Accueil Santé publique Le dépistage du cancer colorectal est-il utile ?
Publié le
13 mars 2017

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Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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Le dépistage du cancer colorectal est-il utile ?

Le dépistage du cancer du côlon (ou colorectal) par recherche de sang occulte dans les selles (test fécal) fait l’objet d’une campagne de promotion nationale. Autant j’ai pu critiquer le dépistage des cancers de la prostate ou du sein, autant je soutiens ce dépistage, qui ne fait pourtant pas l’unanimité chez mes confrères à l’esprit critique aiguisé.

Ma chronique du 17 mars du France-Inter résume la situation en 3 minutes

Pour éclairer le débat scientifique, je vous propose un échange contradictoire fictif avec un confrère peu convaincu par le dépistage du cancer colorectal. N’hésitez pas à participer vous aussi au débat en postant des commentaires sous l’article. Dans un deuxième temps, je rédigerai un autre article plus accessible pour le grand public.

Dominique, comment peux-tu soutenir le dépistage du cancer colorectal, toi qui a été un des premiers à critiquer le dépistage du cancer de la prostate ?

Chaque dépistage doit être étudié individuellement. Certains dépistages sont utiles, alors que d’autres peuvent paradoxalement se révéler délétères. C’est toujours difficile à expliquer aux patients, mais avec un peu de temps et d’efforts pédagogiques, on parvient à leur faire comprendre qu’un dépistage peut exposer à des complications qui en annulent le bénéfice. D’ailleurs, pour le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA sanguin, nous avons été rejoints par les autorités sanitaires qui déconseillent désormais cette pratique pourtant si tristement répandue.

Mais revenons au dépistage organisé du cancer du côlon et du rectum entre 50 et 74 ans par test fécal, complété par une coloscopie s’il est positif. Je suis convaincu que les inconvénients de ce test pèsent peu face au bénéfice apporté aux patients.

Pourtant, ce test ne permet qu’une légère diminution de la mortalité par cancer du côlon, et aucune diminution significative de la mortalité globale n’a été observée lors des essais cliniques, or l’objectif est tout de même de sauver des vies, non ?

Au risque de te surprendre, je considère que l’efficacité d’un dépistage est un élément peu important pour son évaluation ! D’ailleurs, les gens sont prêts à entendre que le dépistage n’apporte pas une sécurité absolue, et qu’il laisse passer des cancers. Bien sûr, ils surestiment souvent le bénéfice du dépistage ! Par exemple, si le test fécal permet de diviser par trois la mortalité du cancer du côlon, les patients ont du mal à réaliser que leur risque de mourir de ce cancer passera de 3% à 2% grâce au dépistage, et que leur espérance de vie ne sera quasiment pas modifiée car les autres causes de décès sont majoritaires. C’est d’ailleurs pour cela que les études cliniques ne permettent pas de mettre en évidence une baisse significative de la mortalité globale, il faudrait suivre des centaines de milliers de sujets [1].

Je ne comprends pas ?!? Sauvez des vies c’est tout de même la base d’un dépistage, non ?

Oui et non. Ce qui compte avant tout, c’est de ne pas nuire : primum non nocere ! C’est d’ailleurs la préoccupation qui sous-tend ta méfiance par rapport à ce dépistage : "ne risque-t-on pas de faire plus de mal que de bien ?"

Face à un dépistage, je me pose comme toi deux questions :

- Ce dépistage a-t-il démontré qu’il épargne des décès dus à la maladie dépistée ?
-  Quel sont les dégâts collatéraux, le "prix à payer" chez les bien-portants pour éviter quelques décès chez ceux qui vont tirer bénéfice du dépistage ?.

Comme tu le sais, ce coût humain (et financier) est trop souvent ignoré, négligé, voire dissimulé, comme c’est le cas pour le dépistage du cancer du sein par mammographie.

Pour le dépistage du cancer colorectal, la réponse à la première question est positive. Toutes les études sont claires sur ce point et ne divergent que par le taux de cancers mortels épargnés. Le problème, c’est que nous n’avons aucune idée de la baisse de mortalité réelle, dans la "vraie vie", car ces études sont souvent courtes (une dizaine d’années) et ne permettent pas d’évaluer l’impact de la détection et de l’ablation de polypes bénins pendant 25 ans. Par ailleurs, les résultats sont donnés pour les sujets "invités" au dépistage et non pour ceux qui l’ont effectivement réalisé, ce qui sous-estime l’impact positif du dépistage pour les sujets qui s’y prêtent. Le chiffre réel pourrait se situer entre 15 et 80% [2], mais personne ne peut déterminer sa valeur réelle [3]. Donc ce chiffre m’intéresse assez peu. Ce qui m’importe dans un premier temps, c’est qu’il soit supérieur à 10%.

Passons maintenant, à la deuxième question, cruciale : quel est le prix à payer pour ces quelques vies sauvées ; combien de décès accidentels, de complications, de handicaps définitifs ou de souffrances psychologiques sont induits par ce dépistage ? Nous avons des réponses assez précises à ces questions.

La probabilité d’avoir un test fécal (unique) positif [4] (et donc d’être invité à pratiquer une coloscopie) est de l’ordre de 4%. Mais ce n’est pas ce chiffre qui nous intéresse : nous voulons savoir ce qui se passe pour quelqu’un qui se prête à la totalité du programme de dépistage français, à savoir un test fécal tous les deux ans pendant 24 ans. Le calcul purement mathématique de cette probabilité cumulée d’avoir au moins un test positif indique 38%, mais il est malheureusement invalide [5]

J’ai réussi à trouver une réponse aux USA, auprès de l’USPSTF, organisme américain réputé qui évalue les stratégies de médecine préventive, et qui s’est posé les bonnes questions. Cet organisme a commandé à des chercheurs une modélisation des résultats des études publiées permettant d’évaluer le nombre global de coloscopies réalisées chez 1000 sujets se prêtant aux différentes variantes du dépistage du cancer colorectal pendant la période préconisée : il est de 1750 pour un test fécal annuel ! C’est énorme. Cela ne veut pas dire que chaque sujet subit 1,7 coloscopies, mais que certains sujets devront en pratiquer plusieurs suite à un test positif et à la découverte de polypes, et que d’autres n’en subiront jamais. Je n’ai trouvé nulle part le pourcentage de sujets se prêtant au dépistage qui subiront au moins une coloscopie, ce qui est dommage.

Il est intéressant de comparer ce chiffre avec celui induit par d’autres méthodes de dépistage. Voici donc le nombre de coloscopies réalisées en fonction de la méthode de dépistage choisie, pour 1000 sujets ayant suivi la totalité du programme :
- Ancien test (Hémoccult) moins spécifique que l’actuel : 2253
- Nouveau test (immunologique), pratiqué tous les ans : 1757. Ce nombre est à minorer pour un dépistage réalisé tous les 2 ans comme en France, mais je n’ai pas trouvé de chiffres pour le dépistage bisannuel. En extrapolant à partir d’autres données, il peut être estimé à un peu plus de 1000.)
- Coloscopie virtuelle tous les 5 ans (Scanner) : 1743 (lorsque la coloscopie virtuelle par scanner montre un polype, il faut faire une coloscopie classique pour l’enlever et l’analyser, et pratiquer ensuite des coloscopies de contrôle.).
- Coloscopie systématique tous les 10 ans sans passer par le test : 4049.

source

En fait, la coloscopie constitue la méthode de référence, et les autres techniques de dépistage sont toutes destinées à limiter le nombre de coloscopies imposées aux patients, en sélectionnant au préalable ceux qui auraient plus de chances d’en tirer un bénéfice.

La stratégie "coloscopie pour tous" aboutirait à réaliser en moyenne 4 coloscopies par personne pour un suivi de 25 ans. Le test fécal n’induit en moyenne qu’une coloscopie par personne, soit 3000 coloscopies évitées pour 1000 sujets dépistés. Le principe et l’intérêt du test fécal est d’identifier des sujets susceptibles de tirer bénéfice d’une coloscopie, parmi ceux qui n’ont ni saignement visible, ni antécédents familiaux de cancer colorectal. Il reste donc avec le test un peu plus de 1000 coloscopies pratiquées pour 1000 sujets qui suivent le programme de dépistage.

Quels sont les risques associés à cet examen ? Ils sont assez bien connus, exprimés pour 10.000 coloscopies :
- 4 perforations intestinales
- 8 hémorragies sévères
- 1 décès (faisant suite à une des complications précédentes dans la grande majorité des cas).

Ces chiffres globaux doivent être augmentés pour les coloscopies faisant suite à un dépistage positif, car elle aboutit plus souvent à l’ablation d’un polype qu’une coloscopie systématique, et expose donc à un risque supérieur.

Prenons donc un chiffre moyen et plutôt pessimiste, à savoir 2 décès et 20 accidents graves pour 10.000 coloscopies induites par 25 ans de dépistage par test fécal.

Prenons maintenant l’hypothèse basse de la protection contre la mortalité par cancer colorectal apportée par le test, à savoir 15% de décès en moins chez ces mêmes 10.000 sujets se prêtant à la totalité du programme de dépistage.

Le nombre de décès par cancers attendu sans dépistage est de l’ordre de 3% [6], soit 0,03 X 10.000 = 300 décès attendus.

Une réduction de 15% de ces 300 décès par cancer colorectal aboutit donc à 45 bénéficiaires du dépistage qui leur évitera de mourir d’un cancer colorectal [7].

En face, nous mettons dans l’autre plateau de la balance du rapport bénéfice/risque 2 décès par complications de la coloscopie et 20 accidents sérieux non mortels et le plus souvent sans conséquences graves à long terme.

Il faut certes rajouter d’autres inconvénients liés au dépistage :
- la révélation précoce d’un cancer inopérable chez quelques personnes : le sujet dépisté va perdre des années d’insouciance, le dépistage lui révélant plus tôt une maladie incurable.
- la pratique désagréable d’une coloscopie inutile chez de nombreuses personnes.
- l’angoisse du sujet à qui l’on annonce de l’ablation d’un polype suspect ou cancéreux qui aurait souvent disparu tout seul et dont il n’aurait jamais entendu parler sans dépistage.
- la consommation très importante de fonds publics, qui auraient peut-être pu avoir un impact plus favorable si affectés à une autre stratégie de santé publique.

En revanche, nous n’avons pas, ou quasiment pas, contrairement aux dépistages des cancers de la prostate ou du sein, des centaines de sujets lourdement opérés à tort pour un vrai-faux cancer [8] ! Et c’est ce qui fait l’immense différence avec ces dépistages délétères. Non seulement le dépistage du cancer colorectal possède un effet préventif grâce à l’ablation précoce et simple de polypes encore bénins, mais il permet d’enlever avec peu de dégâts les polypes cancéreux avant leur extension en profondeur. Il n’expose quasiment pas au risque d’une intervention complémentaire mutilante et lourde pour un surdiagnostic de cancer. C’est ce qui fait, comme pour le dépistage du cancer du col de l’utérus, toute sa spécificité et tout son intérêt.

OK, mais 45 décès par cancer colorectal évités pour 10.000 patients, c’est tout de même pas grand-chose...

Certes, mais j’ai pris volontairement, par honnêteté intellectuelle, les hypothèses les plus défavorables au dépistage.

Si je pars maintenant d’une réduction de 50% des décès chez les sujets pratiquant réellement le dépistage, hypothèse qui me paraît la plus probable sur une vie entière, j’arrive à plus d’une centaine de décès évités chaque année pour 10.000 sujets, et j’en veux pour preuve indirecte l’analyse des données épidémiologiques qui nourrit notre réflexion.

Dans les dépistages délétères, on observe deux constantes :
- Une "épidémie" de cancers, liée à la découverte intempestive de lésions qui n’auraient jamais évolué (surdiagnostic), ce qui n’est pas une bonne chose.
- Une absence de diminution de la mortalité due à ce cancer, traduisant l’absence de bénéfice.

C’est le cas pour les deux dépistages les plus critiqués : ceux du cancer du sein et de la prostate :

L’amélioration de l’efficacité des traitements médicamenteux depuis 30 ans pour ces deux cancers suffit à elle seule à expliquer la petite baisse de mortalité observée. Notez la régression récente de la dramatique "épidémie" de cancers de la prostate, sans doute due aux mises en garde fermes et récentes des autorités de santé contre le dosage systématique du PSA.

Voyons maintenant les données pour les deux dépistages dont l’intérêt paraît solide : le cancer du col de l’utérus et de celui du côlon :

On observe bien les caractéristiques d’un dépistage utile : absence d’augmentation, voire diminution de l’incidence de ce cancer, et baisse de sa mortalité. C’est d’autant plus net que contrairement aux cancers de la prostate et du sein, il n’y a pas eu de progrès significatifs dans le traitement médical des cancers du col et du côlon depuis trente ans : la survie reste conditionnée à la précocité du diagnostic. La baisse de mortalité observée peut donc être raisonnablement attribuée au dépistage.

Donc, pour moi, comme pour l’USPSTF, le dépistage du cancer du côlon par test fécal bisannuel chez les sujets sans antécédents familiaux présente beaucoup plus de bénéfices que de risques, même si en valeur absolue, ce bénéfice est très modeste.

Je l’exprime ainsi vis-à-vis de mes patients, sur la base d’une réduction du risque de 35% [9] chez ceux qui se prêteront au programme complet pendant 25 ans :

Ce dépistage réalisé tous les deux ans entre 50 et 74 ans fera baisser votre risque de mourir d’un cancer du côlon de 3 à 2%. Ce bénéfice potentiel sera associé à une probabilité importante de subir une coloscopie inutile, qui vous exposera à un risque d’accident sérieux (2 fois sur 1000) voire mortel (1 fois sur 5000).

Dit autrement, sur 5000 personnes qui se prêteront au programme complet de dépistage que je vous propose, 50 éviteront un décès par cancer du côlon, un grand nombre subira une ou plusieurs coloscopies inutiles, 10 seront victimes d’un accident sérieux lié à la coloscopie et 1 mourra de cet accident.

Notes

[1] On retrouve néanmoins dans les études une baisse de mortalité globale de 1%, non significative sur le plan statistique, mais qui reflète le résultat attendu après la diminution de 35% d’une maladie responsable de 3% des décès.

[2] Les 15% correspondent à la baisse constatée dans des études où le suivi est bref (10 ans) et la participation modeste (inférieure à 50%). Les 80% correspondent à une modélisation d’une baisse du risque sur une vie entière, pour des sujets qui adhèrent tous au dépistage.

[3] Nous connaissons un phénomène identique avec le traitement de l’hypertension artérielle : le bénéfice dans les études cliniques est modeste, mais les neurologues retraités racontent comment ils ont vu le nombre AVC du sujet jeune s’effondrer en une vingtaine d’années avec la généralisation du traitement de l’hypertension

[4] Même si de façon étonnante, le site de l’INCa a inversé les probabilités d’un test positif et négatif.

[5] Ce calcul n’est licite que si chaque test est indépendant du résultat du précédent, ce qui n’est pas le cas : un test qui fait suite à un test précédent négatif a plus de chances d’être de nouveau négatif qu’un premier test.

[6] L’incidence totale est de 5%, mais les sujets à haut risque sont dépistés directement par coloscopie. Le test n’est proposé qu’aux sujets à faible risque. Je suis preneur de données nationales sur le pourcentage de cancers survenant chez les sujets avec antécédents familiaux car mes 3% correspondent à une estimation grossière.

[7] Dans les revues de littérature, on moins de bénéficiaires que 45, mais il s’agit de résultats d’études de durée limitées et non d’un calcul sur une vie entière : Bernie, Towler, et al. "A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult." Bmj 317.7158 (1998) : 559-565.

[8] Un "vrai-faux cancer" est une lésion cancéreuse, souvent de petite taille, considérée à tort comme un cancer à potentiel évolutif alors qu’elle va disparaître d’elle-même sans traitement.

[9] Du fait de l’impact préventif (ablation de polype encore bénin) autant que curatif de ce dépistage, il est impossible d’évaluer son bénéfice à partir des seuls résultats bruts des études cliniques. Seule une modélisation permet d’évaluer la réduction de risque de décès par cancer colorectal. Elle est de 80% sur une vie entière pour les auteurs de cette publication, à partir d’un raisonnement qui paraît solide. J’ai pourtant choisi le chiffre de 35% pour ceux qui réalisent la totalité du programme de dépistage (ce qui sous-estime donc probablement le bénéfice espéré par cette modélisation). C’est le résultat obtenu dans les études les plus longues avec la plus forte participation



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