Comment la présence du résident est-elle perçue par le
patient lors d’une consultation de médecine générale au cours
du stage chez le praticien ?
Thèse de doctorat en médecine soutenue
le 22 janvier 2002 par Nicolas Ciabrini.
UNIVERSITÉ PARIS VI – PIERRE ET MARIE
CURIE
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RESUME :
Instauré
durant les années soixante-dix, c’est en 1997 que le stage
pratique chez le médecin de ville devient obligatoire. Il institue
une équipe de travail composée d’un résident et d’un
praticien, mais fait courir le risque de modifier une relation médecin-malade
préexistante déjà rodée. En effet, celle-ci est extrêmement
complexe : dans ce binôme se confrontent explicite et
implicite, attitude et contre attitude, en sachant que toute réaction
est influencée par le vécu de chacun.
Il
est donc intéressant d’analyser quel peut être l’impact de la
présence d’un étudiant sur la relation médecin-malade durant
une consultation.
Pour
ce faire, nous avons synthétisé les principaux articles de la littérature
internationale parue depuis les années soixante dix et analysé une
étude conduite dans un cabinet
parisien de médecine générale recevant pour la première
fois un stagiaire.
Les
résultats de ces deux travaux se recoupent : le résident est
très bien accepté par la majorité de patients. Les seuls freins
pouvant être un premier contact avec le stagiaire, ou un motif de
consultation intime d’ordre gynécologique, urologique ou
psychologique. Les patients considèrent ce stage comme un outil pédagogique
performant, mais ils en retirent aussi les avantages personnels
comme une meilleure écoute, des explications supplémentaires et
l’existence d’un second avis. Contrairement à ce qu’il était
possible d’imaginer a priori, la présence du stagiaire n’altère
que très peu la relation médecin-malade, elle peut tout au plus la
modifier. D’autre part, il existe toujours un faible pourcentage
de patients qui considèrent la présence du stagiaire comme
susceptible d’induire une rupture dans la relation avec leur médecin
et ceci quelle que soit l’attitude du stagiaire. Ce taux sera
d’autant plus bas qu’il aura été ménagé un espace de libre
confidence pour le patient, dont le cadre doit être précisé.
DISCIPLINE :
MEDECINE GENERALE
MOTS-CLEFS :
Médecine générale
Stagiaires
Médecins - Etude
et enseignement (stages)
Relations médecin-patient
Relations médecin-patient-bibliographie
TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION : 6
II. L'APPARITION DU STAGE CHEZ LE PRATICIEN (HISTORIQUE). 7
1. LA SITUATION AVANT 1997. 7
2. LA SITUATION APRES 1997. 8
A. le décret n°97- 494 du 16 mai 1997 (J.O du
18.05.1997 modifiant le décret n°88 312 du 07.04.1988) ( annexe I
) 8
B. le décret N°97- 495 du 16.05.1997. ( J.O. du
18.05.1997 ) ( annexe II) 8
C. Les Décrets
3. CONCLUSION : 10
III. LA RELATION MEDECIN-MALADE 11
1. MODELES CENTRES SUR LA RELATION MEDECIN-MALADE. 11
A. Modèle "représentationnel" 11
· Médecin unique / patient
unique : 11
· Médecin technicien / patient
unique : 11
· Médecin unique / patient
demandeur de prestation : 11
· Médecin technicien / patient
demandeur de prestation : 12
B. Modèle transactionnel (centré sur
l'interactivité) 12
2. MODELES CENTRES SUR LA MALADIE 12
A. Modèle identitaire 12
B. Modèle lié à la conception théorique de la
maladie 13
3. RELATION MEDECIN-MALADE CHEZ L'OMNIPRATICIEN. 13
A. Demande et distance relationnelle chez
l'omnipraticien 13
B. La dimension relationnelle dans la relation
médecin-malade. Notion d'attitude et de contre attitude. 14
C. Le médecin médicament 16
D. La relation soignante est détentrice d'une
partie du savoir médical. 18
4. APPARITION D'UN TIERS : LE STAGIAIRE AUPRES DU MEDECIN
GENERALISTE. 19
A. Du point de vue du médecin : 19
B. Du point de vue du malade : 19
IV. IMPACT DE LA PRESENCE DU STAGIAIRE DANS LA RELATION
MEDECIN-MALADE : REVUE DE LA LITTERATURE. 21
1. L'ACCEPTATION DU STAGIAIRE PAR LE PATIENT. 21
A. En cabinet de ville : 23
B. En milieu hospitalier et en centre de santé :
38
C. Conclusion générale concernant l'acceptation
du stagiaire par le patient : 42
2. MOTIFS DE CONSULTATION AMENANT LE PATIENT A REFUSER LA
PRESENCE DU STAGIAIRE. 44
3. AUTRES FACTEURS INFLUANT SUR L'ACCEPTATION DE L'ETUDIANT
PAR LE PATIENT. 47
A. Avoir déjà vu le stagiaire. 47
B. Le sexe, l'âge, le niveau d'étude et la
profession du patient : 50
C. Conclusion concernant le ou les facteurs
influant sur l'acceptation de l'étudiant par le patient en dehors
du motif de consultation : 52
4. IMPACT DE LA PRESENCE DU STAGIAIRE SUR LA RELATION
MEDECIN-MALADE 54
5. CONCLUSION : 77
V. L'ETUDE : 80
1. LES CIRCONSTANCES DE L'ETUDE : 80
2. HYPOTHESE : 81
3.OUTILS ET METHODE : 81
4. RESULTATS : 83
A. Taux de réponse et caractéristiques de la
population. 83
B. Première question : 85
C. Deuxième question : 86
D. Commentaires libres : 87
5. COMMENTAIRES ET CRITIQUES : 88
A. Analyse des résultats. 88
B. Nos résultats et la littérature. 89
o La gêne du patient : 89
o La confiance en son médecin devenu
maître de stage : 90
o L'image du stage chez le praticien
: 90
VI. CONCLUSION. 91
VII. ANNEXES. 93
ANNEXE I 94
Décret n° 97-494 du 16 mai 1997 modifiant le décret n° 88-321 du
7 avril 1988 fixant l'organisation du troisième cycle des études
médical.
ANNEXE II 97
Décret n° 97.495 du 16 mai 1997 relatif au stage pratique des
résidents auprès des praticiens généralistes agréé.
ANNEXE III 100
Décret n° 97-1213 du 24 décembre 1997 modifiant le décret n°
97-495 du 16 mai 1997 relatif au stage pratique des résidents
auprès des praticiens généralistes agréés.
Décret n° 97-1214 du 24 décembre 1997 modifiant le décret n°
88-321 du 7 avril 1988 modifié fixant l'organisation du troisième
cycle des études médicales.
ANNEXE IV 103
Le questionnaire
VIII. BIBLIOGRAPHIE. 106
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