Accueil Des économies qui ne coûtent rien Le patient, sa prostate, le médecin généraliste et l’urologue
Publié le
2 avril 2013

Auteur :
Dr Dominique Dupagne



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Le patient, sa prostate, le médecin généraliste et l’urologue

Pourquoi et comment une stratégie médicale aussi néfaste que le dépistage du cancer de la prostate s’est-elle généralisée au mépris des recommandations sanitaires françaises et internationales ? Deux jugements récents permettent d’analyser et de décrypter les mécanismes de ce paradoxe.

Le dépistage du cancer de la prostate par dosage des PSA est au coeur de nombreuses polémiques. Ce dépistage est déconseillé par la totalité des organismes nationaux et internationaux qui évaluent les stratégies de dépistage. Il est pourtant largement pratiqué. Ce paradoxe a trois explications principales.

- La première est que ce dépistage fait l’objet d’une intense promotion par ceux qui en vivent [1], à savoir les urologues et certains cancérologues. Cette promotion par voie de publicité auprès du grand-public fait appel à des budgets conséquents provenant de l’industrie pharmaceutique.

- La deuxième est qu’il est difficile de comprendre que le dépistage de certains cancers puisse être néfaste. Il faut du temps pour expliquer ce paradoxe et un bagage scientifique pour le comprendre. Il est donc plus facile de convaincre les patients de l’intérêt de ce dépistage que du contraire.

- La troisième est la conséquence des deux premières : la majorité des médecins, face à la difficulté de compréhension du problème par le patient et au battage publicitaire des urologues, prescrivent des PSA "pour ne pas avoir d’ennuis", le jour où un de leurs patients fera un cancer de la prostate. Tant pis pour les patients qui seront, suite à ces dépistages, inutilement opérés, irradiés ou rendus impuissants ou incontinents : ils seront persuadés que le dépistage leur a sauvé la vie ! La Grande-Bretagne, où les médecins ne pratiquent pas ce dépistage, connaît une mortalité liée à ce cancer identique, mais 5 fois moins d’opérations de la prostate !

Une affaire exemplaire

Cette crainte de la judiciarisation du problème est parfaitement illustrée par une affaire judiciaire récente. Un médecin généraliste, le Dr Goubeau, a été poursuivi par un patient atteint d’un cancer de la prostate métastatique qui lui reproche de ne pas lui avoir prescrit de PSA de dépistage et lui réclame 500 000 €. Après quelques errements en référé, l’affaire a été jugée sur le fond et le Dr Goubeau a été logiquement innocenté. Le patient va sans doute faire appel, mais le juge a été parfaitement clair : on ne peut reprocher à un médecin d’avoir suivi les recommandations de la Haute Autorité de Santé et accessoirement les données de la science qui montrent que ce dépistage est nocif.

Je ne vais pas traiter dans ce billet le fond de la controverse sur ce dépistage. Si vous avez un doute, vous trouverez des explications ici ou . En pratique, nous n’avons aucune preuve du fait qu’un dépistage aurait amélioré les chances de survie de ce patient.

En revanche, je vais développer l’analyse des mécanismes de ce désastre sanitaire : c’est ainsi que le Dr Ablin (découvreur des PSA) qualifie ce dépistage. Son avis est partagé par de nombreux épidémiologistes, notamment français.

Comment en est-on arrivé à pratiquer massivement et à laisser promouvoir dans de nombreux pays une stratégie aussi inutile, dangereuse et (accessoirement) coûteuse ? Creusons un peu.

Un lobbying intense

Le dosage des PSA fait l’objet d’un lobbying intense de la part des urologues français, par l’intermédiaire de l’Association Française d’Urologie AFU). Vous trouverez l’historique de cette promotion auprès du grand-public ici.

Faute de soutien des instances sanitaires, les urologues ont utilisé tous les relais possibles pour renforcer la peur du public vis-à-vis du cancer de la prostate et inciter à son dépistage : manipulation d’organismes comme l’OPEPS ou l’Académie de Médecine et partenariat avec des journalistes n’ayant pas bien saisi les enjeux de ce dépistage.

Une culture de la peur et une pratique de la vengeance

La peur est mauvaise conseillère, mais elle est souvent efficace pour convaincre.

De nombreux professeurs d’urologie continuent de promouvoir ce dépistage dans leurs cours, en faculté comme en formation post-universitaire. Leur méthode consiste à présenter les données de façon orientée, à critiquer l’avis des autorités sanitaires, et à instiller la peur chez les médecins comme ils l’ont fait chez les patients. Ceux-ci prescriront donc des PSA pour éviter de subir le sort du Dr Goubeau, même s’ils ne sont pas convaincus de l’intérêt du dépistage.

Contre ceux qui résisteraient à cette entreprise de désinformation et aux menaces, il reste la vengeance.

Dans l’affaire du Dr Goubeau que je citais plus haut, nous avons deux exemples de cette vengeance et de ses conséquences.

Le premier exemple est révélé dans un récit rédigé par le patient du Dr Goubeau [2], patient que j’appellerai Monsieur J

Celui-ci raconte sa consultation avec l’urologue qui l’a suivi pour son cancer. Je le cite :

Cet urologue me reçut ensuite dans son bureau pour m’annoncer ce que je redoutais déjà. Sans aucune précaution, il m’asséna : « Monsieur, vous êtes atteint d’un cancer de la prostate. Il s’agit d’une forme particulièrement méchante puisque le score de Gleason est de 9 sur une échelle de 10. Ce score représente une sorte d’indice de gravité de la maladie, très élevé en ce qui vous concerne. En outre, les résultats de l’imagerie médicale montrent une extension importante de votre cancer dans les os du bassin, à gauche, ce qui le rend inopérable ». Puis il ajouta : « On leur dit pourtant à ces généralistes de procéder à des contrôles périodiques après 50 ans… ».

Notez la violence de l’insinuation finale, laissant entendre au patient que le généraliste serait à l’origine d’une perte de chance et qu’il a commis une faute. Monsieur J aurait-il poursuivi le Dr Goubeau si l’urologue s’était dispensé de ce commentaire malhonnête ? Imaginez un patient atteint d’un cancer du rein à qui un spécialiste dirait "On leur dit pourtant à ces généralistes de procéder à des échographies rénales régulières". Il me semble que l’urologue qui a prononcé cette phrase mériterait une sanction disciplinaire lourde pour non-confraternité (si ces propos sont avérés).

L’autre manifestation de cette vengeance réside dans l’expertise judiciaire réalisée par un urologue membre de l’AFU lors du référé initial.

Il ne craint donc pas d’affirmer que le dépistage du cancer de la prostate faisait l’objet d’un consensus [3].

Sur la foi de cette expertise affirmant de façon mensongère que ce dépistage était recommandé à l’époque des faits, le juge avait condamné le Dr Goubeau en référé à verser à Monsieur J une provision de 15 000 €. Le jugement sur le fond a heureusement écarté cette expertise qualifiée de "péremptoire" et "subjective".

Le message de cet expert est clair : tout médecin qui se risquera à ne pas prescrire de PSA s’exposera à la vengeance des urologues qui soigneront le malade ou qui expertiseront le dossier. J’ai moi-même un patient atteint d’un cancer de la prostate métastasé qui a entendu le même discours de l’urologue qui l’a pris en charge. Heureusement, ce patient avait un ami proche médecin qui lui a confirmé le bien fondé de mon attitude, et ce patient m’a gardé sa confiance. Sous traitement, il se porte très bien depuis plusieurs années.

Le glissement du dépistage vers le diagnostic précoce

Malheureusement pour les urologues de l’AFU et heureusement pour leurs patients, les autorités sanitaires ont renforcé récemment leurs mises en garde contre le dosage des PSA, par des messages de plus en plus clairs sur l’absence d’intérêt et la nocivité potentielle du dépistage du cancer de la prostate.

L’USPSTF par exemple (Etablissement de référence aux USA), qui décourage ce dépistage, a écrit récemment :

De nombreux hommes vont subir un préjudice du fait de ce dépistage, alors que très peu, voire aucun, n’en tireront bénéfice. Des meilleurs tests et de meilleurs traitements sont nécesssaires. Tant qu’ils ne seront pas disponibles, l’USPSTF recommande de ne pas pratiquer le dépistage du cancer de la prostate.

L’INCa (Institut du cancer) a précisé en février 2013 :

L’impact réel de ce dépistage sur la mortalité, principal critère conduisant à la préconisation d’un dépistage, n’est à ce jour pas clairement démontré, avec des résultats contradictoires entre les différentes études. Parallèlement, les faibles performances du dosage du PSA comme test de dépistage, les conséquences physiques et psychologiques importantes (et pour certaines graves) des explorations et des traitements (complication des biopsies avec risque d’infections, de rétention urinaire, possibilité de faux négatifs ; séquelles de la chirurgie ou de la radiothérapie avec troubles sexuels, urinaires et digestifs) conduisent à une balance bénéfices/risques négative, c’est pourquoi les autorités sanitaires ne recommandent pas de pratiquer ce dépistage.

Dans un premier temps, les urologues ont tenté de jouer sur les mots en matière de dépistage : forcés de reconnaître l’absence d’intérêt du dépistage systématique, ils prônaient un dépistage individuel pour tous... Si l’enjeu n’était pas aussi grave, l’absurdité du procédé aurait pu faire rire.

Certains urologues ont tenté de différencier le dépistage de masse (c’est à dire organisé) du dépistage systématique et du dépistage individuel "pour tous", ce qui a donné lieu à quelques moments d’anthologie :

Tout récemment, les urologues de l’AFU semblent avoir abandonné le concept de dépistage pour lui préférer le terme "diagnostic précoce".

Le mot diagnostic signifie qu’il existe des symptômes orientant vers un cancer de la prostate, contrairement au dépistage qui concerne par définition des patients ne se plaignant de rien. Or, justement, le cancer de la prostate ne donne pas de symptômes précoces, notamment urinaires. Ces derniers surviennent lorsque la maladie est trop avancée pour qu’une intervention chirurgicale ou une radiothérapie soit salvatrice. C’est d’ailleurs l’argument avancé par les urologues depuis des années pour justifier le dépistage systématique par toucher rectal et dosage des PSA chez les sujets asymptomatiques.

La réalité est que nous ne savons pas identifier précocement et sans risque le cancer de la prostate, et que nous nous contentons de le soigner par des médicaments, assez efficacement heureusement, quand il se manifeste.

Il est donc douteux que cet artifice sémantique tienne très longtemps.

Des rodomontades publiques et une plainte devant l’Ordre des médecins

Face à cette mise en échec du dépistage, l’attitude de certains urologues universitaires consiste à jouer de leur titre pour tenter d’influencer le public par des tribunes publiées dans les grands médias. Ils n’hésitent pas à travestir la réalité scientifique pour convaincre les hommes de pratiquer un dosage des PSA dès 50 ans.

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Article du Pr Michaël Peyromaure

Le 16 mai 2012, le professeur Michaël Peyromaure a ainsi publié dans le Figaro une tribune intitulée "Cancer de la prostate, les autorités refusent le progrès". Il y affirmait que le dépistage avait permis une "amélioration spectaculaire de la survie" (ce qui est faux).

L’agressivité de cette tribune et les approximations malhonnêtes qu’elle contenait m’ont poussé vers une démarche un peu inhabituelle qui s’est révélée très intéressante.

Il existe un article (39) du code de déontologie médicale français qui précise que les médecins ne doivent pas proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Cet article est normalement destiné à réprimer le charlatanisme. Il m’a néanmoins semblé qu’il s’appliquait parfaitement à cette tribune du Pr Peyromaure. J’ai donc porté plainte contre mon éminent confrère en invoquant l’article 39. Ce dernier l’a très mal pris (ce que je peux comprendre), au point de ne pas se présenter à l’audience.

La décision rendue par la chambre disciplinaire ordinale est tout à fait intéressante.

Dans un premier paragraphe, elle argumente le rejet de ma plainte

L’Ordre s’abrite derrière son incapacité à trancher une controverse scientifique, argument un peu spécieux du fait de l’isolement scientifique des urologues. Ce que j’ai trouvé en revanche très intéressant, c’est l’argument du remboursement par la Sécurité sociale : ce remboursement apporterait une sorte de caution à ce dépistage. J’ai été interpellé par cette réalité soulignée par l’Ordre. Comment se fait-il que l’assurance-maladie rembourse une stratégie de dépistage réputée délétère par la HAS et actée comme telle en interne ? Il y a là une absurdité administrative et un gisement d’économies qui se comptent en centaines de millions d’euros !. Cette situation est particulièrement choquante quand on sait que l’Assurance-maladie s’est imprudemment jointe à la plainte de Monsieur J contre le Dr Goubeau [4].

Je suggère vivement à l’assurance-maladie de lancer une action rapide pour supprimer le remboursement du dosage des PSA pratiqués dans un but de dépistage, ou face à de banals troubles mictionnels.

On notera dans la décision disciplinaire ordinale deux autres éléments intéressants :

1) Des remontrances au Pr Peyromaure, qui, si elles ne constituent pas un avertissement formalisé, montrent que la chambre ordinale a été fortement irritée par le comportement de cet urologue. On retrouve le qualificatif de "péremptoire" concernant les écrits du Pr Peyraumore, qui sera employé quelques semaines plus tard par le juge de l’affaire Goubeau à propos de l’urologue Giolitto et de son expertise judiciaire.

2) Le refus de me condamner à 3000 € d’indemnités au profit du Pr Peyromaure qui s’estimait injustement poursuivi.

L’Ordre montre dans son argumentation que les conseillers n’ont pas été indifférents aux difficultés du Dr Goubeau, dont l’affaire n’était pas encore jugée lors de leur décision.

Il apparaît donc que le désastre de santé publique constitué par le dépistage intempestif du cancer de la prostate repose essentiellement sur
- La promotion publique et intense de ce dépistage par les urologues.
- Leur lobbying intensif dès la faculté et dans toutes les instances qu’ils parviennent à pénétrer.
- La menace juridique qu’ils font planer au dessus de la tête des confrères qui ne pratiqueraient pas ce dépistage chez leurs patients.
- Et enfin le remboursement de ce dépistage par l’assurance-maladie et son ambivalence dans les affaires où un médecin est poursuivi par un patient.

Il est temps que tout cela cesse, c’est un scandale sanitaire qui a fait trop de victimes et qui n’a que trop duré.

Notes

[1] Je ne cherche nullement à insinuer que les urologues ou les radiothérapeutes qui font la promotion des PSA ont un objectif mercantile. Si l’on pense comme moi que cette constatation n’est probablement pas liée au hasard, il faut chercher une explication dans l’inconscient de ces confrères.

[2] Monsieur J a posté ce document joint à son commentaire sous cet article.

[3] Ce qui est totalement faux comme le relève le juge du TGI de Troyes : l’expert a tronqué une citation de l’ANAES pour lui faire dire le contraire de ce qu’elle affirmait. J’avais envisagé d’inciter le Dr Goubeau à porter plainte contre le Dr Giolitto pour cette attitude malhonnête et anticonfraternelle. Cette démarche s’est révélée inutile car cet urologue a été radié à vie pour d’autres affaires d’une extrême gravité.

[4] La CNAMTS se justifie en se réfugiant derrière son obligation administrative de bonne gestion. Rien ne l’obligeait pour autant à appuyer le réquisitoire de Monsieur J. Elle a heureusement, mais bien tardivement, modifié ses dires pour en atténuer la violence vis-à-vis du Dr Goubeau


Documents joints à l'article

Décision ordinale dupagne / peyromaure (PDF – 312.1 ko)




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