Pour une nouvelle gouvernance du médicament

Il y a un an, j’étais auditionné dans cette même salle à propos de la grippe A/H1N1. Je vous avais fait part de ma surprise au sujet de la gestion des conflits d’intérêts. C’était avant la révélation au grand jour de l’affaire du Médiator. Certains continuaient à prétendre qu’il n’y avait de bon expert que travaillant pour l’industrie pharmaceutique et je m’étonnais que l’on accorde encore du crédit à cette absurdité. Depuis, je crois que les points de vue commencent à changer, notamment grâce au travail de fond des Formindep, Prescrire, Med’Océan, Voix Médicales et bien sûr de personnalités comme Irène Frachon. Nous sommes peu nombreux, mais nos auditions parlementaires montrent que les citoyens que vous représentez sont de plus en plus attentifs à nos combats.

Je ne vais pas revenir sur les dysfonctionnements de l’industrie pharmaceutique, des autorités sanitaires ou de la presse. Ils ont été largement évoqués devant vous.

Il devait y avoir un “après Médiator”, ce n’est pas encore le cas. Les discussions autour du médicament Actos (pioglitazone), désormais disponibles en vidéo, montrent que peu de choses ont changé. Un médicament cancérigène et sans intérêt thérapeutique démontré n’est pas retiré du marché. Les raisons de cette non-suspension d’AMM, contre l’avis de la commission de pharmacovigilance, ne peuvent être liées à la protection des patients qui devrait être le seul objectif de l’AFSSAPS.

J’aimerais vous parler de façon plus générale de la façon dont nous gérons depuis quelques siècles la prise des décisions qui engagent la vie sociale. Il me semble que l’histoire pourrait être une source intéressante de réflexion pour l’avenir de la démocratie sanitaire, démocratie qui reste apparemment à construire.

La prise de décision est et doit être distincte de l’expertise

Le premier exemple est l’élaboration des lois. Historiquement, la gestion des lois était confiée à des experts des sujets concernés. Après la révolution française, ce sont les députés qui prennent en main l’appareil législatif. Certes, ils ont parfois des compétences dans le champ de la loi, mais ce ne sont pas les meilleurs connaisseurs du sujet. En revanche, ils auditionnent des experts susceptibles de les éclairer dans leur réflexion.

Il y a donc dans l’appareil législatif la mise en application d’une règle assez universelle dans les démocraties : la séparation de l’expertise et de la décision. Ceux qui élaborent les lois ne sont pas les experts, car en effet, un expert a souvent des conflits d’intérêts importants. Les députés sont des législateurs professionnels.

L’autre exemple est celui de la justice. Certaines décisions font jurisprudence et engagent donc l’avenir de nombreux concitoyens. Là encore, la décision est le fait de magistrats, voire de jurés totalement naïfs du domaine. Les experts sont auditionnés mais ne participent pas aux débats. Les magistrats sont des juristes professionnels.

Dans ces deux exemples, la séparation est nette entre l’expertise et la prise de décision. Je ne vois pas pourquoi il serait impossible de pratiquer ainsi dans le domaine sanitaire. Experts d’un côté, commissaires/décideurs de l’autre, voici un fonctionnement rôdé qui n’est pas très difficile à mettre en oeuvre.

Une solution pourrait consister à réhabiliter le terme et la fonction de sapiteur. Un sapiteur est un experts pointu de son domaine, qui apporte à un expert plus généraliste sa connaissance très fine d’un sujet limité. Dans le cadre de la politique du médicament, nous avons besoin :
 De commissaires experts en pharmacologie, en toxicologie, en évaluation, en chimie, en physiopathologie. Ces commissaires doivent et peuvent être indépendants de l’industrie pharmaceutique. Ils élaborent les recommandations et/ou prennent les décisions sanitaires.
 De sapiteurs spécialistes d’une pathologie, voire d’une classe médicamenteuse. Ils sont auditionnés par les commissaires, peuvent avoir des conflits d’intérêts déclarés, et ne participent pas aux décisions.

La double chambre

Revenons à nos deux exemples, législatif et juridique. Il existe dans les deux cas une double chambre, permettant de rectifier des erreurs de première instance, de laisser réagir les parties éventuellement lésées, et de prendre le temps de la réflexion.

Dans le cadre législatif, les sénateurs, héritiers du Conseil des Anciens de 1795, revoient la copie des députés. La navette parlementaire permet d’aplanir les imperfections des lois.

Dans le cadre juridique, les chambres d’appel permettent aux parties qui s’estiment lésées d’obtenir un deuxième jugement sur une décision contestée.

Ce principe, lui aussi assez universel, paraît pouvoir s’appliquer à la gouvernance sanitaire. Soit par une navette entre deux institutions distinctes, soit par la possibilité de faire appel (aussi bien côté industrie que côté soignants ou patients) d’une décision qui paraîtrait mal fondée. Garder l’équivalent de l’AFSSAPS et de la HAS pourrait permettre de leur faire jouer ce rôle bicaméral.

Dans ces deux instances, il est indispensable que les sapiteurs ne soient en aucun cas les décideurs. Ces derniers doivent être des professionnels de la décision médicale et rester au moins aussi indépendants d’intérêts privés que le sont les parlementaires et les juges...

L’élection

Les parlementaires sont élus. C’est un fondement de la démocratie. Il me semble qu’une des chambre sanitaire pourrait disposer de commissaires élus par les patients, et l’autre de commissaires élus par les soignants.

Les magistrats ne sont pas élus, mais se veulent farouchement indépendants des pouvoirs. C’est l’autre voie : celle d’un corps de commissaires sanitaires professionnels libre de liens avec les intérêts pharmaceutiques.