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La médecine, les soignants et les soignés Ethique médicale, bonnes ou mauvaises relations entre patients et médecins, coups de coeur ou coups de gueule médicaux, exercice professionnel : c'est ici.

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Vieux 08/12/2011, 16h58   #1
d_dupagne
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Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Article et affiche http://www.atoute.org/n/article237.html

Site http://www.les-medecins-qui-refusent-la-prime-secu.org

Le débat est ouvert.

Le seul syndicat qui appelle au boycott de la prime est le SMG
http://www.smg-pratiques.info/IMG/pd...bre_2011-2.pdf

Dernière modification par d_dupagne 16/12/2011 à 18h12.
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Vieux 08/12/2011, 21h39   #2
Haribodoc
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Je m'interroge?

Cet appel, vertueux, à la désobéissance n'aura que peu de retombées à mon avis.

Pourquoi?
Parce qu'il punit (financièrement) ceux qui le signeront.

Et à part quelques médecins à honoraires libres ou quelques "âmes pures" qui pourrait le faire?
D'autant plus que tous les syndicats ont signés cette convention...
D'autant plus que nos charges (CARMF en tête; +70% sur l'ASV) vont augmenter et qu'il est clairement écrit qu'il n'y aura pas de revalorisation de la consultation...
D'autant plus qu'il faut un acte volontaire (Lettre A.R.) pour ne pas en profiter et que le laxisme aidant une très grosse majorité de médecins va donc en "bénéficier" et que du coup les caisses communiqueront sur "cette grande majorité ... qui est d'accord avec ces contrats d'objectifs"...
D'autant plus qu'en ne changeant rien à ma façon de travailler, je suis sûr d'obtenir une partie de la prime...
D'autant plus que je ne suis pas certain qu'une grande partie des patients saisisse le problème
Etc.

"Mourir pour des idées, d'accord.... mais de mort lente ..." et, ce n'est pas dit dans la chanson, pas seul...

Je m'interroge donc!

Dernière modification par Haribodoc 02/01/2012 à 21h23.
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Vieux 08/12/2011, 23h58   #3
La Mantéla
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Heureusement qu'égora a publié son article à propos de notre consoeur Patricia Coroller.
Heureusement que les médecins de Bretagne nous montrent qu'il est possible de sortir de notre individualisme!
Sans eux et comme beaucoup d'entre nous je n'avais compris que la date limite était le 26 décembre.
J'ai quelques questions;
- Comment peut-on rester conventionné et refuser la prime à la performance ?
- Est ce que signer un refus équivaut à être déconventionné?
- Je me suis sentie sur la liste rouge en ne signant pas le Capi ;alors en envoyant cette lettre de refus du P4P on est fiché et dans le collimateur des CPAM?
- L'idéal ne serait 'il pas un dé-conventionnement de masse?
Ce n'est pas désobéir mais c'est rester droit dans ses bottes!
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Vieux 09/12/2011, 04h33   #4
d_dupagne
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Philippe Foucras, médecin conventionné en secteur I, a posté la contribution suivante sur la liste de discussion du Formindep (dont il est président). Il m'a autorisé à la reproduire :

Des pratiques influencées, qu’on le veuille ou non.

Je trouve paradoxal de lire dans les prises de position des partisans de ce P4P conventionnel que le respect de ces critères est un moyen d’améliorer ses revenus, et de l’autre coté que leur pratique ne sera pas modifiée par les critères, alors que c’est sur le respect même de ces critères que l’on sera payé. C’est faire fi de tout le travail du Formindep de diffusion depuis des années des connaissances scientifiques sur les influences inconscientes et conscientes qui agissent sur ces pratiques, en particulier par une rétribution.

Il est faux, et c’est démontré, de dire que l’on ne modifiera pas ses pratiques si on est payé pour le faire. A moins d’être un de ces surhommes, tels les leaders d’opinions, qui se pensent à l’abri de toutes influences. Au moins au Formindep l’accord sur cette connaissance avérée, que les influences s’exercent, qu’on le veuille ou non, qu’on en ait conscience ou non, pourrait être une des bases d’un débat de qualité.

Imaginons un instant que l’on est à 79,5 % de mammographie, et que la barre des 80 %, qui déclenchera points et revenus supplémentaires, dépende de l’acceptation ou non de l’examen par la patiente que l’on a devant soi, il est évident, pour tout formindepien informé de ces questions, qu’inconsciemment le discours à la patiente sera modifié par cette perspective, soit dans le sens de la conviction de se faire dépister, soit si l’on est conscient de son effet néfaste, par un discours plus balancé, censé laisser le “choix” et qui de surcroît sera autojustifié par la bonne conscience de lui laisser ainsi le choix.

Ce mode de rémunération influera quoi qu’on en dise les pratiques, comme l’est le paiement à l’acte, le salariat, le forfait, etc.

Quel paiement à quelle performance ?

Comment là aussi, peut on perdre de vue aussi aisément que l’on soigne des personnes et pas des chiffres ? Comment, ici, oublier la différence entre les critères cliniques, utiles à la santé des patients, et les critères intermédiaires, au mieux indicateurs indirects , au pire simples vecteurs marketing pour prescrire plus ? L’objectif du traitement de l’HTA, n’est pas la baisse des chiffres tensionnels, mais la réduction du risque cardiovasculaire, de même pour le diabète, etc.

Comment à cette aune là peut on encore s’interroger sur l’intérêt de faire monter ou faire baisser des statistiques fondées sur des indicateurs collectifs, sur des statistiques globales, potentiellement déconnectées du soin personnalisé ? Dans la mesure où ces critères seraient pertinents, arrêterons nous de soigner les patients une fois la barre fatidique atteinte ?

Bien sûr nous dirons que non. Mais là encore le mécanisme d’influence inconsciente agira d’une façon ou d’une autre.

Il s’agit ici d’un paiement à la performance statistique, dont les éléments de preuves sont insuffisants, voire absents pour prétendre qu’il améliorera la santé individuelle ou collective des patients.

Le seul paiement à la performance qui serait viable serait celui du paiement à l’amélioration de la prise en charge ou de l’état de santé de chaque patient pris individuellement.

L’évaluation de la performance doit porter sur le patient, l’être humain, et non pas sur les statistiques. Monsieur Untel, à la rue, diabétique... déjà lui faire obtenir l’ALD, voire la CMU, préalablement, lui permettre d’avoir accès à un traitement, constitue une amélioration considérable, une véritable performance au sens propre, de son état de santé, de la qualité de sa prise en charge. Pour un patient comme lui, l’engagement soignant est souvent considérable. Or ce patient ne rentrera sans doute jamais dans la statistique du FO ou de l’hémoglobine glyquée. Donc pas de point, pas de paiement, pas de performance. Qu’en faire alors ? Se débrouiller pour qu’il aille se soigner ailleurs ? Consciemment ou inconsciemment. J’avais 50 % de patients en CMU et 80 % de patients en ALD quand j’étais dans le Nord. J’ai enseigné et écrit sur l’accès aux soins des pauvres. Je sais comment faire pour s’en débarrasser facilement, tout en ayant bonne conscience. Ne serait ce que passer sur RV, par exemple : voir mon article paru en mai 2008 dans le forum de Prescrire.

Tout cela est un non-sens éthique. Et si dans nos choix on perd de vue la figure de ses patients là, si on oublie l’homme pour les chiffres, alors on change de métier.

Rappelons nous Irène Frachon à l’AG du Formindep : à la racine de son engagement, ce sont des patientes précises qu’elle a en tête en permanence. L’engagement au Formindep n'a pas d'autre sens que d’avoir toujours à l’esprit les patients victimes d’effets indésirables de produits, parfois mortels, et qu’ils n’auraient pas dû avoir. L’histoire de la maman d’un membre du Formindep, morte d’une statine qu’elle n’aurait jamais dû avoir, me hante. J’en ai même fait un sujet d’enseignement.

Le seul paiement à la performance acceptable serait celui évalué sur chaque patient pris individuellement : Monsieur Untel est mieux pris en charge au temps X +1 qu’au temps X.

Le paiement à la performance de la sécu est à l’antithèse de ce principe.


Sur quelles données ?

Logiciels métiers agréés HAS, mammographies, statines chez le diabétique, vaccinations antigrippales, sartans, etc.
Où sont les preuves fiables, validées, que ces critères amélioreraient les pratiques, l’état de santé des populations ?

Au Formindep, on présente les preuves exactes de l’inverse.

Je ne parlerai que du critère administratif : celui du logiciel métier, car les critères médicaux on en a assez parlé .

Bien sûr grâce au Formindep, la HAS s’améliore. Mais comment, quand on sait le combat mené pour en arriver là, peut-on prendre le risque de perdre son analyse critique devant des logiciels qui seront agréés HAS, comme le HONcode sans doute ? Et qui s’ouvriront chaque matin par une nouvelle page de pub ? Bien sûr les purs esprits diront qu’il ne seront pas influencés.

Moi je lis Prescrire, et ma pharmacopée ne dépasse sans doute pas 100 médicaments, sur un si faible nombre j’en connais par cœur ou presque les effets indésirables et les interactions. Quand je suis amené à prescrire un médicament de spécialiste, j’ai sur mon ordinateur la bibliothèque électronique Prescrire qui m’explique pourquoi ne pas le prescrire. En quoi ai-je besoin d’avoir un logiciel influencé par les firmes, cautionné par la HAS, qui me dira quoi faire et me le fera faire en appuyant sur un bouton, me dépossédant de ma réflexion ? Pour aller plus vite ?

En son temps j’ai participé dans le Nord à une expérimentation d'évaluation des pratiques professionnelle de l’ANAES sur la qualité des dossiers médicaux. Sur les critères étudiés, mes dossiers papiers étaient plus, ou au moins aussi performants que ceux informatisés des autres médecins. (je parle sous le contrôle de Philippe Masquelier qui participait au même groupe.)

La sécu alliée “naturelle” des patients et de la santé publique ?

J’ai lu dans les débats des arguments disant qu’il ne faut pas (trop) lutter contre la sécu, car elle est naturellement gardienne de l’intérêt général, de la solidarité nationale. Tout cela en référence, j’imagine, à la mission historique de la sécu actuelle, issue du Conseil de la Résistance.

Pour moi ce discours relève de l’incantation, ou de l’idéologie, au même titre que dire que les firmes pharmaceutiques seraient le diable, etc.

Au Formindep j’ai appris à juger sur les faits, et à reconnaître l’arbre à ses fruits.

Lorsque j’analyse l’évolution de la sécu, et ce qu’elle fait vivre aux patients (et aux médecins dans une autre mesure), j’ai de plus en plus de mal à la trouver du coté des patients et de celui de l’intérêt public. Certes elle est encore financée sur l’argent de la collectivité, mais tout son fonctionnement indique une dérive assurantielle au sens privé, corroborant les analyses de certains, dont C. Lehmann par exemple, qui voient le préparation du terrain à la privatisation du système de santé. Je suis contre.

Je choisis mes amis à leurs actes, et je lis de moins en moins d’actes de la sécu qui m’incite à croire qu’elle est mon amie.

Pourtant je rêve, et me bats pour un système de santé solidaire avec un fort taux de remboursement, financé largement par d’autres revenus que ceux du travail, ceux de la spéculation par exemple, qui fonderait ses critères de prises en charge sur des données fiables indépendantes des intérêts des firmes, source de qualité et de moindre coût avec des professionnels incités à cela (lire pour en juger l’extraordinaire travail d’Anne Vega que nous venons de mettre en ligne : http://www.formindep.org/Les-surpres....html#sommaire

Ce que je lis de la sécu actuelle ne m’indique pas cette voie. Et se poser la question de combattre les pratiques de la sécu actuelle pour rester fidèle à la sécu solidaire, indépendante et de qualité, n’est peut-être pas indécent.

Je n’ai pas d’ami ni d’ennemi spontané, naturel, éternel. J’évalue les actes.

Je conclus sur un autre argument lu : le fait que la sécu serait mon payeur, mon employeur même, et qu’il est normal que je lui rende des comptes. Je suis d’accord si tant est que la sécu est mon employeur. Mais là aussi mon souci d’indépendance et mon analyse critique formindepienne ne m’autorise pas à tout accepter de mon employeur, du fait qu’il est mon employeur, si j’estime après analyse, que ce qu’il me demande va à l’encontre de ma mission soignante.

La théorie de l’engrenage, le pied dans la porte.

Là encore la participation active à la vie et à la réflexion du Formindep, pourrait aider à mieux comprendre à quel sauce les soignants vont être mangés.
Vous avez dit soumission à l’autorité ? Technique de manipulation ? Si l’indépendance a un sens on peut le trouver à ce niveau.

Première étape : le CAPI : pour y participer il fallait le demander

Deuxième étape : le CAPI conventionnel (P4P) : maintenant, c’est pour ne pas y participer qu’il faut le demander
Jusqu’à présent pas de sanction. On a tout à y gagner, rien à y perdre. C’est exactement le discours de la sécu et de ces DAM. Vous y croyez ?

Comment peut on ne pas voir venir l’étape suivante ? C’est à dire les sanctions pour ceux qui n’y participeront pas, puisque le P4P-sécu sera la norme pour tous, et que les réfractaires deviendront des déviants.

En 20 ans, le système de soins a dérivé de telle façon que pour un professionnel, le souci de la qualité, qui était difficile, est par la suite devenu une épreuve, et relève maintenant de l’héroïsme professionnel. (cfs Anne Vega)


J’arrête là car j’ai été trop long, mais tout cela pourrait être développé longuement.

Je veux bien être récompensé ou sanctionné sur mes performances, mais pas sur celles de statistiques qui plus est sans pertinence scientifique et influencées par des intérêts industriels et commerciaux ; seulement sur la santé de chacun de mes patients.

On est encore une fois devant un vrai conflit d’intérêts, dans lequel nous ont plongé la sécu et les syndicats médicaux : mon intérêt matériel versus celui de la santé de mes patients. Dans la configuration actuelle, poursuivre l’idée que, comme pour l’ensemble des conflits d’intérêts en santé, on va pouvoir concilier les deux sans dégâts pour l’un ou pour l’autre, relève du fantasme, de la dissonance cognitive. Un bon conflits d’intérêts est un conflit d’intérêts mort, disait le général Custer ;-)

Dernière modification par d_dupagne 09/12/2011 à 04h40.
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Vieux 09/12/2011, 05h06   #5
d_dupagne
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par Haribodoc
Je m'interroge?

Cet appel, vertueux, à la désobéissance n'aura que peu de retombées à mon avis.

Pourquoi?
Parce qu'il punit (financièrement) ceux qui le signeront.

Et à part quelques médecins à honoraires libres ou quelques "âmes pures" qui pourrait le faire?
D'autant plus que tous les syndicats ont signés cette convention...
D'autant plus que nos charges (CARMF en tête; +70% sur l'ASV) vont augmentées et qu'il est clairement écrit qu'il n'y aura pas de revalorisation de la consultation...
D'autant plus qu'il faut un acte volontaire (Lettre A.R.) pour ne pas en profiter et que le laxisme aidant une très grosse majorité de médecins va donc en "bénéficier" et que du coup les caisses communiqueront sur "cette grande majorité ... qui est d'accord avec ces contrats d'objectifs"...
D'autant plus qu'en ne changeant rien à ma façon de travailler, je suis sûr d'obtenir une partie de la prime...
D'autant plus que je ne suis pas certain qu'une grande partie des patients saisisse le problème
Etc.

"Mourir pour des idées, d'accord.... mais de mort lente ..." et, ce n'est pas dit dans la chanson, pas seul...

Je m'interroge donc!

Bonjour

Bien sûr que nous serons ultra-minoritaires. Mais je ne jette pas la pierre à ceux qui signent, même s'ils enterrent collectivement notre profession. Elle a été tellement maltraitée que le seul dogme résiduel est "prend l'oseille et tire-toi".

De toute façon, tout cela ne durera que ce que durera la sécu. La prime ne sera jamais payée (2013...) donc ce n'est pas vraiment un sacrifice, c'est un sursaut d'honneur.

Dernière modification par d_dupagne 09/12/2011 à 05h39.
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Vieux 09/12/2011, 05h08   #6
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par La Mantéla
Heureusement qu'égora a publié son article à propos de notre consoeur Patricia Coroller.
Heureusement que les médecins de Bretagne nous montrent qu'il est possible de sortir de notre individualisme!
Sans eux et comme beaucoup d'entre nous je n'avais compris que la date limite était le 26 décembre.
J'ai quelques questions;
- Comment peut-on rester conventionné et refuser la prime à la performance ?
- Est ce que signer un refus équivaut à être déconventionné?
- Je me suis sentie sur la liste rouge en ne signant pas le Capi ;alors en envoyant cette lettre de refus du P4P on est fiché et dans le collimateur des CPAM?
- L'idéal ne serait 'il pas un dé-conventionnement de masse?
Ce n'est pas désobéir mais c'est rester droit dans ses bottes!

Le refus est indépendant de la signature de la convention. Refuser n'est donc pas un déconventionnement.

Ce n'est pas la liste rouge, c'est la liste bleue (ou verte). Ou alors c'est la pilule rouge de Morpheus, pour sortir de la matrice.

Le déconventionnement de masse suppose d'avoir une masse prête à agir. Oublie.
d_dupagne is online now   Réponse avec citation
Vieux 09/12/2011, 08h50   #7
Haribodoc
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par La Mantéla
Sans eux et comme beaucoup d'entre nous je n'avais compris que la date limite était le 26 décembre.

Je n'avais pas cette notion!
Cela veut-il dire que tout courrier reçu après cette date est sans effet?
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Vieux 09/12/2011, 09h03   #8
d_dupagne
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par Haribodoc
Je n'avais pas cette notion!
Cela veut-il dire que tout courrier reçu après cette date est sans effet?

Il me semble qu'il y a un doute à ce sujet, mais je suis resté sur cette notion.
d_dupagne is online now   Réponse avec citation
Vieux 09/12/2011, 10h42   #9
Kra
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Messages: 193
Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par La Mantéla
- Je me suis sentie sur la liste rouge en ne signant pas le Capi ;alors en envoyant cette lettre de refus du P4P on est fiché et dans le collimateur des CPAM?

C'est justement le contraire, la Caisse comprend que là, elle a quelqu'un à respecter.
__________________
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Vieux 09/12/2011, 10h43   #10
docausol
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Messages: 1
Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Chers confrères qui organisez la résistance, MERCI !!!

je suis un jeune généraliste installé depuis deux ans à la Réunion. Pour toutes les raisons développées par les membres du FORMINDEP je suis convaincu de la nocivité du paiement à la performance, raison pour laquelle je l'ai refusé.
Il s'agit effectivement d'un sacrifice financier. Je suis convaincu que dans la situation actuelle, beaucoup de nos confrères ne sont pas en mesure de refuser cette prime.
Mais le fait de savoir que la résistance s'organise fait tellement de bien.

Merci encore à tous
Sauvegardons la médecine générale et l'éthique de notre profession, ensemble.
docausol is offline   Réponse avec citation
Vieux 09/12/2011, 11h28   #11
Kra
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Date d'inscription: août 2011
Messages: 193
Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par La Mantéla
- L'idéal ne serait 'il pas un dé-conventionnement de masse?

Cela n'aura jamais lieu: autrefois la Caisse craignait que les médecins ne se déconventionnent en masse, ayant parfaitement conscience de son attitude ignoble envers la profession, destinée à maintenir sa propre sécurité à elle.

De même qu'au lancement du Capi, la Caisse était dans la plus grande incertitude quant au résultat à attendre, n'espérant pas que les médecins seraient nombreux à céder au chant des sirènes. Elle comptait sur les signatures de quelques uns dont le comportement laisse penser que leur vision de la société les pousse à assurer la sécurité de l'Assurance-Maladie, "disciplinés" parce que diminués par leur conscience.

Quelle bonne surprise, les médecins ne se déconventionnent pas, et signent le Capi !

Les médecins seraient-ils des gens au naturel soumis pour accepter de se laisser écraser par un organisme dont la vocation est de faciliter l'accès à leur conseils ? Sont-ils à vendre (à acheter) pour pas cher?

En psychologie expérimentale, on montre que la prise de décision d'un individu qui appartient à un groupe peut être complètement inversée, s'il pense que les autres membres du groupe font un choix contraire au sien.

Il est hautement probable qu'à chaque fois que les professionnels ont réagi de manière si inattendue, c'est qu'ils ont tranché contre leur décision intime, dans la certitude que tous les autres allaient céder.

Grâce à ce mécanisme, la Caisse obtient des résultats qu'elle n'a même pas escomptés. Considérant les médecins comme une communauté molle, disposant également des artifices de la pseudo représentation syndicale des médecins, elle peut continuer à masquer sa conscience de chanceler dans l'illusion que de contrôler les professions de santé est une garantie pour la population.

C'est le contraire, l'intéressement des médecins est hors sujet. Cela déprécie la Médecine.
__________________
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Kra is offline   Réponse avec citation
Vieux 09/12/2011, 13h02   #12
electron libre
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

bonjour haribodoc,

Je trouve déjà très bien que vous vous interrogiez .Mais:

Ne trouvez vous pas problématique que l'assurance maladie ait considéré cette option comme acquise et qu'elle n'ait pas communiqué correctement alors qu'il faut prendre une décision avant le 26/12/2011.Sinon on y est coincé pendant 5 ans!

C'est quand même une nouveau mode de fonctionnement du système conventionnel: il existe un option .

Que si votre réflexion demande plus de temps, eh bien il sera trop tard pour sortir de ce dispositif qui se dit "attractif".

J'ai un secrétariat téléphonique avec lequel je n'ai aucun contrat de durée: si je ne suis pas content je peux partir à tout moment , quant à lui il va mettre tout en oeuvre pour répondre à mes attentes.On est gagnant -gagnant depuis plus de 5 ans.

Si on était aussi gagnant que cela avec le P4P , il aurait pu être prévu que tout médecin puisse en sortir à n'importe quel moment (comme pour le CAPI). Il est vrai que l'assurance maladie a occulté volontairement le nombre de médecins qui en sont sortis ainsi que leurs motifs !

Et puis comment faire confiance à un organisme qui modifie unilatéralement les règles du jeu au milieu de la partie ?

En 2011 ne pourront prétendre à l'indemnisation TLT que les médecins qui transmettront 75% des fse ( décision mars 2010).
Nov 2011, avenant 2 : sanctions prévues pour les non télétransmetteurs .

Qu'aurons nous pour étrennes à partir du 27 décembre 2011?

Et surtout, il y a le fond du problème qui est très bien explicité par Formindep.




Citation:
Posté par Haribodoc
Je m'interroge?

Cet appel, vertueux, à la désobéissance n'aura que peu de retombées à mon avis.

Pourquoi?
Parce qu'il punit (financièrement) ceux qui le signeront.

Et à part quelques médecins à honoraires libres ou quelques "âmes pures" qui pourrait le faire?
D'autant plus que tous les syndicats ont signés cette convention...
D'autant plus que nos charges (CARMF en tête; +70% sur l'ASV) vont augmentées et qu'il est clairement écrit qu'il n'y aura pas de revalorisation de la consultation...
D'autant plus qu'il faut un acte volontaire (Lettre A.R.) pour ne pas en profiter et que le laxisme aidant une très grosse majorité de médecins va donc en "bénéficier" et que du coup les caisses communiqueront sur "cette grande majorité ... qui est d'accord avec ces contrats d'objectifs"...
D'autant plus qu'en ne changeant rien à ma façon de travailler, je suis sûr d'obtenir une partie de la prime...
D'autant plus que je ne suis pas certain qu'une grande partie des patients saisisse le problème
Etc.

"Mourir pour des idées, d'accord.... mais de mort lente ..." et, ce n'est pas dit dans la chanson, pas seul...

Je m'interroge donc!
electron libre is offline   Réponse avec citation
Vieux 09/12/2011, 14h34   #13
Dr Borée
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Messages: 2
Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Ah, on se refait le débat CAPI avec les mêmes anathèmes et leçons de morale ?

Je ne vais pas redire des arguments que j'ai déjà exposés. Surtout ici où tout le monde semble d'accord.

Même si je suis d'accord avec certains arguments et reproches formulés ici, j'aimerais quand même rétablir quelques points de détail. Car, si on se veut le défenseur de l'indépendance et des faits établis, encore faut-il démontrer ce que l'on avance.

Citation:
Posté par d_dupagne
Philippe Foucras, médecin conventionné en secteur I, a posté la contribution suivante sur la liste de discussion du Formindep (dont il est président). Il m'a autorisé à la reproduire :


(...)
Imaginons un instant que l’on est à 79,5 % de mammographie, et que la barre des 80 %, qui déclenchera points et revenus supplémentaires, dépende de l’acceptation ou non de l’examen par la patiente que l’on a devant soi, il est évident, pour tout formindepien informé de ces questions, qu’inconsciemment le discours à la patiente sera modifié par cette perspective, soit dans le sens de la conviction de se faire dépister, soit si l’on est conscient de son effet néfaste, par un discours plus balancé, censé laisser le “choix” et qui de surcroît sera autojustifié par la bonne conscience de lui laisser ainsi le choix.

Ce mode de rémunération influera quoi qu’on en dise les pratiques, comme l’est le paiement à l’acte, le salariat, le forfait, etc.


Et il est inimaginable que le médecin puisse faire le tri dans les items et choisir de ne pas tenir compte de certains d'entre eux ? Pourquoi certains parangons de vertu seraient capables de se sacrifier en renonçant à toute prime P4P et d'autres ne pourraient pas, tout en acceptant le principe, sélectionner les items qu'ils vont s'approprier et ceux qu'ils vont délaisser ?
Plus il y aura de critères différents, moins chacun d'entre eux pèsera dans l'ensemble, plus il sera facile de se détacher des critères les plus discutables.

Il faut croire que c'est possible. Voici mes statistiques concernant la mammographie, précisément :


Citation:
Posté par d_dupagne
Philippe Foucras, médecin conventionné en secteur I, a posté la contribution suivante sur la liste de discussion du Formindep (dont il est président). Il m'a autorisé à la reproduire :


(...)

Comment à cette aune là peut on encore s’interroger sur l’intérêt de faire monter ou faire baisser des statistiques fondées sur des indicateurs collectifs, sur des statistiques globales, potentiellement déconnectées du soin personnalisé ? Dans la mesure où ces critères seraient pertinents, arrêterons nous de soigner les patients une fois la barre fatidique atteinte ?

(...)

Le seul paiement à la performance qui serait viable serait celui du paiement à l’amélioration de la prise en charge ou de l’état de santé de chaque patient pris individuellement.

L’évaluation de la performance doit porter sur le patient, l’être humain, et non pas sur les statistiques.
(...)

Le seul paiement à la performance acceptable serait celui évalué sur chaque patient pris individuellement : Monsieur Untel est mieux pris en charge au temps X +1 qu’au temps X.



Magnifique déclaration de principe. Comment s'y opposer ?
Tous les principes de l'EBM sont donc à revoir. Les études pharmacologiques (sur lesquelles nous prétendons, justement, nous appuyer pour juger des médicaments en toute objectivité) sont à oublier puisqu'elles prennent en compte des échantillons plus ou moins vastes de patients.
Un tel argument peut être repris sans problème par tous les escrocs en blouse blanche qui nous expliqueront que, oui, bon, tel médicament est nocif dans les études mais que pour leurs patients, à eux, qu'il connaissent bien, ça marche et c'est sans risque.

Par ailleurs, comme je ne pense pas que ce soit de la naïveté, il est bien habile de prétendre réclamer ainsi une évaluation fondée sur l'individu en sachant :
- que c'est impossible (comment évaluer la "santé" d'un individu ? sur quels critères ? à quel instant ?)
- et que, de toute façon, la santé d'un individu est multifactorielle, le médecin généraliste ne comptant finalement que pour une faible part (il y a le reste du système de santé et, plus encore, les conditions sociétales, professionnelles, environnementales, économiques...).

Belle rhétorique que de réclamer une utopie chimérique pour décrédibiliser toute autre proposition.


Citation:
Posté par d_dupagne
Philippe Foucras, médecin conventionné en secteur I, a posté la contribution suivante sur la liste de discussion du Formindep (dont il est président). Il m'a autorisé à la reproduire :


(...)

Je ne parlerai que du critère administratif : celui du logiciel métier, car les critères médicaux on en a assez parlé .

(...) En quoi ai-je besoin d’avoir un logiciel influencé par les firmes, cautionné par la HAS, qui me dira quoi faire et me le fera faire en appuyant sur un bouton, me dépossédant de ma réflexion ? Pour aller plus vite ?

En son temps j’ai participé dans le Nord à une expérimentation d'évaluation des pratiques professionnelle de l’ANAES sur la qualité des dossiers médicaux. Sur les critères étudiés, mes dossiers papiers étaient plus, ou au moins aussi performants que ceux informatisés des autres médecins. (je parle sous le contrôle de Philippe Masquelier qui participait au même groupe.)
(...)



Nier ainsi ce que peut apporter l'informatique dans la qualité de notre travail me laisse presque sans voix. J'en ai connu des médecins, en particulier lorsque je remplaçais, qui fonctionnaient en dossiers papier et qui prétendaient tout connaître en détail de leurs patients. C'était souvent faux.
Mais même pour les êtres exceptionnels, à la mémoire surentraînée, le fonctionnement papier ne peut pas permettre le partage de l'information (remplaçants, correspondants) que permet l'informatique. Rien que ça.

Probable méconnaissance : l'informatique ne permet généralement pas "d'aller plus vite". Elle permet simplement de faire mieux dans un même laps de temps.

Quant à la fin de l'argumentation, il trahit une mauvaise connaissance du dossier. Le premier logiciel agréé par la HAS (et un des deux seuls à ce jour) est le logiciel AlmaPro. Un logiciel associatif, indépendant de toute structure publique ou privée, sans publicité et qui permet la prescription en DCI.


Citation:
Posté par d_dupagne
Philippe Foucras, médecin conventionné en secteur I, a posté la contribution suivante sur la liste de discussion du Formindep (dont il est président). Il m'a autorisé à la reproduire :

(...)
En 20 ans, le système de soins a dérivé de telle façon que pour un professionnel, le souci de la qualité, qui était difficile, est par la suite devenu une épreuve, et relève maintenant de l’héroïsme professionnel. (cfs Anne Vega)



Voilà donc l'argument final : c'était mieux avant.
Et il est bien connu qu'il y a 20 ans, les médecins étaient des modèles d'indépendance et de dévouement.
Que le paiement à l'acte n'expose à presque aucun conflit d'intérêts et représente la garantie d'un travail de qualité.
Mais oui.
Dr Borée is offline   Réponse avec citation
Vieux 09/12/2011, 15h01   #14
Sybille
Sybille
 
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par d_dupagne
Article et affiche http://www.atoute.org/n/article237.html

Le débat est ouvert.

Le seul syndicat qui appelle au boycott de la prime est le SMG
http://www.smg-pratiques.info/IMG/pd...bre_2011-2.pdf
Rigolo, pour des raisons pas du tout professionnelles & par pur hasard, j’ai assisté à une partie des débats de ce Congrès le WK dernier. Très boostant de voir ces soignants venus de tous horizons aussi combatifs et soucieux du sens de leur métier ; j’y ai reconnu bien des problématiques qui se posent depuis quelques années dans le mien. Les grilles de « compétence », les « évaluations » de tout et n’importe quoi (sauf l’essentiel, de préférence), la novlangue technocratique, la mythologie managériale de la « modernisation », l’a priori récurrent que tout un chacun n’aspire « naturellement » qu’à gagner plus de pognon, l’obstination à briser l’espace de liberté inhérent à toute science humaine, etc.
Il faut croire que la tentative de « performer » le corps humain fait écho à celle de « performer » l’esprit humain ; une politique cohérente, en quelque sorte.
Sybille is offline   Réponse avec citation
Vieux 09/12/2011, 20h08   #15
Haribodoc
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Messages: 298
Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par electron libre
bonjour haribodoc,
Je trouve déjà très bien que vous vous interrogiez .Mais:
Ne trouvez vous pas problématique que l'assurance maladie ait considéré cette option comme acquise et qu'elle n'ait pas communiqué correctement alors qu'il faut prendre une décision avant le 26/12/2011.Sinon on y est coincé pendant 5 ans!
C'est quand même une nouveau mode de fonctionnement du système conventionnel: il existe un option .
Que si votre réflexion demande plus de temps, eh bien il sera trop tard pour sortir de ce dispositif qui se dit "attractif".
J'ai un secrétariat téléphonique avec lequel je n'ai aucun contrat de durée: si je ne suis pas content je peux partir à tout moment , quant à lui il va mettre tout en oeuvre pour répondre à mes attentes.On est gagnant -gagnant depuis plus de 5 ans.
Si on était aussi gagnant que cela avec le P4P , il aurait pu être prévu que tout médecin puisse en sortir à n'importe quel moment (comme pour le CAPI). Il est vrai que l'assurance maladie a occulté volontairement le nombre de médecins qui en sont sortis ainsi que leurs motifs !
Et puis comment faire confiance à un organisme qui modifie unilatéralement les règles du jeu au milieu de la partie ?
En 2011 ne pourront prétendre à l'indemnisation TLT que les médecins qui transmettront 75% des fse ( décision mars 2010).
Nov 2011, avenant 2 : sanctions prévues pour les non télétransmetteurs .
Qu'aurons nous pour étrennes à partir du 27 décembre 2011?
Et surtout, il y a le fond du problème qui est très bien explicité par Formindep.

"Mais" c'est la négation de ce qui précède... cela me gène.
En quoi m'est-il interdit de douter?
Vos arguments, je les connais. Ce sont ceux qui me tourmentent.
Par ailleurs ceux du Dr Borée ne sont pas faux; combien de médecins vertueux? Combien d'abonnés à LRP?
Sans vouloir faire de parallèle abêtissant, combien de mort en moins depuis les limitations de vitesse, le port de la ceinture, l'interdiction de l'alcool au volant?
Tous les conducteurs, avant, étaient vertueux? C'était mieux avant?

Vous pourriez affirmer aujourd'hui que la profession n'a pas besoin de cadres, de limites?
Bien sûr on peut discuter de la pertinence des limites. N'est-il pas là justement le rôle du Formindep? Affiner les limites? Les rendre "médicales"...

Votre message ne m'apporte pas de réponse, bien au contraire, tant il n'est qu'arguties de zélateurs confirmés.
Quel est l'intérêt pour le patient de ce "contrat gagnant-gagnant" dont vous prônez l'émergence? Un médecin mieux payé, moins contrôlé c'est mieux? N'était-ce pas ce qui existait ... avant?
Avant, quand les "affaires" montaient en puissance...

Comme dirait DD, peut être nous faut-il attendre le chaos et si ce P4p doit nous y précipiter; alors pourquoi pas?
Haribodoc is offline   Réponse avec citation
Vieux 09/12/2011, 21h20   #16
electron libre
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

bonsoir,

Il ne vous est pas interdit de douter.
A partir du moment où le P4P est une option , il me parait juste d'y réfléchir.
N'ayant pas réponse à tout et balançant pour la prudence, je n'ai pas envie d'y entrer pour l'instant.Je ne perdrai au pire que quelques mois d'autant que je n'ai pas prévu d'investir sur mon matériel informatique avant le 1 er janvier 2012.

Quand je parle du contrat "gagnant -gagnant": je souhaite rectifier votre interprétation. je parlais du P4P dont on ne pouvait pas sortir physiquement et non ce que vous avez compris.Cela n'a rien à voir avec le patient . Pourquoi est- il impossible d'en sortir ? Cela me dérange.

Maintenant, il y a deux problématiques différentes mais qu'il faut prendre en compte : la qualité des soins et le coût de la santé.

Dans le P4P : les objectifs de santé publique qui permettraient selon l'assurance maladie d'améliorer la qualité des soins et le coût sont mélangés.

Au Pays-Bas les diplômes sont remis en question tous les 5 ans.Je ne connais pas leurs exactes modalités d'évaluation , mais c'est indépendant des organismes d'assurance maladie.

Le coût de la santé: comment continuer à permettre l'accès aux soins pour tous avec des dépenses qui augmentent ( nouvelles technologies, médicaments ....) ?

Et pour moi, le P4P n'y répond pas.



Citation:
Posté par Haribodoc
"Mais" c'est la négation de ce qui précède... cela me gène.
En quoi m'est-il interdit de douter?
Vos arguments, je les connais. Ce sont ceux qui me tourmentent.
Par ailleurs ceux du Dr Borée ne sont pas faux; combien de médecins vertueux? Combien d'abonnés à LRP?
Sans vouloir faire de parallèle abêtissant, combien de mort en moins depuis les limitations de vitesse, le port de la ceinture, l'interdiction de l'alcool au volant?
Tous les conducteurs, avant, étaient vertueux? C'était mieux avant?

Vous pourriez affirmer aujourd'hui que la profession n'a pas besoin de cadres, de limites?
Bien sûr on peut discuter de la pertinence des limites. N'est-il pas là justement le rôle du Formindep? Affiner les limites? Les rendre "médicales"...

Votre message ne m'apporte pas de réponse, bien au contraire, tant il n'est qu'arguties de zélateurs confirmés.
Quel est l'intérêt pour le patient de ce "contrat gagnant-gagnant" dont vous prônez l'émergence? Un médecin mieux payé, moins contrôlé c'est mieux? N'était-ce pas ce qui existait ... avant?
Avant, quand les "affaires" montaient en puissance...

Comme dirait DD, peut être nous faut-il attendre le chaos et si ce P4p doit nous y précipiter; alors pourquoi pas?
electron libre is offline   Réponse avec citation
Vieux 10/12/2011, 05h33   #17
d_dupagne
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par Dr Borée
Ah, on se refait le débat CAPI avec les mêmes anathèmes et leçons de morale ?

Bonjour Borée,

Nous partageons beaucoup de valeurs, mais nous nous accrochons en effet sur le concept de la rémunération à la performance.

Cette divergence est très intéressante. Dans des groupes de discussion comme ceux du Formindep ou des lecteurs de la revue Prescrire, on retrouve le même schisme, entre des gens qui sont pourtant moteurs pour l'indépendance et la qualité des soins.

Il faudrait qu'un sociologue étudie ce phénomène, cela dit, les sociologues sont de grands adversaire de la rémunération à la performance (je vais publier la semaine prochaine un article d'une sociologue sur Atoute sur ce sujet).

La divergence fondamentale réside dans l'appréciation de la qualité, et sur l'acceptabilité des critères intermédiaires. Ce que j'en pense a été publié ici en 2009 et dans la revue Médecine :
http://www.jle.com/e-docs/00/04/41/C...VersionPDF.pdf

Les solutions sont là :
http://www.jle.com/e-docs/00/04/45/7...VersionPDF.pdf et surtout là : http://www.jle.com/e-docs/00/04/46/9...VersionPDF.pdf


Citation:
Et il est inimaginable que le médecin puisse faire le tri dans les items et choisir de ne pas tenir compte de certains d'entre eux ? Pourquoi certains parangons de vertu seraient capables de se sacrifier en renonçant à toute prime P4P et d'autres ne pourraient pas, tout en acceptant le principe, sélectionner les items qu'ils vont s'approprier et ceux qu'ils vont délaisser ?

C'est pourtant le fondement de l'EBM. Choisir, au sein de la science, ce qui s'applique à sa pratique. Refuser les recettes qui s'appliquent à tous.

Citation:
Magnifique déclaration de principe. Comment s'y opposer ?
Tous les principes de l'EBM sont donc à revoir. Les études pharmacologiques (sur lesquelles nous prétendons, justement, nous appuyer pour juger des médicaments en toute objectivité) sont à oublier puisqu'elles prennent en compte des échantillons plus ou moins vastes de patients.

Nous n'avons pas la même lecture de l'EBM. Je reste à celle de ses fondateurs
http://www.atoute.org/n/breve14.html
"Evidence based medicine is not "cookbook" medicine. Because it requires a bottom up approach that integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patients’ choice, it cannot result in slavish, cookbook approaches to individual patient care. External clinical evidence can inform, but can never replace, individual clinical expertise, and it is this expertise that decides whether the external evidence applies to the individual patient at all and, if so, how it should be integrated into a clinical decision. Similarly, any external guideline must be integrated with individual clinical expertise in deciding whether and how it matches the patient’s clinical state, predicament, and preferences, and thus whether it should be applied. Clinicians who fear top down cookbooks will find the advocates of evidence based medicine joining them at the barricades."
Citation:
Un tel argument peut être repris sans problème par tous les escrocs en blouse blanche qui nous expliqueront que, oui, bon, tel médicament est nocif dans les études mais que pour leurs patients, à eux, qu'il connaissent bien, ça marche et c'est sans risque.

Absolument, aucune technique n'est parfaite. Mais une mesure de la qualité sur indicateurs permets aux même escrocs de concentrer leurs efforts sur ces mêmes indicateurs, et c'est pire. Tu verras. C'est un des points fondamentaux de notre divergence.

Citation:
Par ailleurs, comme je ne pense pas que ce soit de la naïveté, il est bien habile de prétendre réclamer ainsi une évaluation fondée sur l'individu en sachant :
- que c'est impossible (comment évaluer la "santé" d'un individu ? sur quels critères ? à quel instant ?)
- et que, de toute façon, la santé d'un individu est multifactorielle, le médecin généraliste ne comptant finalement que pour une faible part (il y a le reste du système de santé et, plus encore, les conditions sociétales, professionnelles, environnementales, économiques...).

Belle rhétorique que de réclamer une utopie chimérique pour décrédibiliser toute autre proposition.

Pas d'accord. Le P4P n'a jamais fait ses preuves, contrairement au simple concept de "conscience professionnelle". C'est le P4P qui est une utopie chimérique, à l'image du communisme et du Gosplan soviétique. En revanche, les hôpitaux magnétiques fonctionnent. C'est justement en se lançant à corps perdu dans l'utopie du P4P que l'on néglige d'autres pistes (cfs mon dernier article sur la qualité).

Citation:
Nier ainsi ce que peut apporter l'informatique dans la qualité de notre travail me laisse presque sans voix. J'en ai connu des médecins, en particulier lorsque je remplaçais, qui fonctionnaient en dossiers papier et qui prétendaient tout connaître en détail de leurs patients. C'était souvent faux.
Mais même pour les êtres exceptionnels, à la mémoire surentraînée, le fonctionnement papier ne peut pas permettre le partage de l'information (remplaçants, correspondants) que permet l'informatique. Rien que ça.
Probable méconnaissance : l'informatique ne permet généralement pas "d'aller plus vite". Elle permet simplement de faire mieux dans un même laps de temps.

Ma thèse, en 1986 portait sur l'informatisation du cabinet médical. Je suis par ailleurs un geek. Je n'ai pas informatisé mon dossier car je connais trop bien l'informatique. Je travaille avec du papier. Ca a des avantages est des inconvénients. Pour l'instant, j'y trouve des avantages, notamment dans la relation médecin patient.

Citation:
Voilà donc l'argument final : c'était mieux avant.
Et il est bien connu qu'il y a 20 ans, les médecins étaient des modèles d'indépendance et de dévouement.
Que le paiement à l'acte n'expose à presque aucun conflit d'intérêts et représente la garantie d'un travail de qualité.
Mais oui.

Je ne suis pas sûr que nous soyons plus efficaces, humains et dévoués qu'il y a 20 ans. Je vois avec mon fils que la formation des nouveaux médecins, avec une optique "check list", "QCM", et "indicateurs" (mots-clés comptés dans les réponses aux examens) est assez désastreuse.
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Vieux 10/12/2011, 13h22   #18
d_dupagne
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Je viens de commander l'affiche sur http://www.posterjack.fr/ en 60X80 pour 10 euros + 10 euros de port.

Avec le fichier http://www.atoute.org/n/IMG/pdf/Jerefuselight2.pdf
d_dupagne is online now   Réponse avec citation
Vieux 10/12/2011, 23h36   #19
jekyll
 
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par d_dupagne
Je viens de commander l'affiche sur http://www.posterjack.fr/ en 60X80 pour 10 euros + 10 euros de port.

Avec le fichier http://www.atoute.org/n/IMG/pdf/Jerefuselight2.pdf



Il s'agit d'Artaxerxès au lieu d'Atarxerxès.
jekyll is offline   Réponse avec citation
Vieux 10/12/2011, 23h43   #20
sylverco
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Bonsoir,


Je suis médecin généraliste, j'ai créé mon cabinet il y a 9 ans, j'ai envoyé ce matin en recommandé à la caisse un courrier pour refuser la rémunération à la performance avec une copie au CDOM.
J'ai affiché l'affiche dans mon cabinet mais il faudra que j'en mette une plus grande et en couleur (merci pour le lien).
J'ai également affiché à côté le courrier du CNOM qui est adressé au ministre Xavier Bertrand et qui est très critique sur la nouvelle convention.

Pour moi c'est une question de principe, je ne veux être rémunéré que par les patients et je suis persuadé que cette nouvelle convention est une atteinte à l'indépendance de la médecine et à la loyauté que l'on doit à ses patients.

Je ne sais pas comment la caisse va le prendre ni qu'elle sera sa réaction mais j'accepte de prendre le risque, j'estime en prendre un plus grand en ne réagissant pas et en étant automatiquement engagé pour 5 ans dans ce CAPI bis.

Je suis déçu de voir que la plupart des grands syndicats ont signés, ils doivent y trouver un intérêt.
sylverco is offline   Réponse avec citation
Vieux 11/12/2011, 04h48   #21
d_dupagne
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par jekyll
Il s'agit d'Artaxerxès au lieu d'Atarxerxès.

C'est corrigé, merci.

Dernière modification par d_dupagne 11/12/2011 à 05h22.
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Vieux 11/12/2011, 04h50   #22
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Un lien fourni par mon ami Philippe Nicot

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21901722

Une revue de littérature qui ne trouve aucune preuve sur le fait que le paiement à la performance améliore la qualité des soins.

Et c'est logique, car une évaluation réductionniste aboutit à une concentration d'énergie sur les indicateurs au détriment de la prise en charge globale du patient.
d_dupagne is online now   Réponse avec citation
Vieux 11/12/2011, 04h58   #23
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Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

A propos d'un argument que j'entends souvent "Ce qu'il faut, ce sont des bons indicateurs", y compris par ceux qui repoussent le principe même du P4P (paiement à la performance).

Cela me fait penser à l'histoire des deux vieux en maison de retraite :
- La nourriture n'est vraiment pas mangeable
- Oui, et les portions sont trop petites

Discuter la nature des indicateurs est un piège qu'il faut éviter. C'est le principe même de la mesure de la qualité sur indicateurs qu'il faut rejeter, comme le montre la revue Cochrane précédemment citée qui ne lui trouve aucun intérêt.
Non seulement elle n'améliore pas les soins, mais elle détruit les soignants :
http://www.oedipe.org/fr/actualites/lademarchequalite

Donc, ne discutons pas du choix des indicateurs dits "objectifs", sauf bien sûr à savoir mesurer la santé globale de nos patients, ce qui est difficile actuellement. C'est le principe qui doit être rejeté.

Sinon, nous arriverons à cette fable :
- A quelle sauce voulez-vous être mangé ?
- Je ne veux pas être mangé !
- Vous ne répondez pas à la question.
d_dupagne is online now   Réponse avec citation
Vieux 11/12/2011, 12h30   #24
omedoc
 
Messages: n/a
Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Bonjour,

Attention:
Les arguments échangés dans ce fil relèvent de l'idéologie
- Relativiste (=> antiscientifique)
- Antisécu
- et pro paiement à l'acte (= antifonctionnaire).

Il s'agit donc au fond de prises de position politique et non de discussion scientifique.

André
  Réponse avec citation
Vieux 11/12/2011, 13h37   #25
Dacapo
 
Messages: n/a
Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

Citation:
Posté par omedoc
Bonjour,

Attention:
Les arguments échangés dans ce fil relèvent de l'idéologie
- Relativiste (=> antiscientifique)
- Antisécu
- et pro paiement à l'acte (= antifonctionnaire).

Il s'agit donc au fond de prises de position politique et non de discussion scientifique.

André

Surtout ne pas me croire...

La question est là, et bien là :

Citation:
Posté par DDD
Sinon, nous arriverons à cette fable :
- A quelle sauce voulez-vous être mangé ?
- Je ne veux pas être mangé !
- Vous ne répondez pas à la question.
  Réponse avec citation

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