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Déserts médicaux : la solution incontournable qui fait peur à tout le monde !

lundi 16 octobre 2017, par Dominique Dupagne

Pour assurer une couverture médicale correcte du territoire, la création de postes salariés temporaires est la seule solution viable. Mais pourquoi rencontre-t-elle une opposition aussi forte de la tutelle sanitaire et des principaux syndicats médicaux de médecins libéraux ?

La raréfaction des médecins libéraux empire d’année en année. La situation devient si critique qu’une municipalité a feint d’accepter la candidature d’un druide pour animer sa Maison de santé, faute de médecin :

Il s’agissait en fait d’un canular, orchestré par le Maire pour obtenir une publicité nationale à bon compte !

La détresse des communes démédicalisées agite la classe politique et alimente les menaces de mesures autoritaires.

Le premier réflexe consiste à vouloir obliger les jeunes médecins à s’installer dans les déserts médicaux. Mais même les députés et sénateurs les moins au fait du droit du travail réalisent vite que les médecins en question sont libéraux et non fonctionnaires, et qu’il est donc impossible légalement de leur imposer un lieu d’exercice comme c’est le cas pour les enseignants par exemple.

La deuxième idée-réflexe suggère de restreindre l’installation des médecins libéraux dans les zones dites "surdotées", c’est à dire les cantons où les médecins seraient en surnombre. Cette restriction fonctionne déjà avec un certain succès pour d’autres activités libérales, les pharmacies par exemple. Mais l’efficacité de cette mesure suppose un vivier de professionnels en recherche d’activité libérale, privés de solutions alternatives pour exercer leur métier : ils sont alors contraints de choisir un lieu d’installation parmi ceux proposés par la tutelle, ou de racheter la clientèle (ou la pharmacie) d’un confrère dans une zone fermée aux nouvelles installations

Maheureusement, le problème avec les médecins, c’est qu’il n’y a plus de zones surdotées. Il existe même des déserts médicaux dans Paris ! Les effectifs à l’entrée des études médicales ont été réduits aussi stupidement que drastiquement dans les années 90. Les nouveaux médecins diplômés sont absorbés par l’augmentation des besoins liés au vieillissement de la population et par la création de nombreux postes salariés dans les EHPAD [1], les cliniques privées ou l’Administration.

Interdire l’installation des médecins libéraux dans certains cantons n’aura donc aucun effet positif. Au pire, elle conduira les étudiants en médecine à fuir les spécialités concernées par cette contrainte. Même Marisol Touraine l’a compris.

Que reste-t-il comme solution pour assurer un suivi médical correct de la population sur la totalité du territoire ?

Il n’y en a qu’une, et elle n’a rien de révolutionnaire. Elle est appliquée dans de nombreux secteurs d’activité, notamment par les multinationales dans la gestion des employés expatriés. Elle consiste à créer des postes temporaires salariés avec une rémunération suffisamment attractive pour séduire les profils recherchés. Le principe est généralement celui d’une mission limitée dans le temps permettant de profiter d’une rémunération élevée en contrepartie de conditions de travail difficiles. Si la qualité de vie dans les campagnes françaises n’a bien sûr rien à voir avec l’ambiance d’une plate-forme pétrolière ou d’une mine d’uranium au Niger, elle n’est pas particulièrement attirante pour un jeune médecin : quelle activité professionnelle son(sa) conjoint(e) va-t-il y trouver ? Quel collège ses enfants vont-ils fréquenter ? Que va devenir sa vie sociale loin de ses amis ?

Des sites spécialisés dans les postes pour expatriés contiennent déjà des offres médicales, en Bretagne !

L’installation libérale est un choix lourd de conséquences. Transposée chez les salariés, elle consisterait à s’endetter pour choisir de façon quasi définitive un poste fixe et une entreprise unique pour 35 ans ! Quel jeune salarié accepterait une telle contrainte ? Il est absurde de penser que ce mode d’exercice va attirer les jeunes diplômés, malgré la garantie de revenus élevés [2]. Ajoutez de nombreuses contraintes administratives, des gardes de nuit fréquentes, des réquisitions par les gendarmes au bon vouloir du préfet pour des besoins administratifs, l’absence d’indemnités en cas de maladie, l’interdiction légale de refuser les urgences, et vous comprendrez que les candidat(e)s ne se bousculent pas au portillon.

Pour contourner ce repoussoir lié à la lourdeur d’une installation libérale, il suffit de créer dans les déserts médicaux des Maisons de santé financées par les mairies ou les agences régionales de santé (ARS), mais surtout d’y proposer des contrats salariés en CDD pour les soignants.

Des CDD de médecins salariés dans le cadre d’un véritable service public

De nombreux jeunes médecins se sont déclarés prêts à tenter l’aventure, notamment ceux qui n’ont pas encore de famille [3]. D’autres y voient le moyen de tester un mode de vie qui pourrait les intéresser, sans se lancer d’emblée dans une lourde et aventureuse installation libérale. Certains y verront le moyen de se créer un pécule avant de se lancer dans la vie.

Par ailleurs une telle expérience d’immersion pourrait pousser de jeunes médecins séduits par la qualité de vie rurale à franchir le pas de l’installation libérale, plus efficacement qu’un stage en cours d’études [4].

Ces Contrats Salariés Soignants Temporaires (CSST) seraient mis en place après le constat d’un défaut durable d’offre de soins locale, afin de ne pas les faire entrer en concurrence avec des médecins libéraux déjà installés.

Cette solution paraît logique, elle existe déjà hors métropole, mais elle rencontre pourtant une farouche opposition des tutelles et des principaux syndicats médicaux.

Ni les tutelles sanitaires, ni les principaux syndicats médicaux ne veulent de médecins salariés dans les Maisons de santé

Les motivations de ce refus sont différentes suivant les acteurs.

L’Assurance-maladie et les ARS ont fait leurs compte : une telle solution coûterait au moins deux fois plus cher que la couverture sanitaire actuelle par des médecins libéraux. La productivité des libéraux est également près de deux fois supérieure et le coût des consultations deux fois inférieur (au minimum). Même si les médecins salariés sont moins engagés dans la "course à l’acte" qui pollue l’exercice libéral, l’addition sera salée. Par ailleurs, les contraintes imposées aux libéraux (permanence des soins nocturne, horaires démentiels, réquisitions arbitraires) ne peuvent être appliquées à des salariés et la productivité baissera inéluctablement [5].

Les tutelles rêvent de garder la productivité des libéraux, mais avec le contrôle total d’un employeur sur ses salariés. C’est le sens du Tiers-payant Généralisé imaginé par Marisol Touraine, transformant les Assureurs santé en payeurs directs, et leur procurant de fait un pouvoir absolu sur les libéraux. Le moins que l’on puisse dire est que ce n’est pas gagné pour la Ministre.

Le coût ridiculement bas de la médecine libérale explique donc le blocage de la solution "salariat temporaire" par les tutelles sanitaires.

Le refus des principaux syndicats libéraux est plus étonnant, bien que compréhensible. Ces derniers sont viscéralement attachés au libéralisme, mais surtout, ils savent que la médecine salariée coûtera bien plus cher que la médecine libérale. Ils réclament depuis des années des honoraires décents, permettant de financer une secrétaire, de prendre plus de temps avec leurs patients et d’avoir des horaires compatibles avec une vie de famille. Ils ont raison. Leur erreur est de croire qu’un augmentation substantielle de leurs honoraires attirerait les jeunes médecins dans les déserts médicaux.

C’est malheureusement trop tard. La maltraitance des libéraux ruraux par leurs tutelles est trop ancienne, trop installée pour qu’un retour en arrière soit possible. Même une augmentation d’honoraires de 30% dans ces régions ne suffirait plus à convaincre les jeunes diplômés de s’y installer en libéral (pour les raisons évoquées précédemment). Je pense que ces syndicats commettent une erreur en refusant cette solution de salariat temporaire, au moins à titre expérimental. Elle aurait l’avantage de démontrer son surcoût considérable par rapport à la prise en charge par des médecins libéraux, et de leur donner un argument économique de poids lors des négociations conventionnelles avec l’Assurance-maladie.

Voici pourquoi la solution la plus simple pour assurer une couverture médicale correcte de la population française n’est pas mise en oeuvre. Mais ce n’est qu’une question de temps ; une telle solution finira pas s’imposer à tous, à moins qu’un tsunami financier lié aux dettes publiques ne viennent balayer l l’Assurance-maladie, ce qui changerait totalement la donne.


[1Maisons de retraites : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées ou Dépendantes

[2Le revenu net annuel moyen d’un médecin généraliste est de 70000€ par an pour 55 heures de travail hebdomadaire

[4Il resterait alors dans la Maison santé, mais avec un statut de libéral, et continuerait à bénéficier gratuitement des infrastructures et du personnel.

[5Il est toutefois possible d’intégrer un élément de rémunération proportionnel à l’activité qui incite le médecin salarié à augmenter sa productivité. Elle sera néanmoins toujours inférieure à celle d’un libéral, ne serait-ce que du fait de l’application du droit du travail concernant les salariés.

Messages

  • Bien sûr, des solutions plus ambitieuses avaient été proposées par les Médecins blogueurs : http://www.atoute.org/n/article271.html Elles resteront dans nos rêves.

  • Cher Dominique.
    Merci pour ton article.
    il reprend point par point ce que j’explique bien souvent à mes patients.
    Avec un confrère, nous avions même proposé une ébauche de solution lors d’une Reunion URPS :
    on trouve 5 médecins installés en ville et pas trop frileux.
    chacun de ces médecins va travailler un jour par semaine dans un cabinet a la campagne.
    cabinet déserté et non repris, cela va de soi.
    pas trop loin non plus (1 heure de voiture).
    on autorise ces médecins a se faire remplacer pour ne pas perdre au niveau de LEUR installation.
    le remplaçant tourne sur les 5 cabinets.
    au bout d’un moment, on propose au remplaçant pourquoi pas une session dans ce désert.
    on a supposé que le cabinet et ses frais seraient fournis par la localité.
    Réponse :
    Mais alors vous allez gagner plus ?
    fin de la discussion.

  • Bonjour,

    Juste pour illustrer le propos, voici l’initiative dans une commune de l’Hérault :
    http://www.midilibre.fr/2016/03/17/capestang-lutte-contre-la-desertification-medicale,1301600.php
    Je crois savoir que la mairie prévoit une rémunération de 4000 euros nets.

  • Allez, un petit effort.
    Pourquoi ne pas remonter un peu en amont et rajouter une petite pointe d’éducation populaire : nos territoires ruraux regorgent de jeunes qui seraient prêts à investir ces postes, si on leur en donnait la chance au lieu de les cantonner d’avance à des emplois de misère ou au chômage.
    Il faudrait les chercher avant le lycée pro et contrecarrer les effets désastreux des conseils d’orientation en les aidant dès ce stade. Ils ne sont pas plus cons et moins capables que les autres (comme le démontrent les expériences menées entre autres par Sciences Po)et une majorité ne demanderait qu’à revenir au pays. Ils aiment leurs amis d’enfance, l’équipe sportive, la fête au village... et n’ont pas les prétentions financières de leurs cousins de la côte (mais je sais qu’on m’objectera l’expérience de quelque méritocrate ayant renié ses origines modestes et refusant le retour dans son trou d’origine).

  • En étant provocateur, mais finalement est-ce pire que d’imposer un déracinement à un jeune : Exproprier les habitants des déserts et raser les maisons en utilisant les arrêtés d’intérêt public (dans la même veine que l’expropriation pour des grands travaux d’infrastructures), supprimer la moitié des communes et des élus/salariés communaux, raser le patrimoine de l’eat alors devenue inutile pour reduire l’entretien inutile, justifiables dans les années 40 mais peut être plus maintenant, et rééutiliser le budget sauvé pour redynamiser les communes sauvables en musclant les infrastructures, les rémunérations, le tissu économique culturel, scolaire et social pour justement devenir sexy et favoriser les installations. En reduisant les déserts de moitié et en déplacant les populations (le contribuable paye pour les isolés depuis des années dans la même veine que l’argumentaire du contribuable qui paye pour les études des carabins. ils pourraient donc faire un effort.)

    C’est choquant au premier abord, bien évidemment et je grossit le trait de facon humour acide, mais en matière de gestion de la santé d’une population et des finances d’un pays, on peut s’interroger....

    • une petite tête nucléaire tactique ajoute à ses avantages :

      - gérer le problème de surpopulation mondiale,
      - ne pas avoir à gérer tout de même le territoire (à moins de vouloir en faire une forêt primaire)
      - être certain que des irréductibles ne vont pas créer des ZAD. La populace étant tellement idiote qu’elle ne comprendrait pas cette mesure intelligente inventée par des hauts fonctionnaires formée dans les plus hautes écoles de la nation et du coup s’encristerait dans un obscurantisme médiéval d’attachement au terroir et à ses racines, alors que tout le monde sait que l’homo economicus est redevenu un chasseur cueilleur d’emploi qui se déplace au gré des demandes de main d’œuvre, crevant sur la route s’il ne trouve rien dans un territoire qu’il ne connaît pas et ou il n’a aucune attache.

      En fait, ce que l’on comprend comme être un problème pour les médecins, on trouve que c’est une solution pour la populace. Parce que le médecin, il est... enfin, il fait.... non, il permet.... merde je trouve pas la phrase...

      Ah si, il permet de vacciner, prescrire médiator, statine, mammographie et dosage psa, traitement anti cancéreux à 5000 euros l’injection et médicaments anti Alzheimer et par ses actes ô combien héroïques fait entrer le peuple ignorant dans une nouvelle ère de santé publique.

    • Bravo, tout est dit et bien dit.

  • Commencez par remettre une école, une poste, un tabac une boulangerie et des sociétés et peut-être certains médecins voudront s’installer.
    Il faut penser au travail pr le conjoint et à la vie de famille. Et toutes les facultés étant dans de grandes villes, cette vie et les changements imposés ne peuvent attirer les jeunes...

  • je suis d’accord avec l’esprit de ta proposition mais voici quelques précisions :

    1) un contrat de médecin salarié peut mentionner l’obligation de participer à la continuité des soins (astreintes et gardes).

    2) sur la productivité des médecins salariés. Il existe des moyens de l’augmenter :

    - en donnant une part variable de rémunération sur objectifs et résultats (CDD de PH à l’hôpital public)

    - dans les hôpitaux en les poussant à produire du soin, sous la menace plus ou moins explicite de les virer (hôpital privé) ou de les mettre au placard (hôpital public) s’ils ne remplissent pas les objectifs de production

    • Bonjour Valérie,
      Oui, bien sûr les gardes et astreintes existent, mais les salariés sont beaucoup mieux protégés contre les abus.

      Pour la productivité, tu as tout à fait raison, je vais rajouter une note de bas de page. C’est surtout par un intéressement à la productivité que cela peut fonctionner, plus que par la menace d’un renvoi : peu efficiente chez des gens que l’on a du mal à attirer dans le poste...

    • Bonjour,

      différents exemples, dont un des plus anciens, La Ferté Bernard, démontrent que c’est 35h et point final, sur des horaires jours et semaine
      le contrat hospitalier (48 heures annualisées et gardes) n’est légalement pas possible dans ce cadre

    • Je viens de passer 10 mois dans un centre de santé, ouvert dans un semi-désert médical, pourtant en ville. J’étais salarié de l’association d’habitants du quartier qui gère ce centre. Et de fait non astreint aux gardes, obligation à laquelle échappe les médecins salariés (bon, sur la base du volontariat, j’aurai aimé, mais qui m’aurait alors payé puisque je n’avais pas le statut libéral et que l’association ne pouvait recevoir les "primes de garde" de la CPAM entre autre...).

      Mon contrat était fixé en terme de quotité horaire, sans intéressement au nombre de consultations. Une fois mes heures faites, pas de compta ni de gestion ou autre tracas administratif...

      Je suis convaincu, puisqu’il suffit d’être 2 pour créer une association loi 1901, qu’une partie de la solution peut s’inspirer de cet exemple (même si les fondements du projet ont été secondairement sapés, ce qui explique en petite partie mon départ, mais ça, c’est une autre histoire)

      une petite visite sur le site du centre :
      http://centredesantedes3cites.fr/

      Avant cette expérience, j’avais été en négociation avec une équipe candidate à des élections municipales dans un vrai désert médical rural... qui n’a pas gagné les élections malgré le fait que le programme comportait le rétablissement d’une offre de soins sur le territoire... Les habitants des déserts médicaux (mais aussi postaux et boulangesques) sont rompus à leur isolement, ou alors fatalistes ? A moins qu’ils soient en parfaite santé ! (je leur souhaite mais sans illusion)

      Merci au passage, cher confrère pour ce travail 2.0 ;o)-

    • Bonjour
      Quel était le déficit du centre de santé ? (honoraires perçu de l’assurance maladie - coût de fonctionnement) hors subventions.

  • le rêve de vivre pour ce métier existe mais..
    depuis la création des URML en1994 plus de 20 ans déjà et les études sur le burn out et le suicide on connait la vie de ces praticiens joignables en permanence
    envisager un salaire des médecins généralistes c’est enfin savoir ce que vaut la Médecine générale son expertise ...sa disponibilité
    Médecins , lobby pharmaceutique et assurantiel et syndicats classiques veulent empêcher que l’on voit la réalité en face..
    Cela fait des dizaines d’années que les plus brillants choisissent les spécialités lucratives ...comme d’ailleurs les étudiants de prépas veulent faire du commerce et pas de la recherche ...
    les spécialistes ne veulent surtout pas que le généraliste puisse être "à leur niveau" ...ils veulent rester l’élite de de la Médecine ...23 euros ce n’est pas pour eux (excepté pour les psy et les pédiatres ...en vois de disparition ) à part jérôme Cahuzac qui s’est inscrit à la CPAM comme généraliste pour pouvoir profiter de l’ASV moribond ...(rire ..)
    la Médecine générale a été une" très récente spécialité" méprisée par la Faculté qui les a "formé "et donc par les médecins eux mêmes ...donc par les institutions ...cela laisse une trace ...comment l’effacer quand on en est encore à nier la difficulté de ce beau métier qu’est la Médecine de famille en pensant qu’il suffit de contraindre la souffrance pour satisfaire les démagogues
    Nier, effacer, refouler ce n’est pas comme cela que l’on progresse surtoput si la formation devenue obligatoire en est réduite au DPC (démago à gogo)
    Après 30 ans de pratique que nous propose t on à nous soignants ?
    - voir 10 patients de plus par jour à des tarifs dérisoires pour que les politiques puissent se targuer d’améliorer l’accès aux soins ...alors que nous avons tous besoin de travailler plus sereinement pour durer
    - devenir employeur de secrétaires ou d’aides diverses (délégation) pour se détendre avec l’administratif ...alors que les responsables de PME se plaignent tous de stress administratif..
    - le salariat avec un véritable statut de protection sociale..
    là comme l’écrit notre cher DD on verrait enfin ce que le généraliste libéral a fait économiser au système depuis 50 ans ...

  • Merci beaucoup pour vos articles qui donnent un autre éclairage sur la profession et le monde médical.

    J’ai lu avec beaucoup d’intérêt vos explications et je trouve l’idée prometteuse.
    Ma fille est actuellement en 4ème année de médecine et prépare en parallèle un master. Elle découvre à la fois les "plaisirs" de la relation avec le patient tout en "goûtant" aux obligations inhérentes à la profession. Lorsque nous évoquons son avenir de praticien, ce qu’elle redoute le plus dans une activité libérale, c’est l’isolement et la solitude. L’externat lui offre des échanges et des liens auxquels elle ne veut pas renoncer. Alors une pratique libérale, pourquoi pas mais en groupe, pour y trouver soutien et partage des pratiques.

  • Bonjour Dominique Dupagne
    après 12 ans d’études ... Installation en ville de 50 000 habitants
    4 spécialistes comme moi. Ce fut bien et j’ai pu travailler comme je le souhaitais ( 20 patients/j)
    Certes mes revenus étaient sous ceux du médecin généraliste que vous citez et qui travaille beaucoup ( trop ) plus vite mais j’ai eu la satisfaction de faire du bon boulot
    15 ans après nous ne restons que 2 spécialistes a 100 km à la ronde... 2 mois de délai ( pour la rhumatologie c’est long )
    c’est 6 mois de délai dans l’hôpital voisin où je suis attachée ... Pour recruter j’ai fait ma pub pendant 3 ans et j’ai pu organiser la relève de mon associé avec une collègue d’origine étrangère mais de grande competence et qui voyait la médecine sous l’angle de la qualité également !! On a même refait un cabinet aux normes sans attendre de subsides extérieurs
    J’ai eu beaucoup de chance et je peux encore continuer comme ça quelques années grâce au secteur 2
    Mais
    •hier on m’avait dit que je serais au chômage entre 2000 et 2010 si je restais sur mon 93 natal ( économie de la santé fac parisienne )... je suis partie en province ...
    •aujourd’hui les remplaçants qui viennent collaborer avec nous sont des hospitaliers en retraite ou de vieux confrères de plus de 67 ans ...
    •aujourd’hui les jeunes médecins veulent et peuvent rester sur les villes où ils ont été formés et où ils gardent leurs relations professionnelles et extra professionnelles et peuvent s’éviter un désert médical ...
    •aujourd’hui ils choisissent même de rester à l’hôpital à bac +10 pour un salaire <2000 € mensuels non négociable plutôt que de risquer le libéral
    j’en ai même vu abandonner la médecine générale rurale pour revenir prendre un ( sous ) poste hospitalier

    Que

    • (Suite du message précédent)
      Que conclure ?
      On le voit ; le revalorisation ne suffira pas
      Le cdd est une bonne solution pour aider les jeunes à choisir et tester ce mode d’exercice rural mais la préférence actuelles et les tracasseries du monde libéral sont assez décourageantes pour nos jeunes spécialistes comme généralistes
      hormis le secteur 2 qui fait hélas supporter le surcoût à nos patients peu de chance de survivre décemment en rural sinon s’y exténuer ...
      Vos analyses économiques recoupent les miennes et je ne comprends pas plus que vous les négociations actuelles syndicales pour 2 € de plus ... Sauf à lire Gerard maudrux ..
      il nous reste la satisfaction personnelle et la reconnaissance des patients
      pas sûr que cela suffise à remplir et sécuriser la vie de nos jeunes collègues
      merci de nous faire partager et commenter vos propositions
      signé ; collègue désabusée et inquiète du futur
      Anne D

  • Cher Dominique Dupagne,
    Vous avez évidemment raison. Le salariat à la façon des dispensaires/maisons de santé, ou des services de consultation externe des hôpitaux, est LA solution.
    Vous envisagez quelques années d’installation en début de carrière. Il y a d’autres possibilités : une semaine tous les mois ou trimestres, ou une journée par semaine comme suggéré par un de vos correspondants. Et ceci s’applique non seulement aux MG, mais aux spécialistes. Beaucoup de spécialistes apprécieraient d’exercer une journée par semaine dans un cabinet bien organisé (pas de tâches administratives) et correctement équipé, même à une heure de leur domicile. On leur enverrait un chauffeur, car il est moins coûteux de transporter un médecin vers 30 patients que 30 patients vers un médecin. On pourrait parler d’un « service public de médecine ambulatoire », pendant du service public hospitalier.
    Daniel Wallach (auteur de Numerus clausus, Springer 2011).

  • Je suis médecin généraliste dans une petite ville située en pleine région rurale sous médicalisée. Comment repeupler les campagnes ? Car c’est bien là le sujet. Après avoir fermer les gares, les écoles, rationalisé la carte scolaire et privatisé la Poste ; Après la fermeture de nombreuses exploitations agricoles, d’usines de province dans de nombreuses petites villes qui se meurent ; En fermant encore les petits hôpitaux, petites maternités..... ; après avoir baisser drastiquement le Numerus clausus.... l’état se réveille et voudrait que dans le noir de nos campagnes brille encore la petite lumière du cabinet médical.
    Quel est le profil type du jeune médecin sortant de la fac ? C’est une jeune femme (65% des étudiants en médecins) vivant en couple avec déjà 1 enfant, parfois plusieurs. Ou est l’employeur de son mari ? Ou est la crèche, l’école pour son enfant ? Ou est l’Hôpital local ressource pour ses patients ? Le problème de la désertification des campagnes ne concerne pas seulement les médecins, c’est un problème plus global d’aménagement du territoire. Les politiques de tous bords sont directement responsables de cet état de fait depuis plus de 30 ans, et ce n’est pas aux médecins de le résoudre, mais à ceux qui ont causé ce mal dans nos campagnes (je reste poli, et je pèse mes mots).
    La question importante pour nous, par contre, et qui intéresse aussi Paris intra-muros, c’est la question du prix de la consultation médicale.... Comment payer un loyer parisien avec une consultation à 23 euros ? On ne peut pas, évidemment.... Il faut donc discuter du prix, mais aussi (en contre-partie, évidemment) du contenu de la consultation, et des contre-parties en terme de missions de service public des médecins généralistes qui peuvent, elles, être rémunérées au forfait. Je ne suis pas opposé à discuter d’un poste salarié en dispensaire, mais il va falloir me convaincre.... je suis en position de force pour négocier, même avec le maire de Paris......

    • Bonjour Marc,

      Vous êtes en train de m’expliquer qu’il est impossible d’attirer un libéral dans un désert "généralisé". Nous sommes bien d’accord. C’est pour cela qu’un CDD de "mercenaire" me paraît la seule solution viable. CQFD

      Et pour Paris, il va falloir que la ville envisage de mettre à disposition des médecins en secteur 1 des cabinets à loyer modéré. A mon avis, c’est déjà dans les tuyaux.

    • Pour tester la médecine salariée, il suffit de travailler pour le régime minier où tous les médecins sont (ou étaient ?) salariés. Pour moi, en remplacement il y a 20 ans, l’expérience fut assez satisfaisante, mais nettement moins rémunératrice qu’en campagne profonde où j’ai vu les plus gros revenus pour nos confrères de toutes spécialités, au prix d’une charge de travail surhumaine. J’ai le souvenir d’une semaine de remplacement à Noël durant laquelle j’avais facturé entre 4 et 6 VN tous les jours ! Une épreuve physique, en plus des 30 à 50 C de la journée, que nombres de nos confrères tiennent 35 ans ! Une espèce en voie de disparition... Personnellement, j’ai refusé toutes les propositions d’association dans de telles conditions, et n’aurais pas plus été attiré en augmentant un revenu déjà confortable. Non, et définitivement non, le problème des déserts médicaux n’est pas celui des revenus mais de la qualité de vie, sauf pour ceux qui aiment gagner le plus d’argent possible.

  • Il serait désormais urgent de prévenir les futurs étudiants que leur installation ultérieure ne peut plus être totalement liberale sauf hors convention avec une répartition calquée peut être sur la répartition des officines par exemple
    Notre pays ne souffre que d’une absence de répartition cohérente sur le territoire ,cette régulation nous éviterait l’importation hasardeuse de confrères étrangers

  • Très intéressante analyse et tout aussi intéressante proposition à laquelle j’adhère tout à fait. Mais cette solution si elle est adoptée répond à un besoin immédiat Qu’en est il d’un avenir à moyen terme, et même à long terme. Les praticiens sont en CDD donc pour une durée limitée, même si la nouvelle loi sur le travail prévoit des modifications, ils ne resteront pas CDD à vie. A la fin du CDD que deviennent ils ? Et que devient le poste ?
    Pour le poste c’est simple à imaginer de nouveaux jeunes médecins peuvent être embauchés. Mais pour l’avenir des anciens CDD ? Est ce que l’idée générale de la proposition est qu’ils deviennent libéraux et s’installent sur le même secteur, ou bien l’idée est elle de pourvoir un secteur en médecins qui le quitteront pour s’installer en ville, un peu en quelques sortes ce qui est constaté dans les dispensaires quebecquois éloignés ?

    • C’est le genre de job que tu fais 6 mois à 2 ans, pour savoir si l’exercice rural te tente, et pour gagner des sous ! Ensuite, soit tu t’installes dans le même coin ou ailleurs, soit tu cherches un CDI salarié en ville, soit tu changes d’orientation (acupuncteur, médecine esthétique, allergologue...).

      C’est le même principe que pour les jeunes qui remplacent pendant des années avant un choix définitif.

  • Nous ne sommes pas le seul pays au monde à faire face aux déserts médicaux. Alors pourquoi ne pas faire l’inventaire des solutions existant ailleurs ?

    Au Québec, où la notion d’éloignement des grands centres urbains prend une dimension tout autre que chez nous (Québec = 2,5 la superficie de la France et 8 M d’habitants), tous les jeunes diplômés doivent passer 3 ans "en région" avant de pouvoir revenir s’installer dans les grands centres, ou subir une décote de leurs actes. Et "en région", c’est la règle du "1.5" qui s’applique : les actes y sont payés à 150% du tarif des grandes villes.

    • Bonjour
      C’est une autre solution, violente, mais intéressante. C’est valable pour toutes les spécialités ? Je note qu’on peut y échapper avec une décote des actes, ce qui crée une injustice au bénéfice des enfants des classes favorisées qui peuvent se le permettre.

      Cela veut dire qu’après 6 ans d’études, 3 ans d’internat à faire tourner les hôpitaux pour un tarif horaire de misère, il faut encore 3 ans avant de pouvoir se fixer, mais avec un bonus financier important. Ca revient un peu au même que ma proposition, car il est rare que l’on s’installe avant d’avoir fait 2 ou 3 ans de remplacements. Cela va en revanche tarir le vivier des remplaçants et précipiter des fermetures de cabinets libéraux.

    • Déjà, leurs internes (résidents) sont nettement mieux payés que les nôtres. Ensuite, de ce que j’en ai compris, le malus sur les actes pour ceux qui n’ont pas fait leur "région" dure toute la carrière. C’est cher payé pour éviter ces 3 ans, même si on vient d’une classe favorisée.

  • C’est une très bonne idée, je serais prête à signer quelque chose par rapport à ça.

  • Bonjour,

    Il faut tout de même voir ce qu’est le désert médical de La Roche Derrien : les Pages jaunes proposent 9 médecins généralistes à moins de 5km et 27 à moins de 10km. Même s’il y a quelques doublons, on peut penser que les habitants des villages sans médecin intra-muros ne sont pas forcément abandonnés !
    D’autre part, il n’y a aucune obligation pour un généraliste à bosser de 8h du matin à 22h, contrairement à ce qu’on entend dans les médias, et certains se ménagent des plannings très souples que personne ne se sentirait autorisé à critiquer.

    S’il faut multiplier le prix de la consultation par 2 ou par 3 (demande banale sur internet), créer un emploi pour le conjoint, fournir gratuitement les locaux et une secrétaire pour attirer un généraliste, ne serait-il pas judicieux de s’interroger sur la nécessité d’un bac+10 et sur la capacité des petites communes aux moyens limités à s’offrir ce luxe qui jusqu’à présent est plutôt une demande d’élus que d’administrés ?

    Le système cubain paraît très intéressant, avec des médecins formés en 5 ans, et serait peut-être une piste plus adaptée à une médecine d’avenir que de coûteuses maisons de santé souvent vides.
    http://www.rfi.fr/ameriques/20110808-cuba-exception-medicale
    http://www.meltycampus.fr/etudes-de-medecine-gratuites-a-cuba-pour-les-jeunes-defavorises-a223559.html

    • Bonjour Cath

      Judicieuse recherche ! Il faudrait néamoins savoir si ces médecins se déplacent à la Roche Derrien et s’ils acceptent de nouveaux patients.

      Pour ce qui est du planning très souple, c’est très très difficile quand la demande est importante et quand l’argument de l’urgence est invoqué.

      Je ne parle pas de multiplier le prix de la consultation, mais de salarier les médecins, même si cela revient en effet au même.

  • Je découvre le courrier d’un jeune médecin qui écrit au maire de la commune qui cherchait un médecin, ou un druide...

    C’est une confirmation pour ceux qui en doutaient http://www.atoute.org/images/2016/LettreMaireLaRoche-Derrien.pdf

  • J’ai lu plus haut dans l’article de départ une erreur récurrente . Le numerus clausus ne date pas de 90. Il a été imaginé sous Giscard en 1973. Ma génération a tenté de s’y opposer et on a même envoyé les CRS nous péter la gueule. Finalement il a été appliqué à partir de 1975 ... Les racines du mal sont profondes et anciennes.

  • je suis installée à la campagne et j’ai une excellente qualité de vie car c’est un très beau métier ! Mes horaires sont très corrects et mon travail est varié (med co en EHPAD , tutelle TGI etc... )Les urgences sont assurées par le 15 hors horaires) . Ma commune a 2 écoles , 1 boulanger une supérette, 1 boucher charcutier et 3 bars ,1 restaurant et reste très dynamique avec une population augmentée de 20 % en 35 ans , à 10 km de l’hopital local le plus proche et des collèges et lycées et à moins d’1 heure de 4 grandes villes et 45 km de la mer . Malgré tous ces atouts il est difficile de trouver un successeur qui pourtant bénéficiera de la technologie actuelle (portable , ordi , centre 15 .. et des suppléments de revenus offerts par la sécu ROSP , forfaits ALD , Medecin traitant .. ;.) que je n’avais pas à l’origine avec en plus un local cabinet medical proposé par la mairie !
    Le problème pour nos jeunes médecins c’est qu’ils ne veulent pas être seuls , donc je cherche 2 successeurs .
    Le problème non abordé du salariat tel que vous le proposez c’est quid de la CARMF et de l’alimentation de nos retraites ?
    Par ailleurs pour d’autres déserts plus difficiles d’accès on pourrait peut-être faire un cabinet médical ambulant dans un camion adapté ( comme ceux des prélèvements de sang ) qui feraient des tournées dans les villages . Cette solution me plairait beaucoup si j’avais 30 ans !
    on a le droit de rêver !

    • Bonjour
      Merci pour ce témoignage.
      Je ne prétend pas remplacer la médecine libérale par la médecine salariée. De toute façon, le surcoût serait insupportable pour l’Assurance Maladie. Je ne suggère même pas de limiter le salariat aux déserts médicaux. Je parle de CDD, de missions limitées dans le temps. Ces médecins ont vocation à poursuivre leur carrière comme libéraux. Mais au moins, ils auront pu tester l’endroit. L’idéal étant que le salarié s’installe en libéral et que du coup, le CDD ne soit pas renouvelé pour un successeur.

      Pour ce qui est de nos retraites, dans tous les cas de figure, je pense qu’il est illusoire de penser que le système restera équilibré plus de quelques années.

    • Pour ce qui est du cabinet médical ambulant, c’est une excellente idée, mais j’ai peur qu’il reste bloqué par l’affluence à son premier arrêt...

    • Non, cher Dominique, il risque plutôt d’être assez mal accueilli par les populations et les généralistes locaux, comme l’avait été la mission de MSF envoyée dans la Creuse ou je ne sais plus où dans le massif central il y a quelques années. Je n’ai pas pu retrouver de traces sur internet, et l’expérience n’avait pas été renouvelée.

      Ce type d’actions de terrain concernerait plus les réfugiés de la jungle que des français ruraux, certes, mais somme toute assez normaux, qui ne se considèrent pas comme des habitants du désert et ne souhaitent en général pas être assimilés à des populations du tiers-monde. Ceux-là même qui boudent les médecins roumains fraîchement arrivés et préfèrent faire 10 ou 15 km pour en consulter un bien de chez nous...

    • Bonjour Cath,

      Pas si sûr. Cela fonctionne bien pour les bouchers. Cela suppose bien sûr qu’il n’y ait plus de libéraux sur le site ou s’arrête le camion.

      Dans mon expérience, les patients préfèrent un médecin français ambulant qu’un médecin roumain sédentaire...

  • quelques données chiffrées incontournables :

    - actuellement 25 % des diplômés font le choix de fuir l’exercice médical, notamment vers l’administratif
    soit 1 900 par an sur les 7 500 du numerus

    - les médecins généralistes libéraux allemands travaillent moins que nous (40h contre 55h), ont plus de moyens (plus de 2 employés temps plein contre 0,3) et gagnent 150 000 euros par an, soit le double de nous (cf OCDE et Eurostat)
    et 3 fois plus en prenant en compte le temps de travail
    pourtant, l’Allemagne consacre moins de PIB que nous à la santé et sa sécu dégage des bénéfices

    il faudrait pour être au niveau de l’Allemagne un C à 75 euros

    - le médecin généraliste libéral coûte en moyenne 35 euros par heure, toutes cotisations sociales incluses (BNC + charges sociales)
    pour un salarié, la comparaison se fait donc sur le superbrut (= salaire net + charges sociales salarié + charges sociales entreprise)
    un salarié à 4 000 net, 35h 47 semaines par an est donc à 58 euros de coût horaire

    - médecin salarié à 4 000 net = 96 000 euros par an de superbrut
    + secrétariat : 30 000 euros par an
    + frais de fonctionnement (locaux, matériels, assurances, EDF, ...) = 15 000 par an
    total de 141 000 annuels, avec un seul collaborateur
    si on prend 2,5 collaborateurs (à l’allemande) : + 45 000 euros

    à 141 000 euros annuels de coût, 35 x 47 semaines = 1 645 heures, 220 jours par an, et 23 euros la consultation, il faut voir 28 patients par jour pour équilibrer les comptes

    les maires qui proclament l’auto-financement de leur centre font sourire
    pour l’anecdote, à côté de chez moi, à Grigny (69), le centre a fermé, notamment parce que la mairie devait verser 80 000 euros de subventions par an, budget en augmentation au fil des ans .....
    et pour rappel, les centres de santé marseillais ont connu des conflits importants du fait de déficits chroniques (27 millions de dettes) avec une base de 2 patients par heure, 15 par jour
    voir par ex :
    http://rue89.nouvelobs.com/2012/11/24/provence-docteurs-salaries-et-patients-contre-une-medecine-de-merde-237270

    - autre base de comparaison simple : le smic
    si les revenus du MG libéral avait suivi l’évolution du smic depuis 1975, la moyenne ne serait pas à 70 000 mais à 160 000 euros annuels (et donc au niveau des confrères allemands)

    - dernière base de comparaison : le coût moyen de la médecine du travail pour une entreprise
    c’est 140 euros pour une visite bisannuelle

    voilà pourquoi la médecine libérale se meurt en France, et pourquoi les patients (qui ont encore l’image de nantis en tête) ne trouveront dans les 10 ans personne pour les soigner, sauf attente interminable, plus grand monde ne voulant pratiquer un métier trop bien rémunéré ....

    • Analyse on ne peut plus claire et constat qui sent beaucoup trop la réalité pour être plébiscité !

      Allons chers confrères, cessons de proposer des solutions pour organiser le service de santé public ; ce n’est pas notre job.

      Et continuons à exercer la médecine telle qu’elle fut et qu’on nous l’enviait en Europe : LIBERALE.

      Bon :

      Pour cela, il faut se battre, zéro convention, et si le conflit arrive, ne pas avoir peur d’utiliser ses armes pour vaincre !

      L’administration étatique pense-t-elle qu’un diktat quelconque pourrait tenir face à un mot d’ordre suivi de fermeture totale d’une semaine des cabinets libéraux sur tout le territoire ?

      Mais plus de fausses excuses du genre : que deviendraient alors ces chers patients qui nous chérissent ?

      Ah...horreur...je viens de me réveiller...le train est déjà passé ?

  • Bonjour

    Les analyses et solutions me semblent imprécises
    - le "revenu brut" d’un médecin libéral généraliste est très supérieur à 35 € (réponse à Xavier) : même à 3 actes par heure : 3x23 € = 69€. Cela représente le revenu total dont il faut retirer les charges de fonctionnement. Disons 1/3 environ (50 % si on a un salarié). Mais il faut rajouter les cotisations prises en charge directement par la sécurité sociale, soit environ 50%. On arrive donc, pour comparer ce qui est comparable, à un coût horaire toutes charges d’environ 52 € par heure. Pas très différent du coût du salarié ! et si on admet plutôt 4 actes par heure, on arrive à 69 €. Je ne suis pas sûr que vos calculs soient exacts. Un médecin libéral ne coûte pas moins cher qu’un salarié. Il a simplement la possibilité de gagner plus, en allongeant ses journées et en multipliant ses actes, ce qui n’est pas très sain
    - Il faut reconnaître aussi le nombre important d’actes inutiles ou peu utiles, ou en tout cas peu productifs en matière de santé publique (des consultations à la chaîne pour certificats, gastro, grippes, etc.)
    - Il ne faut pas oublier une sorte d’irresponsabilité des médecins en matière de prescription. Quel médecin connait le coût de ses prescriptions ? Particulièrement en matière de médicaments, de biologie. C’est quand même le résultat d’un système dans lequel les instances des libéraux ont une grande part de responsabilité.
    - D’autres pays, comme la Belgique ont opté pour le pragmatisme : le paiement est au choix à l’acte ou au forfait. Avec le paiement au forfait, les maisons de santé fonctionent avec IDE, travailleurs sociaux, accueillants, et autres offres de soins ou de santé, en particulier en éducation pour la santé (pas seulement l’éducation thérapeutique !) et la prévention au sens large (inscription de l’action de santé dans la communauté). Sans oublier la participation des patients dans le fonctionnement des maisons médicales, ce qui n’est pas rien... Les maisons médicales ce n’est ni de la médecine libérale, ni de la médecine salariée. C’est une forme coopérative et solidaire. Cela ne coute pas plus cher, mais l’offre de santé est incomparable.

    On a donc manqué une réforme du finangement de la médecine de ville, et une réforme des pratiques et des modalités d’exercice, une fois de plus. Et les jeunes médecins ne refusent pas seulement les déserts ou l’exercice solitaire. Ils s’interrogent aussi sur la nature même de la pratique médicale.
    Je pense aussi possible de mieux coordonner tous les acteurs qui concourrent à la santé, médecins, prarmédicaux, non médicaux. Il faudrait le faire au niveau strictement local, et permettre aux médecins de se centrer sur la médecine, en faisant de la santé une approche collective (via le projet personnalisé de santé par exemple). Nous tous médecins savons la difficulté d’assurer le suivi de nombre de situations complexes (la toxicomanie, l’alcoolisme, les cancers, les souffrances psychiques, la dépression, les maladies mentales, la santé au travail, les problèmes liés à l’environnement, etc.).
    Alors la réponse, ce n’est pas "plus de la même chose" même avec quelques aménagements.

  • Petites remarques en vrac de quelqu’un dont la fille est médecin de campagne :

    1- Votre proposition est mieux que toute autre, mais vous voyez bien son inconvénient : tous les 2-3 ans, les gens doivent changer de médecin (sauf si le salarié contraint décide de s’installer localement en libéral) : pas génial pour le suivi, ni lorsque la relation entre le médecin et le patient qui n’a pas le choix est mauvaise...

    2-Les médecins étrangers (roumains et autres UE) qui ont le droit de s’installer en libéral n’ont aucune raison de choisir les déserts médicaux ; ls iront, comme les autres, en Ile-de-France et en PACA, où la qualité de vie est plus agréable, les horaires plus cool, et les revenus, qui nous semblent insuffisants, largement plus élevés que dans leurs pays d’origine ;

    3- Pourquoi les médecins des pays de l’ UE ou d’ailleurs qui viennent s’installer en France, hospitaliers, salariés ou libéraux, n’ont-ils pas l’obligation de passer un examen de connaissance de la langue française (comme c’est le cas aux USA pour l’anglais) ? Qu’est-ce que cette médecine où patient et médecin ne peuvent pas se parler ?

    4- La définition d’un désert médical, c’est une population trop nombreuse sans médecin ; celui qui s’installe dans un désert médical n’a qu’une certitude : il se fera beaucoup d’argent, puisqu’il sera en situation de monopole ; si ça ne le tente pas, c’est pour d’autres raisons bien connues ( métier du conjoint, scolarité des enfants, horaires excessifs, loisirs culturels très limités) : je ne crois donc pas aux incitations financières ;

    5- Au XXI ème siècle, le médecin qui consulte en cabinet ou qui se rend à domicile muni de son stétho, son appareil de TA et son marteau à réflexes est-il la solution d’avant-garde ? Ne vaut-il pas mieux faire transporter le patient à la maison médicale (équipée d’un minimum de matériel médical : ECG, échographe, etc. à transmettre par téléimagerie pour interprétation) ou à l’hôpital si l’orientateur téléphonique suspecte quelque chose de grave - ce qui suppose qu’on admette que l’heure de travail du médecin doit être plus chère que celle de l’ambulancier, comme aux USA ?

    6- Quand cessera-t-on de parler de "pénurie médicale" en France ??? Notre pays n’a jamais compté un si grand nombre de médecins en exercice ( 210 000...alors qu’en 1938, on parlait de "pléthore médicale" pour 30 000 médecins, les trois départements d’ Algérie inclus), et la densité médecins en exercice/population est une des plus élevées du monde, supérieure à celles des USA, du Canada, des pays scandinaves, etc., où personne ne parle de pénurie médicale ; il s’agit d’une mauvaise répartition géographique et par spécialités, donc d’une question d’organisation. Ouvrons encore le numerus clausus, nous aurons davantage de médecins en Ile-de-France et en PACA, mais pas davantage en Picardie.

    • Bonjour
      tout d’abord arrêtons de tirer sur les médecins UE et autres étrangers
      parfois ils parlent peu le français et c’est d’abord une difficulté pour eux Mais j’en connais beaucoup qui maîtrisent parfaitement et qui ont plus de difficultés avec notre administration et système de soin sur notre langue
      deuzio ils ne vont pas tous en PACA ou île de France .. j’aurais même tendance à dire que ce sont nos petits jeunes médecins qui y restent et ne veulent pas jouir de ce fabuleux monopole médical que vous nous décrivez ; pour faire fortune il faut d’abord faire beaucoup d’heures et avec son petit stéthoscope et sa voiture se rendre au domicile de nos vieux patients bloques dans nos déserts médicaux
      les plus riches n’ont aucun problème pour aller à la grosse ville à côté consulter un spécialiste de leur propre chef ; le plus dur reste donc de trouver un médecin traitant
      Pour finir il reste bien moins cher pour la sécu de rembourser la visite du medecin que de prendre en charge les déplacements des patients ; elle le sait parfaitement et il y aura du temps avant que ça change ...
      quant aux médecins manquants dans le système il y a longtemps que les politiques savent et n’ont pas corrigé le tir ... volonté non avouée de réduire l’offre ou dogmatisme ? Sûrement les 2
      Avant que la médecine clinique soit revalorisée et qu’on ait une couverture acceptable il faudra admettre qu’il faut dépenser plus dans la sante, soignants et soins compris
      En revanche on discute de prendre en charge l’ostéopathie ???!!!

    • "il faudra admettre qu’il faut dépenser plus dans la santé, soignants et soins compris "

      Non :ça, c’est exclu ; seules la France et l’ Allemagne dépensent 12 % de leur PIB pour le système de soins, tous les autres pays dépensent moins, sauf les USA (17%) , avec des résultats moins probants et une couverture incomplète de la population.

      Il faudra :

      - décider ce que la collectivité prend en charge et ce qu’elle ne prend pas en charge ( le fameux "panier de soins") , et mettre fin au mythe de la prise en charge de TOUTE la demande (l’économie des soins est une économie de l’offre, et ses possibilités sont aujourd’hui pratiquement illimitées) ; choix que chacun d’entre nous sait très bien faire pour son budget personnel, mais que nous nous refusons à faire pour le budget national, pour lequel nous préférons nous mettre en situation de surendettement ;

      - mettre fin au mythe que la santé, ce n’est que les soins, et que les soins, c’est toute la santé ; il faudra agir sur tous les autres déterminants de la santé : mode de vie, type de travail, chômage, logement, alimentation, environnement au sens large, comportements à risques, prévention, etc. ;

      - combattre le consumérisme médical : "je veux tout, tout de suite" est considéré comme une revendication pré-pubertaire, mais il n’est jamais trop tard, pour une société, pour faire sa puberté...

    • C’est vrai décidons de ce qui peut être pris en charge et laisser à la charge de la personne (comme le rhume... tiens un fanatique de François Fion).

      Et puis qui ne connaît pas un pédiatre qui facture une consult pour l’ordonnance du vaccin, une consult pour l’injection, une consult pour une vérif 1 semaine après ?
      On peut parler des médecins qui ’entrent’ dans des études observationnelles ou ils prescrivent (avec une consult) en étant payé par le labo des médocs et facture des consults de suivi ?

      On veut parler des protocoles anti-cancereux à 5000 euros l’injection (100%) pour, si tout se passe bien, gagner 1 semaine supplémentaire de vie en réanimation, si cela ne tue pas avant ?

      Il faut supprimer combien de sirop pour la toux (inutile) à 2 euros pour faire gagner 2 mois à un vieux dans des conditions de vie déplorable à coup d’injections coûtant un an de minima social ?

      C’est marrant, je parie qu’on va supprimer le sirop et pas l’injection à 5000 euros.Et on va dérembourser l’homéopathie, faisant le pari que les gens l’achèterons tout seul et ne se déporteront pas sur l’allopathie.

      Mais je vais vous dire un secret, lorsque l’homéo sera déremboursé (parce que cela ne marche pas n’est-ce pas ? mais si vous avez un lien qui montre que le dépistage alakon d’octobre rose marche, pas de soucis fait passer, et pourtant c’est remboursé, pareil pour le vaccin de la grippe) Je continuerais à nous soigner avec, mais je me ferais quand même rembourser les médocs allopathiques, même si je ne les utilise pas, quitte à les donner à des gens qui n’ont pas accès au système de soin.

      Le seul moyen de sauver le système de santé c’est de traquer la corruption, revoir les prix des médicaments, supprimer le remboursement des choses qui n’ont pas fait leur preuve (homéo aussi, mais seulement si on fait pareil pour les protocoles anti cancer, octobre rose, les anti Alzheimer et tout le fatra de chimie pathogène et on met en open data les études des AMM pour prouver que ce qui est remboursé marche), supprimer les actes inutiles....

      vaste programme non ?

    • Les médocs homéo sont, pratiquement, déremboursés : ils coûtent très bon marché, ne sont remboursés qu’à 35 %, et il faut retirer de cette somme le 1 € de franchise pour tout médicament délivré sur ordonnance ; mais le principe du remboursement donne l’illusion, aux gens, que ce sont des médicaments dont l’efficacité a été démontrée (ce qui est le cas pour tous les autres), alors qu’ils ne sont remboursés qu’ "au nom de la tradition" !!! : et pourquoi pas les saignées, tant qu’on y est ? ( sauf dans l’hémochromatose, où elles sont efficaces). Je ne vois aucun inconvénient à ce qu’ils soient en vente libre, en parapharmacie, dans les grandes surfaces, en distributeurs automatiques, etc...Aucun danger : impossible de se suicider avec un médicament homéopathique ! Lire ceci,très amusant :

      http://www.slate.fr/story/16795/tentative-de-suicide-collectif-lhomeopathie

      Ce qui coûte cher, dans l’homéopathie, ce n’est pas le médicament, mais le médecin homéopathe, et aussi le mensonge ( "produits qui améliorent l’immunité", etc...Quand on sait que Hahnemann était un grand partisan du vaccin antivariolique - le seul qui existait de son vivant, et qui était loin d’être anodin !)

      Quant aux médicaments anticancéreux, ils ne pourront qu’être de plus en plus chers, compte tenu de la grande efficacité de ceux qui sont basés sur la composition génétique de certains cancers : ce qui fait un médicament pour des groupes de très peu de gens. C’est la fameuse "individualisation du traitement" dont se réclame l’homéopathie (qui, par ailleurs, fait de la pub à la télé pour l’ Oscillococinum pour tout le monde dans les "états grippaux"...) , mais basée sur la génétique, et non sur la pensée magique.

      Bon, on s’éloigne du sujet de cet article, qui n’est ni l’homéopathie ni l’effet placebo.

    • Je suis vraiment désolé d’entendre cela.

      Le pire de tout, ce n’est pas de raconter un peu n’importe quoi, mais d’en être persuadé. C’est cela qui me hérisse, pas de ne pas être d’accord, on apprend forcément d’idées différentes des siennes, mais de me trouver face à des gens qui disent des conneries et qui sont persuadés d’être dans le vraie, sans aucun doute, comme si une sorte de dieu de la médecine avait révélé la vérité à certains disciples choisis et qu’ils avaient pour mission d’éduquer l’obscurantiste et les crétins.

      Ainsi vous dites que le semblant de remboursement donne l’illusion que l’efficacité a été démontrée (ce qui est le cas pour tous les autres). C’est juste un mensonge doublé d’une connerie. Mais le pire est que vous en êtes persuadé, et le pire du pire, c’est que vous avez prescrit en faisant confiance à cette certitude que cela avait été démontré que cela marchait.

      Justement nous sommes exactement dans le sujet de l’article. Par exemple, le vaccin de la grippe ne marche pas (sauf peut être chez les vieux en ephad - et pas chez eux ?), mais non seulement il est remboursé, mais on en fait une publicité et on crame des millions tous les ans pour pas grand chose.
      Par exemple les dépistages systématiques (seins, prostate), on sait que ça ne marche pas, mais on crame également des millions. Pire encore, on mutile des femmes et des hommes pour rien. Si ce n’est pas grave, je ne sais pas ce qui l’est.
      Par exemple on prescrit des anti Alzheimer à des vieux dont une partie n’est même pas touché par la maladie, médicaments qui ne marchent pas et ont des effets délétères graves, dans l’indifférence générale.

      Alors si vous trouvez que c’est grave de donner l’impression que l’homéopathie marche, et qu’il vaut mieux que les gens prennent du doliprane qui attaque le foi, ou du nuronfen, ou du dafalgan ou du di-antalvic ou des sirop pour enfants qui devraient être interdit ? c’est vous qui êtes grave.

      Parce que effectivement c’est compliqué de montrer que cela marche (il y a eu pas mal d’expériences qui marchent) et on a même une piste de comprendre comment cela pourrait marcher, mais il n’est pas montré que cela ne marche pas.

      MAis comme dans la science, dès qu’une théorie est disruptive, elle est descendue par tout le monde, jusqu’à ce qu’elle finissent pas s’imposer.

      En revanche les nouvelles molécules du cancer, vendues à prix d’or dans des ’protocoles’ ou l’étude est le protocole et le patient soigné le cobaye ne vous pose pas de soucis. Ou est l’étude qui montre que ça marche ? Ben il n’y en a pas. Devrait-on les dérembourser ? pour ne pas faire croire aux gens qu’ils marchent ?

    • Je crois que vous ignorez le principe des études qui démontrent l’efficacité d’un médicament liée à sa composition propre, au-delà de l’effet placebo liée à l’administration de tout produit, par l’étude prospective randomisée en doble aveugle (lorsque c’est éthiquement possible) et écart statistiquement significatif entre les deux groupes : non, il n’existe pas une seule étude démontrant l’efficacité d’un médicament homéopathique au-delà d’un effet placebo ; ces études sont obligatoires pour l’ autorisation de mise sur le marché d’un médicament depuis 1974.

      Sur le site http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/, vous pourrez voir, en outre, pour chaque médicament, le niveau du SMR (Service Médical Rendu), et de l’ ASMR (l’ Amélioraton du Service Médical Rendu par rapport à ceux qui existent déjà).

      Sur l’absence d’études pour les nouveaux médicaments anticancéreux, vous dites n’importe quoi.

    • Ok,
      merci de me passer un lien sur une étude en double aveugle contre placebo :

      - Les vaccins rendus obligatoire pour 2018
      - le dépistage du cancer du sein
      - le dépistage du cancer de la prostate
      - le vaccin de la grippe
      - la dépakine
      - le di-antalvic
      - les médicaments anti-cancereux
      - les médicaments anti Alzheimer
      - le vaccin contre le HPV

      - le mediator
      - le viox
      - l’hormone de croissance

      Puisque chacune des items ci-dessus avaient une AMM, vous ne devez avoir aucun soucis à fournir l’étude.

      Si vous lisez un peu de littérature scientifique, vous savez qu’il est possible, pour n’importe quel étude, de trouver un sous-groupe ou un critère secondaire qui permet de trouver un pouillième de % d’écart, quitte à écarter des sujets, il suffit de bien choisir sa population. On peut aussi faire des comparaisons à un médicament déjà remboursé qui marche mal ou testé contre sa limite basse de prescription ou qui utilise la même mollécule, occultant les effets secondaires puisque présent dans les 2 groupes.

      Quand au SMR ou ASMR une foultitude de médicaments se trouvent remboursés à prix d’or alors qu’il n’y a AUCUNE amélioration du service rendu.

      Plus vous tentez de développer, plus je suis effaré que des gens ayant la vie d’autres personnes entre les mains n’aient qu’une connaissance que théorique et pas du tout avertie de la réalité de terrain.

      Jusqu’en 2006 ou 20015 la dépakine était prescrites au femmes enceinte, sur la RCP alors que des 1986-1988 le monde de la recherche SAVAIT ses effets délétères. C’est pitoyable de lire des propos comme les vôtres. Vous déconsidérez la profession de médecins.

      Allez lire des blogs d’autres médecins (ils sont sourcés), plutôt que de venir défendre pavlovement le consensus mou que tout va bien.

      Vous savez pourquoi les gens se tournent vers des charlatans ? Parce qu’ils entendent les médecins défendent des choses qu’ils SAVENT (et pas croient) fausses. L’étude contre vrai placebo est devenu l’exception et la fraude est devenu la norme. Il y a même des morts pendant les essaies cliniques.

      Ouvrez les yeux, la science à la papa a disparu des radars, les charlatans ont un blouse blanche et produisent des poisons prescrits par des ignorants à des gens qui en meurent.

    • Bonjour Hervé,

      Comme vous l’avez constaté, je ne pratique pas la censure. D’ailleurs, beaucoup de critiques que vous développez convergent avec les miennes. En revanche, j’efface le hors sujet quand les conversations dévient (ici jà cause d’Elie Arié qui est un beau troll dans son genre, en compétition avec Omedoc ;-) )

      Je vais effacer de cet espace de commentaires les messages qui ne sont pas liés directement aux déserts médicaux. Je vous signale au passage que ferai la même chose sous d’autres articles.

    • Oui, désolé, je me suis laissé entraîner (tout en signalant dès le début à Hervé que nous étions hors sujet) ; si trollisme il y a de ma part, il est involontaire -ce qui est peut-être une circonstance aggravante !

    • Oui je comprends tout à fait que cela dévie du sujet.

      Maintenant les commentaires typiques de Elie Arié sont du même type que l’on retrouve partout et que tout le monde laisse prospérer. Cette mansuétude à l’égard de ces mensonges permet à la profession médicale de thésauriser sur le terreau de la science c’est sérieux, regardez ma blouse blanche, regardez je suis médecin.

      C’est parce que ces mensonges ne sont pas dénoncés et les personnes mise en face de leurs contradictions que les gens qui lisent un peu s’éloignent de la médecine et parfois se retrouve chez des charlatans (ou finissent impuissants à 50 balais sur un coup de dépistage incongru ou avec un seul sein à 45 - à réfléchir mieux vaut le charlatan.) J’ai entendu parler de médecine quantique. Pourquoi pas, mais pas à 200 euros la séance. Les médecins comme Arié ou Omedocs décrédibilisent la médecine dans son entièreté s’ils ne sont pas démasqués et qu’il ne peuvent plus distiller leurs mensonges. si on efface à chaque fois la preuve qu’ils mentent, ils gagnent, revenant inlassablement article après article.

      Parce que le point de départ de la conversation (et du troll) est que nous ne solutionneront rien sans choisir ce que l’on va rembourser. Et bien entendu ce que l’on remboursera sera ce qui est prouvé comme efficace alors que l’on sait que ce n’est pas vrai. ce que l’on choisit de rembourser ou pas n’est pas médical mais politique et je passe sous silence Les déterminants de santé ou la médecine ne représente qu’une dizaine de pourcents. La aussi je vous fiche mon billet que les actions ne seront pas médicales mais politiques. On SAIT que la pauvreté est un appeau à maladies graves, mais on ne fait rien contre, et on ne fera rien contre avant des millénaires. On sait que les riches consomment plus de santé que les pauvres, mais on ne les restreindra pas. On ne supprimera pas l’irm inutile à Johnny ou micron, mais par contre l’antipyrétique dans un tube granule à 2 euros ne sera plus remboursé alors que très très souvent il marche (ou la fièvre tombe toute seule par un heureux hasard, ce qui me suffit.)

      Pour repartir sur des bases saines, il y a un bon nettoyage des écuries à faire, le trucs c’est que je ne vois pas de fleuve avec assez de débit pour le faire. Les déserts médicaux se résolvent tout seuls : les gens ne soignent plus et apprennent à faire sans médecins, laissant les cas très grave aux urgences ou au smur (je revois mon grand père avec des lunettes tenant par un scotch, plus trop adaptée à sa vue, mais il faisait avec, vivant seul, des aveugles arrivent bien alors avec une mauvaise vue c’est plus facile).

      Entre nous, permettre à un médecin tout jeune de s’installer dans un coin paumé alors qu’une bonne partie (de mon expérience et de mon entourage) ne sait pas ausculter et va prescrire une palanquée d’examens en tout genre pour pas grand chose. Remarquez peut être un couple médecin-infirmière où médecine-infirmier avec navette régulière à un laboratoire d’analyse et pharmacie pour les médicaments et les vaccins. Ils se rencontrent pendant leurs études de médicales et fondent une sorte d’entreprise conjointe dans le domaine du soin.

      Lançons un le bonheur est dans le désert (médical) et paff solutionné le problème

    • On pourrait conclure là-dessus, parce qu’on a enfin quelques points d’accord possibles, et, cette fois, sans sortir du sujet :

      - 1 Si on considère qu’il y a pénurie médicale avec 210 000 médecins en activité alors qu’on considérait qu’il y avait pléthore médicale lorsque je m’étais installé en 1966, avec 60 000 médecins (et la Sécu solvabilisait déjà presque tout le monde) , c’est parce que la demande est devenue illimitée ; je vois aujourd’hui que tous mes petits-enfants portent un appareil de prothèse dentaire, c’est devenu systématique : avant, c’était exceptionnel, beaucoup de gens passaient toute leur vie avec des dents un peu de travers, et n’en mouraient pas ; idem pour la contraception ( se retrouver enceinte n’est pas une maladie), les retards scolaires (avant : privé de foot le dimanche), les mésententes conjugales, le "burn-out", la dépression (exogène et justifiée) lorsqu’on se retrouvait au chômage (qui est une maladie sociale collective et non un trouble psychiatrique individuel, et donc à soigner par une politique de l’emploi et non par les antidépresseurs), etc. ;

      2- Les médecins ont convaincu tout le monde (et notamment les politiques) que la santé, c’étaient les soins et rien d’autre ; une opération de marketing superbement réussie, celui-ci consistant à transformer les envies en besoins, puis les besoins en droits ;

      3- Avec le SAMU et SOS-médecins, progressivement apparus à partir de 1968-69, les médecins se sont rendus compte qu’ils pouvaient avoir des vies normales, sans être disponibles 24 h. sur 24 ; la majorité des généralistes formées sont aujourd’hui des femmes, qui veulent garder du temps libre pour s’occuper de leurs enfants, etc. On devrait cesser de compter en "nombre de médecins en exercice", mais en "nombre d’heures de travail médical proposées", c’est-à-dire comparer ce qui est comparable : on aurait des surprises ; si les 35 heures de travail hebdomadaire se sont avérées catastrophiques à appliquer dans les hôpitaux, pourquoi le seraient-elles moins en médecine de ville ?

      4- Le "panier de soins" doit comprendre, avant tout, ce qui est grave et cher, sans ticket modérateur ni dépassements (j’ai fait le calcul de ce qu’a coûté mon K du colon à la Sécu, c’est effarant) ; on peut ne pas rembourser l’antipyrétique efficace à 2 € dont vous parlez, que chacun peut se payer de sa poche ; par contre, il faut faciliter au maximum l’accès au généraliste(beaucoup mieux payé mais en tiers payant intégral), seule façon de savoir si ce qu’on ressent peut être grave ou pas.

    • Je suis entièrement d’accord avec vous. Comme quoi tout peu arriver un jour. J’ajouterais un petit 5, juste un détail.

      5 - Reprise intégrale de toutes les AMM données pour vérification de service rendu avec étude contre vrai placebo afin d’éviter de rembourser des trucs qui ne marchent pas. Et suppression du marché (interdiction de vente définitive) de ceux qui ’marchent pas’. Vérification du bénéfice-risques et service rendu et suppression de tous les examens inutiles et rappel à l’ordre des médecins. Radiation de l’ordre pour les médecins qui prescrivent hors AMM.

      Voila, et il reste un petit 5bis qui est plus d’ordre politique :

      - démantèlement immédiat d’un laboratoire qui triche un peu sur ses études pour amm (biais de sélections, choix d’un critère secondaire....) et radiation a vie et interdiction d’exercer à tout politique, fonctionnaire ou médecin qui aide un laboratoire à obtenir une amm qui ne se mérite pas.

      C’est vrai, il faut que tout le monde y mette du sien, pas juste le patient.

  • En ce moment les jeunes médecins polonais manifestent pour être payés correctement chez eux et pouvoir rester dans leur pays
    bien des médecins roumains et d’ailleurs auraient aussi souhaité faire carrière chez eux ... restons respectueux de ceux qui s’expatrient, ce n’est pas forcement l’appât du gain
    cordialement

  • je ne sais plus comment je suis arrive sur ce site tres interessant. J’ai dans ma jeunesse fait des remplacements en campagne et j’ai bcp aime. Emigre aux USA je suis tres attriste par la situation des medecins francais. Je suis en pleine admiration devant leur determination.
    Un generaliste US gagne 200-250k/an. Ils ont tous une infirmiere, une secretaire, comptable etc..
    Je fais partie des spes lucratives et je fais 500k en travaillant 15 semaines/an (radio). 50 ans.
    Je conseillerais aux jeunes ambitieux de quitter la France malheureusement.
    Allemagne, Suisse, US, Canada/Quebec, Emirats arabes, ce n’est pas l’offre qui manque.
    Les medecins francais sont tres intelligents et les difficultes de langue, culture etc sont tres vite avalees.
    J’ai aide un interne ortho a s’installer dans l’ouest canadien cet ete. Il fait deja 300k et est HEUREUX. Pas uniquement pour les $ mais aussi pour la qualite de vie et le respect du a notre profession.
    Bon courage a tous et merci aux generalistes francais pour leur sacrifice.

    • Bravo pour votre réussite.

      Je pense que votre transplantation au Us a parfaitement réussi, vous ne parlez que d’argent.

      J’espère que vous avez emmené avec vous parents et famille (si vous n’êtes pas orphelin) afin de leur faire bénéficier de ce miraculeux système de soin qui vous rémunère si bien.

    • Ce qui choque tj le plus quand on rentre en France c’est cette haine de la reussite, cette aigreur collective, et cette "shaddenfreude" prevalente. Cette complaisance dans la mediocrite. C’est un etat d’esprit qui heureusement m’a completement abandonne.
      Je suis parti tres vite qd j’ai compris le piege tendu par les caisses : faire croire aux medecins qu’ils etaient liberaux qd en fait ils ne sont qu’esclaves (a tres tres bas prix) de leur propre enfermement/dependance vs autorites. Sans aucun respect pour eux meme et leur profession, et , en toute franchise, un niveau de vie tres faible. Sans aucune protection sociale.
      Avec des retraites de pauvres.
      Ce piege s’est non seulement bien referme sur eux, les obligeants soit a quemander 1 euro a des bureaucrates soit a travailler encore plus (d’ou les suicides, depressions et je l’ai remarque BEAUCOUP d’alcool).

      L’argent m’a permis de ne travailler qu’a ma guise (ou pas du tout). J’ai de nombreuses activites annexes et encore une fois je conseillerais aux plus jeunes de quitter ce systeme pervers avant de detruire leur carriere et leur sante. Gagner 80k en faisant de l’abbattage n’est plus de la medecine mais un mediocre gagne pain et un manque flagrant de respect de soi meme.

      Les radiologues francais, apres des investissements de plusieurs millions d’euros/tete sont maintenant dependants du bon vouloir de bureaucrates pour leur remboursements , sans aucune negociation ni aucun recours. Bcp vont a la faillite.
      Bonne chance a vous.

    • J’en ai oublie les deserts medicaux.
      La psychologie humaine est la meme partout. Mettez 120k pour 40h/sem et le probleme se regle en 6 mois. Je vous le garantie.
      Aux US ils offrent 200k plus les papiers d’immigration pour medicaliser les zones sous deservies (souvent rurales, parfois reserves indiennes et parfois dans les ghettos urbains).
      Le cout est en fait assez faible pour qq milliers de drs. Il suffit de comparer aux 3 milliards rembourses aux labos hors cote, pour des medicaments anticancereux non encore sur le marche.
      Les medecins francais ont ete humilies et detruits psychologiquement depuis des decennies. Ils ont accepte le bradage de leur savoir, de leur savoir faire, et meme de leur vie tout court.
      Je voyage bcp dans le monde entier (il faut du temps et de l’argent) : on rencontre des gens intelligents completement coinces dans des carrieres stupides et je me demande tj s’ils en ont conscience ? les medecins francais ont perdu toute leur fierte et se satisfont de ce que "le pouvoir" leur dispense sans jamais se rendre compte de l’importance vitale de leur fonction. J’ai remarque que les medias francais ne s’embarrassent meme plus d’un "Dr", ce qui est symptomatique de la deliquescence de l’image publique de la profession, elle meme une reflection de la perte d’amour propre des medecins.
      C’est triste, c’est mon opinion et je suis tj tres soulage d’avoir quitte le radeau a temps.

  • Bonjour ce billet descripte bien la situation des déserts medicaux
    Installé en médecine générale depuis 13 ans après temps hospitalier de 4 ans je crois malheureusement le désert était prévisible du fait du temps d études moyens de 10 ans pour 1 mg et de 15 ans pour un spé
    pour mou le constat est Clair.le réseau territorial libéral existe dépuis longtemps (mg , spé et Ide)
    - Quels furent les investissements structurels (c est comme un réseau telecom !):aucun
    pour exercer il faut un stylo et 1 cerveau
    - les règles changent tout le temps
    l unité de valeur en poupe en ce moment est le parcours de soin
    avec des opérateurs ( mg spé et des Financeurs .

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