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"La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé !" *


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Je fais un des plus beaux métiers au monde : je suis médecin de famille

samedi 3 août 2013, par Dominique Dupagne

Ce titre pourrait paraître provocateur, alors que les étudiants français se détournent massivement de la médecine générale, mais je suis sincère. Mes 25 ans d’exercice, loin de me lasser, confirment le bien-fondé de mon choix de spécialité.

Entendre mes patients et mes amis parler de leur vie professionnelle me conforte dans l’idée que j’ai beaucoup de chance. Certes, j’exerce mon métier dans des conditions privilégiées, et c’est d’ailleurs pourquoi j’ai longtemps hésité avant d’écrire ce billet, mais les USA ont porté un noir à leur présidence et le conseil national de l’Ordre des médecins a élu pour la première fois à sa tête un médecin généraliste, un vrai, un médecin de famille en exercice. Cet évènement important sur le plan symbolique m’a poussé à sortir de la discrétion que je m’étais imposée jusqu’ici sur mon exercice personnel.

La médecine touche à ce qu’il y a de plus précieux : la santé et la vie. Comme le répète Woody Allen, Tant que l’homme sera mortel, il ne pourra être totalement décontracté. Certes, les accoucheurs, les chirurgiens, et d’autres spécialistes vivent également des moments intenses sur le plan humain, mais la médecine générale permet de construire auprès des familles une relation permanente et multigénérationnelle spécifique. Les médecins généralistes ont obtenu récemment leur reconnaissance en tant que spécialistes dans leur discipline : leur savoir n’est pas une simple addition de connaissances parcellaires issues des autres spécialités médicales. C’est une vision globale de la santé de l’individu qui allie une connaissance médicale horizontale et une connaissance verticale de chaque famille. C’est une capacité d’arbitrage entre des spécialistes qui voient chacun midi à leur porte face à un patient atteint de maladies diverses et intriquées. C’est aussi un savoir exclusif dans certains domaines qui concernent les dépistages, les aides à la personne et le “premier recours” face aux urgences. Ce savoir exclusif fait l’objet d’une formation spécifique d’une durée équivalente à celle des autres spécialistes.

Ce qui fait pour moi la spécificité de la médecine générale, c’est la connaissance de l’environnement du patient : son cadre de vie et ses interactions familiales ou professionnelles. La connaissance de l’individu sorti de son milieu est borgne, c’est pourquoi je suis attaché au titre de “médecin de famille” que je préfère à celui de “médecin généraliste” qui nie sémantiquement toute spécificité à celui ou celle qui le porte. Le médecin de famille est un spécialiste de la famille, de ses membres, de ses interactions, de ses secrets, de son passé, de ses plaies plus ou moins refermées. Je suis le référent de familles entières, qui ne feront jamais rien d’important concernant leur santé sans me consulter. Cet avis aura pour mes patients plus de poids que celui de n’importe quel spécialiste, fût-il bardé de titres prestigieux ou auréolé de gloire médiatique. C’est un rôle prestigieux et exigeant qu’il faut s’efforcer de mériter dans la durée, mais qui apporte beaucoup de sens et de valorisation professionnelle.

Mon métier est valorisant

Il m’arrive, quasiment au quotidien, de résoudre un problème important chez un de mes patients, soit par la parole, soit par une prescription. Quand c’est par la parole, le retour est immédiat : les mots prononcés par celui où celle que je viens d’aider et certaines poignées de main sur le pas de la porte transmettent des émotions intenses. Il n’est pas exceptionnel que certaines patientes fassent mine de m’embrasser (chose que je n’accepte que chez les plus âgées...). Ces comportements n’ont rien de spécifique à mon exercice personnel et sont décrits par de nombreux généralistes.

Mon métier est intense

Des souffrances d’une grande violence sont déversées sur mon bureau. On pleure beaucoup chez le médecin de famille. C’est d’ailleurs une des raisons pour lesquelles je n’ai jamais informatisé mon fichier de patients : je me vois mal taper au clavier les mots de ceux qui me racontent un viol, des pulsions suicidaires ou la tristesse d’une séparation [1].

Je suis celui qui révèle à des gens jeunes qu’ils sont séropositifs pour le HIV, mais je suis aussi celui qui explique à l’inquiet qu’il n’a rien, au cancéreux qu’il est guéri, ou qui confirme à la femme désespérée qu’elle est enfin enceinte.

J’ai parfois les larmes aux yeux face à certains patients. Je ne m’en cache pas, cela fait partie de la beauté du métier. Les enfants sont très forts pour ça, avec leurs questions ou remarques ingénues que les convenances n’ont pas filtrées.

Mon métier est utile

Lorsque des amis ou des patients me décrivent leur métier, suis frappé par l’inutilité ou l’absurdité de certaines fonctions, voire par la frontière ténue qui sépare leur activité de l’escroquerie en bande organisée.

Le médecin de famille n’a pas ces doutes, ou en tout cas rarement. L’essentiel de son temps de travail consiste à résoudre des problèmes réels ou à protéger ses patients de risques avérés. Bien sûr les escrocs existent comme au sein de toute profession, mais mon propos ne concerne que les médecins de famille honnêtes et qui s’efforcent de tenir à jour leurs connaissances.

En dehors de la paperasse, somme tout assez limitée, je passe mon temps à produire du travail utile. Je ne me disperse pas en réunions stériles ou en procédures stupides. Une fois ma journée terminée, j’ai le sentiment d’avoir vraiment servi à quelque chose. J’ai eu l’occasion de pratiquer d’autres métiers et je n’ai jamais ressenti cela.

Mon métier est varié

Un des grands attraits de la médecine de famille est la variété des situations rencontrées et des problèmes gérés. Je n’aurais pas pu exercer une spécialité conduisant à des actes répétitifs et standardisés.

Dans une même journée, je pratique tour à tour la pédiatrie, la psychiatrie, la cardiologie, l’assistanat social, la rhumatologie, la gériatrie, la démarchologie... Je ne m’ennuie jamais et je rencontre régulièrement des situations totalement nouvelles après 25 ans d’activité. Les jeunes médecins qui s’installent en libéral ne réalisent pas toujours qu’ils vont sans doute exercer la même fonction, le même métier, au même endroit pendant 35 ans. Les premières années passent vite car elles sont consacrées à la constitution de la clientèle, mais la lassitude de la quarantaine est redoutable. Quel cadre supérieur n’a pas la bougeotte après 15 ans au même poste ? La médecine de famille apporte heureusement l’une des activités médicales les plus variées et évolutives.

Après 25 d’activité, je tutoie beaucoup de mes patients, non par familiarité, mais parce que je les ai connus enfant. Leurs problèmes de santé évoluent avec le temps et je vieillis avec eux. Ce comportement m’avait surpris quand j’étais médecin remplaçant, jusqu’à ce que je comprenne que le médecin qui tutoyait ses jeunes patientes les connaissaient depuis 30 ans. Je constitue un élément important de la famille.

Je suis maître chez moi

En tant que médecin libéral, je jouis d’une rare liberté, à une époque où la majorité des tâches sont normalisées, policées, organisées, harmonisées, certifiées...

Je travaille comme je l’entends, au rythme que j’ai choisi. Point de supérieur hiérarchique pour m’imposer une méthode de travail, des horaires ou des dates de vacances. Aucun risque de voir débarquer un chef caractériel. Si je râle parfois face à certaines contraintes administratives, je reste conscient de la lourdeur de celles qui sont imposées aux salariés ou aux autres professionnels, du bâtiment par exemple.

Mon métier présente une autre caractéristique très enviable, bien rare à notre époque : je n’ai aucune chance de perdre mon travail ni de voir diminuer mon activité. Comme l’immense majorité des autres médecins de famille, je travaille à saturation : mon activité n’est limitée que par le temps que je lui consacre [2]. Plus je vieillis, plus j’ai de travail et plus je suis recherché ! Cette valorisation de l’expérience peut durer au delà de 70 ans (si je le souhaite).

Contrairement aux commerçants qui n’ont pas le droit de refuser des clients (le refus de vente est illégal), je suis libre de me récuser sans justification face à un patient avec lequel je ne m’entends pas. J’ai décidé il y a 9 ans d’arrêter de prendre des nouveaux patients : le délai pour obtenir un rendez-vous était monté à 8 jours, ce qui est difficilement compatible avec la fonction de médecin de famille. C’est une des meilleures décisions professionnelles que j’ai jamais prises ! Je ne soigne que des patients et des familles que je connais de longue date. Notre relation est forte et stable. Je peux les voir dans les 48 heures et souvent le jour même. Le taux de rendez-vous non honorés est passé de 10 à 1% et cette décision a donc augmenté mes revenus. Je me consacre donc exclusivement à ceux qui m’ont fait confiance quand j’étais un jeune médecin sans réputation. Je trouve cela très sain. Peu de professions et même de spécialités médicales peuvent se le permettre. Je conseille à tous mes confrères médecins de famille de faire de même lorsqu’ils arrivent en saturation d’activité.

L’immense liberté dont nous jouissons dans le choix de nos méthodes de travail, de nos horaires et de la sélection de nos patients est un luxe que certains de mes confrères désabusés finissent pas oublier, alors qu’elle compense largement à mes yeux les contraintes administratives et comptables de l’exercice libéral. Être maître chez soi n’a pas de prix.

Malheureusement, je suis un dinosaure

Comme je vous le disais en préambule, j’ai hésité avant de publier ce billet, car je bénéficie de conditions de travail peu représentatives de l’exercice de mes confrères.

Travaillant dans une grande ville, je bénéficie de l’existence de médecins urgentistes se déplaçant jour et nuit. Je gère donc très peu d’urgences à domicile et je dors paisiblement la nuit. Je n’ai aucune chance d’être réquisitionné par les gendarmes pour assurer une permanence de nuit après un journée de travail, comme cela arrive à certains de mes confrères ruraux.

J’aime prendre mon temps avec mes patients : je donne un rendez-vous toutes les demi-heures. Cette pratique est peu compatible avec les 23 euros alloués par l’assurance maladie pour une consultation. Par chance, je me suis installé à une époque où les généralistes pouvaient encore choisir le 2e secteur conventionnel et fixer librement leur honoraires. J’ai donc aligné les miens sur ceux des vétérinaires parisiens, tout en restant en très en deçà de ce qu’un médecin du travail facture aux entreprises [3] : je demande 50 € pour une consultation et 75 € pour une visite à domicile [4]. Ces tarifs sont donc supérieurs au double de ceux de la convention médicale française. Toutes mes consultations ne durent pas une demi-heure : certaines ne dépassent pas 10 mn, d’autres peuvent en durer 50, c’est une moyenne.

Le temps ! Voici un autre luxe qui manque à la majorité des médecins de famille. Certains confrères le prennent quand même et travaillent lentement pour 23 €, mais souvent au prix d’horaires peu compatibles avec une vie familiale harmonieuse. Cette pratique est "invendable" à une génération de jeunes médecins qui ont vu naître les 35 heures.

L’activité que je vous ai décrite est donc peu représentative de la médecine de famille telle qu’elle est accessible aux jeunes médecins qui s’installent actuellement, mais cette situation est heureusement transitoire. La convention médicale est intenable sur la durée du fait des déficits sociaux colossaux qui s’accumulent d’année en année. L’Assurance-maladie va bientôt exploser faute de financement [5]. Dans un système de santé dérégulé, l’activité des médecins de famille sera plus calme, peut-être trop... Mais contrairement à d’autres professions, je ne pense pas que nous serons condamnés à la faillite, la santé constituant un besoin fondamental.

Quels que soient les drames économiques qui nous attendent, la beauté et la polyvalence du métier de médecin de famille resteront intactes, je pense même qu’elle y gagnera. Ce qui sera dur, car nous n’y sommes pas formés, ce sera de gérer l’insolvabilité de certains de nos patients. Nous reviendrons malheureusement à ce qui se pratiquait au début du XXe siècle : des honoraires variables en fonction des revenus présumés et des paiements en nature.

Tout ceci me conduit à tenir à mes jeunes confrères un discours optimiste pour la médecine de famille : pensez à long terme lors du choix de votre spécialité ! Non seulement la médecine de famille est un des plus beaux métiers qui soient, mais c’est aussi un métier sûr face au chaos financier qui s’annonce et qui va bouleverser le paysage médical européen. La majorité des chirurgiens esthétiques devront changer de métier ou émigrer ; d’autres spécialités verront leur activité s’effondrer. Au contraire, la médecine générale, la chirurgie viscérale et l’obstétrique deviendront des spécialités recherchées, alors qu’elles n’attirent pas grand monde actuellement, car elles sont incontournables.

Internet est aussi une variable à prendre en compte : un médecin doté d’une bonne formation générale et d’un ordinateur connecté voit sa compétence considérablement augmentée par l’accès à des connaissances illimitées. Certes, le médecin spécialiste dispose d’une expérience irremplaçable, mais le champ des situations où elle restera indispensable va se réduire. Les médecins de famille ne seront d’ailleurs pas épargnés par ce phénomène d’extension de compétence face à des patients qui assureront eux-mêmes le suivi de leur pathologie chronique au contact ce patients-experts.

Chers futurs confrères, au moment de choisir votre spécialité, voyez loin. Soyez prudent(e)s face à certaines spécialités dont l’avenir n’est pas aussi sûr qu’il y paraît. Reconsidérez votre opinion sur la médecine de famille en faisant abstraction de sa triste situation actuelle. Vous allez exercer votre métier pendant plus de 35 ans et la médecine de famille est une médecine d’avenir !

PS : chers confrères généralistes blogueurs, installés ou remplaçants, si vous avez écrit un ou plusieurs billets où vous décrivez votre plaisir d’exercer votre métier, y compris dans des conditions très différentes des miennes, postez le(s) lien(s) ou les textes en commentaire sous l’article.

PS : suite à quelques critiques, sans doute liées à une rédaction maladroite de ma part, je précise que ce billet parle bien d’un d’un des plus beaux métiers au monde, décrit à partir de ma pratique, mais en aucun cas d’un des meilleurs médecins au monde ! Je suis un médecin de famille plutôt banal, axé sur l’écoute et le dialogue plus que sur une compétence médicale étendue ou des connaissances techniques (toutes aussi importantes). Il s’agit juste un choix personnel et je ne m’érige pas en modèle.


[1Bien évidemment, je ne ferai pas le même choix si je devais m’installer maintenant. Je trouverais un système pour prendre des notes manuscrites et je les recopierais sur mon ordinateur en fin de consultation.

[2Cette situation assez spécifique à la France est liée à un politique absurde de limitation des médecins formés depuis 30 ans et à une importante captation des jeunes généralistes formés par des postes administratifs salariés.

[3Cette comparaison ne constitue nullement une critique de mes confrères médecins du travail. Leur consultation est facturée entre 70 et 100 € aux entreprises.C’est le prix du marché "libre". Cela montre à quel point le tarif conventionnel est sous-évalué.

[4Paradoxalement, je suis un médecin économique pour la collectivité : il est plus facile de prescrire peu quand on a le temps d’expliquer pourquoi les médicaments ne sont pas nécessaires, et l’assurance-maladie ne subventionne pas mes charges sociales personnelles, contrairement à celles des médecin en secteur 1.

[5On attribue souvent le déficit de l’assurance maladie à un excès de dépenses. Ce n’est pas le cas, la France consacrant un pourcentage de son PIB à la santé identique à celui de ses voisins allemands ou suisses. Le déficit provient d’une insuffisance des recettes. Un taux d’emploi identique à celui des années 70 permettrait l’équilibre des comptes de l’assurance-maladie.

Messages

  • Eh bien, cher DD, quel bel hymne !

    Je crains seulement que la notion de médecin de famille soit un peu restrictive par rapport aux activités que tu pratiques pendant tes consultations.

    L’éclatement des familles, leur morcellement, les reconstitutions de famille, les spécificités de chacun de ses membres, les alliances, les contre alliances, les divorces, les séparations, font que la médecine de famille est une des immenses différences avec la médecine de spécialité. Mais il est des cas, notamment quand nous entrons dans l’intime, où le fait d’être médecin de famille rend notre exercice impossible car le secret médical nous oblige à lâcher prise, les secrets que nous connaissons, à moins de faire les hypocrites, nous embarrassent plus qu’ils ne nous aident, notamment lors de séparations, en cas de tromperies dans le couple...

    Mais tu as raison : notre métier est excitant.

    Pour moi, la raison la plus importante dans un monde où les gens s’ennuient, se lassent d’activités répétitives, c’est le gouffre sans fond de l’humain, c’est le gouffre sans fin des choses que nous ne connaissons pas (et que nous n’arriverons jamais à connaître), ce sont donc les choix que nous devons faire pour rester à niveau, c’est à dire parler avec les patients du possible, du souhaitable et de l’impossible.

    Merci pour ce beau texte emphatique (et empathique).

    Bonne journée.

    • Merci à tous les deux,
      ça fait du bien de vous entendre parler comme ça,
      de temps en temps.

      Oui, nous faisons un chouette métier, dur, exigent, mais beau.

      Bon mois d’août, et encore merci de ce que vous transmettez.

      Frédéric

  • Je ne me suis pas étendu sur les causes de la désaffection des étudiants pour la médecine générale : elles sont détaillées ici http://www.atoute.org/n/Medecine-Generale-2-0-Les.html , avec quelques solutions qui ne seront malheureusement jamais mises en oeuvre (on le savait en les proposant, c’était juste pour que l’on arrête de nous dire qu’il n’y avait pas de solutions)

  • Merci Dominique. Beau message d’espoir. J’ai fait cette analyse en 1990 lorsque j’ai choisi la filière Médecine générale. tu es mon héros :-).

    J’ai écrit ça il y a quelques semaines ; moins optimiste, mais c’est à l’aune d’une certaine réalité ou d’un certain ressenti.

    L’art de la discipline.

    Quel médecin n’a-t-il pas un jour entendu dire qu’il n’exerçait pas un métier mais un art ?
    Cette notion – d’art – semble avoir perdu beaucoup de sa vigueur et n’être plus d’actualité. Et pourtant, qui, quel médecin ayant atteint la cinquantaine ne se souvient pas avoir été interloqué par l’évocation de son « art » dans la bouche de l’un de ses pairs ?
    À trente ans et jeune médecin, je raillais gentiment les plus anciens de mes confrères dont les propos récurrents : « J’exerce mon art et il me semble normal d’être honoré pour celui-ci... » faisaient écho en moi comme la survivance d’une époque lointaine aux charmes aussi bourgeois que désuets.
    Deux décennies de Médecine générale frottées aux réalités pragmatiques de l’Assurance maladie et de la Société m’amènent tout naturellement à réactiver, voire à ressusciter ce concept.
    Suis-je, sommes-nous des artistes ? Avec pour corollaire naturel la notion même de talent... Où bien ne sommes-nous que les chevilles ouvrières d’une discipline comme une autre ? Ce qui ouvre, cela va de soi, la porte au disciple, dont l’obéissance aveugle et la rigueur sont les deux principes fondamentaux.
    Si l’on en croit Wikipedia – dont l’art est de faire passer pour un savant le premier des incultes : « L’art est une activité humaine, le produit de cette activité ou l’idée que l’on s’en fait, s’adressant délibérément aux sens, aux émotions et à l’intellect. »
    Les sens, les émotions et l’intellect : qui oserait dire que la médecine clinicienne n’obéit pas à ces trois items ?
    J’allais – à tort – écrire que la médecine n’est peut-être pas un art, mais simplement une discipline, au sens qu’elle ne crée pas, ne sublime pas, n’élève pas l’Homme au-dessus de sa simple condition d’être absurde et vain : le médecin, tel Sisyphe poussant son rocher vers le sommet de la montagne et qui, inlassablement, jour après jour, après que celui-ci a roulé vers la vallée, recommence encore et encore...
    Ce serait bien vite oublier la chirurgie et ses miracles, l’imagerie médicale et la biologie qui repoussent les frontières du visible et du palpable.
    D’aucuns, non médecins ou n’ayant qu’une approche par trop technicienne du métier, pensent qu’il faut redéfinir, industrialiser – sic –, enfermer cet art, dont la liberté semble être pour eux une insulte aux règles et un mauvais coup porté à un dirigisme de bon aloi, dont il serait acté et définitivement acquis qu’il est bon pour les malades, renommés usagers du système de soins.
    Il est indiscutable que des consensus de « bonne pratique » sont une aide précieuse pour les praticiens et apportent quelque garantie aux usagers-malades, concernant – entre autre – les deux principes intangibles « D’abord ne pas nuire » et « Agir en fonction des données actuelles de la science ».
    Les avancées récentes de la CNAM – en termes de conquête de territoire : avenants divers à la Convention, pouvoirs exorbitants confiés aux directeurs de caisses, réseaux de soins, balkanisation de la médecine au nom de la très à la mode délégation de tâches et plus récemment le rapport Cordier, ne sont-ils pas le préambule – ou l’achèvement – d’un processus mortel où l’art céderait le pas à la discipline ?
    Les maisons de santé pluridisciplinaires seront-elles des lieux où l’on exerce son art à plusieurs ou des endroits surveillés où chacun, au sein d’une collectivité formelle, se devra de suivre des règles, dans le strict respect de la discipline écrite par d’autres ?
    L’ars medica, foulé au pied par quelques syndicats signataires complices devra-t-il, comme je le crains, s’effacer devants les diktats d’une Agence régionale de santé, que l’ironie des mots et des abréviations fait appeler ARS ?

    • L’Art, c’est proposer une vision du monde que personne n’avait eue auparavant. D’après Marcel Proust. C’est montrer des choses jusque là invisibles.

      La médecine n’est pas un Art, ni même un art.

      L’Art que pratiquent les artistes, c’est donc nous faire ressentir le réel autrement que ce qu’il nous apparaît à première vue.

      Picasso est un artiste parce qu’il nous montre des choses que personne avant lui n’avait vues. Mais la liste est longue. En musique, en sculpture, en poésie, et cetera.

      Pour en revenir à Proust : il a fait de l’analyse freudienne avant Freud, avant même que Freud n’ait théorisé. C’est la supériorité de la littérature romanesque sur la médecine. Peut-être parce que son oncle s’appelait Henri Bergson et qu’il a, lui aussi, précédé Freud... Peut-être parce que son père était l’un des premiers hygiénistes français... Que reste-t-il de l’oeuvre (abondante) du père de Proust ? Pas grand chose.

      Je persiste donc : la médecine n’est ni un Art, ni une vocation, seulement un beau boulot.

      Bonne journée à tous.

    • Bonjour Stéphane,
      J’aime bien cette définition de Georges Canguilhem : "La médecine est un art au carrefour de plusieurs sciences".

    • L’ « artiste » est né en Occident au XIX°s, au terme d’un long processus inauguré à la Renaissance. Le terme Ars medica renvoie à l’ancienne distinction qui prévalait durant l’Antiquité et le Moyen-Age entre les arts libéraux (purement intellectuels) et les arts mécaniques (intervention de la main). A cet égard, l’ars medica, art mécanique, désignait donc un artisanat, pas une pratique artistique. Ce qui, de mon point de vue de non médecin, reste très juste : s’y récapitulent le savoir et le savoir-faire, l’expérience, la pratique et l’aléatoire de l’humain.

  • Je partage la même vision de la médecine générale (je ne suis pas non plus informatisée, cela me parait si dérisoire comme utilité à ma pratique...) et je suis d’accord pour dire que nous faisons le plus beau métier du monde mais à la seule différence que, faisant partie des médecins qui font la même médecine lente et humaine pour 23 € la consultation, quelle que soit sa durée, j’ai l’impression d’être un peu oubliée dans la reconnaissance financière de mon "art". Je ne prends pas les 50 € parfaitement justifiés et mérités de cette pratique car secteur 1 et soignant beaucoup de population défavorisée peu argentée et je ne me permets pas de refuser les nouveaux patients car le désert avance autour de moi, les retraités ne sont pas assez souvent remplacés et la population grandit dans ma ville nouvelle... Je leur donne ce que je peux leur donner, des RV le jour même si urgence ou à 7 à 15 jours si RV programmable (c’est vrai, j’ai des lapins...) et je reçois peu en honoraires par rapport à ceux qui font de l’abattage ou aux médecins des générations d’il y a avant 30 ans, et j’essaie de m’en contenter. Mais parfois je me dis que la société et ses dirigeants sont bien ingrats et injustes envers nous et si on ne me laisse plus la liberté de pratiquer ma médecine comme je le souhaite, ou si l’on continue à m’appauvrir et à ne plus me respecter, je décrocherai...

  • Je crois tout ce que tu dis et tes patients ont beaucoup de chance de t’avoir. Tu as sans doute aussi de la chance de travailler dans un secteur favorisé où la clientèle est naturellement sélectionnée par les dépassements d’honoraires et par la situation géographique.
    La médecine générale est sans doute la plus belle spécialité médicale (disons-le comme-ça) mais à condition d’avoir une très grande ouverture d’esprit , d’accepter de se remettre perpétuellement en question et d’accepter aussi de soigner des gens qui_ ne vous ressemblent pas, car c’est justement de là que naît l’enrichissement personnel et c’est là que le médecin est le plus utile.
    Quand on est médecin, il faut accepter les défis, et celui-ci en est un. Et effectivement, on attend toujours l’intervention des ARS censées lutter contre les inégalités de santé dans les territoires. Mais comme « ma sœur Anne » dans Barbe Bleue, on ne voit toujours rien venir et les inégalités tendent à s’aggraver bien qu’il soit universellement reconnu que les facteurs sociaux sont une cause prédominante de morbidité et de mortalité http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/114000580/0000.pdf. Ou encore le travail de David Stuckler montant que l’austérité tue http://www.nytimes.com/2013/05/13/opinion/how-austerity-kills.html?pagewanted=all&_r=0 .Et les médecins libéraux travaillant dans des secteurs défavorisés, confrontés à une tâche autrement plus complexe exigeante et consommatrice de temps que ceux travaillant dans des secteurs favorisés ne bénéficient d’aucune formation, d’aucun soutien ni d’aucune reconnaissance financière spécifiques.
    Et si je n’irai pas te reprocher de travailler là où tu travailles, je pense que quelqu’un qui a pas mal d’audience, comme toi, devrait aussi porter cette idée, que l’honneur et la richesse de la médecine consiste à s’occuper de ceux qui en ont le plus besoin au lieu de trouver des excuses à ceux qui refusent d’assumer cette responsabilité. http://www.agoravox.fr/actualites/sante/article/la-cmu-une-bonne-idee-mal-ficelee-58450 . Il y a plus de 4 millions de bénéficiaires de la CMU-C en France.

    • Bonjour, sur la CMU, j’ai aussi écrit cela http://www.atoute.org/n/Refus-de-CMU.html

      Je soigne mes patients en CMU sans discrimination. Simplement, ma pratique n’est pas adaptée à des honoraires à 23 euros.

      Parce que mon loyer (45 m2) est de 2200 euros par mois.
      Parce que la vie à Paris est chère.
      Parce que je travaille sur RV toutes les demi-heures.

      Le bon combat est d’avoir les moyens de travailler correctement. Tu es salariée. Ta consultation coûte aussi cher que la mienne, la seule différence c’est que ce n’est pas le patient qui paye.

      Bien sûr, ma pratique n’est possible que parce que beaucoup de parisiens ont une assurance complémentaire qui rembourse les dépassements. Et encore une fois, mon modèle économique est un modèle périmé.

    • Je ne doute pas de ta fibre humaine et humaniste et de ton empathie envers les plus défavorisés.
      Je te parlais plutôt de ta prise de position malencontreuse pour défendre un comportement de certains confrères déontologiquement et éthiquement totalement indéfendable.
      La vie à Paris est chère, comme tu le dis, c’est pourquoi cette ville est désormais réservée à une catégorie restreinte de français qui ont les moyens d’y habiter.
      Quant à la comparaison entre une consultation en PMI et une consultations en libéral... Je crois que si j’étais payé la moitié de ce que tu es payé je l’aurais vu sur ma fiche de paie. Comparé à un médecin en secteur 1 je perçois à peu près la moitié de ce qu’un MG gagne pour, dans mon cas, quelques 40 hs de travail effectif si je comptabilise mon temps de travail comme le font les MG.
      Je fais de la prévention, et tout le travail de concertation, de coordination, de rédaction de rapports et de services annexes que je fais autour des consultations est aussi important que la consultation elle-même en termes d’apport pour la santé des enfants et ne compte pas pour du beurre. La notion de temps et de cohérence est très importante s’agissant de prévention parce que les problèmes posés sont profonds et complexes et ne peuvent pas se résoudre par des médicaments ou très rarement.
      A l’inverse, une consultation qui aboutit à une prescription n’est pas nécessairement productrice de santé. Cela peut-être le contraire.
      Je disais que les médecins libéraux dans les quartiers défavorisés sont trop livrés à eux-mêmes et devraient être mieux intégrés dans les réseaux locaux, dans la mesure où ça fonctionne bien et mieux rémunérés, car le travail n’est pas le même que sur un secteur favorisé.

    • Je ne vois pas où je "défend un comportement déontologiquement indéfendable".

      Et pour ta consultation, je ne parle pas de ce qu’on te paye, mais de ce qu’elle coûte. Tu fais du très bon travail, mais il coûte cher, très cher, bien plus cher que le mien. Le coût de ma consultation est pris en charge par des assurances complémentaires, le coût de la tienne par la solidarité nationale. Pour moi, il n’y a pas de différence fondamentale.

      Sur le fond, nous sommes d’accord.

    • Pour obtenir ce que je coûte en brut ( avec charges patronales tutti quanti) avec quelques 15 ans d’ancienneté pris en compte il faut diviser par deux le brut d’un MG secteur 1. Mais peu importé même si je pense que l’apport en matière de santé devrait être un critère pour pondérer le C des libéraux et qu’il n’est pas le même selon le secteur et la part de prévention prise en charge. Là les gain est à l’inverse de l’intérêt du travail du MG pour lacommunauté.
      tu ne vois pas ce qu’il y a de répréhensible à refuser de recevoir les plus pauvres par convenance personnelle ? Alors on ne peut pas être d’accord.

    • Non, ce que tu coûtes, c’est qu’on te paye + charges employeur + le local + le personnel attaché à ton activité. Et cela coûte plus que 50 € par consultation. La mutualité elle-même reconnait que les dispensaires de médecine générale ne peuvent pas être équilibrés par les honoraires sécu.

      Et je ne vois pas où tu as vu que je refuse de recevoir les plus pauvres. Je prends les CMU qui me sont remboursés 23 € par la SS.

      Je pourrais gagner plus en recevant beaucoup de CMU dans une consultation libre sans RV. J’ai fait un autre choix. C’est un peu comme si tu exigeais que tous les restaurants fournissent un repas identique à tous leurs clients pour un ticket restaurant.

      Mais bon, je vais arrêter ce débat récurrent. Le principe n’est pas de soigner les plus pauvres avec des médecins qui n’existent plus, mais d’inciter les médecins à s’installer pour soigner les plus pauvres avec des honoraires décents.

    • A force de diaboliser le mot libéral je dis bien le mot on finit par oublier que ce qui a fait la qualité du système français c’est qu’il marchait sur deux jambes .
      Les "systèmes de pensée ultra" qu’ils soient libéraux ou étatiques ne produisent pas cette qualité ils ne sont que l’expression d’une idéologie et c’est cela qui me gêne moi Médecin libéral au sens philosophique dans le discours bien pensant des uns et des autres .
      En réalité ceux qui trinquent avec ces idéologies ce sont les Médecin généraliste de secteur 1 qui travaillent beaucoup avec un train de vie modeste au sein de la la "classe moyenne française" et qui au bout de 25 ans (sans compter la PDS ...) ont l’impression de ne pas y arriver surtout quant ils lisent ces polémiques d’arrière garde ...
      Pour moi il y a ceux qui veulent sauver la Médecine Générale et ceux qui l’enfoncent sans jamais proposer une solution politique adaptée telle qu’un salariat DÉCENT pour pour les MG de secteur 1 exemple calquée sur la grille des médecins du travail facile à trouver en Pdf sur le net .
      Bref j’en ai marre de ces clichés et ces poncifs qui évoque la misère dans ce pays pour stigmatiser le médecin libéral clichés qui conduisent à la fin de ce métier
      Pourquoi ne pas proposer alors un salariat ,une grille de salaire des congés payés et une retraite au Médecin que je suis et qui a 25 ans d’ancienneté
      est ce que cela aggraverait la situation de ceux qui souffrent dans le pays ?
      bien au contraire cela éviterait que l’on fasse de l’abattage non ?
      Peut être parce que cela coûterait beaucoup plus cher que de nous maintenir dans cette
      insécurité permanente qui démotive et épuise et fait que comme il n’y a plus pérennité ,de carrière de 35 ans possible les jeunes s’orientent vers d’autres métiers.
      Beaucoup d’entre nous ont 60 ans ou plus ou presque et ne pensent qu’à travailler dans de meilleures conditions ce n’est pas pour cela qu’ils ignorent ou méprisent les pauvres ...
      Cela me fait penser à cet "élitisime du monopole du coeur " en plus quand tu es MG de gauche personne ne crois que tu l’es , de gauche c’est la double peine ...
      La Sécurité sociale type Alsace Moselle et des honoraires à la hauteur de notre disponibilité voila ce qui pourrait sauver ce métier ?
      Mais non il vaut mieux nourrir le lobby mutualiste et avoir des médecins administrés ...et stigmatiser TOUS ces libéraux en mettant dans le même sac le généraliste de campagne et le spécialiste hospitalier avec secteur privé qui dépasse allègrement les tarifs conventionnels ...
      Cela rassure le politique qui veut tout contrôler ,même le contenu d’une consultation ..
      on voit les ravages que produit cette politique à l’hôpital qui nous a formé et qui nourrit notre savoir .
      Continuer à opposer nos modes d’exercice ...c’est du luxe ce pendant que la Médecine perd son visage humain pour gagner quoi en technicité ?
      bref le modèle de développement médical choisit ou plutôt consenti est caduque alors si en plus il faut recevoir des leçons des salariés parce que pendant que les pauvres crèvent dans le monde et les milliardaires prolifèrent
      La Cour des Comptes propose de baisser le C et moduler la prise des charges sociales pour compenser le gel du salaire des fonctionnaires ...on croit rêver alors que les jeunes fuient le métier ..et bien non...
      pour la gauche institutionnelle le Médecin de secteur 1 doit être administré ... sauf que la convention n’est pas un contrat de travail ...la preuve la sécurité sociale ne respecte pas ses engagements quant à l’ASV
      Ca y est l’affreux libéral que je suis se démasque ...mais le pire c’est que j’ai une activité médicale au sein de l ’Administration et un mandat associatif et quand je vois à quoi servent les réunions les rapports
      Bravo à Dominique DUPAGNE , il essaie de dépasser ces clivages politiques
      le kitsch de gauche et de droite qui stérilise notre pensée (M Kundera) tout en mettant en avant le 2.0 et la pairjectivité ...
      Pour cela il faut cesser de se complaire dans nos tours d’ivoire politiques et commencer à réfléchir à se regarder tel qu’on est
      et oui j’ai peut être tort de penser comme je pense mais surement pas de le dire car c’est la seule façon d’évoluer
      essayer de comprendre ce qui nous amène à penser comme on pense ...au contact des idées de l’autre ...comprendre combien il est difficile de changer d’ évoluer sans pour autant renier ses origines et ses engagements ... dépasser les conflits d’intérêt personnel
      à gauche comme à droite cela semble déclencher des résistances telles que des extrémismes d’une autre époque réapparaissent avec des solutions clivantes ...sachons qu’à chaque fois dans l’histoire nous humains avons eu le choix de les refuser ...
      il suffisait de s’entendre ...mais ...les kitsch !!!

    • Je ne comprends rien a ce que vous écrivez.
      Zut au salariat.
      Zut au secteur 2.
      Zut aux mutuelles.
      Zut à la médecine de spécialités.
      Vous citez Kundera à tort.
      J’en ai assez des plaintifs.
      Ce n’est pas la CNAM qui nous instrumentalise, c’est la société.
      on se sert de la médecine pour médicaliser la société, la perte de l’autonomie étant le principe des régimes totalitaires.
      La médecine générale est morte.
      Amen.

    • Tes calculs sont faux et avant tout simplistespour plein de raisons dont on pourra débattre quand ce sera le moment ou bien en privé .
      Je pense que tout le monde avait compris que je te reprochais pas de ne pas recevoir de patients ayant la CMU mais de protéger ceux qui faisaient ce choix.
      Pour moi ceux-là ont franchi sans retour la ligne jaune qui sépare la médecine du commerce et ne devraient plus être appelés médecins. Quand on choisit d’être médecin cela comporte des droits mais aussi quelques obligations. Celle de soigner les plus démunis a le plus d sens parce que c’est là que sont les besoins et qu’on peut s’attendre à ce que la médecine atteigne son but et trouve son sens d’amélioration de la santé publique.

  • Bonjour Dominique et merci de ton texte. Je propose à la lecture ce que j’avais écris il y a 3 ans. J’ai juste dans ma lettre en clair ci dessous mis à jour le nombre de mes années d’exercice.

    Amicalement.

    http://www.uniongeneraliste.org/libre-expression/lettre-d-espoir-aux-futurs-et-nouveaux-diplomes-en-medecine-generale.html

    Lettre d’espoir aux futurs et nouveaux diplômés en médecine générale

    Chers futurs confrères,

    J’exerce un métier formidable, basé sur la relation humaine au long cours et la confiance dont m’honorent mes patients.
    Dans cette relation qui se tisse au fil du temps, la confiance se gagne, et c’est petit à petit qu’on apprend à connaître jusqu’à l’intimité du patient. C’est parfois après des années que le patient livre, grâce à cette confiance acquise, la pièce manquante du puzzle qui nous permet la compréhension de certaines situations dont des éléments nous échappaient.
    Depuis 25 ans je fais de la médecine de premier recours et de suivi, parfois d’urgence.
    Je suis généraliste non par échec mais par choix, choix de cette profession unique si enrichissante sur le plan humain.

    La relève des premiers bataillons du papyboom des généralistes n’arrive pas.

    Les conditions d’exercice vous rebutent, l’amplitude horaire du temps de travail vous inquiète ?
    Le temps de travail vous semble mal rémunéré ?

    C’est parce que j’aime ce métier, c’est parce que je considère que la disparition de la médecine à composante humaine, menacée par la "médecine industrielle" comme on lit maintenant, sera une catastrophe financière pour la société et un gâchis individuel humain avec cette future relation déshumanisée par l’absence de suivi dans la durée que je m’inquiète.

    Je comprends vos réticences. Vous avez raison.
    Dans mon exercice je touche les limites de la faisabilité des nombreuses missions qui sont les miennes : prévention, soins, administratif, coordination...

    Une des raisons est clairement financière.
    Compte tenu des honoraires faibles pour une charge de travail qui augmente sans cesse, nous devons choisir : améliorer nos conditions de travail ou avoir un revenu correct.
    La qualité de l’exercice ou le revenu.
    Evidemment que vous n’êtes pas tentés de nous rejoindre.
    Occupés au soin nous avons laissé faire, laissé se dégrader nos conditions d’exercice.
    Mais ce n’est plus acceptable.
    Et je ne l’accepte plus.

    Ne rien faire, ne rien dire, m’adapter et laisser aller jusqu’au temps de ma future retraite serait facile, j’ai du travail et j’en aurai pour les 15 ans à venir.
    Je ne me fais pas de souci pour moi.

    Mais je me fais du souci pour mes patients, pour ma famille. Qui les soignera demain ?

    La société évolue, le temps de travail individuel se réduit.
    On ne luttera pas contre ce fait.
    Alors il faut l’accompagner et se réorganiser, mais en pérennisant la notion de suivi.

    C’est pourquoi, comme de plus en plus de confrères, je participe au mouvement de ce qu’il faut appeler une révolte, avec des revendications fortes, pour redonner l’attractivité matérielle à ce métier indispensable. De bonnes conditions matérielles de travail pour concentrer notre activité sur la médecine en déléguant la charge administrative, un revenu correspondant à la responsabilité et au travail fourni avec la possibilité de prendre du temps pour les patients et pour soi, voilà ce qu’il faut obtenir. Pour nous installés, sous pression permanente. Et pour les jeunes générations de médecins qui, sans se démarquer du mode de fonctionnement de la société, avec des amplitudes horaires choisies et sans doute moindres que celles des plus anciens, pour que ces jeunes générations s’installent et s’impliquent dans la continuité de notre mode d’exercice.

    Cette révolution passe par une remise à niveau rapide des revenus des médecins français, et par une remise à plat du système de santé.

    Les revendications de base sont simples :
    - application immédiate du CS avec les majorations qui l’accompagnent pour les médecins spécialistes en médecine générale pour une remise à niveau provisoire car c’est la juste reconnaissance de notre qualité de médecins spécialistes du premier recours et du suivi. Une loi, un décret d’application, les politiques peuvent faire vite s’ils le veulent bien.
    - abrogation des mesures vexatoires.
    - remise à plat du système de santé, avec un calendrier de discussions et une échéance rapide, pour obtenir une rémunération à la hauteur des standards européens, tant en terme de moyens de travail que de revenus des professionnels de santé.

    Ne pas aller au bout de ce projet c’est accepter la médecine industrielle de première recours, qui deviendra le traitement du symptôme et non de la cause. Les médecins seront un deuxième recours une fois les techniciens de premier recours (ce niveau de compétence suffira) dépassés par la récidive et l’évolution des pathologies qui n’auront pas été diagnostiquées à temps.

    Nous n’obtiendrons que ce que nous irons chercher.

    Chers futurs confrères votre participation à cette révolte est indispensable pour obtenir ces conditions d’exercice dignes, alors participez activement et syndiquez-vous !

    Docteur Olivier PETIT

  • Bonjour Dominique,

    Merci beaucoup pour cet article qui, je l’espère, contrera un peu le désamour que rencontre parmi les étudiants la médecine générale. Ou du moins permettra à ceux qui au fond d’eux veulent faire ce choix mais hésitent sous diverses pressions extérieures (et notamment le "Mais tu es trop bien classé pour choisir MG !") à le faire.
    En ce qui concerne ton PS, je pense qu’un lien vers à peu près la moitié des articles de Docteur Milie serait nécessaire ! ;)
    Quant à moi, je poste le lien vers l’un de mes premiers billets, après 2 mois de remplacements chez le même médecin. http://docteurgece.wordpress.com/2013/01/08/montagnes-russes/

    Bonne continuation à tous les étudiants qui débuteront l’internat. Faites le choix d’une vie, avec toute la diversité et les paramètres (personnels, professionnels) qui la composent.

    • Merci Dominique pour cet article...
      Effectivement, comme le dit DrGécé, la moitié de mes articles comportent cette naive idée que la médecine générale est le plus beau métier du monde !
      (une petite séléction
      Ces petits riens
      Médecin de famille
      Ouverture sur le monde http://www.docteurmilie.fr/wordpres...
      Jusqu’ici tout va bien http://www.docteurmilie.fr/wordpress/?p=553)
      Ce qui me fait plaisir, c’est de voir que cette douce naiveté n’est pas forcément dûe au fait d’être jeune et de débuter ! Merci beaucoup Dominique pour me faire croire que je vais peut-être rester aussi heureuse encore longtemps...
      Et certes, comme toi, je repète tout le temps que mes conditions d’exercice sont privilégiées et ne sont pas représentatives mais toi comme moi, nous voulons faire passer le message que ce n’est pas toujours facile loin de là, mais que c’est possible d’être heureux et que nous sommes quand-même beaucoup à l’être.
      Tu as créé la façon d’exercer qui te plait tout comme moi, même si ce n’est pas là même, et sans vouloir rentrer dans le débat des commentaires sous ton article, au moins tu es encore là et tu es heureux et il en faut des médecins comme toi, pour rien au monde moi je ne voudrais aller travailler en secteur 2 à Paris et si par coercition on m’y forcait, que je serai triste :-)
      Encore merci pour cet article
      et pour tout le reste !

  • Connaissant et DD et CMT, je pense que cette discussion est futile. Il y a plusieurs médecines générales et le Parc Monceau est différent des Minguettes... Chacun fait au mieux dans son environnement. Fréquentant dans ma vie personnelle des bacs + 8 et + et dans ma vie pro des smicards je peux affirmer que les croyances sur la médecine et la façon de se servir du système de santé sont pires chez les riches que chez les pauvres. La surconsommation d’ex complémentaires et de tts inutiles, c’est pire à Versailles qu’à Mantes. Les mutuelles sont une arnaque inflationniste.

    Je préfère ´soigner ´ les ouvriers / employés que les X ou les DAF.

    Bonne journée.

  • merci pour ce papier, Dominique.
    J’ai beaucoup écrit sur la médecine générale (http://docteur-coq.over-blog.com/), c’est un métier incroyable, unique, exceptionnel pour la sincérité de la rencontre. Comme toi, j’ai idée que chaque jour me permet d’ajouter au moins une consultation majeure, déterminante pour un patient donné ou pour moi-même.
    Hélas, à l’heure des choix professionnels de mes enfants qui viennent de passer l’ECN, je reste beaucoup plus évasif dans mon optimisme, encore sonné par les coups bas de Roselyne Bachelot et effrayé par la conjoncture. Même en sachant que la conjoncture reste la conjoncture, que Bachelot ne restera dans nos mémoires qu’un épisode purulent dont on devrait se remettre, que la crise économique va rendre à nouveau la MG indispensable et joyeuse... même en intégrant tout ça, j’ai des difficutés à vendre ce métier exigeant, au regard de ma qualité de vie. En secteur 1 et pour simplement survivre, il faut faire sa pute pour payer sa secrétaire et envisager des congés. Mais mon déplaisir majeur et récent reste bien le tournant que prend l’informatisation de nos cabinets, avec des logiciels de plus en plus usines à gaz, des logiciels de prescription de plus en plus dangereux pour nos patients, avec des alarmes qu’on doit couper, et nos consultations qu’on doit mener dans le seul but de faire rentrer nos patients dans les cases imparties.
    Si j’ai beaucoup écrit à l’honneur de la MG, je me tais maintenant tant le tournant me parait effroyable ; mais tout au fond de moi je reste incroyablement touché par la grandeur du job, et tente de ne pas noircir ce métier magnifique pour tous ces jeunes médecins qui vont lui redonner sa juste valeur.

  • tout pareil que DD sauf que :
    - un "désert" urbain.
    - 50 à 60 appels par jour
    - des délais de RDV intenables malgré le fait de ne pas accepter de nouveaux patients depuis 1 an (résolution suite à un temps partiel en salarié pour essayer d’être "absent").
    - la pression monte, les patients veulent toujours plus et plus vite.
    - la pression est non régulable et "pis vous comprenez, aux urgences, ils sont débordés".
    - je prends de plus en plus de risques à cause des refus qui ont probablement triplé en 3 ou 4 ans.
    - l’informatisation est un nouvel esclavage auquel je résiste encore mais combien de temps.
    - en secteur 1 sur un territoire où gardes, réquisitions et départs à la retraite pleuvent
    - épuisé
    Donc encore 1 ou 2 ans et j’aurais 45 ans, je me taille.
    En dehors de tout ça, oui , c’est un beau métier.

    • je me réponds en quelque sorte car il n’ y a pas de fumée sans feu comme ils disent : 2 jours après mon commentaire, aujourd’hui le 06 08, procédure de mise sous entente préalable de mon activité concernant la kinésithérapie ! Incroyable comme la vie est bien faite !

      On se demande comment on peut avoir des vies professionnelles aussi différentes en faisant le "même" métier.
      Désolé de n’être pas plus enthousiaste ....
      A la différence de Dominique Dupagne, que je respecte au demeurant, je dis aux médecins arrivant "sur le marché", fuyez la MG secteur 1 et éviter de penser pouvoir du "bio-psycho-social", plus personne n’en a affaire.
      Finalement, je pense finir simplement l’année 2013.
      Bon courage à tous les MG restants.
      Frollo

  • Manon et moi, on a un truc spécial. On est né le même jour. Enfin, à la même date !

    Et puis Manon est (presque) ma première patiente. Ses parents me l’ont amenée quelques jours après la sortie de la maternité. Je m’étais installé la veille. J’étais fier comme un coq avec ma belle plaque dans le hall, mes nouvelles ordonnances, mon bel ordinateur, mon beau stéthoscope. Un vrai gamin.

    Suite ici : www.docaste.com

    Merci Dominique pour ton billet plein d’espoir malgré tout ! Je me retrouve tout à fait dans tes propos même si je suis installé en campagne et depuis 3 ans. J’ai le luxe d’avoir un outil de travail (une maison de santé avec des confrères qui ont la même vision de la médecine de famille...) qui permet de m’épanouir chaque jour dans mon exercice.

    Bonne route.

    DocAste.

  • Dermatologue depuis 35 ans j’ai eu la chance de pratiquer 5 ans la médecine générale , c’était un temps où, après quelques années, on pouvait passer un CES en faisant quelques sacrifices (légers a vrai dire). Ces années me manquent encore maintenant.

    Je suis persuadé que la suppression des CES c’est LA FAUTE fondamentale qui a conduit notre système de santé là où il est.

    Nos nouveaux spécialistes qui n’ont jamais exercé notre vrai métier( la MG) ne savent même pas ce qu’ils ont perdu avec l’internat de spécialité et le concours classant bien trop précoce dans leur vie.
    je vous assure que même en dermatologie nous avons un métier épatant, à 70 ans bientôt j’espère que parkinson et AVC m’oublieront et, que ma santé m’autorisera a exercer encore longtemps.
    L’honneur que m’ont fait tant de familles de m’avoir adopté comme un oncle m’oblige a une rigueur et une honnêteté scrupuleuses, mais j’ai tellement reçu de confiance et d’affection respectueuses que ma vie en a été un enchantement.
    J’affirme que mes patients m’ont tout appris et m’ont fait ce que je suis aujourd’hui.

    Merci Dominique de me dire que toi aussi tu recommencerais demain, merci, je ne me sens plus seul.

    J’ajoute que, en dermatologie, à condition d’éviter de verser dans le courant esthétique actuel il y a un coté manuel et artisanal qui donne chaque jour d’immenses satisfactions et que ce "marché" là n’est pas prêt de s’effondrer.
    J. Pujos.

  • Oui, ce métier est magnifique. Les étudiants ont raison de le choisir, il est riche, passionnant, il se renouvelle à l’infini, j’en parle ici : http://armance.overblog.com
    Mais qu’il est difficile à exercer, en libéral, puisque nous n’avons pas le choix, et à accorder avec le reste de la vie !
    Je n’ai pas eu le choix non plus dans le mode d’exercice. Je suis en secteur 1, et ça devient franchement difficile à assumer. Pour assurer les missions qui nous sont confiées, effectivement, une bonne demi-heure est nécessaire pour chaque patient, mais à 23 euros, je ne peux que couvrir mes charges à ce rythme. La frustration est donc permanente : l’impression de faire un travail de qualité médiocre, et d’avoir du mal à boucler les fins de mois.
    Dans les moments de découragement, je me dis que je sais faire plein de choses, mais aussi que je ne sais rien faire d’autre...

    • Cher armance je pense que tu dois ètre un peu plus jeune que moi. Cela fait 20 ans que je suis installé à la campagne en association dès le début et en maison médicale depuis 9 ans , je pense toujours que je fais un beau métier, je ne croule pas sous le boulot donc j’ai du temps libre, et surtout nous avons une super-secrétaire, qui gère énormément de choses, toute la paperasse , toute la compta, le téléphone et les rendez-vous...etc. Bref une vraie secrétaire présente 7 heures par jour, c’est ça la clé du bonheur , mème si ça coute un bras.Mes 3 enfants font ou vont faire des études médicales, je suis confiant pour l’avenir, le recrutement ne faiblit pas.Quand à savoir si ils feront de la médecine libérale c’est une autre histoire. Bref soyons optimistes !

    • A 50 euros la consultation, une secrétaire coûte un bras, et bien à 23 euros, elle coûte deux bras.
      Je suis simplement en train de me rendre compte qu’après neuf ans d’études et treize ans d’exercice dont cinq en remplacement et huit installée, je fais un métier passionnant, mais j’ai une qualité de vie médiocre.

  • Je vous certains médecins, comme annetin ou armance qui appellent de leurs vœux le salariat. Et annetin qui prend en exemple la grille salariale des médecins du travail. Mais ceux ci ne sont pas des salariés de l’Etat ni des collectivités territoriales mais des entreprises ce qui n’est pas sans poser de problèmes du point de vue des conflits d’intérêt . Donc la grille type a prendre en exemple serait bien plutôt celle des médecins territoriaux ou des médecins éducation nationale, mois alléchante.
    D’un point de vue de santé publique ça n’a aucun sens de salarier les médecins généralistes libéraux pour faire ce qu’ils font. Cela n’aurait de sens que si ces médecins faisaient beaucoup plus de prévention et prescrivaient beaucoup moins , si on les mettait là où il y a des besoins et pas forcément où ils ont envie d’aller et, cela va de soi, que si ces médecins ne sélectionnaient pas leurs patients. C’est dans les milieux défavorisés qu’il y a le plus de gains de santé publique à réaliser. dans les secteurs favorisés la présence de médecns supplémentaires contribue surtout à générer de la demande sans qu’il y ait de véritable besoin.Cela aurait du sens aussi si ces médecins avaient un véritable rôle de coordination et étaient légitimés pour décider des traitements prioritaires et diminuaient ainsi la iatrogénie due aux superpositions de traitements ( quelques 50 000 décès par an dus à la iatrogénie).
    Du point de vue individuel des médecins seuls les médecins prenant leur temps en consultation auraient intérêt à être salariés ( à condition d’être en secteur 1).
    Mais l’ambiance n’est pas a l’embauche. Les prêts toxiques , le renflouage des banques sont passés par là . Et dans la fonction publique territoriale, par exemple, les effectifs de médecins ont diminué de quelques 40% en quelques années.
    finalement, le maison médicale et la mutualisation des moyens paraît la solution la plus viable pour mieux fonctionner.

  • comme Armance, je pense que le rapport investissement-libido est très défavorable... j’ai un niveau de vie infinitivement moindre que quantité de mes patients qui n’ont ni les mêmes responsabilités ni bien sûr le même niveau d’études. Dès que l’activité baisse un peu (en juillet, il m’a manqué 1000 euros pour payer mes charges, alors que j’ai travaillé tout le mois, et j’ai pompé ça sur ma toute petite réserve destinée à la retraite). Les dix premiers patients de la journée servent à payer les frais de fonctionnement, et les deux suivants les impôts... Je vois comment mes confrères s’en sortent : une patientèle fidélisée et un recopiage rapide d’ordonnances mensuelles... Bref, chaque été, je me sens en grande précarité...

  • Je vais encore me faire mal voir.
    Mais peu importe.
    Ayant lu ce qui se dit ici et sur le blog de docteurdu16 à propos de la médecine générale agonisante et de sa refondation je tire la conclusion qu’il n’est pas très judicieux de promettre monts et merveilles aux futurs médecins ( temps de travail choisi, patientele triée sur le volet , revenu très confortable). Le risque est tout de même d’attirer en médecine des médecins qui n’apportent rien aux patients ni à la santé publique. Et ceux là, à tout prendre préfèreront toujours des spécialités rémunératrices.
    Le système actuel non seulement ne reconnaît pas mais pénalise les médecins généralistes les plus consciencieux, qui prennent le temps d’expliquer et prescrivent moins, ceux qui acceptent de travailler dans des secteurs dépourvus et difficiles. Et pénalise particulièrement les femmes ( charges incompressibles notamment cotisations retraite, peu compatibles avec un travail à temps partiel et donc avec des responsabilités familiales ).
    De plus, la survie de la médecine générale passe par son statut de médecine de proximité . Une médecine générale réservée aux citadins aisés va tendre naturellement à disparaître.
    Or, le recrutement des étudiants en médecine est de plus en plus élitiste : une note d’information rendant compte d’une étude en 2010 sur 49000 étudiants inscrits en PCM1 montre que les trois quarts de ceux qui accèdent à la deuxième année après avoir réussi le concours appartiennent à des classes sociales très favorisées (62%) ou favorisées (12%). Donc des jeunes citadins aisés qui ne voudront s’installer qu’en ville pour la majorité d’entre eux. Dans les classes prépa réputées élitistes on ne compte que 47% d’élèves issus de milieux très favorisés.
    Donc, si je résume , après avoir réussi les fameux examens classants grâce à des écoles payées par leurs parents et étudié aux frais du contribuable les étudiants de milieux sociaux favorisés retourneront dans leurs quartiers surdotés et réguleront leurs honoraires par des dépassements avec une part payée par la sécurité sociale. Rien que de très normal en somme.
    Pour rappel la sécurité sociale et le remboursement des actes ont été instaurés pour permettre un accès égal de tous les citoyens à la santé.
    Il y aurait bien des ébauches de solutions comme de baisser le numérus clausus dans les grandes villes, instaurer un quota d’élèves boursiers originaires des régions désertifiées en passant des contrats avec eux, majorer le C des médecins qui travaillent dans des secteurs peu pourvus, rendre les cotisations retraite proportionnelles en dessous d’un certain revenu...
    Le système actuel est certainement le plus inéquitable possible.
    Mais je suppose que tant qu’il y aura un tel lobbying des médecins auprès d’élus qui sont aussi souvent médecins ce sera difficile d’aller contre.

    Je pense que ce sont ces inégalités qui tuent la médecine générale qui est, au départ, la plus démocratique et égalitaire.

    • Bonjour CMT
      Je ne suis pas loin de partager ta vision de la situation actuelle, et je rappelle que je suis plus partisan d’une capitation à l’anglaise que du paiement à l’acte.

      Mais tu réfléchis avec des données du présent, et moi avec celle du futur. Si je ne me trompe pas, il y aura un exode des médecins urbains vers les campagnes, lieu où les patients seront bien plus solvables que les urbains au chômage, ruinés par l’hyperinflation, et disposant de retraites misérables. Je reconnais avoir fait cette annonce de façon trop anticipée ici http://www.atoute.org/n/Deserts-medicaux-Plus-pour.html mais je persiste, avec d’autres, à dire que c’est inéluctable à moyen terme.

      L’Euro n’a pas d’avenir, au contraire du blé, du mais, des poules, du bordeaux et du champagne. Il faudra en revanche choisir sa région. Je conseille la champagne.

    • Bonjour Dominique,
      je suis une grande sceptique. La catastrophe imminente est le plat qu’on nous sert à tous les repas depuis...je dirais une bonne vingtaine d’années maintenant et qui est censé faire passer toutes les pilules et justifier des sacrifices très inégalement répartis. Finalement la catastrophe imminente permet un transfert inédit de richesses. Je reste donc sceptique car j’ai toutes les raisons de croire que le cas est le même ici.
      Plus pragmatiquement et pour info, ceci.
      Je m’aperçois que les conclusions que je tire, malgré tous mes "poncifs ", se rapprochent beaucoup de celles du groupe de travail du sénat présidé par un UDI, Hévéa Maurey, intitulé "déserts médicaux, agir vraiment" dont le rapport a été rendu en février.
      Ce rapport constatait l’inadéquation du recrutement et de la formation des étudiants en médecine par rapport aux besoins de santé dans les territoires notamment en médecins généralistes. Inadéquation due à la sélection favorisant très fortement de jeunes urbains de milieux très favorisés et à la formation hospitalo-centrée. Dans la séance du 20 juin au sénat des amendements proposés par le groupe UDI ont été présentés. http://www.senat.fr/seances/s201306/s20130620/s20130620023.html

      Trois propositions d’amendement au code de l’éducation ont été faites. Instaurer des stages obligatoires en médecine générale pour tous les étudiants, remplacer les examens classants nationaux affectant les étudiants dans les différentes spécialités par des examens classants interrégionaux tenant compte des besoins régionaux en médecins, et le troisième était une injonction faite au gouvernement de réformer les études de médecine afin de diversifier l’origine sociale et géographique des étudiants et d’améliorer la qualité de la formation.
      La ministre de l’enseignement supérieur , G Fiorasso, consultée au sujet de ces amendements, les a rejetés. Dans son allocution les termes "sujet sensible" et concertation revenaient souvent. En langage français courant cela signifie : "nous ne voulons surtout rien faire qui puisse contrarier l’establishment médico hospitalo spécialiste universitaire, même si cela doit mettre une bonne partie des Fraçais dans la mouise".
      Au final l’amendement instituant les examens classants interrégionaux a été mis aux voix et adopté par le sénat. Cela pourrait signifier pas mal de changements si cela passe au niveau de l’assemblée nationale. Cela pourrait obliger les petits parisiens qui représentent quelques 10% des étudiants en médecine à se dépayser un peu.cette réforme , petite réforme, pour assurer une meilleure répartition des généralistes sur le territoire, correspond parfaitement aux intérêts de 90% des Français qui n’habitent pas le centre des grandes villes, de 90% des élus locaux et sénateurs et de 90% des généralistes.
      Car il faut savoir que 60% des généralistes , d’après une étude de 2005, sont des généralistes à forte activité, à 80% des hommes, travaillant surtout en secteur à faible densité médicale et déclarant quelques 100 000 euros de revenus annuels presque sans dépassement d’honoraires, revenu que bien des cadres supérieurs leur envieraient. Pour les spécialistes qui pratiquent des dépassements 40% de leur revenu provient de ces dépassements.
      http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09f.PDF.
      Leur problème n’est donc pas une augmentation du C mais bien de voir arriver du renfort de jeunes médecins. Or, tous les MUST du monde ne seront pas assez attractif pour donner envie à un jeune citadin aisé d’aller vivre dans une petite ville à la campagne.
      Bien que le sens de l’intérêt général soit on ne peut plus clair dans cette histoire il n’est pas du tout certain qu’il l’emporte face aux intérêts particuliers de l’establishment.

    • Cher confrère

      Je ne vous conseille pas, mais alors vraiment pas la capitation, car elle ne sera pas à l’anglaise, mais bien à une sauce française c’est-à-dire vous aurez des menottes aux poignets par les administratifs des caisses. En effet, ils y pensent, mais en retour d’un forfait par patient, les obligations seront très nombreuses, obligatoires.

      Les médecins généralistes auront les désavantages du salariat, du libéral et aucun avantage.
      Dans votre texte « Je suis maître chez moi », il faut oublier cela avec la capitation, on peut vous obliger à des horaires d’ouverture, des missions de santé publique, on peut contrôler vos vacances et vos absences, vous interdire (indirectement) une activité à expertise particulière (sinon pas de forfait), liberté d’installation remise en cause indirectement (modulation du forfait), orienter votre choix dans vos formations continues, etc.

      La capitation dans un monde idéal pourrait être très bien, mais dans un monde idéal.

    • A lire CMT on pourrait penser que la médecine générale pas de problème et
      qu’il faudrait juste sélectionner des jeunes qui n’ont pas trop d’ambition sociale pour qu’ils acceptent un travail épuisant en campagne jour et nuit pendant 40 ans ?
      Ainsi déportés dans des déserts sociaux sans Poste ni école ils seraient heureux n’ayant connu aucune ambition de réussite hors sacerdoce d’un autre temps ...
      et si un jour ils en ont marre il n’y aura qu’à les réquisitionner ...
      mais c’est ce qui s’est passé il y a 12 ans non ?
      non mais là les praticiens ont refusé et ont fait grève en 2001 et refusé les réquisitions
      y a qu’à leur laver le cerveau en amont et ils ne se révolteront plus ces jeunes bourgeois ..
      Mais pour quoi ne pas leur faire un contrat de travail ?
      Ben parce que la part de la collectivité serait trop chère à honorer ...

    • Cher confrère,
      Qu’est-ce qu’un désert pour un jeune parisien des beaux quartiers ? C’est probablement, la plupart de temps, un lieu où il n’y a pas d’opéra de Paris et de tour Eiffel. On pourrait probablement tenir le même raisonnement pour un jeune lyonnais ou un jeune lillois issu des mêmes quartiers.
      Est-ce mal en soi ? Est-ce mal d’avoir une « ambition sociale » ? Certainement pas.
      Mais il faut se rappeler que le système de santé français coûte très cher. Après avoir été en deuxième position parmi les pays de l’OCDE pour la part de PIB dépensée .
      L’Etat a l’obligation, à priori, d’utiliser au mieux cet argent pour assurer l’accès de tous les Français a des soins de qualité. L’accès à la santé étant un droit fondamental qu’un des pays les plus riches du monde devrait être à même d’assurer à la totalité de sa population.
      A moins que votre objectif soit que la consultations par des médecins soit réservée aux français habitant le centre des grandes villes tandis que les habitants de zones plus rurales, pas forcément des vrais déserts, devraient se contenter de consultations par des infirmières ou par des vétérinaires, comme cela a été évoqué par certains, et comme cela est envisagé, il faut accepter que les médecins doivent quelque chose en retour du financement par l’Etat de leurs études et de leur activité et que ce financement ne soit pas simplement destiné à servir les ambitions sociales des médecins.
      Le CNOM (Conseil national de l’ordre des médecins) a publié récemment un nouvel Atlas de la démographie médicale. Il faut dire que le CNOM a un certain génie pour écrire 200 pages sans donner aucun chiffre pertinent. C’est très fort je trouve. Mais si vous regardez d’autres documents, comme ceux-ci http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Demographie_medicale_2012.pdf
      http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/DemographieProfSante/DemoMedecins.htm
      vous vous apercevez que, pour les médecins libéraux, dès qu’on s’éloigne de 15 km de la tour Eiffel on tombe déjà dans un désert médical. Et ceci est du à ce que la densité en spécialistes, surtout est trois fois supérieure à la MOYENNE nationale (24 contre 8). Aux portes de Paris, en Seine Saint Denis, on est déjà dans un désert médical http://www.ors-idf.org/dmdocuments/tab93_2013_07/fiche2_2_1.pdf .
      Bleu horizon a raison de rappeler que le fait d’être rétribué comporte quelques obligations en retour. Celles-ci sont plus importantes pour les fonctionnaires et découlent des obligations de l’Etat qui sont d’assurer une équité de service sur le territoire. En revanche, cela comporte aussi des droits, comme celui de refuser d’être rémunéré sur objectifs, ce qui, de mon point de vue, est autrement plus important que le droit de râler. Surtout quand les objectifs sont scientifiquement contestables, comme d’atteindre les 50% de patients traités pour une « HTA » > 140/90 (voir Gilbert Welsh à ce sujet), ou de faire de la propagande pour le dépistage organisé du cancer du sein, etc
      D’autre part, les syndicats tiennent des discours très fédérateurs, mais aussi souvent très réducteurs, aux médecins. Cela tourne, le plus souvent, autour de l’augmentation du C.
      Je trouve que ce n’est vraiment pas la question et que les inégalités ne sont pas là où on croit. Les inégalités entre médecins se situent beaucoup au niveau du mode et du lieu d’exercice , par exemple les médecins de secteur 2 ont le même revenu que ceux en secteur 1 pour une activité beaucoup moins importante, prennent plus de temps, font plus d’acter gratuits. Bref, ils apportent beaucoup à des populations qui ont relativement peu de besoins en matière de santé.
      L’autre inégalité se situe entre sexes. Là les inégalités sont très très importantes. Bientôt la moitié des médecins seront des femmes. Elles ont, en moyenne, une manière d’exercer, des contraintes, des revenus bien différents de ceux des médecins libéraux hommes. Et l’Etat, bien décidé à ne rien réguler, n’en tient aucun compte.
      Enfin, les médecins qui ont de très hautes ambitions sociales, qui vont souvent de pair avec d’assez pauvres ambitions en matière de qualité de l’exercice professionnel (cf David Khayat, consultation la plus chère de Paris), sont ceux qui profitent le plus du financement de l’Etat (je parle des spécialités techniques à honoraires supérieurs à 200 000 euros) et qui rendent le moins à la société.
      Je reprends un commentaire que j’avais fait chez docteurdu 16.

      Un aspect qui n’a pas été évoqué jusqu’à maintenant est la FEMINISATION DE LA MEDECINE GENERALE et ce que cela implique au niveau de son évolution dans un contexte où l’Etat dépense de plus en plus pour la santé, mais refuse de réguler l’exercice des médecins d’une part et l’offre et le prix des médicaments d’autre part.
      Ce dernier aspect est envisagé dans ce document http://pmp.revuesonline.com/article.jsp?articleId=16236 qui explique comment le fait que l’Etat ait adopté une logique marchande et libérale d’incitation en lieu et place d’une véritable régulation en amont aboutit à une allocation de plus en plus inadéquate de ressources toujours plus importantes de santé.
      La France reste à un niveau de dépenses très élevé qui la place encore au trosième rang des pays de l’OCDEl en termes de rapport dépense de santé/PIB avec 11,65% http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/indicateur1-pqemaladie.pdf . Entre 2000 et 2011 la consommation des soins et produits de santé est passée de 114 milliards à 180 milliards d’euros, les dépenses médicamenteuses de 24 à 34,7 milliards et le taux de remboursement des médicaments de ville était de 79,2% en 2011, point le plus élevé jamais atteint, ce qu’il faut attribuer au « dynamisme » des prescriptions d’antidiabétiques oraux et au « dynamisme » de la part des prescriptions d’origine hospitalière http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Points_de_repere_n__41_Medicament_2011.pdf .
      On dirait vraiment que les gouvernements successifs, tout en se plaignant sans cesse des dépenses et en en rejetant la responsabilité sur les patients et les médecins se sont fixés pour principe de ne jamais réguler vraiment, ce qui fait que l’argent généreusement distribué par l’Etat sert de moins en moins à améliorer la santé publique et de plus en plus à nourrir les gros poissons.
      Le document cité plus haut explique comment l’introduction d’une logique marchande d’incitation , plutôt que de limitation a été parfaitement intériorisée par les médecins qui ont ainsi appris, d’une part à faire payer des actes qui étaient auparavant gratuits, d’autre part à utiliser de plus en plus le dépassement d’honoraires comme source de régulation de leurs revenus.
      Les laboratoires pharmaceutiques, éconduits par la porte, sont revenus par la fenêtre de l’hôpital où aucun obstacle ne s’est dressé devant eux. La gabegie médicamenteuse hospitalière (les médicaments sont le deuxième poste de dépenses à l’hôpital) est transférée sur les dépenses médicamenteuses de ville dont elles représentent une part croissante des dépenses remboursées (7,5 milliards sur 22,8 en 2011 soit 35% entre les médicaments rétrocédés, les prescriptions hospitalières délivrées en ambulatoire et les prescriptions initiales hospitalières p6 http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Points_de_repere_n__41_Medicament_2011.pdf ). Les médicaments d’origine hospitalière, souvent sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU)sont à la fois très chers et très mal évalués. Il serait simple de mettre un frein à ces dépenses mais le gouvernement ne le fait pas. Une autre caractéristique française est d’accorder un prix de commercialisation très élevé à des médicaments qui n’apportent rien de nouveau, encourageant les laboratoires à renouveler artificiellement le marché et à renforcer leur stratégie d’influence sur les prescripteurs. En Allemagne, les médicaments qui n’apportent pas d’amélioration du service sont remboursés au prix des génériques. La dépense moyenne de médicaments par habitant est nettement plus élevée en France que dans presque tous les autres pays européens (quelques 530 euros par an par habitant). Et le LEEM (syndicat des industriels du médicament) lui-même reconnaît que c’est dû à la place faite par les autorités aux « innovations » et au prix très favorable qui leur est accordé.
      Un autre facteur de consommation de ressources c’est l’utilisation de prescriptions de confort par les généralistes. Des prescriptions comme celles d’antibiotiques, qui ne diminuent pas malgré toutes les campagnes et celles d’anxiolytiques. On dirait que les généralistes s’en servent comme moyen d’abréger les consultations, mais au risque de la santé des patients http://www.latribune.fr/entreprises-finance/industrie/chimie-pharmacie/20120704trib000707313/les-francais-moins-accros-aux-medicaments-a-l-exception-des-anxiolytiques.html .
      C’est là qu’entre en jeu la féminisation de la médecine. Parce que les femmes ont, en moyenne, une approche très différente de la médecine.
      Elles prennent plus de temps en consultation (durée de la consultation plus longue) et ceci va de pair avec une meilleure prise en compte de la prévention et une moindre prescription de médicaments. Donc une manière de travailler plus bénéfique pour la santé et moins dépensière.
      http://www.iresp.net/iresp/files/2013/04/Diaporamas-du-s%C3%A9minaire-CES-IReSP.pdf à télécharger.
      Mais les femmes ont des contraintes que les hommes n’ont pas et consacrent moins de temps en moyenne sur la semaine et sur l’année à leur profession. Cela explique, seulement en partie, des différences de revenu de l’ordre de 40% entre hommes et femmes. Mais celles-ci ne sont expliqués que pour moitié par le volume d’actes, par la faible participation à la permanence des soins et par la pratique de dépassements d’honoraires plus fréquents pour les hommes. Une partie de la différence reste inexpliquée http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09f.PDF
      Donc, les femmes semblent mieux résister à la tentation de faire de l’abattage, semblent prendre plus en compte la qualité du soin, mais n’en sont guère récompensées.
      Avec des revenus faibles elles subissent la pression des charges fixes, comme celles des cotisations retraite qui comportent une part fixe importante http://www.carmf.fr/cdrom/cdrom.php?page=coti-vos_cotis.htm . Elles doivent financer les retraites de médecins qui ont travaillé à temps plein sur des périodes de forte activité, et finalement, leur revenu n’est pas beaucoup plus élevé que les retraites de ces médecins. D’autre part, elles ne sont guère aidées par les médecins les mieux rémunérés. Selon l’étude citée tout à l’heure http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09f.PDF p10 environ un tiers des médecins qui travaillent en SEL en exercice libéral exclusif dans des spécialités techniques (ce sont des radiologues, des anesthésites et des chirurgiens),et dont les honoraires sont supérieurs à 200 000 euros, ne déclarent, grâce à des artifices comptables, aucun bénéfice en libéral, voire un déficit. Ce qui leur permet d’échapper complètement aux cotisations retraite et d’ »optimiser » leurs impôts.
      L’association que choisir avait monté tout un dossier sur les déserts médicaux mettant en avant les manques pour trois spécialités : la gynécologie, la pédiatrie et l’ophtalmologie. http://www.quechoisir.org/sante-bien-etre/systeme-de-sante/professionnel-de-sante/test-de-services-acces-aux-soins-la-carte-de-la-fracture-sanitaire
      Au moins pour deux spécialités, des femmes généralistes pourraient très bien suppléer au défaut d’offre dans ces spécialités si on leur offrait des conditions de travail correspondant à leurs contraintes et leur valeur ajoutée, c’est-à-dire des maisons médicales, prise en charge d’une partie des cotisations retraite et prise en compte de la durée plus longue de la consultation. Une petite partie de l’argent gaspillé en prise en charge de médicaments inutiles chers et mal évalués y suffirait.

    • Premier point je travaille depuis 25 ans dans un village ..
      Je crois simplement que depuis 40 ans une idée porte l’administration de la santé c’est réduire le nombre de soignants pour allonger la file d’attente ...et que le soin en France se dégrade de part la disqualification de la disponibilité, la proximité et le caractère humain de nos métiers
      si vous couplez cela à votre comparaison MG libéral versus fonctionnaire comme le fait la cour des comptes ...alors là point de salut ...
      pourquoi considérez qu’offrir la possibilité au Médecin généraliste d’ être salarié avec une fonction pérenne en cas de maladie ,d’accident soit impossible au moins à évoquer comme point de discussion ...cela démontre le coût exorbitant de la médecine salariée

      j’espère que vous ne pensez pas que notre exercice et notre expérience soit celle de plaintifs râleurs
      Je ne sais qui a raison ou tort j’essaie de comprendre d’où vient le point de vue de chacun içi et me méfie des évidences technocratiques ...

    • Moi aussi j’essaye de comprendre. Je suis ouverte à toutes les hypothèses à condition qu’ensuite elles puissent être étayées de manière convaincante.
      Le salariat, c’est-à-dire, en fait, viser un statut de fonctionnaire pourrait être une solution pour obtenir une meilleure couverture des médecins sur le territoire. Mais plusieurs faits incontournables s’y opposent.
      En premier lieu, même si je vais expliquer ensuite que ce n’est pas l’essentiel du problème, cela changerait beaucoup de choses pour les médecins concernés, au niveau du revenu et de la liberté d’installation notamment. Car les activités de l’Etat sont extrêmement encadrées sur le plan légal. Ceci pour limiter les dérives (ce qui n’empêche pas l’administration française de garder des forts relents de féodalité avec des pouvoirs discrétionnaires d’un certain nombre d’élus en matière d’affectation de l’argent public et des dépenses, les élus, surtout les plus ambitieux électoralement, privilégiant ce qui est immédiatement visible sur ce qui est utile et produit des effets à moyen ou long terme, mais je m’égare). Vous constatez qu’effectivement les fonctionnaires ne décident pas de l’endroit où ils vont travailler et que lorsqu’il s’agit de fonction publique d’Etat (médecins éducation nationale ou scolaire p exp) les affectations peuvent se faire à une échelle nationale et vous pouvez donc être affecté à 500 km de votre lieu d’habitation.
      Mais, je le disais, ce n’est pas, à mon avis, le problème central. Le problème du changement du statut des médecins est avant tout POLITIQUE ET IDEOLOGIQUE. Il tient à ce que j’appellerais LA PENSEE MAGIQUE NEOLIBERALE, qui est le pendant de la pensée unique.
      La pensée magique néolibérale c’est de poser comme principe absolu que tout ce qui tend à diminuer les dépenses de l’Etat quand elles sont faites dans le cadre de l’intérêt général et de services rendus au plus grand nombre est bon, quel que soit l’intérêt pour la communauté de ces dépenses, et tout ce qui tend à favoriser les entreprises privées est bon, car naturellement et magiquement source de croissance (« croissance » étant aussi un mot magique et favoriser la croissance justifie toutes les aberrations et toutes les injustices), d’augmentation de l’emploi, du bien être commun etc.
      Vers le début des années 2000, les gouvernants ont déclaré : « nous allons en finir avec la précarité dans le service public ». C’est un exemple typique de novlangue où les mots signifient le contraire de ce qu’ils semblent vouloir dire. Car, en fait, il a fallu plusieurs années pour que les syndicats comprennent que « résorber la précarité » signifiait mettre fin aux contrats de dizaines, peut-être centaines de milliers de contractuels et/ou de vacataires travaillant dans les fonctions publiques d’Etat, territoriale et hospitalière. Il y a eu donc, en effet, résorption de la précarité, puisqu’il y a de moins en moins de contrats précaires dans la fonction publique, mais, en revanche, il y a de plus en plus de personnes au chômage.
      L’objectif ultime affiché est la diminution de la dépense publique. Je prends l’exemple des médecins scolaires. En 2006, donc bien avant la crise financière, un bulletin syndical expliquait qu’il y avait 1392 médecins titulaires pour 12,4 millions d’élèves mais que le nombre de vacataires en équivalents temps plein était passé de 790 à 423 depuis 2004, soit une diminution de 46% en deux ans. Pourtant cela ne coûtait pas bien cher à l’Etat. Un vacataire étant payé un peu moins de 1600 euros nets pour 120 heures de travail mensuel sur 10 mois (de l’ordre de 13 euros nets de l’heure), sans congés payés, et avec deux mois de chômage en été. La même chose s’est produite pour la PMI, fonction publique territoriale.
      Les autorités ont tenu, pendant toute cette période, un double discours : tandis qu’elles se plaignaient publiquement de la pénurie de médecins de prévention elles faisaient tout leur possible pour compliquer la titularisation des médecins et les décourager, ce qui a entraîné le départ de la majorité des vacataires et contractuels.
      Dans un pays où la prévention (je parle de la vraie prévention, la prévention précoce et non pas de dépistage qui fait marcher le commerce) est le parent pauvre cela a des conséquences catastrophiques en termes de santé publique. Je peux citer, entre autres, le fait que la France est l’un des pays européens où la mortalité masculine prématurée est la plus importante (28% des décès masculins se produisent avant 65 ans), le pays européen qui a le plus fort taux de suicide parmi les jeunes, celui où le taux de fumeurs réguliers de cannabis parmi les jeunes hommes est le plus élevé http://www.ofdt.fr/ofdtdev/live/produits/cannabis/conso.html , celui où un enfant d’ouvrier, après 10 ans de PNNS, a dix fois plus de risques de devenir obèse qu’un enfant de cadre (0,6% d’enfants de cadres obèses en CM2 contre 6,1% parmi les enfants d’ouvriers) http://www.inegalites.fr/spip.php?article1322&id_mot=97
      Il y a un autre aspect qui joue en défaveur du salariat des médecins, qui découle du premier c’est-à-dire tendre toujours vers la plus faible dépense publique pour les missions utiles à l’ensemble de la communauté, et qui est tout aussi idéologique.
      La théorie qui prévaut chez les instances gouvernementales est celle selon laquelle une activité professionnelle ne résulte pas d’une formation qui confère, par exemple, des connaissances et des modes de raisonnement, mais peut-être taylorisée et fordisée à volonté, quelle que soit la nature de cette activité professionnelle. Ce qui veut dire que toute activité professionnelle peut-être décomposée en un certain nombre de tâches délégables et qu’au final on arrivera au même résultat, plus efficacement et à moindre coût. Et pour assurer une efficience maximale la délégation de tâches se fait toujours vers un niveau inférieur de formation et, bien sûr, de niveau de salaire, par la même occasion. Ainsi, les tâches des médecins seront déléguées aux infirmières (dans ce sens, les propositions de Marie sol Touraine pour la médecine libérale sont en totale continuité avec ce qui se fait depuis de nombreuses années dans les services publics, avec une très grande cohérence et continuité, il faut le dire, mais sur la base d’une idéologie strictement libérale), les tâches des infirmières seront déléguées à des auxiliaires et ainsi de suite.
      Je ne vais pas trop m’attarder à faire la démonstration que tout l’argent public, les aides directes et indirectes versées sans compter à des entreprises privées, n’ont guère eu les retours magiques escomptés et sont simplement venus gonfler les bénéfices de ces multinationales, les salaires de leurs cadres dirigeants et les dividendes de leurs actionnaires.
      Mais je cite simplement l’exemple de Sanofi, multinationale au chiffre d’affaires de 41 milliards en 2012 ce qui la situait au quatrième rang mondial des plus gros laboratoires pharmaceutiques, qui a reçu tellement d’aides de toutes sortes de l’Etat qu’elle aurait pu être nationalisée pour le même prix, qui en est à son troisième plan social en peu d’années, qui se vantait d’être l’un des premiers laboratoires pharmaceutiques a avoir construit des usines en Chine et délocalisé ainsi une partie de sa production, qui co-marquette avec Merck l’un des vaccins les plus chers au monde, le Gardasil, dont l’efficacité n’ a toujours pas été démontrée etc. etc.

  • Vous ne faites pas que travailler dans une grande ville. Cette ville est Paris. A Paris les prix de l’ immobilier sont tels que le niveau de vie des Parisiens peut permettre à un Généraliste de faire des consultations à 50 euros. Vous êtes donc privilégié.Ce n’ est pas un reproche, simplement le constat que votre travail ne peut être considéré comme représentatif d’un médecin généraliste Français moyen. C’ est d’autant moins un reproche que vous pourriez ne rien faire d’autre que vos consultations, alors que j’imagine atoute.org doit représenter beaucoup de travail, non seulement non rémunéré mais je suppose assez coûteux. Merci

  • Depuis l’Internat des années 70 à maintenant, tour à tour médecin dans les hôpitaux les plus grands et plus prestigieux, dans les hôpitaux régionaux, dans les cliniques, de France et Outre Mer, depuis plus de 35 ans, je fais toujours le même métier ; recevoir, écouter, accueillir, examiner, surveiller, soigner, guérir parfois, rassurer tant que possible, informer équitablement, accompagner dans la maladie souvent et jusqu’à la fin, aider du mieux que je peux les malades, leurs entourages, parents, enfants, amis...

    Métier qu’il faut faire avec son cœur ou ne pas le faire...

    Tout est loin d’être rose aujourd’hui :
    Les soignants épuisés et contraints à des tâches secrétaires administratives parallèles débiles, le plus souvent inutiles sur lesquelles sont fondées les évaluations dites « qualité »...
    Les énormes Hôpitaux ou Cliniques, trop grands, difficilement gérables, ou l’humanisation des soins ne progresse pas et qui se regroupent plus pour des raisons commerciales ou le besoin autarcique de leurs décideurs, au détriment des plus petites structures où j’ai rencontré de la vraie qualité...

    Le temps passé devant des écrans informatiques quasi supérieur au temps passé en face des malades
    Les contraintes de la prescription encadrée par des mesures technocratiques inadéquates...
    Les inadéquations de l’offre de soin au besoin, pour les personnes âgées très dépendantes et multi pathologiques...

    Je tente de soigner les maladies difficiles, rares ou graves, si possible en équipe, ce qui est de moins en moins facile, les soignants ou ce qui les encadrent restent toujours très cloisonnés en pratique et dans leur esprit...

    Je doute toujours en permanence de mes connaissances, mais j’acquiers par le doute et l’expérience plus de compétences, malheureusement le cloisonnement des instances hospitalo-universitaires ne me permettent pas de transmettre à mes pairs plus jeunes le fruit de cette expérience...

    Moi aussi, le « médecin généraliste à l’intérieur » je fait le plus beau métier du monde !...
    Tant que ma santé me le permettra je le continuerai, même pour 28€ la consultation de 45 mn dont 40% de frais !...
    Je soutiens le Dr Dominique DUPAGNE et tous les honnêtes personnes qui trouvent scandaleux le prix de la consultation médicale remboursée par l’assurance maladie, un minimum de 50€ devrait être la règle, cela ne coûterait pas plus cher à la société car passer plus de temps avec les malades ne peut qu’être bénéfique à tous !..

    Docmars, un éternel interne en médecine

  • Cher Dominique Dupagne,

    Votre texte m’a fait penser à cela :

    C’est l’histoire d’un psychanalyste des beaux quartiers de Paris qui part exercer sont talent dans la campagne, en Creuse ...

    Vous connaissez peut être ce film de Luc Belvaux : "Nature contre nature" (un extrait :-) ? Sinon, je vous le conseille (ici)

    • Je relis mon post de la veille et me rend compte que vous pourriez y voir une allusion sarcastique. Tel n’est pas mon propos (ou alors seulement un peu) !

      Non, au contraire j’admire comment vous avez réussis à résoudre une équation difficile pour ne pas être piégé par le modèle économique [1] développé par la CNAM. 

      Ce que vous faites sur le Net équilibre votre choix de pratique [2] Vous soignez des nantis, peut être, mais vous en faite plus pour la santé publique, grâce à votre militantisme médiatique, que l’exercice admirable d’un médecin de PMI du 93.

      Par cette évocation du film de Belvaux, je désirais surtout évoquer d’autres voies, d’autres choix pour un exercice heureux du métier de médecin. [3]

      Merci encore de votre témoignage, car anecdotiquement, je me sens moins con d’avoir choisi de ne prendre que des notes manuscrites ! [4]

      [1Modèle qui (étonnement ?) privilégie la monoculture du médicament (23 euros + désirs bourgeois = 15 mn de consultation + burn-out + prescription facile + formation par les labos). Modèle qui entrave la fonction (d’éduquer ?) de promotion d’un "think different" pour une meilleur vita-longévité. Qui inhibe par avance les tentatives de développer une critique de l’agro-business obésogéne et cancérogène. De l’industrialisation des existences ou l’unique valeur semble être d’arriver individuellement à devenir un nantis au prix d’une existence mortifère pour les moins chanceux.

      [2une contré très gâté en présence soignante. Une patientèle qui ne doit pas être la plus éloignés des connaissances et pratiques de santé.

      [3Je préfère le terme de « médecin » tout nu avant les précisions des spécialisations : spécialisé en médecine, générale, gynécologie, ophtalmologie...

      [4Pour évoluer je réfléchis à une tablette tactile activée par mon bic sur ma feuille de papier : http://pedagotic.uqac.ca ou http://sticef.univ-lemans.fr

  • J’ai beaucoup de sympathie pour vous dont je lis régulièrement le blog et je comprends très bien vos arguments, pourtant les 50 euros ça me choque. Il faudrait admettre que les ressources devraient être partagées.
    Geneviève

    • Bonjour Genevieve,

      on peut comprendre que 50 euros remboursés cela puisse choquer, mais comparez par exemple combien de temps vous passez chez votre coiffeur et qu’est-ce que vous avez pour 50€ ?...

      L’augmentation du tarif de la consultation médicale est justifiée, à mon point de vue,non pas pour améliorer le pouvoir d’achat des médecins, qui est effectivement suffisant,
      mais simplement leur permettre de passer plus de temps avec les patient(e)s...

      Tout le monde y gagnera et même probablement l’Asssurance Maladie : Plus de temps avec les patients, c’est forcément moins de prescriptions...

      Bien cordialement à vous,

      Docmars

    • Sur des centaines de médecin G entrevus, je n’en ai rencontré que deux qui menaient une existence ... différente :

      Ils avaient adopté un mode de vie plus simple, compatible avec des revenus relativement faibles par rapport aux confrères mais fréquent dans la population qui fait nos revenus (1000 à 2000 euros mensuel).

      Un d’eux, voyaient les consultants en horaire libre le matin. Il gérait les vrais urgence (s’il y en avait l’après midi). Les consultations étaient longues, avec souvent peu de prescription au final. Ses patient lui étaient attachés. L’après-midi, il cultivait son jardin, finissait de rénover sa maison, se promenait en moto, lisait, écrivait, cuisinait, etc. Il prenait dix semaine de vacance par an et se formait 8 jour par an (c’est là que je l’ai rencontré).

      Lors de cette FMC sur la question de " l’antibiothérapie en pédiatrie " j’ai découvert que, malgré ses sandales et son "acadiane" (ça fait cliché mais c’est vrai), il était le plus pointu sur les connaissances théoriques scientifiques (cochrane, etc.). Et, de plus, bien au dessus du lot pour ses aptitudes relationnelles lors des jeux de rôles sur "les antibios c’est pas automatique".

      Sur le plan personnel, lui et sa famille, semblait en forme.

      Cette rencontre m’a fait réfléchir sur une approche existentialiste de la pratique médicale. Cette question ne concerne que les médecin réellement intéressé par les facteurs de vitalongévité humaine.

      Notre profession ne devrait-elle pas avoir les meilleurs résultats en terme de "quality of life", goût de vivre, longévité, etc. ? [1] Ne devrions nous pas innover et porter témoignage que d’autres modes de vie sont possibles(Des existences moins délétères, moins dévoreuses de ressources) ?
      Des façons de vivre ou s’équilibrerait mieux le rapport à l’individuel et au collectif, la dose de technologie et de vie tranquille, etc.

      Ne trouve-t-on pas là une des difficultés d’installation de la jeune génération ?
      Elles essais de résoudre une équation insoluble. Des revenus de cadre sup et une vie plus écolo ; Le tout dans un méta-conflit d’intérêt avec un modèle sanitaire ou ont gagné depuis longtemps les intérêts industriels, mercantiles, individualistes et de contrôle sociale ?

      [1Je crois que, malgré notre haut niveau socio-économique, nos stats de santé publique ne sont pas bonnes : suicide, longévité, divorce, souffrance des proches, morbidité, etc.

    • Zut, j’ai oublié de signer : "à l’ouest..."

  • Bonjour et merci pour ces réflexions intéressantes ;
    Je suis un médecin du travail retraité et donc je ne peux laisser passer cette idée que notre consultation de médecin du travail est à 50 euros : on englobe dans ce coût le "tiers temps" qui comporte de nombreuses tâches chronophages comme la visite d’entreprises , la métrologie du bruit, des toxiques etc...
    Je peux détailler si vous le souhaitez !
    A bientôt
    Monique Cuvillier

    • Après enquête, il était apparu que la consultation de médecine était facturée 70€ en moyenne et que le tiers temps est facturé à part. Si vous avez de nouvelles données, je suis preneur.

    • Bonjour a Toutes et à Tous,

      DDD précise 70€ pour la C de Médecine du Travail qui comprend un contenu « tiers temps », la C de Médecine Générale contient aussi ipso facto un « tiers temps » : Consulter des personnes âgées polypathologiques, hypertendues, diabétiques, coronariennes, déficitaires cognitives,à bas seuil social, cad une grande partie de la patientèle des MG, c’est aussi une C de médecine avec un « tiers temps »...

      On pourrait décliner les modalités de la visite au domicile comparable à la visite d’entreprise et le rôle de la médecine générale préventive, des dépistages ciblés, adaptés, souvent plus efficients que les dépistages de masse, sont aussi inclus de dans ce tiers temps à 23€ remboursé.

      Il semble évident pour les soignants et les citoyens que ce qui compte en qualité de soins c’est le temps passé avec les malades, pas pour les décideurs semble-t-il...

      En MT comme en MG, l’exemple cité plus haut de médecins qui exercent plus « cool » en ayant le temps de jardiner au détriment de leur revenu, n’est pas incompatible avec la nécessaire augmentation du prix de la C, d’abord si tous les MG limitaient leur activité, il en faudrait deux fois plus sur le territoire, ce n’est pas non plus une question strictement de revenu, mais de permettre tout simplement de passer plus de temps avec les malades...

      Je suis persuadé, même si je suis d’accord que nos données de santé statistiques sont bidons, que la donnée évidente : Prix de la C une des plus basses d’Europe et consommation des ATB et tranquillisants les plus fortes, est une preuve directe de la nécessité d’augmenter la C de façon significative au seuil de 50€ remboursés...
      Pourquoi ne pas commencer à le tester sur des zones où les MG sont débordés ou les déserts médicaux ?Je suis sûr que l’AM ferait des économies...

      Docmars

  • Bonjour a tous,

    je suis trop fortifié par cet article, qui ajoute davantage la foi dans ma carrière d’ étudiant à la faculté de médecine Lubumbashi\Katanga-RDC. Mes amis du campus candidat a d’ autres facultés, mes disent que j fait une sciences d’ imprécision alors aujourd’hui je trouve d’ autre points a le prouvé que la médecine c’est le Carrefour des autres sciences.

    j toujours dit que "sans la médecine la vie sera qu’une image de la mort".

    merci

  • BONJOURS CHERS CONFRERES JE NE TROUVERAIS PAS MIEUX DE QUALIFICATIFS QUE CEUX CITES PAR VOUS TOUS JE SUIS EGALEMENT MEDECIN DE FAMILLE GENERALISTE DEPUIS 20 ANS JE RESTE EBLOUIE PAR LA BEAUTE DE CE METIER QUI ME FAIT DECOUVRIR LES RICHESSES HUMAINES CHEZ CHAQUE PATIENT LES MOMENT QUE JE PARTAGE SONT TRES FORTS CEPENDANT JE SUIS QD MEME 1 PEU GENEZ QUE LA TECHNOLOGIE D 1 IMMENCE INTERET DIAGNOSTIC ET THERAPEUTIQUE LIMITE L HUMAIN

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