UNIVERSITÉ PARIS VI – PIERRE ET MARIE CURIE
N° attribué par la bibliothèque :
THESE
pour obtenir le grade de
DOCTEUR DE L'UNIVERSITÉ PARIS VI
Discipline : Médecine Générale
présentée et soutenue publiquement
Le 22 janvier 2002
par
M. CIABRINI nicolas
né le 13 décembre
1971 à Fontenay-aux-Roses
Titre :
Comment la présence du
résident est-elle perçue par le patient lors d’une consultation de médecine
générale au cours du stage chez le praticien ?
Directeur de thèse : Dr DUPAGNE Dominique
______
JURY
M. le PR J. Cabane, Président
M. le PR P. Atlan
M. le PR M. Ferreri
M. le Dr B. Francoz
M. le Dr P. Nuss
A mes parents qui m’ont supporté pendant toutes ces années d’études.
Merci.
A Sarah dont le cœur m’a soutenu au quotidien, notamment lors des moments difficiles.
A mes grands-parents ainsi qu’à toute ma famille qui m’ont toujours encouragé.
A toute la famille Lebrun.
A tous mes camarades de faculté qui m’ont toujours beaucoup aidé.
A Bernard Francoz, mon maître de stage et ami qui, avec sa famille, a su me montrer ce qu’est la médecine générale et qui restera toujours pour moi un exemple à suivre.
A Monsieur le professeur Cabane qui a accepté de présider le jury de cette thèse.
A tous mes professeurs qui m’ont fait partager leur savoir.
Au Dr Dominique Dupagne qui m’a dirigé dans ce travail.
Au Dr Philippe Nuss, pour tout ce qu’il m’a apporté lors de la rédaction de cette thèse.
I. INTRODUCTION :........................................................................................................................................................... 6
II. L’APPARITION DU STAGE CHEZ LE PRATICIEN (historique)..................................................................... 7
1.
La situation avant 1997...................................................................................................................................... 7
2.
La situation après 1997........................................................................................................................................ 8
A. le décret n°97- 494
du 16 mai 1997 (J.O du 18.05.1997
modifiant le décret n°88 312 du 07.04.1988)
( annexe I ) 8
B. le décret N°97- 495
du 16.05.1997. ( J.O. du 18.05.1997 ) (
annexe II)................................................... 8
C. Les Décret n°
97-1213 du 24 décembre 1997 modifiant le décret n° 97-495 du 16 mai 1997 et le
décret n°97-1214 du 24 décembre 1977 (J.O du 27.12.1997) relatif au stage
pratique des résidents auprès des praticiens généralistes agréés: ( annexe III) 9
3.
Conclusion :.............................................................................................................................................................. 10
III. LA RELATION MEDECIN-MALADE..................................................................................................................... 11
1.
Modèles centrés sur la relation Médecin-malade....................................................................... 11
A. Modèle
"représentationnel"............................................................................................................................. 11
· Médecin
unique / patient unique :........................................................................................................................ 11
· Médecin
technicien / patient unique :................................................................................................................... 11
· Médecin
unique / patient demandeur de prestation :............................................................................................ 11
· Médecin
technicien / patient demandeur de prestation :...................................................................................... 12
B. Modèle
transactionnel (centré sur l'interactivité)...................................................................................... 12
2.
Modèles centrés sur la maladie............................................................................................................... 12
A. Modèle identitaire.............................................................................................................................................. 12
B. Modèle lié à la
conception théorique de la maladie................................................................................... 13
3.
Relation médecin-malade chez l’omnipraticien............................................................................. 13
A. Demande et
distance relationnelle chez l'omnipraticien........................................................................... 13
B. La dimension
relationnelle dans la relation médecin-malade. Notion d’attitude et de contre
attitude. 14
C. Le médecin
médicament.................................................................................................................................... 16
D. La relation
soignante est détentrice d'une partie du savoir médical...................................................... 18
4.
Apparition d’un tiers : le stagiaire auprès du médecin généraliste.................................. 19
A. Du point de vue du
médecin :........................................................................................................................... 19
B. Du point de vue du
malade :............................................................................................................................. 19
IV. IMPACT DE LA PRESENCE DU STAGIAIRE DANS LA RELATION MEDECIN-MALADE : REVUE DE LA LITTERATURE. 21
1.
L’acceptation du stagiaire par le patient......................................................................................... 21
A. En cabinet de ville
:........................................................................................................................................... 23
B. En milieu
hospitalier et en centre de santé :................................................................................................. 38
C. Conclusion générale
concernant l’acceptation du stagiaire par le patient :....................................... 42
2.
Motifs de consultation amenant le patient à refuser la présence du stagiaire... 44
3.
Autres facteurs influant sur l’acceptation de l’étudiant par le patient................ 47
A. Avoir déjà vu le
stagiaire.................................................................................................................................. 47
B. Le sexe, l’âge, le
niveau d’étude et la profession du patient :................................................................... 50
C. Conclusion
concernant le ou les facteurs influant sur l’acceptation de l’étudiant par le
patient en dehors du motif de consultation :................................................................................................................................................................................... 52
4.
Impact de la présence du stagiaire sur la relation médecin-malade............................. 54
5.
Conclusion :.............................................................................................................................................................. 77
V. L’Etude :...................................................................................................................................................................... 80
1. Les circonstances de l’étude :...................................................................................................................... 80
2.
Hypothèse :................................................................................................................................................................ 81
3.Outils
et Méthode :............................................................................................................................................... 81
4.
Résultats :................................................................................................................................................................ 83
A. Taux de réponse et
caractéristiques de la population................................................................................ 83
B. Première
question :............................................................................................................................................ 85
C. Deuxième
question :........................................................................................................................................... 86
D. Commentaires
libres :........................................................................................................................................ 87
5.
Commentaires et critiques :.......................................................................................................................... 88
A. Analyse des
résultats.......................................................................................................................................... 88
B. Nos résultats et la
littérature........................................................................................................................... 89
• La gêne du
patient :............................................................................................................................................... 89
• La confiance en son
médecin devenu maître de stage :.......................................................................................... 90
• L’image du stage
chez le praticien :....................................................................................................................... 90
VI. CONCLUSION.............................................................................................................................................................. 91
VII. ANNEXES................................................................................................................................................................... 93
ANNEXE
I........................................................................................................................................................................... 94
Décret n° 97-494 du 16 mai 1997 modifiant le décret n° 88-321 du 7
avril 1988 fixant l'organisation du troisième cycle des études médical.
ANNEXE
II......................................................................................................................................................................... 97
Décret n° 97.495 du 16 mai 1997 relatif au stage pratique des résidents
auprès des praticiens généralistes agréé.
ANNEXE
III...................................................................................................................................................................... 100
Décret n° 97-1213 du 24 décembre 1997 modifiant le décret n° 97-495 du
16 mai 1997 relatif au stage pratique des résidents auprès des praticiens
généralistes agréés.
Décret n° 97-1214 du 24 décembre 1997 modifiant le décret n° 88-321 du
7 avril 1988 modifié fixant l'organisation du troisième cycle des études
médicales.
ANNEXE
IV...................................................................................................................................................................... 103
Le questionnaire
VIII. Bibliographie.................................................................................................................................................... 106
Les études de médecine, étant par nature hospitalo-universitaires, ne permettent pas à l'étudiant d'avoir accès à tous les types d'exercice médical, notamment à l'exercice de ville. C’est pourquoi, en 1997 a été décidé la mise en place d’un stage chez le praticien d’une durée d’un semestre. Il devait permettre à l’étudiant en médecine de rencontrer des patients de ville avec des pathologies de médecine générale.
Dorénavant, le maître de stage partage pendant six mois son exercice avec un étudiant, les patients se trouvent alors confrontés à une relation à trois lorsqu'ils se présentent auprès de leur omnipraticien.
Il nous a semblé intéressant de rechercher quelles pouvaient être les conséquences de la présence de ce stagiaire sur la relation médecin-malade.
En effet, la relation médecin-malade se conçoit habituellement comme une relation duelle. Ne se trouve-t-elle pas changée par l’arrivée de cette tierce personne ? Le médecin accueillant peut-il se sentir entravé dans sa mission de santé ? Le patient est-il forcement favorable à la présence d’un étudiant lors de sa consultation avec son médecin, médecin avec lequel il a établi une relation de confiance et de confidentialité ?
Telles sont les questions qui se posent légitimement à un stagiaire partageant pendant un semestre l'intimité professionnelle d'un confrère de ville.
Un paramètre grossier de l'appréciation de l'effet de cette "intrusion" dans la relation médecin-malade peut d’ores et déjà être apporté. En effet, lors de notre stage chez le praticien alors que nous avons rencontré une quinzaine de patients en moyenne par jour, nous n'avons eu à quitter la consultation, à la demande des patients, qu’à deux reprises.
Cette expérience nous a incité à évaluer si ces deux cas reflétaient une situation de patients qui avaient "osé" cette demande alors que d'autres ne se l'étaient pas permise. L'autre hypothèse étant que ceux qui avaient accepté notre présence l'avaient fait en toute connaissance de cause. Quelles avaient été toutefois les conséquences sur la relation médecin-malade de la présence du stagiaire ?
Nous avons tenté pour cela de retracer brièvement la mise en place du stage chez le praticien et de décrire l’arrivée progressive d’un tiers aux côtés du médecin et du malade telle qu'elle a été pensée par le législateur.
Par ailleurs, nous avons tenté, au travers d’une revue de la littérature :
- D'analyser la relation médecin-malade
- De mesurer l’impact de la présence du stagiaire sur cette relation médecin-malade
Afin de comparer notre expérience à celle de nos prédécesseurs, nous avons effectué une étude. Elle visait à préciser ces données grâce à un questionnaire appréciant, dans certaines conditions d’exercice de la médecine générale, l’impact de la présence du stagiaire pendant la consultation.
Les pathologies rencontrées à l'hôpital étant différentes de celles soignées en ville, il a semblé nécessaire d’inscrire dans la formation des futurs médecins généralistes un enseignement extra-hospitalier sous la forme d’un stage chez le praticien.
Mais ce stage ne s’est pas toujours présenté sous la forme que nous connaissons à l’heure actuelle. C’est pour cette raison que nous allons brièvement décrire la mise en place du stage chez le praticien et retracer ainsi l’installation progressive d’un étudiant aux côtés du médecin généraliste et de son patient.
Le stage chez le praticien apparaît à la fin des années soixante lorsqu’une association d’étudiants en fait la suggestion au Conseil National de L’ordre des Médecins. Celui-ci fait paraître un avis favorable dans son bulletin officiel du 23 juin 1968.
La légalisation de ce stage a lieu le 13 juillet 1972 grâce à une loi parue dans le Journal Officiel du 14 juillet 1972 qui modifie le Code de Santé Publique et de la Sécurité Sociale. Les étudiants ont alors l’autorisation et non l’obligation d’effectuer une partie de leur pratique auprès d’un médecin généraliste de ville. Les modalités de ce stage ne sont pas précisées par ce texte.
Le 5 juillet 1973, alors que le
Comité des ministres du Conseil de l’Europe recommande « d’organiser une
formation spécifique du généraliste par les omnipraticiens eux-mêmes » et
devant l’absence d’un véritable internat de médecine générale, le gouvernement
forme la commission FOUGERE.
Cette
commission va proposer le 1 avril 1975, dans
un premier rapport, la création d'un troisième cycle spécifique à la médecine
générale. Ce cycle, d'une durée de deux ans devait se constituer :
-
de stages d'internat au sein d'une structure hospitalière avec un enseignement
théorique et une pratique spécifique,
- d'un stage extra-hospitalier chez un
praticien de ville.
C’est le 28 mars 1977 dans un second rapport, que la commission précise ses
propositions avec :
- la mise en place d'une formation hospitalière de dix-huit mois dans des services hospitaliers.
- un enseignement théorique de 150 heures.
-
la création d’un stage extra-hospitalier de 6 mois auprès de praticiens
de médecine générale, de P.M.I., de médecine scolaire ou de médecine du travail
dont la commission fixe les modalités : durée minimale de trois mois,
durant laquelle l'étudiant doit être en situation d'acteur. L’étudiant reçoit
une rémunération forfaitaire ; les maîtres de stage sont agréés et ne reçoivent
pas de rémunération.
Durant les
années 80, le contenu de cette filière va être peu à peu précisé permettant au
stage chez le praticien de faire partie intégrante du cursus.
Ce stage se
présente alors sous la forme de 20 à 40 demi-journées où le rôle de l’interne
est essentiellement passif avec possibilité d’effectuer quelques gestes
techniques sous la responsabilité de son maître de stage et après accord du
patient.
Au total, à la fin des années 80, le cursus de médecine générale est constitué de :
-
quatre semestres de résidanat en milieu hospitalier
-
environ vingt demi-journées de stage chez le
praticien
-
un enseignement théorique spécifique de 150 à 200 heures
Compte tenu de
sa brièveté, le stage chez le praticien ne permet pas au futur médecin
généraliste de prendre en charge ses patients de manière spécifique.
Par ailleurs,
suite aux directives européennes du 15 septembre 1986 et du 5 avril 1993, dans
un contexte d’uniformisation des diplômes, on assiste à la décision de
l'instauration d’un stage pratique obligatoire d’un semestre devant prendre
effet dès le 1er janvier 1995.
C’est ce qui sera fait avec :
Ce décret porte sur l'organisation du troisième cycle en médecine générale en particulier sur le stage chez le praticien.
Suite à ce décret :
*la durée de la formation des médecins généralistes passe de deux ans à deux ans et demi.
*un
stage pratique chez un praticien agréé « maître de stage »,
s'effectue pendant le deuxième, troisième ou quatrième semestre du résidanat,
et cela avec une possibilité de plusieurs sites de stage. Le résident pouvant
avoir plusieurs maîtres de stage.
* la durée du stage chez le
praticien passe de vingt demi-journées à un semestre.
Ce décret est applicable pour les étudiants débutant leur résidanat pendant l'année universitaire 1996-97, soit une application possible dès la rentrée universitaire de novembre 1997
Il complète le précédent décret.
*Les médecins
généralistes, désirant devenir maître de stage, devront
exercer leur activité depuis au moins trois années en cabinet libéral, au sein
d'un dispensaire, dans un service de protection maternelle et infantile, un
service de médecine scolaire ou tout centre dispensant des soins primaires à la
condition qu’il ne s'agisse pas d'un service hospitalier (article 1er ).
*Le
semestre sera accompli de façon continue selon deux possibilités :
- la première
La totalité du stage s'effectuera dans un cabinet libéral. Dans ce cas, l'étudiant a la possibilité d'accomplir, dans la limite d'une journée par semaine (soit un maximum de cinquante demi-journées), un stage dans une ou deux autres structures dites de soins primaires.
- la deuxième
Accomplissement de quatre mois de stage obligatoire dans un cabinet libéral, les deux mois restant sont effectués dans la continuité, sous forme d'une période de deux mois ou de deux périodes d’un mois, dans une ou deux autres structures de soins primaires.
*le rôle du
stagiaire au cours de son stage en cabinet libéral
Le stage comporte trois périodes pendant lesquelles le rôle du résident évolue. Elles sont décrites dans l'article 3 de ce décret selon les termes suivants
-la période passive : « le stagiaire se familiarise avec son environnement », il sera observateur
-la période semi-active : l'étudiant « peut exécuter des actes en présence de son maître de stage »
-la période active : le résident « peut accomplir seul des actes, le maître de stage pouvant intervenir en tant que de besoin ». Le nombre d'actes ne peut excéder trois par jour et s'effectue sous la responsabilité du maître de stage.
Ils sont mis en application pour l’année 1997-1998.
* Le stage pourra s'effectuer pendant le deuxième, le troisième ou le quatrième semestre du résidanat comme cela était prévu dans le décret du 16 mai 1997(33), mais aussi pendant le cinquième semestre.
*Le nombre de maîtres de stage devient limité à trois et oblige un passage minimum de un mois en continu chez chacun d'entre eux.
*Le nombre de stages de soins primaires est limité à deux selon les modalités déjà parues dans l'article 2 du décret du 16 mai 1997 : « le stagiaire peut consacrer au plus une journée par semaine à l'accomplissement d'un stage dans une ou deux des structures, autres qu'un cabinet libéral »
*La dernière modification apportée par cette loi concerne les trois actes maximum devant être effectués quotidiennement par le stagiaire. Il est précisé que ce nombre correspond à une moyenne calculée sur la durée totale du semestre et non pas à un nombre d'actes obligatoires à effectuer chaque jour. La phase active étant la seule phase permettant au stagiaire de signer ses actes.
Entre la création de la commission Fougère et la mise en place du stage chez le praticien tel que nous le connaissons à l’heure actuelle vont s’écouler vingt années. Vingt années durant lesquelles un troisième cycle de médecine générale va être créé, permettant ainsi aux futurs médecins généralistes d’avoir une filière de formation qui leur est spécifique.
Grâce à ce stage on retrouve entre le praticien et l’étudiant la relation de compagnonnage qui a toujours été à la base de l’enseignement de la médecine :
"Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères..." (Hippocrate ).
Mais cette relation entre stagiaire et médecin ne va-t-elle pas interférer avec la relation médecin-malade ? C’est ce que nous allons maintenant étudier.
La présence du stagiaire dans la relation médecin-malade nous a incité à essayer de caractériser ce qui la constitue.
La relation médecin-malade est une situation très complexe faisant intervenir un nombre important de paramètres implicites et explicites. Plusieurs modèles et plusieurs champs théoriques sous-tendent son analyse. Nous allons tenter de distinguer divers modes d’approches visant à décrire les modalités de cette relation dans le cadre de la médecine générale :
Dans un souci de formalisation, nous distinguerons de manière arbitraire, trois types de situations :
- celles centrées sur la relation, elles utilisent des concepts issus des théories de l'information et distinguent une communication explicite versus implicite.
- celles centrées sur la maladie, édifiée autour d'un modèle médical classique.
- celles en relation avec le mode d’exercice, mettant en exergue les spécificités du cadre soignant en médecine générale.
Ce modèle caractérise la relation à partir de ses protagonistes et des rôles qu'ils tiennent et non pas à partir de la nature des liens qui les unit.
Lors de la relation médecin-malade, différentes situations relationnelles sont repérables. On distinguera plusieurs typologies de fonctionnement du couple médecin-malade.
Dans ce type de relation, tout se passe comme si chaque patient établissait une relation unique, avec un médecin lui-même convaincu d'être le seul interlocuteur possible possédant l’ensemble des données permettant une compréhension fine du malade. La relation est centrée sur l’exclusivité du lien médecin-malade, chacun y est impliqué en tant que personne.
Le médecin se veut avant tout technicien du soin, en revanche le malade demande essentiellement une relation privilégiée.
Alors que le médecin souhaite établir une relation individualisée, complexe et empathique, il doit composer avec un patient qui lui demande essentiellement un service, lié davantage à son statut qu'à sa personne ou à sa compétence propre.
Le type de relation est essentiellement du type offre et demande, le patient-« client » demandant une prestation à un professionnel du service sanitaire.
Dans ce modèle, c'est la nature de la relation qui s'établit qui définit les interactions médecin-malade. Nous ne développerons dans ce chapitre qu'une seule de ses modalités (passivité / dépendance) ; les autres seront décrites ultérieurement (BALINT[1]).
Hollender (cité in Sarfati[2]), identifie le type de relation médecin-malade en fonction de l’activité ou de la passivité du médecin et du malade. Il détermine trois niveaux :
Niveau 1 : médecin actif / malade passif. Cette configuration est rarement retrouvée en médecine générale : comas, opérations, urgences, états psychiatriques aigus. Le patient est peu contributif à la relation médecin-malade.
Niveau 2 : Le médecin est directif, le malade coopère. Le patient a un problème aigu, il suit précisément les directives.