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"Traiter et prévenir l'otite moyenne aiguë (DPT)"

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D_Dupagne (14037 messages) Envoyer message email à: D_Dupagne Envoyer message privé à: D_Dupagne Voir profil de ce membre Voir addresse IP de cet auteur
06-01-02, 08:29  (GMT)
"Traiter et prévenir l'otite moyenne aiguë (DPT)"
L'édition française de "clinical evidence" : "décider pour traiter" est un remarquable précis d'Evidence Based Medicine, présenté de façon pratique. Il apporte une réponse documentée aux questions que se pose quotidiennement le généraliste. Parmi celles-ci, le traitement de l'otite moyenne aiguë est représenté par le résumé suivant :

" OMA de l’enfant
 Nous avons trouvé quelques éléments de preuve dans un seul ECR suggérant que
les AINS soulagent davantage la douleur qu’un placebo. Il n’existe aucune différence
significative entre le paracétamol et un placebo, mais la posologie du paracétamol
était peut-être insuffisante et l’effectif de l’essai trop réduit pour qu’il soit possible
d’exclure l’existence d’une différence.
 Les données relatives à l’efficacité des antibiotiques sont contradictoires. Nous
n’avons trouvé aucune preuve en faveur de l’efficacité d’un antibiotique en particulier.
 Une revue systématique d’ECR a montré que le bénéfice immédiat est plus important
avec une cure de 10 jours qu’avec une cure de durée plus brève (5 jours), mais qu’il
n’existe aucune différence à long terme.
OMA récidivante de l’enfant
 Une revue systématique d’ECR a montré que l’antibioprophylaxie au long cours n’a
que de modestes effets dans la prévention des récidives d’OMA.
 Les problèmes relatifs aux antibiotiques à utiliser, à la durée du traitement et au
nombre d’épisodes d’OMA à partir duquel un traitement est justifié n’ont pas encore
été étudiés de façon adéquate."

Le texte complet sur :
http://212.11.7.8/deciderpourtraiter/content/pdf2/P239_244.PDF quelques chapitres du livre sont en libre consultation sur le site.

Niveau de preuve : indiqué précisément pour chaque question.

Commentaires : cet extrait au format PDF donne une idée de la qualité exceptionnelle de cet ouvrage. Malgré un article de la revue Prescrire faisant remarquer le fait que certains chapitres n'ont pas été actualisés (délais de traduction), "décider pour traiter" est une mine d'or pour le généraliste qui se préoccupe de fonder ses décisions sur un minimum de niveau de preuve.
http://www.deciderpourtraiter.org

--
Dr Dominique Dupagne

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  Liste des réponses à ce message

  Sujet     Auteur     Posté le:     ID  
 RE: Traiter et prévenir l'otite moyenne aiguë (DPT) Rimbaud 07-01-02 1

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Texte des réponses

Rimbaud (24 messages) Envoyer message email à: Rimbaud Envoyer message privé à: Rimbaud Voir profil de ce membre Voir addresse IP de cet auteur
07-01-02, 13:16  (GMT)
1. "RE: Traiter et prévenir l'otite moyenne aiguë (DPT)"
Je rappelle la recommandation AFSSAPS, et reproduis ensuite l'echange paru a ce sujet sur la liste Medecine & Enfance :

AFSSAPS

QUELS SONT LES ARGUMENTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES, PHARMACOCINÉTIQUES ET CLINIQUES CONDUISANT A UN CHOIX RATIONNEL DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE DE L'OTITE MOYENNE AIGUE DE L'ENFANT ?
L'otite moyenne aiguë de l'enfant (OMA) est une infection banale mais non bénigne. La prescription raisonnée d'un antibiotique est justifiée par la possibilité de complications rares mais graves telles que les méningites. L'évolution de l'épidémiologie bactérienne impose un ajustement de l'antibiothérapie en fonction de l'émergence de nouvelles souches de pneumocoques de sensibilité diminuée a la pénicilline et d'H. influenzae résistant aux pénicillines.
Epidémiologie
Le traitement de première intention de l'OMA est probabiliste et doit être sous-tendu par les données épidémiologiques. L'OMA est due a 5 espèces bactériennes chez l'enfant de plus de 6 mois: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. Le pourcentage d'isolement d'H. influenzae est constant quel que soit l'âge entre 6 mois et 3 ans. S. pneumoniae est plus fréquent entre 6 et 12 mois. Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus sont plus volontiers isolés avant l'âge de 6 mois.

* H. influenzae sécrète une bêta-lactamase conférant la résistance aux aminopénicillines dans 20 a 30 % des souches isolées dans les otites.

* Les pneumocoques de sensibilité diminuée représentent 22 % des pneumocoques isolés de pus d'oreille. En outre, 25 % des souches sont résistantes aux tétracyclines, 40 % a l'érythromycine et 30 % au cotrimoxazole.

* Par ailleurs, 90 % des souches de M. catarrha1is et S. aureus sécrètent une bêtalactamase.
Arguments cliniques
Bien que le traitement de l'OMA soit probabiliste, il existe des arguments cliniques qui peuvent moduler ou infléchir la prescription d'un antibiotique tout en sachant qu'ils ne sauraient être parfaitement prédictifs :

* l'association otite-conjonctivite évoque l'infection a H. influenzae,

* l'otalgie avec fièvre supérieure a 39deg.C évoque l'infection a pneumocoque surtout entre 6 et 12 mois.
Antibiothérapie
La survenue rare mais possible de complications graves (otomastoïdites, méningites, cellulites) avec leurs séquelles justifie pleinement le traitement systématique par antibiotique de toute OMA.
Il faut privilégier la voie d'administration orale dans l'OMA commune non compliquée

* L'amoxicilline et les macrolides, en raison des résistances, ne doivent plus être utilisés en première intention.

* Le traitement probabiliste doit tenir compte de deux faits incontournables :
- la production de bêta-lactamases,
- l'émergence de pneumocoques de sensibilité diminuée a la pénicilline vis-a-vis desquels les bêtalactamines ont une activité variable : identique a la pénicilline (amoxicilline), inférieure (céfuroxime-axétil, céphalosporines de 1ère génération, céfixime).

* L'amoxicilline-acide-clavulanique reste un des traitements de choix sous réserve d'augmenter la concentration d'amoxicilline (posologie doublée a 80 mg/kg/j) en raison d'une CMI 90 a 2 mg/l.
* Les céphalosporines 2ème et 3ème génération ont des CMI 90 vis-a-vis des pneumocoques de sensibilité diminuée a la pénicilline s'échelonnant de 2 a 64 mg/l : l'augmentation de la posologie n'est pas la garantie de leur efficacité clinique. Cependant, leur activité est bien ciblée pour H influenzae sécréteur de bêta lactamases.
* L'association érythromycine-sulfafurazole est active sur H. influenzae mais chacun des constituants est inactif sur environ 50 % des souches de pneumocoques de sensibilité diminuée a la pénicilline L'utilisation de cette association dans l'OMA doit donc être appréciée par des études complémentaires
* Le céfotaxime et la ceftriaxone, actives aussi bien sur H influenzae que sur les pneumocoques de sensibilité diminuée a la pénicilline, peuvent trouver leur indication dans les otites graves.
* En cas d'allergie aux pénicillines, il faut s'adresser a l'association érythromycine sulfafurazole ou aux céphalosporines orales (allergie croisée peu fréquente).
* En cas de troubles digestifs, en particulier de diarrhée, on a recours aux céphalosporines orales ou a l'association érythromycine-sulfafurazole.
Ces recommandations thérapeutiques tiennent compte de la progression rapide de la résistance du pneumocoque. Le changement des habitudes thérapeutiques dans le choix probabiliste du traitement des otites demande a être confronté aux résultats cliniques et a l'étude plus approfondie d'échecs cliniques éventuels.

LISTE MEDECINE ET ENFANCE

> Claude Geselson

Le 6 Décembre dernier, sur cette Liste, Christian Copin s'interrogeait sur le "bon" traitement des otites après lecture d'études contradictoires. Robert Cohen à qui nous avons soumis son message répond.

> Christian Copin

Le traitement de l'OMA : parcourant la littérature je lis...

Dans un premier temps :

- L' amoxicilline à fortes doses doit être prescrite en première intention
Johnson CE, Belman S, The role of antibacterial therapy of acute otitis media in promoting drug resistance. Pediatrics Drugs, 3 (9): 639-47, 2001.
- Les antibiotiques sont peu utiles (small benefit) dans le traitement de l'OMA des enfants. Étant donné que dans la plupart des cas l'otite va guérir spontanément, le bénéfice attendu de l'antibiothérapie doit être pondéré par les effets secondaires possibles du traitement. Il est possible que le traitement antibiotique réduise le risque de mastoïdite dans les populations à risques.
Glasziou PP., Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M :Antibiotics for acute otitis media in children. (Cochrane Review). In The Cochrane Library,4, 2001. Oxford: Update Sofware .
- L'amoxicilline est l'antibiotique de première intention
ICSI Health Care Guideline, July 2001.
- Ainsi en raison de son excellente "performance", de son faible prix, de son innocuité et de son acceptabilité par les parents, l' amoxicilline demeure le médicament de choix contre l'OMA sans complication" (Comité des maladies infectieuses et d'immunisation. Société canadienne de pédiatrie. L'antibiothérapie de l'otite moyenne aiguë. Pediatrics & Child Health, 3(4): 268-70, 1998.
- Lors d'un premier épisode d'OMA, utiliser les antibiotiques avec parcimonie. S'il est décidé d'en prescrire un, on donnera en première intention de l'amoxicilline à raison de 80-90 mg/kg/jour.
Evidence based clinical practice guideline for management ot otitis media in children 2 months to 6 years of age. Cincinnati (OH): Children's Hospital Medical Center; 1999.
- La plupart des otites non compliquées guérissent spontanément.
L'ampicilline et l'amoxicilline ont un effet thérapeutique limité. Il n'existe aucune preuve de leur efficacité sur la symptomatologie. Certains antibiotiques sont plus à même que d'autres d'entraîner des diarrhées et autres effets indésirables.
Takata GS, Chan LS, Shekelle P, Morton SC, Mason W, Marcy SM. Evidence assessment of management of acute otitis media, in The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatrics 2001, Aug; 108 (2): 239-47).
- Les effets de l'antibiothérapie sur la symptomatologie apparaissaient surtout après les premières 24 heures alors que les symptômes s'amendaient par eux mêmes. Chez les enfants qui présentent quelques signes généraux il ne faut donc pas se précipiter ("wait and see approach") et attendre avant de traiter. Cette attitude facilement réalisable, et acceptable pour les parents, devrait diminuer l'utilisation des antibiotiques dans le traitement de l'OMA.
Little P, Gould C, Williamson I, Moore M, Warner G, Dunleavey J. Pragmatic randomised controlled trial of two prescribing strategies for childhood acute otitis media. BMJ 2001 Feb 10; 322 (7282): 336-42
- Semble être favorable ("beneficial"): la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Mérite d’en évaluer les avantages et les inconvénients : la prescription d’antibiotiques
O' Neill P. Clinical evidence: acute otitis media. BMJ 1999 Sep 25; 319 (7213):833-5
- Février 1999. Atlanta. D'après un panel d'expert, l'amoxicilline reste le traitement de choix de l'OMA, malgré les résistances croissantes.
Amoxicillin remains first treatment for AOM; higher doses may be needed. Pediatr. Infect. Dis. J 18 (1):1-9, 1999.

Dans un deuxième temps on peut lire:

- Les toutes dernières recommandations de l'AFSSAPS sur l'antibiothérapie par voie générale en pratique courante: otite moyenne aiguë

Dans un troisième temps, on ne comprend plus rien et l'on se pose des questions :

- Les recommandations, autres que françaises, préconisent l'amoxicilline en première intention lorsqu'une antibiothérapie est envisagée pour traiter une OMA. Les recommandations françaises ne citent l'amoxicilline, qu'une fois dans l'argumentaire (pour confirmer que "pour le S. pneumoniae l'amoxicilline reste la plus efficace").
On ne la retrouve dans l'arbre décisionnel qu'en cas d'échec de l'antibiothérapie de première intention en présence d'un S. pneumoniae de CMI Péni ¾1mg/l.
- Pourtant il est bien précisé que : " Ainsi de nombreuses OMA sont d'origine virale, mais la surinfection bactérienne est impliquée dans le processus inflammatoire dans 60 à 70 % des cas, H. influenzae et S. pneumoniae sont les bactéries le plus fréquemment retrouvées, mais le pneumocoque est associé à un risque de complications plus élevé."
Le problème est bien le pneumocoque.
"Ainsi, il apparaît que sur l'ensemble des enfants recevant une antibiothérapie, cette dernière n'est réellement bénéfique que pour quelques uns. Le corollaire étant que pour améliorer certains enfants par l'antibiothérapie, il faut en traiter inutilement un grand nombre."
- La méthodologie ?
Pourquoi seuls Medline et Embase ont été interrogés alors que l' ANAES recommande : "interrogation systématique de plusieurs banques de données, MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, PASCAL et la Cochrane Database sont
interrogées systématiquement"
Il est écrit " Elle (la recherche bibliographique) a identifié préférentiellement les recommandations thérapeutiques, les conférences de consensus, les essais cliniques, les méta-analyses de décisions et les revues de synthèse publiés en langue française et/ou anglaise après 1996"
50% des articles référencés sont antérieurs à 1996 !
- Pourquoi aucun argument, autre que bactériologique, n'est-il analysé ?
Risques et coût attendus du traitement proposé?

Dans un quatrième temps :

On se rappelle que Robert Cohen avait, en partie, répondu aux questions, sur cette même liste, il y a 1 an:
" R. Cohen précise que d'après les études cliniques antibiotiques versus placebo le bénéfice de l'antibiothérapie est évalué à 13% (différence entre le pourcentage de patients guéris dans le groupe placebo et de patients guéris dans le
groupe antibiotique). Entre l'amoxicilline et l' association amoxicilline –acide clavulanique, la différence est de 3%." 3% de bénéfices.. et le pourcentage des inconvénients (acceptabilité, effets secondaires , coût) ???

Dans un dernier temps, on pense qu'il sera répondu que l'épidémiologie de l'OMA est différente en France et en Amérique du Nord.

1-Puisque l'amoxicilline est le meilleur antibiotique pour le S. Pneumoniae, les différences concerneraient donc l'Haemophilus Influenzae. Une étude française publiée en 1998 retrouvait 0% de souches de HI productrices de bétalactamases en Corse et en Alsace et 73% en Normandie.
Epidémiologie de la flore nasopharyngée au cours des otites moyennes aiguës de l'enfant en 1997. Médecine et
maladies Infectieuses, 1998, 28, n° spécial janvier. Levy D. Gehanno P. Olivier C. et col
Les recommandations de l'AFSSAPS sont-elles faites pour les normands ou pour les corses ?

2- Le fossé est-il plus grand entre les moyennes françaises et nord-américaines ?
-" Pour H. influenzae, la résistance à l'ampicilline varie de moins de 5% dans quelques pays d'Europe à plus de 30% en Amérique du Nord et en Asie du Sud Est".
Blondeau JM, Tillotson GS. Antimicrobial susceptibility patterns of respiratory pathogens; a global perspective. Semin Respir Infect 2000 Sept; 15 (3): 195-207.
- " Entre Septembre 1997 et Novembre 1998 18 centres médicaux canadiens ont effectués des prélèvements dans les voies respiratoires et ont isolés ainsi de l'Haemophilus influenzae (n= 1352) et du M. catarrhalis (n= 428). 24 % des H. influenzae et 94,2% des M. catarrhalis étaient productrices de bétalactamases".
Zhanel GG, Karlowsky JA, Low DE, Hoban DJ. Antibiotic resistance in respiratory tract isolates of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis collected from across Canada in 1997-1998. J Antimicrob Chemother 2000; 45 (5) : 655-62
- "Aux USA, en France et en Espagne 25 % des souches de H. influenzae sont productrices de bétalactamases". Thornberry C, Sahm DF: Resistance in respiratory tract pathogens: an international study 1997-1998. J Chemother
2000 Oct;12 Suppl 4: 16-20
- " En 1997 près de 50% de souches de H. influenzae étaient productrices de béta-lactamase.
Jacobs MR, Emergence of antibiotic resistance in upper and lower respiratory tract infections. Am J Manag Care. 1999 Aug; 5 (11 Suppl): S651-61.

La conclusion de l'article de Rosenfeld est toujours d'actualité:
" Les antibiotiques ont une efficacité modeste mais significative dans le traitement des OMA . Traiter avec des antibiotiques résistants à la production de bétalactamases ne fait pas disparaître plus rapidement les symptomes ou l'épanchement purulent. Sécurité, tolérance, coût (et non pas efficacité théorique ou large spectre) doivent guider la décision thérapeutique".
Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, Cipolle RJ, Uden DL, Giebink GS, Canafax DM Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty- three randomized trials J Pediatr 1994 Mar; 124 (3): 355-67.

> Robert Cohen

Décidément la médecine devient un sport de plus en plus difficile. Voici en effet des recommandations pour le traitement de l’otite moyenne aiguë (OMA), établies :
- sur les mêmes principes (evidence based medecine = médecine fondée sur des preuves)
- sur les mêmes études (publiées dans des journaux à comité de lecture internationalement reconnus)
et qui aboutissent à des conclusions différentes.
Christian Copin aurait pu rajouter aux recommandations américaines qui datent déjà de 1998 <1>, les recommandations en vigueur dans différents pays de l’Europe du nord où les conclusions sont de ne pas traiter par antibiotiques les OMA en première intention dès l’âge de 6 mois <2,3,4>.
Pourquoi ces différences ? En fait, ces différences ne tiennent pas dans l’analyse des études mais dans le poids que l’on donne aux différentes données, le niveau de résistance aux antibiotiques dans les différents pays, enfin et surtout le système de santé et l’histoire de la médecine dans les différents pays.
… La position des Hollandais est relativement simple à expliquer. C’est une médecine centrée sur la " santé publique " alors qu’aux Etats-Unis ou en Europe du sud, il s’agit d’une médecine centrée sur " le malade ". En effet, les recommandations de l’Europe du Nord acceptent qu’un certain nombre de malades voient leurs symptômes s’améliorer moins vite (1 sur 7) et qu’un tout petit nombre (1/20 à 40.000) feront une complication type mastoïdite, traitable d’ailleurs par antibiotiques et/ou chirurgie <5,6>. Dans le même esprit, ces pays sont en train de renoncer à tout traitement antibiotique dans les angines y compris à streptocoque du groupe A. Il faut souligner que la médecine y est largement fonctionnarisée, le payement à l’acte exclu et la satisfaction du " consommateur " rarement prise en compte.
… La position américaine (amoxicilline comme traitement de première ligne) est plus difficile à expliquer mais peut se résumer en deux points " only pneumococcus " et niveaux de résistance aux antibiotiques <7>. En effet, pour les experts du CDC et de l’Académie américaine de pédiatrie, le pneumocoque est la seule bactérie importante à prendre en compte, car depuis la généralisation de la vaccination contre haemophilus sérotype b, c’est la seule qui soit susceptible de se compliquer de bactériémies, méningites,
mastoïdites. Cette position est d’ailleurs discutée par de nombreux auteurs et la FDA pousse les firmes, quand elles développent un antibiotique pour l’OMA, d’avoir au moins une étude comparative versus amoxicilline/ acide clavulanique <8>. De plus, les niveaux de résistance aux antibiotiques sont sensiblement différents : le pourcentage de souches d’Haemophilus influenzae sécrétrices de b-lactamases est aux environ de 25 à 30% (pour 40 à 60 % en France). Si le pourcentage de souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline est un peu inférieur au nôtre, la résistance aux macrolides est sans comparaison (près de 7 fois inférieures à celui retrouvé en France avec des mécanismes en cause différents). L’azithromycine qui a une activité modeste sur Haemophilus, vient d’obtenir aux Etats-Unis une autorisation de mise le marché en un jour dans l’OMA du fait de sa bonne activité sur le pneumocoque. Ceci serait inenvisageable en France car 70 % des pneumocoques isolés d’OMA sont résistants à tous les macrolides
Les recommandations de l’AFSSAPS (http://www.afssaps.sante.fr) offrent la possibilité de ne pas traiter les enfants après 2 ans (guérison spontanée plus fréquente et risque de complications infimes) et prennent en compte non seulement la résistance aux antibiotiques du pneumocoque (qui est l’une des plus élevée du Monde) mais aussi celle d’Haemophilus influenzae. En effet, si les H. influenzae non typables ne sont qu’exceptionnellement impliqués dans les complications graves de l’OMA, dans les paracentèses effectuées pour échecs de traitement antibiotique prescrit pour OMA, cette bactérie est presque aussi souvent retrouvée que le pneumocoque résistant <9-12>.
Pour les molécules recommandées, les arguments de pression de sélection supérieure et de coût moindre sont discutables.
o Pour le coût, il faut savoir que les antibiotiques sont déjà, en France, sensiblement moins chers qu’aux Etats-Unis ou dans d’autres pays d’Europe. Des prix encore plus bas pourraient avoir deux conséquences perverses. D’une part, une banalisation encore plus grande de l’antibiothérapie déjà prescrite de façon excessive dans notre pays (rappelons que nous ne sommes pas que champion du monde et d’Europe de football mais aussi en volume d’antibiotiques prescrits) ; d’autre part, le désinvestissement complet de nombreuses firmes sur la recherche en antibiothérapie à une période où les besoins (du fait des résistances) sont importants.
o Sur la flore rhinopharyngée, aucune étude (nous en avons réalisées plusieurs) ne démontre que ces molécules soient plus sélectionnantes que l’amoxicilline <13,14>. Les efforts à faire pour diminuer la pression de sélection doivent porter plus sur le volume de prescription, éventuellement la durée et les doses que sur le type de molécules à utiliser <15,16>.
… En réalité l’esprit global des recommandations de l’AFSSAPS peut se résumer en deux points. En France, mieux prescrire les antibiotiques = moins prescrire, si une prescription est utile, préférer les antibiotiques qui ont le plus de chances de contrer ces mécanismes de résistance. L’application de l’ensemble des recommandations (par ordre d’importance en prescription rhinopharyngite, angine, infections respiratoires basses, OMA, sinusite) devrait réduire de plus de moitié la consommation d’antibiotiques en France. Par rapport à la situation antérieure où aucune recommandation officielle n’existait et oùles prescriptions n’étaient que la résultante du marketing des différentes firmes pharmaceutiques, les recommandations de l’AFSSAPS constituent un réel progrès car pour les firmes, elles limitent la publicité aux seuls antibiotiques recommandés et pour les praticiens elles ont une valeur médico-légale à la fois en les autorisant à ne pas prescrire dans certaines situations et à valider leur choix dans d’autres.

Bibliographie
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2. Damoiseaux R, Van Balen F, Hoes A, et al. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ. 2000; 320(7231):350-354.
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4. Lindbaek M. Acute otitis media. Norwegian consensus is that only children with recurrent episodes of otitis media need antibiotics. BMJ. 2000; 320:182-183.
5. Rosenfeld RM. What to expect from medical treatment of otitis media. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 731-738
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15. Arason V, Kristinsson K, Sigurdsson J, et al. Do antimicrobials increase the carriage rate of penicillin resistant pneumococci in children? Cross sectional prevalence study. Br Med J 1996; 313:387-391.
16. Guillemot D, Carbon C, Balkau B, et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998; 279:365-370.

> Christian Copin

Juste 2 réflexions sur le sujet.
1- J'ai été surpris qu'il n'y ait eu aucun commentaire sur la liste sur ce sujet.
2- La réponse de Robert Cohen : sans flagornerie, je ne veux surtout pas me mesurer avec lui dans ce "sport".
Je regrette seulement qu'il n'ait pas répondu aux questions :
- Pourquoi ne pas prescrire de l'amoxicilline en première intention chez un nourrisson en bon état général, sans antécédents particuliers, habitant hors d'une grande agglomération, n'étant pas gardé en crèche, chez lequel il a été diagnostiqué une OMA et que l'on peut revoir 2 ou 3 jours plus tard ? Ce n'est pas, je pense, une question d'exception culturelle.
- Quels sont les médecins qui pensent qu'un traitement par le céfuroxime-axétil voire le cefpodoxime-proxétil est bien accepté et bien pris par nos chérubins ?
- Quels sont les médecins qui pensent que l'Augmentin, le Zinnat, l'Oroken ou autre Orelox n'exposent pas à plus de complications que l'amoxicilline ? (et il n'est pas question d'induction de résistance) pour un bénéfice que R. Cohen reconnaît comme minime.

Je suis tout à fait d'accord avec Robert Cohen pour se féliciter de l'existence de recommandations officielles sur le sujet. J'espère qu'elles seront efficaces et qu'elles seront accompagnées d'autres mesures (cf "Efficacité des méthodes de mise en oeuvre des recommandations médicales" Janvier 2000. ANAES. Disponible sur le site).
Je regrette seulement qu'entre les choix de l'abstention et du traitement antibiotique par les molécules susnommées un traitement par amoxicilline n'ait pas trouvé sa petite(?) place dans le traitement de première intention.
N'y avait-il aucun parti pris dans le choix des publications référencées ? (cf ma question sur la méthodologie).

> Eric Boez

Quelques réflexions personnelles, en vrac, qui expliquent en partie la prescription de l'amox-a.clav. en première intention dans les otites:
- nous n'avons pas encore intégré complétement la révolution du vaccin hémophilus et nous vivons encore dans la crainte des complications graves dues à ce germe.
- augmentin a eu l'intelligence d'adapter ses doses d'amox à 80 mg/kg, alors que pour l'amox seule on se retrouve rapidement avec des doses adultes et les appels du pharmacien qui suivaient (c'est moins vrai maintenant)
- toutes les soirées de FMC auxquelles j'ai pu assister sur le sujet mettent l'augmentin (ciblor) en première ligne pour le nourrisson de moins de 2 ans
- personnellement, je trouve que ces produits sont plutôt bien acceptés et tolérés par les enfants (quelques cas de selles molles, rapidement résolus avec un peu d'ultralevure..). Quant aux pb d'allergie, ce sont plus souvent des allergies à l'amoxicilline.
- augmentin et ciblor ont été parmi les premiers (sinon les premiers) à proposer la pipette doseuse en poids

Bref, que des mauvaises raisons sur un plan médical pur, mais la persistance d'une habitude. Il faut effectivement changer le discours sur les otites, désigner clairement l'ennemi (le pneumocoque) et probablement redonner sa place à l'amox seule à posologie efficace en première intention dans l'atbie des otites moyennes aigues, même chez le nourrisson.. Pour ce qui est des céphalosporines et de leur acceptabilité, pas de pb avec l'orelox, mais pas moyen de faire accepter le zinnat (vomissements, nausées, goût.. bref, la cata..)

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