention !

Admettons tout de même que certains médecins particulièrement pervers agissent de la sorte, seraient ils gagnants ? Ce n'est pas certain du tout puisque le nombre de patients total sert de base pour le paiement global ( 7 € x X% x nombre de patients "médecin traitant").
Ayant l'expérience du Capi, je peux te dire que se poser ce genre de question n'est tout simplement pas possible, les calculs sont trop complexes et fastidieux à effectuer, je m'astreins à les faire une fois par an pour vérifier qu'il n'y a pas d'erreur.
J'ajoute encore une fois que les 100% ne sont jamais exigés, on tient donc compte des patients réfractaires.

Techniquement, la caisse peut facilement se faire adresser les résultats d'HbA1c par les labo comme elle a accès à la liste de médicaments; je ne suis pas sûr qu'elle en ait le droit, mais dans ce cas pourquoi les pharmaciens peuvent ils communiquer le traitement ? Ce n'est pas du flan, ce n'est pas une promesse, c'est dans le journal officiel.
Il est vrai que toutes les lois ne sont pas appliquées, celle là le sera, crois moi.

[Kra]

Posté par Erwan

Vous peinez à croire mais quand on vous propose d'inciter les médecins à le faire, vous êtes contre.
Le risperdal n'a tout simplement pas lieu d'être, il vaut mieux utiliser de l'haldol si on veut à tout prix utiliser un neuroleptique.

Pour la substitution du sartan, je ne me gène pas, je vous assure. Un cardiologue ou un hospitalier qui prescrit un sartan en première intention a intérêt à avoir une sérieuse justification, sinon je substitue. Son statu ne me gène pas dans cette démarche.

Ringard l'ésidrex ? Vous ne lisez pas prescrire je vois.

je prescris régulièrement l'hydrochlotothiazide,

si besoin de l'halopéridol et pas de risperidone dans ces indications,

et le moins possible de BDZ, car souvent agitation le lendemain...

et depuis l'affaire du médiator, c'est devenu plus facile de corriger les prescriptions des collègues chez qui on avait adressé le/la malade, et qui ont des ordonnances trop tendance...

[Kra]

Posté par Erwan

Techniquement, la caisse peut facilement se faire adresser les résultats d'HbA1c par les labo comme elle a accès à la liste de médicaments; je ne suis pas sûr qu'elle en ait le droit, mais dans ce cas pourquoi les pharmaciens peuvent ils communiquer le traitement ? Ce n'est pas du flan, ce n'est pas une promesse, c'est dans le journal officiel.
Il est vrai que toutes les lois ne sont pas appliquées, celle là le sera, crois moi.

Et puis la caisse peut demander communication des résultats d'Hba1c au titre de preuve pour la p4P, comme elle va demander des preuves d'utilisation de logiciels...

en général les organismes sont Data-philes, et Data-vores...