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Médecine Générale 2.0 - Les propositions des médecins blogueurs

lundi 3 septembre 2012

Ce document est publié conjointement et simultanément sur 24 blogs de médecins généralistes. Il présente des propositions destinées à donner un nouvel élan à la médecine générale française.

Nous présentons des propositions pour résoudre le problème des déserts médicaux et donner un nouvel élan à la médecine générale. Il a été publié simultanément sur 24 blogs de médecins généralistes en 2012. Il a reçu plus de 1000 signatures de soutien enthousiastes. Vous pouvez ajouter votre nom sous cet article.. À ce jour, aucune de ces propositions n’a été reprise par Marisol Touraine.

Médecine générale 2.0

Les propositions des médecins généralistes blogueurs
pour faire renaître la médecine générale

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

À l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.

Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.

Nous pensons que c’est possible.

Sortir du modèle centré sur l’hôpital

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.

Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.

L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.

C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.

Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :
- Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
- Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
- Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.

Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :
- Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
- Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.
Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

Idées-forces

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.

Elles sont applicables rapidement.

1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.

2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

4) Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

Le chiffre paraît énorme, et pourtant... Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000 m2. Coût 900 €/m2).

Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.

Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.

Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie...). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.

Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.

2) L’université dans la ville

Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :

- Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.

- De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.

Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

- Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.

- Des médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.

Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale souhaite bien souvent y rester ?

Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.

Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.

En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.

Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération. De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.

Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.

Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.

Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.

C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :
— Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
— Gestion des ressources humaines.
— Interfaçage avec les tutelles universitaires
— Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
— Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.

Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.

Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

Une formule innovante : les « chèques-emploi médecin »

Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses [1].

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

Il est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !
Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

Aspects financiers : un budget très raisonnable

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.

La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.

Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

Le reclassement des visiteurs médicaux

Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.
En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire d’un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.
Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.
Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.

De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

Calendrier

La réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.
Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.

Et quoi d’autre ?

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :

- L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
- La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
- La nécessaire diversification des modes de rémunération. Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages – il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :
— Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.
— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.
— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.
- La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
- La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens. D’autres pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !

Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.

Ce document est né de la révolte de jeunes médecins généralistes face à la proposition par l’Ordre des médecins de mesures coercitives pour lutter contre les déserts médicaux. Une communauté informelle d’une vingtaine de médecins blogueurs s’est constituée autour de cette révolte et réfléchit depuis deux mois pour élaborer des propositions concrètes et constructives. Il ne s’agit pas pour nous de supplanter les syndicats ou les autres représentations professionnelles. Nous avons simplement choisi d’utiliser nos sites pour communiquer sur nos attentes et pour aider à reconstruire une profession aussi indispensable que malmenée depuis plus de 50 ans.

Bien qu’Atoute centralise les signatures de soutien, je ne suis pas l’initiateur de ce projet qui est fondamentalement collectif et communautaire.

Voici la liste des blogueurs participants, sachant que certains confrères qui ont participé au débat ne figurent pas dans cette liste.
Borée - Bruit des sabotsChristian Lehmann - Doc Maman - Doc Souristine - Doc Bulle - Docteur Milie - Docteur V - Dominique Dupagne - Dr Couine - Dr Foulard - Dr Sachs Jr - Dr Stéphane - Dzb17 - Euphraise - Farfadoc - Fluorette - GéluleGenou des Alpages - Granadille - Jaddo - Matthieu Calafiore - Yem

Vous pouvez soutenir ces propositions en signant ci-dessous, avec ou sans commentaire.

Un espace de discussion (forum) est disponible en fin de page, sous la liste des signataires.

Pétition

Ajoutez votre nom si vous adhérez à ces propositions.

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Signatures

1170 Signatures
Date Nom Message
16 octobre 2017 Emilie
12 août 2017 HUET Je réside dans l'Eure, nous arrivons à une situation critique au niveau du nombre de Médecins généralistes et spécialistes. J'espère que cette pétition aura un effet positif sur l’augmentation de généraliste. Bien Amicalement Michel HUET
29 mai 2017 Michel
29 mai 2017 Chantal
10 janvier 2017 Doc Gibus
3 janvier 2017 Anne B
17 octobre 2016 Lzds18 Très intéressant, j'espère que ce projet est toujours d'actualité.
5 octobre 2016 Cooper717
3 avril 2016 ORSET pascal Totalement d'accord avec vos propositions Medecin en haute savoie j'ai soumis des propositions équivalentes lors d'une réunion avec notre députée Je voudrais que l'on puisse former une véritable force vive pour sauver la medecine generale
22 mars 2016 Thomas56
15 décembre 2015 Artaïs Merci Dr Jaddo.
11 septembre 2015 erossi à fond avec vous !! jeune médecin qui rêve de s'installer dans un monde médical apaisé, performant et surtout respectueux de nos patients...
20 juillet 2015 Thomas
10 juin 2015 Laurent F Je signe j'adhère j'ai hâte !!
18 février 2015 Marc toujours d'actualité....
17 février 2015 Laurent Turi J adhère !
17 février 2015 Fanny
5 février 2015 Jivago003 Voilà des idées très intéressantes. Malheureusement comme elles émergent de médecins et non d'énarques peu de chance qu'elles soient retenues par nos dirigeants quant au financement par l'ARS il risque d'être particulièrement délétère sur l'aspect libéral de notre profession.
25 janvier 2015 Nicole Bravo C'est avec les idées positives de TOUS et des projets réalistes avancés par des personnes qui connaissent les enjeux de leur métier que l'on peut avancer.
22 janvier 2015 bryan site web Mon père est médecin donc je signe aussi !
6 octobre 2014 Marine B Que c'est bon d'entrevoir une médecine qui nous ressemble: humaine et responsable. Faisons-le!
4 octobre 2014 Toons33
23 septembre 2014 MoutonGaleux site web Fils de médecin (ma mère est PH en médecine nucléaire et mon père gynéco-obstétricien en clinique) je connais assez bien le milieu médical (assez pour refuser d'envisager cette profession malgré un fort attrait pour le soin). L'être humain n'est pas une machine dont on peut se permettre de prendre en compte une seule partie à la fois. Et même si le corps humain peut être considéré comme une machine on est encore complètement dans le flou quant à son fonctionnement général et ses effets particuliers (pourquoi, entre autre, un jeune homme en pleine santé attrape un cancer des poumons après "quelques" cigarettes alors qu'un "sénior" qui fume 2 paquets par jour depuis l'âge de 15 ans n'en a pas ?) Sans généraliste compétant (et pour qu'ils le soient à la sortie de la fac encore faut-il les former à cette spécialité, c'est à dire les former à soigner les maladies courantes et diagnostiquer/orienter vers des spécialistes des maladies rares/demandant des moyens/compétences poussées dans un domaine précis) les spécialistes ne peuvent faire un travail correct (et beh oui, si ils n'ont pas un compte rendu détaillé du médecin traitant, ils n'ont que ce qu'ils ont sous les yeux, et dans un laps de temps assez court, pour poser un diagnostic et soigner le patient). Pourquoi un urgentiste est un médecin reconnu et admiré alors que le généraliste est dénigré ? Alors que si on y pense, un urgentiste est juste un médecin généraliste pratiquant dans une structure adaptée et équipée (si on omet la gestion industrielle des hôpitaux cf. "Hippocrate" de Thomas Lilti qui m'a rappelé beaucoup de souvenirs). PS : ça n'a "rien" à voir, mais peut-être serait-il sage de se pencher sur la formation des médecins (à une époque les examens étaient des QCM !!), afin que les étudiants apprennent dès le début à prendre en compte le patient dans son ensemble (histoire de le soigné lui et non pas de soigner un de ses organes aux détriment des autres).
24 mai 2014 enroute Bravo. MG 48 ans, ancien urgentiste, médecin libéral depuis 2006. Je me sens...volontaire(!) pour participer, à lire vos projets, ambitieux... Vous apportez soutien au plus anciens installés dans les zones sous dotées, vous créez avec les musts un pole de ralliement économique, intéressant pour les communes. Vous analysez finement la rémunération des toubibs et le reclassements des VM, avec de très bons arguments!
18 mai 2014 Adrien Chabaud Je suis interne en médecine générale et je trouve que vous avez de très bonnes idées! Merci ça donne envie d'aller à la campagne!
22 février 2014 laouenn
13 février 2014 Dr Béné bonjour, que de bonnes idées , je suis généraliste en milieu rural mère de 3 enfant en bas âge et pleinement heureuse dans mon exercice ( 4 bonnes journées par semaine ) dans un cabinet toute seule comme une grande. C'est donc jouable . Mais ces Must donnent vraiment une perspective très stimulante pour la médecine Gé. Il reste à trouver les médecins à mettre à l’intérieur sans déposséder les autres territoires....
10 février 2014 Flipflap22
5 février 2014 Marie-Mad Ces propositions intelligentes doivent être connues du plus grand nombre.
11 décembre 2013 Drmp zi
2 décembre 2013 JULIENNE Un très grand bravo pour ces propositions innovantes et néanmoins réalistes. On a hâte qu'elles inspirent nos décideurs! Diffusons-les autour de nous car je suis certain qu'elles remporteront l'adhésion de nos confrères MG et de nos patients
10 novembre 2013 Maribeil En tant qu'étudiante en troisième année (euh oui, un petit bébé docteur quoi...), et depuis longtemps intéressée par la médecine générale, j'espère vraiment que ces mesures qui découlent du simple bon sens seront appliquées, et vite vite vite ! Soutien à 100% !
27 octobre 2013 Olivier Bravo !
15 octobre 2013 Miiboo Signature tardive mais j'espère qu'il ne sera jamais trop tard. Généraliste et fière de l'être!
11 octobre 2013 Loïc
7 octobre 2013 Matthieu
30 septembre 2013 Hélène C.
29 septembre 2013 C Trollé "les jeunes d'aujourd'hui ne veulent pas s'installer et encore moins à la campagne..." hum...l'an dernier, à 29 ans, je me suis battue pour m'installer au plus vite parce qu'il y avait urgence à "soulager" mes collègues de l'Eure, premier département sous doté en médecin généraliste... Aucune aide à l'installation puisque zone considérée comme non déficitaire. (Ah bon ?) C'est notre profession qu'il faut complètement revaloriser.
28 septembre 2013 gaspy42 (D2) ces propositions ont plus d'un an et personne n'en parle officiellement. est-ce à dire qu'il y a une volonté de maintenir les gens dans l'angoisse d'un problème non résolu ? les déserts médicaux ne serviraient-ils pas avant tout d'épouvantail politique ? À QUAND LA FIN DE L'AUTISME MINISTÉRIEL ?!?
28 septembre 2013 Camille
26 septembre 2013 Uberklaus Clair, net, et surtout faisable! Faisons le.
24 septembre 2013 DrLBV Quel enthousiasme ça fait du bien! Des solutions qui donnent envie, qui ne sont pas délirante mais réalisables, qui conjuguent efficacité, qualité et juste coût: si seulement on faisait lire et comprendre ça au Pr Levy ( mais saurait il se défaire de ses œillères de PU pour qui la MG n’existe pas en vrai?)et autres conseillers des ministères en charge d'organiser la santé et l'enseignement supérieur! Sinon,je ne crois pas avoir vu dans vos propositions combien ce réseau de MUST pourrait aussi être un terrain fertile pour développer la recherche en soins primaire? une idée de plus? En tout cas encore Bravo!
24 septembre 2013 sophie B d'excellentes idées qui rendent la médecine générale encore plus attractive et moins effrayante !! en espérant que ces propositions soient réellement étudiées rapidement... bravo à tous.
24 septembre 2013 Ludovic P. En tant que patient et contribuable, je pense qu'un pays moderne est un pays qui soigne intelligemment et humainement. C'est le but de ces propositions.
24 septembre 2013 z*z* site web J'admire & je soutiens votre mouvement et vos propositions. Pour vous adresser un très grand merci à tous, un nouvel article "Tu es celui..."
24 septembre 2013 Ophélie Hervet
24 septembre 2013 Valérie E.G Je soutiens a fond ces propositions tres bien pensées. En esperant que notre gouvernement soit un peu intelligent et nous prouve que nous avons bien fait de leur faire confiance...
23 septembre 2013 Anaïs Cayla
23 septembre 2013 Sara Etudiante en D2 qui espère que d'ici le début de sa pratique, les politiciens seront descendus de leur planète pour revenir sur Terre... Je vous soutiens à fond!!!!!
23 septembre 2013 Sirtin site web Continuez !
23 septembre 2013 jeannette
23 septembre 2013 anne.moreau en tant que médecin remplaçant depuis 3 ans, je ne peux qu'adhérer à ces excellentes propositions. J'admire votre énergie et votre implication. Ma signature n'est qu'une humble participation, moi qui me contente de râler dans mon coin depuis 3 ans, sans avoir eu le courage de me pencher réellement sur la question. A vous qui tentez de faire bouger les choses, je vous assure de mon total soutien.
23 septembre 2013 Cerbos Oui pour cette medecine
23 septembre 2013 axnaeg21 Propositions très intéressantes! En espérant que Mme Touraine veuille bien s'y intéresser...
23 septembre 2013 Oponn
23 septembre 2013 lhyrra En fin d'internat de MG, je trouve vos propositions pleines de bon sens et constructives. Je n'aurai pu imaginer tout cela moi meme, probablement par manque d'experience et de connaissances sur le medecine ambulatoire. Et oui, dans un mois ca sera mon metier et pourtant je n'en ai qu'un apercu. 1 stage d'externe et deux stages d'interne sur mes 9ans d'etudes! Et pourtant c'est le must! J'ai la chamce d'avoir eu le maximum de stage possible dans mon cursus. C'est pourtant si peu.. Malgre ma petite experience, je sais que proposer une carotte financiere pour s'installer en "desert" est a cote de la plaque. Ca n'est pas le probleme. Meme avec 1 carotte financiere je ne voudrai pas, pour mes choix personnels c'est vrai (distance des ecoles, commerces, services, isolement, manque de structure publiques..) Mais ca n'est PAS que pour ma vie privee. C'est aussi parce que JE NE SUIS PAS FORMEE a cette medecine rurale. J'ai ete formee a l'hopital! Ou en stage en ville. ;j'ai toujours tout eu sous la main et je ,j'ai pas les capacites a gerer des urgencesq medicales loin de tout centre hospitalier. J'aurai peur d'etre deletere pour mes patients! Donc plutot que d'imposer le lieu d'installation ou d'aguicher les jeunes avec de l'argent, formez nous a la medecine de ville!
23 septembre 2013 Alco_ca
23 septembre 2013 Dr F.Dussauze site web
23 septembre 2013 remplaagain toutes ces propositions sont intéressantes , quand est ce ceux qui sont sur le terrain, vont être vraiment écoutés? bravo à vous!
23 septembre 2013 nicolarinette Très éloigné du monde de la médecine, je suis quand même très convaincu par votre vision des choses et votre démarche. Vivement que ça se concrétise !
21 septembre 2013 mathilda portoghese
20 septembre 2013 Totomathon
10 septembre 2013 Takoon Enfin des propositions innovantes et qui ont le mérite de faire bouger les choses...si on reste en l'état, on court à la catastrophe. Il est indispensable d'avoir des médecins généralistes dehaut niveau
5 septembre 2013 aacp29 Enfin une réflexion réfléchie !
5 septembre 2013 Maria Croyal
7 août 2013 Maud
7 août 2013 Ritter MCU-PH Poste moins difficile que MG mais mieux payé....
3 août 2013 Gwen
22 juillet 2013 duam
16 juillet 2013 chris
9 juillet 2013 Clélia Merci
31 mai 2013 Celine
31 mai 2013 externe de paris
10 mai 2013 patmet
8 mai 2013 sara zeg site web oui, l’hôpital prend en otage les étudiants en médecine. Corollaire obligatoire, cette prise d'otage a lieu dans les grandes agglomérations,ou patients et médecins s'entassent les uns sur les autres, pour l'apprentissage d'une: "relation médecin-patient intersubjective et non usinaire". Haha. Pas étonnant après 3 ans d'externat ou l'on nous matraque avec l'idée que si on est nul on finira méd G dans le trou du cul de la France, pas étonnant quand on joue sur les peurs de ces étudiants, qui sont mis en compétition les uns contre les autres dans un concours avec un classement qui pourra leur assurer leur sésame pour une place à Paris, ou dans une autre grande ville qui joue à singer Paris, que ce soit ces étudiants la les plus conservateurs, et plutôt responsables de l'immobilisme ambiant. Merci les vieux, votre pédagogie est plutôt efficace. Le changement c'est pour maintenant. La rupture tranquille. Pour une vision décomplexée du système de santé . Hahaha Hoooohoh hihihihi.
6 mai 2013 Stan Jeune médecin généraliste remplaçant, adhérent Reagjir, merci pour ces propositions très constructives. J'espère de tout cœur des réformes rapides et bonnes de l'exercice libéral de la MG. Si ce n'est pas fait, je pense réellement à quitter la France pour exercer à l'étranger. Je vous soutiens !
2 mai 2013 Lucas On fonce !!!
24 avril 2013 Marie
11 avril 2013 externe_de_grenoble
6 avril 2013 Camille
5 avril 2013 Michaela Pharmacienne
3 avril 2013 Marion
2 avril 2013 Poupy
28 mars 2013 Benoit Blaes Externe à Paris 7 et membre d'un collectif étudiant qui essaie de faire bouger la pédagogie à la fac et offrir une alternative à la monoculture hospitalière, je vous remercie d'avoir rédigé tout ça ! C'est dans ce genre de systèmes qu'on veut travailler ! Et merci de d'avoir rédigé proprement ce que nous formulons souvent de façon maladroite...
24 mars 2013 Doriane
15 mars 2013 doc.fifine
13 mars 2013 Hua
10 mars 2013 Lara Merci à vous tous, médecins blogueurs, qui faites découvrir notre métier tel il l'est réellement. C'est un vrai soutien pour notre pratique!. Je vous suis totalement sur ces propositions. Je rajouterais que l'on ne pense jamais à proposer à TOUS les médecins, jeunes ou vieux, de lutter contre la désertification médicale. Pourquoi le jeune médecin de 25-30 ans se verrait imposer d'aller à "Troupaumé dans le Néant", où il ne trouvera pas de crèche ni d'école pour ses enfants, pas de loisir hormis le club du troisième age, alors qu'il y a encore tant de médecins en France. Ou bien tout le monde participe ou bien personne, non? Peut-être parce que les réformes ne sont pas décidées par les jeunes... Notez bien que je ne suis pas très concernée, ayant plus de 35 ans et étant déjà installée. Mais s'il faut que l'on fasse le tour des places de villages en "médicobus", j'en serai!
9 mars 2013 docphlebo Ah bah en voilà des idées bien meilleures que recruter des vétos! Félicitations pour tout ce bon sens, cette intelligence, et merci pour l'investissement de votre temps personnel dans la mise en forme de vos réflexions au service de la collectivité. Marie, véto mais aussi patiente et mère de patientes
5 mars 2013 aimelia
2 mars 2013 Senga Médecin généraliste remplaçant, je ne demande qu'à travailler dans de bonnes conditions. Merci pour tout ce bon sens. Puisse-t-il imprégner les décisions politiques à venir.
28 février 2013 comte Je suis spécialiste mais entièrement d'accord avec vos propositions, enfin quelque chose de logique!
26 février 2013 doc karlito J'ai d'autres propositions à vous faire. Comment est-il possible de vous contacter? Merci.
21 février 2013 Le Bail Françoise Bravo, une rénovation complète du système s'impose : on est à bout de souffle ... un médecin généraliste qui aime son métier, n'est pas en burn out, mais qui veut du changement de fond.
20 février 2013 SDS tout est dit ...voir même a déjà été dit ...1076, au suivant ...
20 février 2013 Charlotte interne en médecine générale dernier semestre. Un peu d'espoir, merci!
19 février 2013 Laureen orthophoniste, je vous soutiens complétement. Nous avons aussi eu à nous battre pour la reconnaissance d'un niveau Master de nos études. Nous devons aussi faire face à une pénurie d'ortho dans certaines régions et les mesures de punition n'arrangeront rien!! Courage! et vive la médecine générale!
17 février 2013 Dominique Il serait temps de mettre la santé au service des humains (patients et médecins), qui sont bien plus que des chiffres dans les ordinateurs des technocrates (et bien plus intéressants !)
16 février 2013 Sarah CARSON site web Un grand bravo! Il y a longtemps que le système de santé attendait des propositions aussi innovantes et originales. J'espère vraiment qu'elles aboutiront. Médecin en Santé publique.
15 février 2013 Solène site web Bravo, j'admire cette énergie et j'approuve ces propositions innovantes en tant que patiente souffrant de plusieurs maladies chroniques. Mon généraliste doit m'aider à gérer tout cela en parallèle et je trouverais cela tellement plus simple avec des spécialistes regroupés dans les MUST / MSP !

0 | 100 | 200 | 300 | 400 | 500 | 600 | 700 | 800 | ... | 1100


[1À titre d’exemple, pour 100 patients enregistrés, la caisse abonderait l’équivalent de 2 ou 2,5 heures d’emploi hebdomadaires et le médecin aurait la possibilité de prendre ces "tickets" en payant une somme équivalente (pour arriver à un temps plein sur une patientèle type de 800 patients).

Messages

  • vous dites qu’il faut qu’un interne sur deux puisse avoir poste un chef de clinique, mais vous parlez de 3000 postes et de 3000 internes ? Je ne comprends pas.

    • Le clinicat dure 2 ans. Donc, s’il y a 3000 postes, seulement la moitié d’entre-eux sont libérés tous les ans, soit 1500. Au final, il n’y a bien que 1500 internes par promotion qui seront chefs de clinique. Le mode de sélection de ces 1500 parmi 3000 reste à déterminer.

    • avec la réforme du poste internat annoncée (restriction et élitisation des postes de CCA, réservés uniquement à ceux briguant une carrière universitaire) ça risque d’être néanmoins compliqué d’avoir tout ces postes...

  • Bonjour,

    Je suis dubitative sur le chifre de 900€/m² annoncé pour la construction des maisons de santé. Je pense que ce chiffre est sous-évalué, surtout s’il comprend l’aménagement intérieur et l’équipement des maisons.

    En revanche, le "recyclage" de locaux publics (écoles, gendramerie) me semble une piste à creuser.

    Dans ma normandie jolie, c’est ainsi qu’est prorammée la création d’une maison de santé dans les locaux de la gendarmerie (extrait de la lettre d’information municipale de fin 2011 : "Pôle médical
    Dès le déménagement de l’actuelle gendarmerie (prévu pour la fin 2012) la Commune pourra regrouper sur ce site les différentes professions médicales et paramédicales. Ceci offrira aux professionnels de santé de meilleures conditions de travail, les patients, qu’ils
    viennent de la commune ou des communes voisines, pourraient ainsi trouver, sur un même lieu, la plupart des services de santé dont ils ont besoin.
    La Municipalité travaille activement à l’élaboration de ce projet. Elle le fait en concertation avec l’administration de la santé et avec les professionnels qui sont parties prenantes. Il faut identifier et définir les besoins de chacun, dimensionner le projet et…trouver des financements.
    2012 sera, à cet égard, une année décisive s’agissant d’une opération qui pourrait modifier et améliorer notablement et pour longtemps nos habitudes et l’exercice des professions de la santé sur le territoire
    ") : ça devrait peut-être permettre aussi de pouvoir offrir des logements "de fonction" aux jeunes médecins ou stagiaires, cette gendarmerie en étant dotée !!

    Des précurseurs ?? :o)

    J’espère sincèrement que vous serez entendus !!

    • Le recyclage de locaux qui n’ont pas été conçus pour l’usage pour lequel ils sont recyclés peut être tout aussi onéreux, voir plus, s’il vient la mauvaise idée de recycler un monument historique.

    • J’ai validé ces chiffres auprès d’un entrepreneur. Ils intègrent les contraintes liées aux locaux destinés à recevoir du public.

      Le coût qui peut paraître faible est lié à l’appel d’offre national ou régional qui permet d’importantes économies d’échelle pour les achats de matériaux et de fournitures, ainsi que la création d’équipes dédiées qui sont performantes car vite rôdées aux spécificités de ces constructions. Idem pour les frais de maîtrise d’oeuvre.

      On peut imaginer une demi-douzaine de plans-type et autant de finitions extérieures pour bien intégrer ces maisons des les paysages et les adapter aux besoins locaux.

    • Concernant le recyclage des locaux, la SNCF pourrait être un partenaire important.

      Les gares sont généralement en centre-ville et beaucoup d’entre elles pourraient tout à fait acceuillir une maison de santé.

    • Toutes les MSP crées à ce jour coutent au moins 2000 à 2500 euros / m². Et c’est un minimum puisque il faut ajouter le foncier, variable selon région. Votre architecte est un doux réveur.

    • Comme il l’a précisé, c’est foncier non compris (foncier fourni par les communes).

      Et pour avoir tenté de monter le même genre de projet et avoir constaté que :
      - au niveau structure, c’est très simple et fonctionnel (pas de marbre ou de conneries de déco) toile de verre au mur, lino/carrelage au sol pour l’entretien et donc très peu coûteux

      - très peu besoin d’eau donc peu de frais de plomberie (bon, faut des WC et quelques lavabos)

      - juste l’électricité/rj45 à faire passer pour la téléphonique et l’informatique

      - le matériel médical en soi n’est finalement pas si cher que cela, surtout acheté en grande quantité

  • Pour que ce projet soit cohérent, il faut bien dire en clair que si, certes, il faut sortir d’ un modèle trop seulement centré sur l’ hopital, il faut également sortir, parallèlement, du concept de "médecine libérale" tel qu’ on l’ a connu jusqu’ ici qui a, (AMTHABS), tout simplement atteint ses limites est n’ est plus adapté au maillage touffus de facteurs divers.

    Ce devrait être d’ autant plus facile que le projet parle de rôle de gestionnaire des MS comme d’ un nouveau métier et évoque le salariat pour les médecins.

    un récent document du "think tank" du PS évoquait la disparition du médecin de famille, ce qui en a choqué beaucoup (dont moi) ... et puis j’ ai réfléchi et pensé que c’ était complètement maladroit mais que çà contenait une part de vérité (comme souvent les textes politiques) : Le médecin de famille {}tel qu’on la connu, autogestionnaire rémunéré à l’acte, dans un cabinet isolé ou a 2-3 praticiens, cloisonné avec les autres professionnels - IDE par exemple- dans la crainte de la dichotomie {} , ce métier-là a probablement effectivement fait son temps.
    J-Pierre LAGUENS
    22330 COLLINEE

    • Bonjour JP
      Ce qui a fait son temps, c’est l’entreprise individuelle du médecin de famille isolé avec sa femme au téléphone, devenu depuis un stakhanoviste divorcé, sans secrétaire et en burn-out.

      En revanche, le concept de médecin de famille, référent familial pour tout ce qui touche à la médecine, aiguilleur dans le maquis des spécialistes, personnage clé pour la santé familiale, a, et doit avoir de l’avenir. C’est pour cela qu’il doit y avoir des seniors "stables" dans les MUSt et non seulement des étudiants.

    • Bonsoir
      Il est très important que le concept "médecin" de famille soit conservé, voir renforcé au sein de ces MUSt, et notamment que l’activité de patientèle soit la règle. Le piège serait de recréer un hôpital bis avec tous ses travers : accueil 24H/24, sans RDV comme dans les service d’urgences. Or les proposition "Think tank" privilégient l’adaptation de la médecine générale à l’évolution des besoins de la société, et donc de la réponse à toute heure : la médecine Mac do !!!

      Sinon, à fond dans ce type de propositions qui viennent du terrain. Après l’internet 2.0, vive la médecine 2.0. Document à faire circuler d’urgence à nos confères pour remuer les méninges.

  • Belle initiative

    Quelle déception de ne pas voir une seule proposition sur la coordination avec les pharmaciens alors qu’un paragraphe entier est consacré aux visiteurs médicaux !!!!!
    Hallucinant !!

    Les cercles médecins / pharmaciens ont fait leur preuve dans deux nombreux pays pour optimiser les traitements médicamenteux.

    La iatrogénie est un des gros problème de la médecine de ville. Il faut se coordonner pour essayer d’éviter l’évitable !

    A bientôt

    • Nous avons hésité à proposer que des pharmacies soient intégrés dans les locaux des MUSt, mais vous savez comme moi que cela pose des problèmes déontologiques.

      Pour ce qui est des visiteurs médicaux, nous proposons l’interdiction de leur métier et leur reclassement ; j’espère que vous n’êtes pas jaloux de cette proposition !

      Si vous avez des infos sur ces "cercles médecins pharmaciens", communiquez-les ici.

    • >> Je suis effectivement jaloux des visiteurs médicaux :-) puisqu’ils informent les médecins sur les médicaments. J’aimerai être effectivement le vecteur de l’information sur les médicaments auprès des MG.

      >> Je ne suis pas juriste donc je n’y pompe pas grand chose en statut ... mais une unité de lieu avec les médecins (et autres professionels de santé) m’intéresse. Par exemple, parmi mes "utopies" avoir une bibliothéque partagée avec les médecins ou même une salle de staff !

      >> Qualité de la prescription médicamenteuse : des progrès grâce à la collaboration médecins-pharmaciens http://rms.medhyg.ch/numero-227-page-2382.htm

    • >> Pouvez vous me donner de votre coté plus de détails sur les problèmes déontologiques qui seraient posés ?

    • Une relation un peu trop forte entre le prescripteur et le délivreur. La difficulté est la même lorsqu’un spécialiste intègre un cabinet de généralistes, notamment un radiologue.

      Cela dit, je comprends votre réaction.

    • > C’est peut être dommage pour le patient d’exclure le pharmacien de ce dispositif et pour ce motif. Il faut passer au dessus de cet obstacle/frein qui est plus subjectif qu’objectif.
      > La littérature et les expériences étrangères montrent que l’on peut améliorer la qualité des soins et de diminuer la iatrogénie par l’intervention d’un pharmacien clinicien ! (niveau de preuve basé = métaanalyse/essais randomisés).
      > Le jour ou l’on aura appris à travailler ensemble sur la base d’une relation professionnelle concertée, on oubliera très rapidement l’obstacle que vous mettez en exergue
      > A nous pharmaciens, de vous montrer ce que l’on peut faire. A vous médecins de nous faire confiance et de créer les conditions de notre collaboration !
      > Je suis peut être à coté de la plaque puisque votre démarche concerne l’avenir de la Médecine générale, notamment dans les déserts médicaux, et non la coordination des soins. Cependant, je serais vous, j’irai pleurer à l’assurance maladie pour que l’on vous attribue un pharmacien clinicien d’officine à votre pratique !!! On vous apportera plus qu’un VM recyclé (ma jalousie reprend le dessus, désolé ! Je n’ai pas trouvé de revue méthodique sur leur rôle pour éviter la iatrogénie !!)

      Un petit lien pour la route http://www.minerva-ebm.be/fr/article.asp?id=1478

    • oups, désolé pour les fautes. J’ai posté mon commentaire trop rapidement !
      Bonne journée

    • C’est d’autant plus vrai que les étudiants travaillent à une mutualisation et une coopération entre professionnels mais dans des années d’études permettant des échanges et analyses plus fructueux que dans une première année commune baclée et inepte.

      Je suis cependant d’accord pour dire que la présence de pharmaciens à l’intérieur de ces maisons pourrait poser un problème. La présence des prescripteurs à proximité d’un délivreur va favoriser ce dernier mais surtout pourrait bien signifier la mort des pharmaciens dans les alentours alors que le maillage territoriale existe précisément pour offrir aux patients un accès au médicament à proximité de son domicile.

      Cependant, un travail collègiale, au travers de groupes similaires aux CME seraient un véritable atout et soulagerai notablement les médecins d’une analyse et recherche documentaire.

      D’autres part, comme cela est promu dans l’ouvrage testing treatment (que je recommande à tout professionnel de santé ou patient), ces centres permettraient de mettre en place des essais cliniques par centre afin de tester au mieux les protocoles ou stratégies de prise en charge.

      Enfin, l’ouvrage Test, Learn, Adapt : Developing Public Policy with Randomised Controlled Trials détaille comment mettre en place des essais non pas cliniques mais politiques pour tester à petite échelle mais de manière fiable une politique générale avant de l’immplémenter.
      Une mise en place des MUSt basée sur ce système permettrait, de démontrer son efficacité ou de corriger rapidemement les problèmes sans mettre en péril l’ensemble de l’organisation des soins.

    • > Un point de détail, sémantique, qui a son importance pour comprendre ma position => Nous ne ’délivrons’ pas de médicaments mais nous les dispensons. Nous ne sommes pas les grossistes répartiteurs de la population au niveau d’une commune ou d’un quartier. La proximité avec le ’prescripteur’ est indispensable pour optimiser cette dispensation

      > Oui, le fait qu’un pharmacien soit dans une MSP est un avantage... Tous les pharmaciens devraient donc être dans une MSP !! Au final, c’est un vrai bénéfice pour le patient ! Notre répartition territoriale peut être utilisée pour créer ses MSP. Puisque le sujet est "déserts médicaux" sachez que nous y sommes un peu plus présents !! Après je ne suis pas un spécialiste du sujet donc je ne peux pas m’avancer plus.

      Un pharmacien ne devrait plus travailler seul sans médecin. Un médecin également. C’est une philosophie. Il faut réfléchir aux conditions de cette collaboration sans arrières pensées. La bonne déontologie est d’apporter les meilleurs soins aux patients. Pas de rester sur des préjugés ou de faux prétextes pour ne pas collaborer. Après le reste, je m’en tape.

    • Très intéressant "de mettre en place des essais cliniques par centre afin de tester au mieux les protocoles ou stratégies de prise en charge."

      La loi jardé, dont les décrets d’application sont en attente, devrait aider à mettre en place ce type de recherche et à la développer.

    • Dans les CHU (qui n’ont pas que des défauts quand même), il y a souvent une coopération médecin / pharmacien (notamment en pédiatrie) que j’ai toujours trouvée très intéressante intellectuellement.

    • Il existe une solution : salariat pour tous, médecins et pharmaciens : cela supprime les problèmes de compérage....
      Aboudenerf.

    • En fait nationaliser le truc quoi.

    • En fait ça marcherait du tonnerre s’il n’y avait pas, dans nos professions respectives, des moutons noirs qui verraient plus les euros défiler devant leurs yeux que le bien des patients...
      En passant je fais coucou à Tibal (de tour ?)...
      Mais oublier les pharmaciens est bien dommage étant pour beaucoup à l’origine de la création des maisons médicales...
      En revanche l’état avait prévu une loi pour financer les maisons médicales, puis s’est ravisé pour en déléguer le financement aux collectivités après qqs mois (il me semble que seulement 2 ou 3 maisons ont été financées par l’état...) car trop lourd à supporter ? Il ne me semble pas que l’on a gagné au loto donc il n’y aura toujours pas l’argent pour les financer...non ?

      Poney
      Pharmacien.

    • Je vois pas pour quelle raison le compérage serait supprimé par la modification du systéme de paiement. A ce jour, je suis libéral et je ne reçois pas un centime des pharmaciens, pas un quelconque avantage.
      Cette idée est née d’un dogme : salarier le médecin. Or, qui veut salarier le médecin, personne, car on presse mieux le citron d’un libéral que d’un salarié...

  • Bonjour,

    Je suis responsable de www.tedxmontpellier.com dont la prochaine édition aura lieu le 15 mars prochain. Il me semble intéressant que nous prenions contact ensemble pour évoquer un témoignage potentiel lors de cette prochaine manifestation.

    Restant à votre disposition.
    Bien cordialement.
    Magali Dutilleux
    info@letscommtotheworld.com
    @letscomm2zworld
    _

  • A l’image de ce qui se fait en Angleterre ou aux Pays-Bas, est-il prévu d’avoir dans les MUSt des personnels sage-femme/infirmiers/aide-soignants ? Cela permet de désengorger assez vite la surcharge des médecins en ne leur "laissant" que les actes pour lesquels ils ont une valeur ajoutée !
    par ex : en Angleterre, le dossier médical d’inscription est rempli avec une infirmière, et cette dernière fait aussi les actes de "bobologie". On ne voit donc le médecin que pour les problèmes qui le nécessitent.

    • En Angleterre, le médecin qui est salarié. Nous avons prévu cette association, mais cela suppose que la "valeur ajoutée" de l’acte médical soit augmentée en honoraires, sinon, le système n’est pas viable car le médecin n’a plus que des actes longs.

    • qui va financer vos MUSt ???????????????????????????????????????????????????

      Le qatar qui vient deja au secours des banlieues et des PME françaises ?

      c’est dreamland içi.

  • J adhere à ces propositions concrètes et qui font un peu rêver... Bravo, et il n y a plus qu à !

  • J’aime bien Alioune qui signe pour soutenir, avec un message expliquant que les propositions sont délirantes, et qui leur préfère une solution de fonctionnarisation deux à trois fois plus chère...

  • Bonjour

    Enfin des idées qui sortent de l’ordinaire et semble capable de résoudre le coté "désert" comme le coté "formation efficace" d’une pierre deux coups tout en redonnant une belle place a la médecine générale.
    Par contre le coté comptable m’échappe un peu...
    A- t on des simulations du nombre d’actes "générables" par mois sur ce type de structure ?
    J’ai du mal a imaginer que l’activité dégagée soit suffisante financièrement après paiment des a-cotés de la structure en matériel, frais divers ( téléphone, net, lecteur vitale..)pour remplacer quasiment la moitié ;puisque 3 semestre hors hopital contre 1 actuellement sur 6 au total ; des Interne de MG par des FFI dans les hopitaux qui y seront alors contraint.

  • est ce un hasard la sortie de cet article (pour le moins ..... surprenant !) ce matin ?

    L’hôpital public meurt à petit feu : 3 propositions concrètes pour le sauver http://leplus.nouvelobs.com/contribution/619627-l-hopital-public-meurt-a-petit-feu-3-propositions-concretes-pour-le-sauver.html

  • specialiste depuis 35 ans liberal exclusif apres qq annees de MG
    j’adore votre projets, les idees qui le sous tendent, et l’espoir qu’il donne.
    enfin du POSITIF.
    je pense comme vous que l’hospitalo centrisme créé par la reforme Debré (le grand -pere) est le péché originel, caché par les revenus confortables qui nous ont été accordés.
    je pense que votre projet sera le point de depart d’une belle bataille à laquelle il faut vous préparer politiquement et, mediatiquement, car ils ont de la defense !

    Je pense aussi que la fin des CES et la possibilite de changement, de promotion,de demenagement dans les villes au moment ou l’education des enfants le reclame.

    Retablissons les CES ! et raccourcissons la durée de ces études _sans doute les plus longues du monde.

  • Bonjour,

    vos propositions sont pertinentes en particulier concernant la délégation de taches et la création de nouveaux métiers de la santé et de "chefs de projets" pour piloter les structures ambulatoires. d’autres projets sont déjà dans les cartons (cf masterisation de la filière infirmière, rapport Berland, futurs métiers de la santé, etc....).
    a propos des chefs de clinique : il faut quand même nuancer je pense. on a besoin de chefs, mais la filière universitaire a surtout vocation à pousser et former les futurs universitaires de la discipline. Un CCU doit pouvoir passer la moitié de son temps sur sa part recherche/pédagogie. s’il veut continuer, être u jour MCU, il n’y a à ce jour pas d’autre solution ; Et il faut bien penser à l’après CCU : que fait il après ses deux à quatre ans de clinicat ? il s’est investi dans un cabinet, va poursuivre son projet recherche en vue d’une thèse de science, et devra au bout de deux ans repartir à zéro pour finalement s’installer "classiquement" ?

    je pense pas que le salariat CDD soit une solution pour le clinincat, mais peut être pour un "post internat alternatif" dans des maisons subventionnées. avec une petite part d’encadrement pédagogique (externes ?)
    Mais le clinicat doit rester je pense réservé à celles et ceux qui veulent vraiment faire carrière et doivent donc pouvoir avoir une part soins fixe et sécurisante et pouvoir être disponible dans les facultés, et donc ne pas être disséminés partout sur le territoire.

    • Bonjour et merci pour cette contribution.

      Votre vision est intéressante car elle est partagée par de nombreux hospitalo-universitaires.

      La fonction universitaire du CCU est double
      - Faire de la formation, ce que les CCU hospitaliers font finalement assez peu
      - Faire de la recherche : or il y a au moins autant de recherche à faire en médecine générale qu’en médecine spécialisée.

      Si les CCU constituent un vivier de futurs maîtres de conférence ou professeurs des universités, ils n’ont pas vocation à tous le devenir. L’objectif final est tout de même de soigner les patients.

      L’hôpital à généralisé la fâcheuse habitude de considérer que le poste de CCU est destiné à faire carrière, alors que c’est un poste d’enseignant pour moitié. La médiocrité de l’enseignement en faculté est peut-être la conséquence de cette dérive amorcée par les PU-PH (professeurs hospitalo-universitaires)

      Un CCU-MG qui fait 2 ans dans une MUSt a pour vocation de former les externes et les internes, notamment débutants, de participer à des travaux de recherche en médecine primaire, et pour un pourcentage d’entre-eux, de faire un carrière universitaire.

      Les autres, rompus à l’exercice en ville, feront quelques remplacements avant de s’installer naturellement en tant que libero-universitaire dans une MUSt, et pourquoi pas, dans celle où ils ont effectué leur clinicat.

      D’ailleurs, nous n’avons pas poussé la provocation jusqu’à demander un pourcentage de PU-PH proportionnel aux étudiants formés en MG, mais pourquoi pas... Cela résoudrait les débouché des CCU-MG pour quelques années. A terme, une MUSt devrait disposer d’un PU-PH ou d’un MCA, de deux chefs et de deux internes en moyenne.

      Nous avons été contaminés par la représentation d’une médecine hospitalière d’élite, et d’une médecine générale bobologique. Dans d’autres pays où la MG est reconnue, elle participe activement à la recherche et vos remarques y paraîtraient totalement incongrues.

      Nous souffrons en fait de ça http://www.atoute.org/n/Pourquoi-les-generalistes-sont-ils.html

      Ce n’est pas parce que la médecine générale française est ce qu’elle est qu’elle doit être privée d’une filière universitaire normale. C’est parce qu’elle est privée depuis 50 ans d’une filière universitaire normale qu’elle est devenue ce qu’elle est.

      Vous n’avez pas connu les hôpitaux d’avant 1958. Moi non plus, mais on m’a raconté...

    • Re-bonjour,

      et merci de votre réponse.
      je connais bien les fonctions des CCU, et je crois connaitre les représentations hospitalo-universitaires de la filière que je ne partage pas.
      S’il y a eu un combat pour faire entrer la médecine générale dans les universités, il serait dommage de vouloir en ressortir aussitôt.
      Je ne parle pas des CHU, mais bien de l’université seulement.
      Avoir des enseignants partout, des réseaux de recherche, des projets à la hauteur etc... bien sûr, je vous suis à 400% !
      mais dans un premier temps il faut bien pour structurer cela des titulaires de la discipline, issus de la voie classique à toute filière universitaire (idem en droit ou en socio, après tout il n’y a pas que des PUPH dans les universités) qui pourront prendre les manettes et améliorer cet enseignement que vous dénoncez (à juste titre) et développer la recherche en soins primaires. Mais pour cela il faut bien s’adosser à des labos de recherche, s’introduire et faire son "trou" pour axer les thématiques sur les soins primaires. CEci demande : du temps, de la disponibilité, de la formation, des publications.
      Après 5 ans, la FUMG a accouché de 2 MCU, on ne peut pas dire que cela soit satisfaisant.
      Le principal défi de la FUMG, à l’heure actuelle, c’est la recherche. L’objectif final est bien de soigner les gens, certes, mais de mieux les soigner en utilisant les moyens de la recherche publique pour savoir comment faire mieux.
      La pédagogie est à mon sens la mission de praticiens plus expérimentés (d’ailleurs pour encadrer un interne, pour être MSU, il faut 3 ans de pratique). Les plus jeunes doivent avoir accès à une part soins sécurisée et sécurisante qui leur permet de voir des patients et aussi de poursuivre leur formation unviersitaire (Master Doctorat et aussi en pédagogie).
      On ne peut pas exiger de tous les CCU qu’ils soient des chercheurs en puissance, c’est sûr. Et tous ne finiront pas PU, c’est évident aussi. Mais pour l’instant, et encore pendant quelques années, la priorité doit être donné à la recherche. Car si on poursuit dans le modèle du clinicat "kleenex" où on fait un peu d’encadrement et de pédagogie, le renouvellemnt des enseignants ne sera pas assuré.
      Je connais un peu ce problème personnellement....
      Je considère avoir perdu 3 années de ma vie à essayer de structurer tout cela, en concédant des sacrifices énormes... pour qu’au final, tout s’arrête, parce que manque de réseau, manque d’intégration dans l’université, responsables peu concernés par la recherche, etc, etc.... et tout recommence avec un plus jeune qui sera lui aussi éjecté dans deux ans. Et au final, aucun titulaire, un département de médecine générale toujours sous la tutelle d’un PUPH qui est toujours bien content de garder la main sur la moitié des internes de la faculté. Pas de titulaire, ça veut dire aussi qu’on n’est pas représenté dans les instances décisionnelles de la faculté : comité des études, comités scientifiques, etc.... on n’est rien. Il faut bien mettre la charrue avant les boeufs.

      Je proposerai donc de séparer le concept de CCU et les postes salariés que vous appelez de vos voeux. J’y verrai un statut intermédiaire de "MGU" (MG universitaire), accessible en post internat, ou bien pour les anciens CCU qui ne peuvent pas aller plus loin dans la filière ?

      Mais on chipote, là. bien entendu, sur la vision globale, je vous suis !

  • Votre proposition est intéressante, même si je ne suis pas forcément d’accord sur tout, mais il me semble que son but est de lutter contre les déserts médicaux alors voici ma question : et les spécialistes alors ?
    Parce que vous en conviendrez, les français se plaignent autant de la difficulté de joindre un mg que d’autres spécialistes, entre autres endocrino, ophtalmo, gynécologue... Et si une partie de leurs champs de compétence est bien couverte par les MG, je n’en vois que peu qui se lancent par exemple dans l’examen à la lampe à fente...
    Par ailleurs, ma mère étant pédiatre en libéral, je vois bien que pas mal de spécialistes en libéraux seraient intéressés à limiter la par administrative de leur travail mais n’en n’ont pas forcément les moyens... D’où le fait que l’hôpital reste attrayant pour eux.
    Qu’auriez vous a leur proposer ?
    K. (étudiante en d4 et future psy, pas tout à fait concernée mais quand même intéressée... Après tout, tous nos patients sont censés avoir un MG avec lequel on devrait pouvoir communiquer !)

    • Nous avions envisagé un moment d’intégrer les spécialistes à ce dispositif. Nous avons finalement considéré que nous n’en avions peut-être pas la légitimité et que, dans cette plateforme, mieux valait nous concentrer sur ce que nous connaissions le mieux et pour lequel nous avions toute la légitimité nécessaire : la médecine générale.

  • On voit bien que ces propositions concrètes peuvent permettre d’inciter les internes de MG à travailler dans de bonne conditions au sein de ces MUSts dans beaucoup de coin de France sans coercition et avec le plaisir de pratiquer de la MG. Mais apres ce cursus ? Tous ne pourront pas rester dans ces Musts . Cela ne peut etre qu’une étape . Cela ne peut en aucun cas etre une finalité au problème des deserts medicaux qui ne sont que la vitrine de la désaffection du metier de MG . Sans d’autre mesures concrètes de valorisation du metier , les MuSt côtoieront les devissages des autres MG à bout de motivation et le retour au salariat des jeunes medecins sortis de ce cursus universitaire . .
    Vous évoquez ces mesures dans ce "quoi d’autre ? " Or c’est dans ce "quoi d’autre " que ce situe le nœud du problème et sa solution. Il faudrait pas que l’on l’ oublie et surtout pas le gouvernement . Il faut une véritable valorisation financière du metier de médecin pour garder le même revenu pour moins d’heure de travail . La est le véritable enjeu. Il faut aussi une protection sociale digne d’un salarié du privé . Tout cela passe par une augmentation importante du revenu brut direct ou indirect ( prestation urssaf / carmf ).
    Le salariat est trop couteux pour la société .Personnellement je pense que le paiement à l’acte augmenté à 50€ le Cs ( norme européenne basse) serait le plus pertinent car il permettrait la fin de la surconsommation médicale devant l’avance de frais et le reste à charge possible. Ce serait probablement la fin de la course à l’acte qui est source d’une medecine de moindre qualité. Seulement beaucoup sont contre et probablement le gouvernement le premier car politiquement incorrect et risque de difficulté d’accès au soins pour la population ( bien que l’on peut en douter au vu de la prospérité des ostéopathes à 40€ minimum non remboursé !). Reste le forfait annuel associe à un Cs bas bloqué . Forfait qui doit etre conséquent et au prorata de sa clientèle. Seulement il sera certainement vu comme un enrichissement direct du medecin par la population et l’Etat s’il n’est pas donné en contre parti d’une amélioration de la qualité des soins et de l’acces aux soins. Une idée intéressante pourrait être le forfait indirect ou compte forfait qui serait annuel pour chaque medecin. Il s’agirait d’un compte ouvert CPAM . Chaque medecin l’utiliserait pour payer ses logiciels medicaux et mises à jour, payer en parti son secretariat , sa formation et son materiel etc.., jusqu’au montant alloué. Cette souplesse permet d’utiliser son forfait selon sa pratique. Les débiteurs seraient éventuellement payés directement par la cpam via ce compte .Certains frais pourraient etre obligatoire pour la qualité des soins comme le traitement des déchets médicaux, la formation médicale , des logiciels d’aides à la prescription etc... Cela permettrai finalement d’augmenter son revenu net par la baisse de charge fixe et d’améliorer les conditions de travail par l’aide à l’emploi de secretaire ou de AGI . Forfait pouvant aussi être modulable selon le lieu et la forme d’exercice.
    Bref comme vous l’avez si bien montré , les idées ne manquent pas . Quand à la volonté politique , c’est une autre histoire .........

    • Et petit à petit, la liste des dépenses obligatoires (en particuliers prélèvements sociaux et autres reversements à la SS-URSSAF) augmentera jusqu’à atteindre la limite supérieure de ce compte CPAM et on sera revenu au point de départ. Dans l’intervalle, les professionnels sous-traitants gonfleront leurs tarifs pour bien te siphonner vu que ce sera obligatoire et que l’argent est là autant le prendre...

      Je ne fais aucune confiance à la CPAM pour gérer pertinemment les sous des médecins (et au bout de quelques années, on te dira droit dans les yeux, que ce ne sont pas TES sous, mais une largesse de la CPAM)

      Pour en revenir aux propositions initiales, on sent l’enthousiasme de ces propositions, mais je vois aussi des 10aines de raisons pour que ce bel idéal se retrouve perverti en quelques années... Si la panacée en matière de politique de santé existait ça ferait belle lurette qu’elle serait appliquée.

  • Bonjour,
    Les idées soumises me paraissent tout à fait bonnes et propres à faire avancer les réflexions. Directrice d’un établissement pour personnes âgées dépendantes, j’ai défendu l’idée de modifier les maquettes d’internat pour donner aux EHPAD la possibilité d’accueillir des étudiants en médecine, qui seraient sous la responsabilité d’un PU hospitalier et également supervisés par les généralistes qui interviennent. Ceci me paraîtrait une solution à la sous-médicalisation du secteur médico-social (ne perdons pas de vue que la réalité aujourd’hui est qu’un bon nombre d’EHPAD accueille désormais des personnes âgées très médico-requérantes).
    Partant de votre idée, des MUST pourraient peut-être se développer à partir d’EHPAD.
    Les réflexions sont ouvertes et il faut se féliciter que des acteurs de terrain soumettent des idées novatrices : nos politiques en ont besoin.
    Cordialement.
    Sylvie PLATON

    • Tiens, c’est vrai ça, on a oublié les EHPAD ! Il faudrait en effet les associer au projet.

    • Bonsoir,
      Pour les EHPAD, que je connais bien (médecin co pendant 7 ans), c’est un "domicile" comme les autres. Les gens qui y sont sont âgés et dépendants, mais guère plus malades que les gens que nous suivons au domicile, sauf pour la maladie d’Alzheimer qui nécessite une prise en charge plus relationnelle que médicale.
      Il y a beaucoup à faire dans les EHPAD avant de les médicaliser d’avantage. Les transformer en lieu de vie et non en lieu de soins ou de mort.
      A mon avis, un interne n’a rien à faire dans une EHPAD pendant 6 mois.

  • Bonjour, beau projet, félicitation pour avoir réussi à faire passer ces idées !

    J’adhère à la plupart d’entre elles, cependant ma principale réserve quant au projet #PrivésDeDéserts est la partie concernant la formation universitaire : 2 stages/6 obligatoires en MUSt me paraissent trop. 1 obligatoire et 1 facultatif me semblent + correct.

    Mon soucis avec les MUSt : ne prépare pas au vrai monde libéral actuel (sans AGI pour nous aider et sans formation initiale à la gestion d’une entreprise) et par ailleurs, peu intégrable à un projet professionnel d’installation. Contrairement aux SASPAS pour ces 2 points par exemple.
    Qu’en pensez vous ?

    nb : Actuellement interne en 4ème semestre en Midi-Pyrénées, j’ai déjà fait 2 stages en MG (niveau 1 et gynéco-pédia ambulatoire) ; je souhaiterai moi même m’installer en campagne, et il est probable que mes 2 derniers stages soient un en CH local et un SASPAS proche de mon futur lieu d’installation (voir même dans mon futur cabinet d’installation) pour connaitre le terrain. Ainsi j’apprendrai en vrai situation locale, voilà ma vision d’un internat professionnalisant. (très favorisé dans ma fac, malheureusement pas le cas dans toutes les autres)

  • Ah quelle beau texte pour créer une énorme usine à gaz :

    La création de mille MUST à un million d’euros / maison : irréaliste, ce n’est pas l’immobilier qui coûte, encore que vous l’ayez sous évalué MASSIVEMENT, (ça coûte en fait plus de deux mille euros partout en France) ce sont les services qui vont autour : accueil, secrétariat, accompagnement des patients, coordination entre les intervenants.

    Et là, vous oubliez totalement ce point ou plutôt, vous l’occultez en disant : ça va s’équilibrer. Eh bien, non, avec un C à 23 euros, il est impossible de payer du personnel, des locaux vastes et luxueux et un médecin salarié qui, nécessairement, fera peu d’actes. Votre zinzin sera en déficit profond, il faudra des aides publiques importantes, un C à 40 euros ne serait peut être pas suffisant encore.

    Pour quoi MUST ? Le critére universitaire surprend. En MG, on a besoin de continuité des soins, pas d’internes et de chefs de clinique qui viennent 6 mois et s’en vont ailleurs. Votre solution ne donne aucun gage de pérennité ni de bon suivi des patients. Et lorsque vous dites "sortir du modéle hospitalier", vous semblez oublier que la MG traditionnelle, de campagne n’est jamais entrée dans le systéme hospitalier. Mais peut être que les rédacteurs de ce papier sont dans le monde hospitalier ?

    La création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt  » (AGI). Oh comme le terme est amusant... Ces tâches, les secrétaires les ont assumées de longue date, mais vous étes dans une bulle et vous semblez les ignorer...

    Les salaires aux enchères : vous raisonnez donc en salaire, le praticien est payé sans notion d’activité. Joyeuse solution, pas de barrière à l’oisiveté... Et le niveau que vous fixez est ridicule : Un SMIC au départ et un soit disant plafond sur la base du salaire du CCU soit 45000 euros / an c’est à dire en net 3200 euros / mois. Quelle ambition... Quelle valorisation de ce noble travail... Et vous espérez avoir 6000 zozos qui bosseraient ainsi ?

    Les « chèques-emploi médecin >>> une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses. Encore un buzz amusant : les caisses financeraient le personnel... Et pourquoi donc ? La tâche des caisses est de prendre en charge des soins, pas de participer à des financements extérieurs... Les gestionnaires de l’assurance maladie vont aimer votre proposition...

    Quant au reclassement des visiteurs médicaux, c’est la cerise sur le gâteau... Encore une chose rigolote...

    Je ne passerai pas plus de temps à exposer d’autres propositions, tant votre projet est ubuesque et irréaliste.

    • Bonsoir

      Vous écrivez

      La création de mille MUST à un million d’euros / maison : irréaliste, ce n’est pas l’immobilier qui coûte, encore que vous l’ayez sous évalué MASSIVEMENT, (ça coûte en fait plus de deux mille euros partout en France)

      Désolé mais vous vous trompez. J’ai des exemples précis qui le démontrent.

      Et là, vous oubliez totalement ce point ou plutôt, vous l’occultez en disant : ça va s’équilibrer. Eh bien, non, avec un C à 23 euros, il est impossible de payer du personnel, des locaux vastes et luxueux et un médecin salarié qui, nécessairement, fera peu d’actes. Votre zinzin sera en déficit profond, il faudra des aides publiques importantes, un C à 40 euros ne serait peut être pas suffisant encore.

      Pourquoi "vastes et luxueux" Vous n’avez pas bien compris le montage financier. Les chefs de cliniques sont en partie salariés, comme les libéraux universitaires. Cela fait de l’argent en plus des honoraires.

      Pour quoi MUST ? Le critére universitaire surprend. En MG, on a besoin de continuité des soins, pas d’internes et de chefs de clinique qui viennent 6 mois et s’en vont ailleurs. Votre solution ne donne aucun gage de pérennité ni de bon suivi des patients. Et lorsque vous dites "sortir du modéle hospitalier", vous semblez oublier que la MG traditionnelle, de campagne n’est jamais entrée dans le systéme hospitalier. Mais peut être que les rédacteurs de ce papier sont dans le monde hospitalier ?

      Je suis désolé que le mot universitaire accolé à MG vous surprenne. C’est vraiment dommage. Il faut arriver à comprendre qu’universitaire n’est pas synonyme d’hospitalier. Il n’y a pas d’hospitalier chez les 24 en dehors de 3 internes en MG.

      En effet, idéalement, il devrait y avoir des milliers de médecins installés partout dans les déserts médicaux et définitivement. Nous savons que ce n’est pas possible. Notre proposition est un compromis. Mieux vaut un chef de clinique pendant 2 ans que rien du tout.

      La création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Oh comme le terme est amusant... Ces tâches, les secrétaires les ont assumées de longue date, mais vous étes dans une bulle et vous semblez les ignorer...

      La gestion d’une MUSt (voir votre première réaction) ne peut reposer sur une secrétaire.

      Les salaires aux enchères : vous raisonnez donc en salaire, le praticien est payé sans notion d’activité. Joyeuse solution, pas de barrière à l’oisiveté... Et le niveau que vous fixez est ridicule : Un SMIC au départ et un soit disant plafond sur la base du salaire du CCU soit 45000 euros / an c’est à dire en net 3200 euros / mois. Quelle ambition... Quelle valorisation de ce noble travail... Et vous espérez avoir 6000 zozos qui bosseraient ainsi ?

      Vous avez mal lu. Relisez. Seuls les internes et les CCU sont salariés exclusifs. Les 45000 euros ne constituent pas un plafond, mais une moyenne. Il y a une part proportionnelle à l’activité de soin et donc une barrière à l’oisiveté.

      Les « chèques-emploi médecin >>> une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses. Encore un buzz amusant : les caisses financeraient le personnel... Et pourquoi donc ? La tâche des caisses est de prendre en charge des soins, pas de participer à des financements extérieurs... Les gestionnaires de l’assurance maladie vont aimer votre proposition...

      Les caisses ont beaucoup plus d’ambition. Par exemple, le projet Sophia ou la prise en charge de la formation des médecins représentent d’énormes budgets.

      Quant au reclassement des visiteurs médicaux, c’est la cerise sur le gâteau... Encore une chose rigolote...

      Nous avons déjà eu des réactions favorables de quelques VM.

      Je ne passerai pas plus de temps à exposer d’autres propositions, tant votre projet est ubuesque et irréaliste.

      J’espère vous avoir montré que cette critique est infondée.

    • Bonjour,
      Salariser ou mixer la rémunération à l’acte+forfait ou comme actuellement se taper nombre de tiers payant qui ne seront pas réglés !
      Le problème de la rémunération passe d’abord par l’application stricte d’une loi honnête et impartiale. Hors actuellement, les autorités en place (surtout celles qui gèrent et doivent payer) se permettent de ne pas régler une énorme partie des tiers payants aux professionnels de santé concernés (les justifications des salariés au sein d’un système hiérarchique pyramidal seront valables : faut qu’on mange moi et mes gosses-faut sauver ma retraite-faut maintenir mon niveau de vie, en bénéficiant de privilèges divers au prix des pires escroqueries couvertes par les hautes autorités comme une véritable institution mafieuse à l’échelle nationale).
      Créer, distribuer et profiter des tiers payants tels qu’ils sont actuellement relève du racket et de la fraude en bande organisée (définit comme telle dans le code de la sécurité sociale pour les professionnels de santé uniquement) : c’est comme fabriquer de faux billets qu’on sait ne pas avoir à honorer quand bon vous semble !
      Alors, allez déjà chiffrer les montants colossaux économisés sur le dos des professionnels de santé sous cette forme (le trou de la sécurité sociale ?) ; puis qu’une législation rigoureuse sanctionne financièrement ou autrement le professionnel de santé fraudeur comme l’administratif escroc comme l’assuré voleur (je vous informe que les organismes de gestion-prestations sociales ne se gênent pas de sanctionner financièrement un médecin qui reçoit un(e) assuré(e) avec une CMU valide en dehors du parcours de soins coordonné, si ce médecin ne stipule pas cela comme un acte urgent ! ; tout ceci au mépris de la législation en vigueur et je ne parle pas du non respect de l’article 12.3 de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes par les organismes de gestion-prestations sociales dans une même impunité).
      Je n’adhère pas au concept d’être soumis à la partialité mafieuse (racket ?) des organismes de gestion-prestations sociales et autorités de santé en place concernant mes modalités d’exercice !
      Si, des plus jeunes sont d’accord et bien qu’ils y courent (ça ne leur suffit pas les nouvelles dispositions concernant la première installation des jeunes médecins en libéral "justifiées" par des personnes qui ont fomentées cette situation et rejette la faute sur des intermédiaires médecins qu’ils régentent de façon inquisitoire depuis des années ; avant on parlait des "médecins mandarins" et maintenant des "triades de cols blancs").
      Quand un système politico-social asservit une minorité au nom du bien public et de la "santé" de la nation, ça s’apparente à d’anciennes réalités historiques.
      Pour ma part aussi, m’entendre dire que l’on m’a fait don ou fournit gratuitement une scolarité pour me permettre de devenir médecin, alors que j’ai travaillé régulièrement de nuit pendant des années pour survivre et aller en cours le jour, par des pourris gagnant leurs galons par "héritages" divers.
      Et je n’irai pas aussi sur le terrain de cette attribution exponentielle de tiers payants qui se dirige vers un détournement industriel du soins gratuits à des fins non sanitaires par des assurés d’une moralité douteuse dont personne ne peut se plaindre au nom de la dite empathie universelle médico-ordinale et autre !
      Y’a des limites à tout et je vous salue.

  • Le jour où vous arriverez à faire des locaux à 900 euros / m² avec un vrai projet de lieux de soins et les importantes contraintes qui s’y rattachent n’est pas encore arrivé. Tablez sur bien plus... Les nouvelles MSP sont aux alentours de 2000 euros / m².

  • Je redis que la population et les déserts médicaux ont besoin de continuité et de solutions médicales pérennes, pas d’internes et de CCU qui font 6 ou 12 mois et qui repartent. Vous n’imaginez pas le temps qu’il faut pour fidéliser une clientéle en MG. Pour des actes techniques, par ex en radiologie, c’est tout différent, le patient va vers une structure, il ignore le nom du radiologue mais là, en MG, il faut une continuité. Or, grosse laciune, vous n’offrez aucune garantie.

    • tout à fait d’accord

      "Vous n’imaginez pas le temps qu’il faut pour fidéliser une clientéle en MG"

      et le temps qu’il faut à un patient pour se sentir à l’aise avec un médecin de famille

      je vous dis pas la tronche des patients qui dans des grosses maisons de santé voit 3,4,5 médecins différents (quand c’est pas l’interne ou le remplaçant) pour le même problème de santé

      Mais çà les doux rêveurs de medecine 2.0 l’oublie totalement

      Et le gouvernement socialiste a décidé de briser les liens patients-médecins de famille (proposition think tank terra nova)

      bye les reveurs

  • Je vais maintenant dans le positif : si on veut aider à la médicalisation des déserts médicaux futurs, il faudra d’abord accepter l’idée de rémunération différente des MG. L’acte du MG est payé 23 euros, parfois avec 20% de plus mais c’est encore marginal car le nombre de zones est resté très faible, moins de 1% de la population. Et que dire des IK jamais reévaluées qui sont maintenant en dessous du montant réel du coût du kilométre parcouru par un véhicule moyen ??

    Or, il faut d’abord maintenir l’existant, les MG déjà installés, car ils sont encore nombreux, aider donc ceux ci mais aussi les nouveaux installés, avec des actes nettement mieux indemnisés. Cela ne me choquerait pas de voir, par exemple, un C à 40 euros, un V à 60 euros, en zone rurale très isolée.

    La délégation de taches est à développer, non pas en imposant au praticien des structures au dessus de lui (celles qui géreraient les structures et qui nécessairement interfereraient dans son exercice) et à coté de lui, mais en lui proposant d’être l’acteur principal d’un territoire.

    Dans des zones précises et à déterminer, le praticien MG (ou les praticiens si ils sont deux, trois voire plus) a un budget, en partie prélevé sur les honoraires majorés, pour recruter une ou deux IDE cliniciennes. Après sélection et formation, celles ci contractent avec lui pour une durée de 5 ans, par exemple. Elles vont faire les actes répétitifs que le praticien lui délégue, par exemple examiner et vacciner tous les enfants, visiter les personnes âgées, voir régulièrement tous les hypertendus et diabétiques.

    Le praticien se concentre donc sur les grosses pathologies, et se concerte tous les jours avec ses collaboratrices pour déterminer des choix : telle personne âgée est fiévreuse à domicile, dixit l’IDE, la praticien va la voir ce matin... Il peut aussi recruter un secrétariat. De sorte que le travail se fait en équipe, le MG n’est pas seul et ce team assume tout la population du territoire.

  • bravo pour cette tempète cérébrale qu’a déclanché votre article, installé depuis 34 ans en région PACA, je commence à prendre la mesure du désert médical qui va émerger dans les 4 à 5 prochaines années

    J’attends avec curiosité et impatience la suite des réactions notamment celles des autorités compétentes ? .....

  • Sur le fond, ce projet (me) paraît bon.

    L’"hospitalo-universitairo-centrisme" est une réalité. Déplorable. Laquelle pour une part contribué à fossoyer la médecine générale (l’autre part étant la CPAM, avec ses commissions paritaires, et paradoxalement l’Ordre des médecins ainsi que les médecins eux-mêmes).

    Sur la forme, le côté "usine à gaz" reste difficilement contestable.

    En synthèse, c’est une vraie révolution à laquelle ce projet (nous) invite.

    Ca va être un vrai chantier.

    Ce n’est donc hélas pas pour demain la veille.

    Dans l’immédiat, peut-être y aurait-il à imaginer, créer et implanter des "solutions intermédiaires".

    Palliatives, peut-être...
    Mais qui urgent.

    Connaissant un peu la nature humaine
    ’et sa caricature lorsqu’il s’agit de gérer le collectif...)
    je prédis malheureusement une aggravation du scénario actuel :

    - Âge moyen de la population médicale : 58 ans.
    - Celle-ci prend à peu de choses près un an d’âge par année civile
    - D’ici 7 ans, les cabinets libéraux vont continuer à fermer, en priorité dans les zones rurales
    - Pour 10 "sortants", 1 seul sera succédé (chiffres du CON)
    - Vu la "subtilité" avec laquelle est "gérée" cette situation actuelle
    (montée en pression de l’obligation "déontologique" des gardes sur des secteurs de plus en plus démesurés, concentration des patientèles sur les derniers dinosaures en poste, "obligation" institutionnalisée du "médecin traitant" oblige, débauche de tracasseries paperassières, pression de la CPAM selon des "standard de qualité" ramenés à la moyenne sans cesse nivelée vers le bas, etc.), je suis prêt à parier que ce phénomène va subir dans les 3 ans à venir une accélération exponentielle.(qui dit mieux ?)

    Bref.
    Bilan des courses : le désert.

    Mettant une "petite" expérience antérieure à contribution, j’ai commencé pour ma part à tester sur le terrain une "solution intermédiaire" qui pourrait s’avérer plus "soft".

    J’ai un passé antérieur, entre autres expériences, d’ex-médecin territorial (salarié de la fonction publique). Sur des postes, "bien sûr" non prescriptifs, comme vous pouvez l’imaginer. En PMI par exemple. ("Madame, votre enfant a une otite." "Ah, docteur, que faut-il faire ?" "Eh bien, aller voir votre médecin traitant." "Comment ???" "Oui, madame, je n’ai pas le droit de prescrire.") Bref, vous êtes payé(e) à "rien" f... et augmenter encore la surcharge de travail de ce pauvre rameur de généraliste (qui creuse le trou de la Sécu, "lui").

    Mais j’ai également une expérience des dispensaires à Mayotte, en Polynésie...

    Je me suis souvent demandé pourquoi il y avait un financement salarié possible, hors hôpital, de la médecine générale dans les DOM-TOM, alors qu’en métropole, c’est le modèle unique de la MG libérale qui est imposé, marche (ou plutôt rame) ou crève. Bref.

    L’idée serait donc la suivante :

    - Salarier à mi-temps des médecins sur un statut territorial, déjà existant et parfaitement codifié dans les textes (une mairie ou une Communauté de commune peut-être soit empoyeur unique, soit co-employeur avec le Conseil Général)..

    - Statut "non-prescriptif" certes mais ouvrant les droits à l’arrêt maladie, la couverture accident de travail, maternité, etc. Plus une petite retraite complémentaire, à ne pas négliger de par les temps qui courent...

    - ET autoriser les dits praticiens à cumuler un temps dit "libéral" (prescripteur)...

    - Le tout durant 35 heures hebdomadaires, ni plus ni moins, comme tout le monde,

    - Dans des "maisons médicales" mises à disposition (gracieusement, comme pour n’importe quel secrétaire de mairie par exemple) par les communes ou Communautés de communes (l’intercommunalité pourrait financer ça).

    - Sans obligation de garde(s), ou avec des solutions "intelligentes" pour ça (un box de consultation mis à disposition de 20 heures à minuit dans l’hôpital local, zéro déplacements, tout ceux qui ne peuvent se déplacer et qui finiront de toute façon aux urgences sont déblayés via le 15).

    J’ai testé cette proposition (cf mon blog http://www.dralbol.fr ) à toute petite échelle.

    J’ai réussi à "intéresser" un maire d’une commune rurale, commune qui avait "déjà" fait le bel effort de construire une magnifique "Maison médicale" (en facturant le loyer aux prix fort et au prorata de l’occupation aux quelques "rameurs" locaux :-)

    Celui-ci a exposé posément le projet devant son Conseil municipal, soulevant la question cruciale du financement de cette option...

    Réactions des "conseillers" en poste :

    "On ne va quand même pas aider un médecin !"

    Comme vous le voyez, mes chers confrères, la conscience collective est encore engourdie dans l’illusion que notre "service" est un dû, remboursé gratos et sans contrepartie :-)

    Y a du boulot :-) !

    Salutations,
    Michael alias "Doc Ralbol"

  • bonjour à tous,
    j’adhère complètement a vos proposition de changement et d’évolution de la médecine générale.En espérant, que toute la proposition soit lu et entendu !
    Mon message est aussi intéressé, je suis actuellement en cours de thèse dont le sujet se portent sur les sites internet des médecins généralistes, j’aimerai interroger ces médecins pour une étude qualitative. Or malheureusement, mes recherches trouvent surtout des médecins qui ont eu leur site internet par l’intermédiaire de laboratoires pharmaceutiques, ce conflit d’intérêt évidant me dérange pour mon étude,
    sauriez vous ou je pourrais trouver une liste des médecins ayant un SITE internet indépendant ?
    merci de l’attention que vous porterez à ma demande.

  • Comme on pouvait le craindre, les autorités sanitaires s’orientent plutôt vers des mesures coercitives centrées sur les dépassements et les jeunes médecins dont l’installation sera limitée.

    Voici un historique sur 12 ans en forme de fable

    2000

    Médecins libéraux : Arrêtez de nous taper sur la tête sinon les jeunes ne voudront pas nous succéder
    Ministre : Ahahahah !

    2001

    Médecins libéraux : Arrêtez de nous taper sur la tête sinon les jeunes ne voudront pas nous succéder
    Ministre : Ahahahah !

    2002

    Médecins libéraux : Arrêtez de nous taper sur la tête sinon les jeunes ne voudront pas nous succéder
    Ministre : Ahahahah !

    2003

    Médecins libéraux : Arrêtez de nous taper sur la tête sinon les jeunes ne voudront pas nous succéder
    Ministre : Ahahahah !

    2004

    Médecins libéraux : Arrêtez de nous taper sur la tête sinon les jeunes ne voudront pas nous succéder
    Ministre : Ahahahah !

    2005

    Médecins libéraux : Arrêtez de nous taper sur la tête sinon les jeunes ne voudront pas nous succéder
    Ministre : Ahahahah !

    2006

    Médecins libéraux : Arrêtez de nous taper sur la tête sinon les jeunes ne voudront pas nous succéder
    Ministre : Ahahahah !

    2007

    Médecins libéraux : Arrêtez de nous taper sur la tête sinon les jeunes ne voudront pas nous succéder
    Ministre : Ahahahah !

    2008

    Patients : Y’a plus de médecins libéraux !
    Ministre : Mais si !

    2009

    Patients : Y’a plus de médecins libéraux !
    Ministre : Ah bon ?

    2010

    Médecins : Y’a plus de jeunes pour prendre la suite !
    Ministre : Mais si !

    2011

    Médecins : Y’a plus jeunes pour prendre la suite !
    Ministre : Ah bon ?

    2012

    Patients : Y’a plus de médecins libéraux !
    Ministre : OK, on va leur taper sur la tête
    Médecins : Ahahahah ! (bientôt la retraite)
    Internes : Mettez un casque, on va taper aussi !

    12 ans de n’importe quoi, ça se paye. Il faut 10 ans pour former un médecin.

    • Je complète en signalant que nous sommes typiquement dans le contexte de la fable de la grenouille dans la casserole.

      Les médecins installés ont accepté progressivement une succession de contraintes, de brimades, de surcharges de travail et de procédures absurdes. Comme la grenouille dans l’eau qui chauffe, ils ont été endormis progressivement et sont restés dans la casserole jusqu’à y être cuits.

      Les jeunes sont confrontés à une casserole d’eau bouillante et s’échappent instantanément. Rien ne les convaincra de ne pas s’en échapper tant que l’eau sera trop chaude, y compris la contrainte.

    • Et le problème véritable devient, peut-être par nécessité de se protéger par le biais de la rétention d’information, une baisse dans la qualité des soins ou le refus de soins, voire l’erreur médicale, et la sécurité sociale, instrumentalisée, en devient peut-être la grande responsable, alors qu’elle est censée agir principalement pour sanctionner les médecins qui commettent des abus. On suit le patient, le gentil chien-chien : vas-y cherche les mauvais médecins afin qu’on puisse les faire radier par le conseil de l’ordre, et tant pis si vous mourez car les méchants auront été punis ; ces méchants qui augmentent le déficit de la sécurité sociale parce que, au lieu de soigner les maladies incurables à moindres frais, pour que le patient puisse retourner au travail dans les meilleurs délais, et cotiser à la sécurité sociale donc, ...

      Ce serait mieux s’il y avait des médecins pour visiter les patients à domicile, ce que les maires ruraux réclament.

    • En tant que patient, mais également en tant que chômeur, je suis tout à fait d’accord avec vous.

    • mais si les déserts médicaux sont des déserts, c’est bien parce qu’il n’y a pas d’équité dans les services offerts aux citoyens, en santé aussi.
      Revoir la répartition des richesses entre Paris, les plus grandes villes et les villes universitaires sur-dotées et le fin fond de la campagne permettrait de jeter l’eau chaude et la casserole avec.
      J’habite une zone rurale sans réseau téléphonique pour les portables et avec la réception de la télévision quand le ciel est couvert...(il l’est souvent).
      Et à Paris ou dans d’autres grandes villes, avec la fibre optique, il y a un siècle de technologie d’écart. alors avant qu’un médecin ne s’installe près de chez moi !

  • avec votre medecine 2.0 vous allez donner à MsT et aux mutuelles le baton pour vous faire battre...
    reconstruire l’hopital a la ville avec tous les dysfonctionnements liés c’est purement suicidaire pour la médecine de ville
    vos maisons de santé vont se transformer en cage dorée
    qui paiera les frais de fonctionnements de ces usines à gaz ? ? ?
    L’Etat ? NON il est ruiné.
    Vous ? SANS REVALORISATION NON .
    (un indice : les mutuelles pourront....)

    rejoignez plutot la manif du 14 novembre 2012
    www.ufml-asso.fr

    (jeune MG s1 LIBERAL)

    MEDECINS S1 S2 tous unis !

    • Pour remplir vos centres de soins, le concept de praticiens territoriaux vient d’être créé. Les médecins roumains viendront avec plaisir toucher un salaire de 10 fois celui d’un médecin en roumanie (MAIS 20% seulement de ce que gagne un medecin anglais ou allemand...)

      Le problème est mondial : les medecins quebecois partent aux usa, les medecins allemands partent en suisse, les medecins roumains viennent en France, les medecins africains vont en roumanie, ...

      LA QUESTION POURRAIT ETRE UN JOUR POUR CERTAINS D ENTRE NOUS : OU DEVRONS NOUS ALLER SOIGNER DEMAIN ?
      l’ exil des médecins français a déjà commencé (angeleterre allemagne quebec suisse...)

      Que l’on nous donne de la visibilité sur l’avenir de la profession maintenant !!!

  • pour bien être lu je redescend le message

    Médecine Générale 2.0
    13 septembre 09:25, par Serge CONTARD
    Je redis que la population et les déserts médicaux ont besoin de continuité et de solutions médicales pérennes, pas d’internes et de CCU qui font 6 ou 12 mois et qui repartent. Vous n’imaginez pas le temps qu’il faut pour fidéliser une clientéle en MG. Pour des actes techniques, par ex en radiologie, c’est tout différent, le patient va vers une structure, il ignore le nom du radiologue mais là, en MG, il faut une continuité. Or, grosse laciune, vous n’offrez aucune garantie.

    Réponse à ce message

    Médecine Générale 2.0
    13 novembre 12:59, par Pigeon
    tout à fait d’accord

    "Vous n’imaginez pas le temps qu’il faut pour fidéliser une clientéle en MG"

    et le temps qu’il faut à un patient pour se sentir à l’aise avec un médecin de famille

    je vous dis pas la tronche des patients qui dans des grosses maisons de santé voit 3,4,5 médecins différents (quand c’est pas l’interne ou le remplaçant) pour le même problème de santé

    Mais çà les doux rêveurs de medecine 2.0 l’oublie totalement

    Et le gouvernement socialiste a décidé de briser les liens patients-médecins de famille (proposition think tank terra nova)

    good bye

    • ne prenez vous jamais de vacances ?
      êtes vous éternel ?
      que ferons vos patients quand vous prendrez votre retraite, vous les suivrez encore ?

  • Bonne initiative !

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