Accueil La médecine et le social La campagne de vaccination Bachelot
1) Premiers enseignements
Publié le
5 décembre 2009

Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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La campagne de vaccination Bachelot
1) Premiers enseignements

L’organisation mise en place pour vacciner les français contre la grippe A/H1N1 par Roselyne Bachelot est déjà très riche d’enseignements. Elle présente l’intérêt de résumer dans son principe et sa réalisation l’esprit général de la réorganisation sanitaire française.

Dans ce billet, je voudrais isoler trois éléments qui me paraissent particulièrement importants, et qui n’ont d’ailleurs pas de rapport avec le principe de la vaccination antigrippale elle-même. Il s’agit du mirage de l’Organisation, du piège de la Qualité et de la fin de la Médecine générale.

Le mirage de l’organisation

L’organisation et la planification de l’action font partie des fondements de notre culture. Nous avons été élevés au son des “Réfléchis avant d’agir !” “Fais un plan avant d’écrire !” La scolarité traditionnelle a veillé à nous inculquer ces valeurs et à éliminer ceux d’entre-nous qui les rejetaient. Il est donc peu étonnant que l’essentiel de nos élites, issues de ces filières, soient convaincues de la nécessité de régenter les agents de terrain, ceux qui sont au contact de l’action ou du travail.

Des moyens considérables sont déployés pour réorganiser régulièrement les différentes activités sociales ou professionnelles ; pour les encadrer de normes, recommandations et directives diverses. L’idée générale est que l’acteur de terrain, abandonné à lui-même, serait incapable d’une action de qualité. Au contraire, des experts travaillant en amont peuvent élaborer des règles harmonisant et améliorant le "travail".

Cette approche traditionnelle ne devrait pourtant pas aller de soi. Tout d’abord, elle a été rejetée par l’immense majorité des mécanismes biologiques. La Vie s’exécute sans plan. Le code génétique ne contient pas grand-chose, comme nous l’avons découvert récemment non sans surprise. Du développement du cerveau de l’enfant au fonctionnement du système immunitaire, tout n’est que spontanéité et adaptation permanente au milieu ambiant. Rien ou presque n’est planifié ni décrit à l’avance. Les insectes sociaux fonctionnent sur le même principe que nos cellules : pas de hiérarchie, pas de plan, pas d’organisation fixée, mais une large autonomie et une communication horizontale permanente . Les termites ne connaissent qu’unbrainstorming simplifié et cela ne les empêche pas de construire des cathédrales.

L’autre raison qui devrait nous conduire à nous méfier de l’organisation est son échec à peu près partout où elle a été mise en oeuvre à grande échelle. Le premier exemple qui vient à l’esprit est bien sûr le Gosplan soviétique, qui a poussé jusqu’au bout la logique de l’organisation planifiée. Mais nous avons aussi connu la ligne Maginot (et la préparation des militaires en général), le Plan Calcul français ou plus récemment la réorganisation de France Télécom et le Plan DMP (Dossier Médical Partagé).

L’organisation centralisée fonctionne dans les petites unités où tous les agents sont connectés et communiquent facilement entre eux ; en revanche, elle est mise en échec dès que la structure s’alourdit et que le haut de la pyramide décisionnelle perd le contact avec la base [1].

Cet échec peut s’expliquer par notre statut de primates sociaux à structure hiérarchique : ce fonctionnement inné n’est pas prévu pour des groupes de plus d’une centaine d’individus. Nous fonctionnons bien lorsque nous communiquons "horizontalement" et que nous sommes maîtres de notre adaptation aux difficultés de nos missions. Cela n’exclue pas une coordination de l’action, mais interdit une "télécommande" de l’agent de terrain par un statège aveugle. Les militaires l’ont amplement démontré, notamment pendant la première guerre mondiale.

En pratique, l’extension du principe de l’organisation à des groupes impliquant plusieurs milliers d’agents de terrain encadrés dans des processus rigides est un facteur d’échec constant. DEJOURS [2] résume bien cette situation "Le réel se fait connaître au sujet par sa résistance aux procédures, aux savoir-faire, à la technique, à la connaissance, c’est à dire par la mise en échec de la maîtrise". Travailler, c’est réussir, mais aussi échouer en permanence et tenter de remédier à cet échec en adaptant son action. Pour revenir au modèle biologique, c’est ce que fait notre système immunitaire en permanence, il ne connaît qu’une planification face aux virus : "Essaye, garde ce qui marche le moins mal, multiplie-le avec des variantes, et continue jusqu’à ce que tu trouves l’anticorps ad-hoc". C’est simple et redoutablement efficace. La programmation de l’action tient en une ligne. Il fait ainsi face aux mutations virales qui tentent de contourner nos défenses. Avec un système immunitaire planifié et organisé pour faire face aux virus connus, nous serions tous morts depuis longtemps.

Le plan de vaccination Bachelot réunit toutes les conditions qui mènent une organisation planifiée à un échec certain :
- Implication de dizaines de milliers d’acteurs de terrain, organisation tentaculaire.
- Procédures rigides et donc souvent inadaptées ne laissant aucune initiative aux acteurs de terrain.
- Éloignement physique entre les décideurs et les agents sur le site de la mission.

C’est un cas d’école dont l’étude devrait être féconde pour les sociologues des organisations. De plus, la comparaison avec la situation antérieure est passionnante : d’une part des millions de vaccinations antigrippales saisonnières réalisées sans problème depuis des années par des généralistes ; de l’autre un fiasco logistique, lent, coûteux, rappelant cruellement les files devant les magasins d’alimentation soviétiques. On tremble à l’idée de ce qu’aurait pu donner ce dispositif avec une grippe aviaire et non une banale grippe A/H1N1.

On ne pouvait trouver plus belle démonstration des tares fondamentales de l’organisation planifiée du travail. Le plan Bachelot n’est pas mal organisé, c’est le concept même d’organisation qui est en cause. Il ne fallait pas faire un meilleur plan : il ne fallait pas faire de plan du tout, et donner aux agents de terrain les moyens de mettre en oeuvre leur savoir-faire.

Le piège de la Qualité

Il y a pire que l’organisation planifiée à grande échelle, que nous écrirons désormais avec un grand "0". Il y a la démarche qualité, ou Qualité tout court (avec un grand Q).

La Qualité est une sorte de verrue qui pousse sur la structure hiérarchique pyramidale, elle même fruit de l’Organisation. Comme nous venons de le voir, l’Organisation désorganise le travail dès qu’elle veut régir l’activité d’un effectif dépassant quelques dizaines de personnes.

De nombreuses entreprises privées l’ont compris depuis longtemps : elles autonomisent leurs unités opérationnelles. Ces structures à taille humaine sont jugées sur leurs résultats et laissées libres de leurs méthodes.

À l’inverse, les organismes publics rivalisent dans la course à l’Organisation qui dégrade le travail avec une efficacité rarement prise en défaut.

De l’Organisation naît l’échec, mais l’Organisation attribue bien sûr l’échec à l’agent de terrain. Il faut donc améliorer la qualité du travail de cet agent défaillant. La Qualité devient le nouveau cheval de bataille de l’Organisation. Elle est fondée sur l’analyse d’éléments objectifs. Le mirage de l’Organisation a nourri un autre mirage, celui de l’évaluation objective du travail sur des critères précis (indicateurs). Il existe une abondante littérature sur les effets pervers (voir en fin d’article) de cette évaluation qui transforme le travailleur en chasseur de prime : puisque seuls quelques indicateurs sont évalués, l’agent de terrain se concentre sur ces indicateurs et délaisse d’autres éléments parfois plus déterminants pour la qualité réelle de son travail. Albert Einstein décrivait les dangers de cette démarche sans même l’avoir vue à l’oeuvre par une formule qui en résume toutes les faiblesses : "Tout ce qui peut être compté ne compte pas toujours, et ce qui compte ne peut pas toujours être compté".

Le désastre né du mariage de l’Organisation et de la Qualité est illustré avec humour par la célèbre histoire des rameurs.

Un des éléments qui ruinent la productivité des centres de vaccination Bachelot est l’application de procédures liées au mirage de la Qualité. Roselyne Bachelot prononce le mot "traçabilité" lors de chacune de ses interventions. Les témoignages [3] qui parviennent de toutes parts montrent que l’action est paralysée par ces procédures Qualité. De plus, le manque de cohésion d’équipes réquisitionnées aboutit à une non-qualité non mesurable, mais bien réelle. La non-qualité, comme le diable, peut aussi se nicher dans les détails : tout paraît être fait pour recueillir les effets indésirables des vaccins, mais une petite faille fausse gravement le signalement.

Antoine Flahault, épidémiologiste en vue mais également Directeur de l’Ecole des hautes études en santé publique, a rédigé sur son blog plusieurs articles sur le management de la célèbre Mayo Clinic. L’article sur le "patient d’abord" est particulièrement instructif : la qualité légendaire des soins de la Mayo Clinic est liée à l’autonomisation [4] des personnels et à la facilitation de la communication. Une anecdote est amusante : un couple de patients consulte dans un grand hôpital américain un spécialiste qui porte un pin’s "patient first" sur sa blouse. Le spécialiste se montre impatient et peu disponible. Déçu, le couple consulte ensuite à la Mayo Clinic. Le spécialiste ne porte pas de pin’s mais s’intéresse vraiment à la problématique des consultants. Il en est ainsi de la Qualité, ce sont souvent ceux qui en parlent le plus qui en font le moins...

La fin de la médecine générale

Dernier enseignement du plan de vaccination Bachelot : le niveau de considération de la Ministre pour les médecins généralistes se situe désormais entre le parquet et la moquette de l’avenue de Ségur. Les derniers généralistes français (ils ne sont plus remplacés) sont considérés par leur tutelle comme des incapables, indignes de prescrire certains médicaments [5], de gérer une vaccination de masse, d’obtenir des postes à l’université, et d’être rémunérés comme leurs confrères [6].

En désaisissant les médecins généralistes d’une mission dont ils s’acquittaient parfaitement depuis des années, Roselyne Bachelot ajoute la touche finale et nécessaire à la désorganisation par l’Organisation : décourager les agents de terrain. Il ne suffit pas de créer des procédures qui bloquent le travail, il faut aussi nier la compétence des agents pour les placer dans un état profond de démotivation. Ils diminuent alors spontanément leur productivité. Certains vont jusqu’à s’approprier la machine à détruire dans une démarche de servitude volontaire [7]. La foi des dirigeants dans leur Organisation et leur Qualité est telle qu’ils finissent par croire qu’elles peuvent suffire à faire le travail (toujours la parabole des rameurs).

Ne voyez dans ce paragraphe ni une plainte corporatiste ni une demande de soutien, c’est un constat froid, une sorte d’avis de décès. Il est trop tard pour arrêter ce désastre car les jeunes ont très bien compris le message et refusent ce métier de paria. Il n’y a pas de retour en arrière possible. Cette situation est très spécifique de la France et elle contribue à la disparition prochaine de la sécurité sociale, désormais irréversible elle aussi. Personne ne sait ce qui émergera de ce champ de ruines.

Des/Organisation, procédures Qualité et Mépris de la médecine générale sont donc les piliers du plan de vaccination. Ils fondent également la médiocrité sanitaire qui se met en place sous l’égide de Roselyne Bachelot (bien entamée par Douste-Blazy et Bertrand). Le programme de vaccination 2009/2010 est un merveilleux modèle pour comprendre pourquoi et comment les réformes prévues dans la Loi HPST sont en train détruire notre système de santé. Au moins, avec un modèle aussi simple que celui d’une vaccination de masse, personne ne pourra contester que la méthode mène au désastre, malgré la fuite en avant actuelle.

Ne pas confondre organisation planifiée et logistique.
Après la publication de l’article, on m’a fait remarquer que rien ne fonctionne sans un minimum d’organisation. C’est vrai et faux à la fois. Ce qui compte, c’est la logistique et la coordination, c’est à dire l’ensemble des moyens mis à la disposition des agents pour leur permettre d’atteindre un objectif commun et de faire le travail ; mais les agents de terrain restent maîtres des moyens à mettre en oeuvre pour exécuter leur mission. Au contraire, l’organisation planifiée gère dans le détail toutes les actions des agents. Ces derniers sont jugés sur leur aptitude à suivre des procédures prédéfinies et la qualité de leur travail se résume à leur compliance à l’Organisation. Cette dernière devient alors un obstacle à la réalisation du travail et l’agent concentre son énergie à tenter d’atteindre ses objectifs MALGRÉ les procédures qualité. Le meilleur exemple de l’absurdité de l’Organisation est la grève du zèle. Elle consiste à appliquer tout simplement l’ensemble des procédures prévues par l’Organisation avec pour effet de bloquer toute production utile.

Ne manquez pas la suite de la dés/organisation : 2) La pierre de Rosette.

Crédit photo :
- rameurs http://www.brivemag.fr
- queue http://www.ouest-france.fr

Liens intéressants :
- Une approche critique de la démarche qualité dans les institutions sanitaires, sociales et médico-sociales par Catherine Grandjean sur Oedipe.
- Petite guide à l’usage des professionnels de santé soumis à la démarche qualité sur Ritalin
- Stress au travail, Marie Pezé interviewée sur Carnets de santé.
- Discours sur la servitude volontaire par Etienne de La Boétie - Wikipedia.
- L’écoeurement des généralistes par Union Généraliste.
- Roselyne Bachelot terrorise les populations par Christian Lehmann.
- la devise Shadock est toujours à l’honneur par Marcel Garrigou-Grandchamp sur Mediapart.

Notes

[1] Voir à ce sujet la belle histoire des hôpitaux magnétiques, lieux de travail et de vie où l’organisation est au service des agents et non une contrainte sclérosante. La qualité du travail s’en ressent positivement.

[2] L’Évaluation du travail à l’épreuve du réel : Critique des fondements de l’évaluation INRA p.14

[3] Un témoignage particulièrement instructif : un médecin se présente dans un centre pour se faire vacciner, à 40 km de son domicile. Il a pris soin de se munir de son bon de vaccination et d’une pièce d’identité. Surprise, on lui demande sa carte Vitale qu’il n’a pas (il n’est mentionné nulle part sur le bon qu’elle est nécessaire). Refus de vaccination par l’administratif du centre. Le ton monte car le médecin a du écourter sa consultation pour venir de loin, il fait remarquer qu’il n’a jamais refusé de soigner quelqu’un qui n’avait pas sa carte Vitale. On finit par le vacciner. En fait, après vérification, la carte Vitale était nécessaire pour les patients ayant oublié leur bon...

[4] Il est amusant de constater que le mot empowerment est souvent traduit par "responsabilisation" alors qu’il signifie autonomisation, "augmentation du pouvoir de décider soi-même comment on va travailler".

[5] Les médicaments de l’andropause, chez l’homme, sont par exemple interdits de prescription aux généralistes, mais autorisés aux gynécologues...

[6] Depuis plusieurs années, la médecine générale est une spécialité parmi les autres, et sa formation est d’une durée identique à celle des cardiologues ou des dermatologues par exemple. Pourtant, la consultation du généraliste est décotée de 1 euro par rapport à celle des autres spécialistes. C’est peu, c’est le prix de l’humiliation et le rappel permanent des engagements non tenus.

[7] Voir dans la liste des liens la Servitude volontaire d’Etienne de la Boétie. L’aptitude des généralistes à s’approprier les outils de leur destruction (Qualité, CAPI...) ou à accepter les brimades de l’Université n’est donc finalement qu’une conséquence de la nature de l’Homme.



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