Accueil Des économies qui ne coûtent rien Les 10 mesures pour sauver l’assurance-maladie
Publié le
1er février 2014
Publication
antérieure :

8 décembre 2010


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Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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Les 10 mesures pour sauver l’assurance-maladie
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En 1997, j’ai été marqué par une émission de Canal+ qui suivait Dominique Strauss-Kahn pendant sa prise de fonction au Ministère des Finances. Cette intrusion feutrée chez les puissants m’a fait découvrir une pratique intéressante : lors de l’arrivée d’un nouveau ministre des finances, un haut fonctionnaire le reçoit pour lui exposer les 10 mesures qui permettraient d’équilibrer le budget de la France. Une heure après, le même haut fonctionnaire lui explique pourquoi aucune n’est malheureusement réalisable...

Note  : je republie ce billet, initialement posté en 2010, pour faire le bilan de ces propositions (dans ce commentaire)

Cette tradition aurait pour but de faire gagner du temps à tout le monde. DSK ne révèle pas dans le reportage la nature de ces 10 mesures salvatrices, et encore moins pourquoi elles sont inapplicables.

Transposons cette intéressante pratique à la santé. Je vais vous révéler les 10 mesures qui permettraient d’équilibrer le budget de l’assurance maladie, malgré ses maigres recettes actuelles.

Elles n’ont pas toute le même impact financier, loin de là, mais elles ont en commun leur simplicité de mise en oeuvre et un effet rapide.

Je ne sais pas si ces mesures sont révélées à chaque nouveau ministre, mais il est clair qu’elles ne sont pas appliquées. Je vous laisse trouver vous-même pourquoi...

1) Interdire la demande de certificats médicaux pour les absences scolaires, universitaires et l’activité sportive

Pour l’éducation nationale, il existe déjà une circulaire qui recommande de ne pas exiger de certificats pour les absences, mais elle est superbement ignorée par les établissements. Une véritable interdiction aurait plus d’impact. Pour l’activité sportive, il suffit d’accepter un document de la main du sportif affirmant son aptitude et déclarant qu’il a fait le point avec son médecin sur sa santé dans le cadre de la pratique sportive choisie. Ce document dégagerait alors de toute responsabilité les responsables sportifs qui exigent habituellement ces certificats. A chacun de décider ou non s’il doit consulter.

2) Dérembourser tous les médicaments dont l’ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) est nulle

Il s’agit donc de ceux dont l’ASMR est de niveau 5. Cela veut dire qu’ils n’apportent rien par rapport à ceux qui existent déjà. Une alternative consiste à exiger que leur prix soit inférieur de moitié aux médicaments rendant le même service qui sont déjà sur le marché.

Actuellement, la négociation (secrète) sur le prix des médicaments qui fait intervenir des déterminants “socio-politico-économiques” est incompréhensible. Elle conduit à fixer des prix élevés pour des médicaments sans intérêt et parfois dangereux comme le Mediator ou ceux destinés à la maladie d’Alzheimer.

3) Créer un corps d’excellence pour juger de l’intérêt, de la dangerosité et donc du rapport bénéfices/risques des médicaments ou des pratiques médicales

S’inspirant du fonctionnement de la haute magistrature, ce groupe d’une douzaine de médecins comportant des pharmacologues, des méthodologistes et des cliniciens s’interdirait toute forme de contact ou de collaboration avec l’industrie des produits de santé.

Nommés quelques années avant leur retraite légale, ces médecins seraient suffisamment rémunérés pour que la fonction attire l’élite de la profession. Il s’agirait d’un travail à plein temps, ce groupe remplaçant la Commission d’AMM, la Commission de Transparence et diverses commissions de l’Agence du médicament ou de la Haute Autorité de Santé.

Ces commissaires “incorruptibles” bénéficiant d’une retraite spécifique à la hauteur de leurs émoluments s’interdiraient également toute fonction professionnelle liée à la santé après leur départ de la commission. Ce corps d’élite pourrait s’appeler la “Commission Sanitaire Suprême” par analogie avec les juges de la haute cour américaine. Son rôle serait d’apporter enfin au gouvernement, comme au public, une réflexion sanitaire libérée de ses principaux biais.

Bien évidemment, au quotidien, les experts cliniciens dépendants ou non des laboratoires pharmaceutiques continueraient à être auditionnés par cette commission, sur le modèle des conférences de consensus. De plus, pour chaque session de travail, un budget serait débloqué pour permettre d’auditionner les experts "atypiques" développant un point vue privé de soutien industriel. Cette mesure permettrait enfin un lobbying transparent, équilibré et acceptable.

4) Supprimer les coûteuses et absurdes charges de gestion de l’hôpital public

Il s’agit de la tarification à l’activité, du codage, du reporting et de la démarche “Qualité” en général. Bref, de tout ce qui est en train de tuer l’hôpital, le soin et les malades. Il suffit d’y travailler ou d’être hospitalisé pour comprendre de quoi il s’agit, à l’heure où la déshumanisation de l’hôpital conduit à envisager de mettre un bracelet avec code barre aux patients.

Actuellement, la masse financière salariale assignée au contrôle des dépenses est supérieure à celle consacrée aux soins eux-mêmes (estimation personnelle non contestée incluant les heures des soignants consacrées aux tâches administratives). Pour autant, ces procédures de contrôle n’ont généré aucune économie, bien au contraire, dans la droite lignée de la fable des rameurs : le coût de l’hôpital a augmenté de 40% pendant les 5 dernières années. Un fonctionnement inspiré des étonnants et rafraîchissants hôpitaux magnétiques pourrait utilement prendre le relais de l’actuelle gestion soviétique de l’hôpital. Si le modèle de gouvernance fondé sur une gestion planifiée, centralisée et protocolisée avait un avenir, cela se saurait et l’URSS aurait survécu.

La réaffectation des personnels concernés en dehors de l’hôpital et la libération du “temps soignant” mobilisé par la gestion qui en résulteraient, permettraient donc théoriquement de diminuer par deux le coût salarial à l’hôpital. Rappelons que l’hôpital représente 50% du coût de la santé et que les salaires constituent 70 % de ses dépenses.

5) Lancer un appel d’offre pour des médicaments génériques normalisés

Ces médicaments seraient caractérisés par un aspect (couleur, forme) stable dans le temps et un code à 5 lettres imprimé sur l’unité de prise. Les médicaments génériques sont à l’origine de nombreux accidents chez les personnes âgées ou à l’hôpital du fait de la valse des noms, formes ou couleurs. Le coût financier de ces accidents est probablement considérable, bien que personne ne se soit soucié de le quantifier. Un rapport récent permet d’appréhender le désastre actuel, à condition de le lire au deuxième degré, tant la stratégie prônée par ses auteurs est terrifiante.

Dans chaque groupe générique, l’appel d’offre permettrait donc de bénéficier dans la durée d’un produit peu cher et facile à identifier, même après son déconditionnement. Ce générique serait affecté aux hôpitaux et aux prescriptions de ville pour les personnes de plus de 65 ans. Dix jours d’hospitalisation pour un accident dû à un médicament, c’est un coût de 3 à 10.000 euros pour la collectivité. Cela représente plus de 1000 fois la différence entre une boite de diurétique générique et un médicament de marque, soit un siècle de prescription pour ce médicament. Méfions nous des fausses bonnes idées et des fausses économies qui peuvent coûter cher.

6) Interdire à l’industrie pharmaceutique, à l’assurance maladie et en général à tous les acteurs économiques du médicament de s’impliquer de près ou de loin dans la formation ou l’information des médecins

Cela concerne les enseignements en faculté, dans les services hospitaliers et la formation post-universitaire, invitations aux congrès comprises.

Utiliser une faible partie des sommes économisées sur les postes précédents pour attribuer un crédit formation aux médecins. Sur justificatif de formations suivies sans un aucun financement tiers, le médecin recevra une indemnité plafonnée à 3000 euros par an qui lui permettra de financer largement ces formations. Ce budget est du même ordre que celui alloué actuellement à l’amélioration de la qualité des soins de ville. Un médecin prescrit en moyenne autant en médicaments qu’il coute en honoraires. L’économie attendue de cette mesure est considérable, tant l’influence des industriels à tous les étages de la formation est délétère pour le budget de la santé (et accessoirement pour la santé publique).

7) Interdire la promotion pharmaceutique auprès des professionnels

Décision lourde mais simple et nécessaire. D’autres types de promotions auprès du public (tabac, alcool) sont actuellement interdites pour d’autres raisons. Bien que le médicament ne puisse pas être assimilé à ces produits toxiques, l’impact de la publicité est trop délétère sur les dépenses publiques. Il s’agit donc d’interdire la visite médicale dans les cabinets et la publicité pour les médicaments dans la presse professionnelle. Un bon médicament n’a pas besoin de publicité, surtout à l’heure d’internet. Seul serait autorisé un courrier unique aux médecins présentant le nouveau médicament. Serait également envisageable une publication ne contenant que des publicités normalisée, adressée aux médecins tous les mois, avec pour chaque produit un commentaire des autorités de santé devenues indépendantes.

8) Rendre obligatoire, avec sanction pénale à la clé, la déclaration des liens d’intérêts de toute personne communiquant publiquement sur un produit de santé

Un site spécifique www.transparence-sante.gov permettrait à chaque médecin, journaliste, personnalité politique concerné de remplir cette obligation et de porter à la connaissance du public ses liens d’intérêt. Au public de voir s’il considère que ces liens génèrent des conflits. La loi actuelle qui prévoit une déclaration sous le contrôle de l’Ordre des médecins n’est pas appliquée. Une sanction lourde en cas d’omission permettra de s’assurer de la vigilance des personnes concernées pour remplir et mettre à jour leur fiche.

9) Soumettre à la Commission Sanitaire Suprême les travaux de recherche financés par l’industrie pharmaceutique et réalisés dans les hôpitaux publics

L’avis demandé ne concernerait pas le caractère éthique, mais l’intérêt intrinsèque pour la santé publique du travail de recherche envisagé. Seuls ceux qui présentent un réel intérêt pour les patients seraient autorisés et solidement encadrés. Trop de services et de ressources hospitalières sont actuellement monopolisés par des travaux de recherche dont l’intérêt ne paraît concerner que leurs promoteurs ou leurs investigateurs.

10) Interdire à l’industrie pharmaceutique de financer les partis politiques et les campagnes électorales

Tout est dit dans le titre de cette dernière mesure, qui ne nécessite, je pense, aucune explication, notamment dans le contexte récent.

------------------

Vous noterez qu’il n’y a dans ce programme aucun item pour revaloriser la condition des médecins et des soignants en général. Il s’agit de mesures économiques destinées à équilibrer rapidement les comptes de l’assurance maladie. Sauver le système de santé et ses acteurs est une autre histoire un peu plus longue à mettre en oeuvre. Elle ne peut s’écrire que dans un contexte d’équilibre retrouvé des comptes de la santé, libérés de leurs influences les plus délétères.

Vous pouvez signer sous ce texte si vous pensez que ces mesures sont pertinentes. Vous pouvez aussi proposer en commentaire vos propres mesures (tout en bas, sous les signatures).



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