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Les 10 mesures pour sauver l’assurance-maladie

Un plan pour économiser vingt milliards d’euros par an

samedi 1er février 2014, par Dominique Dupagne

En 1997, j’ai été marqué par une émission de Canal+ qui suivait Dominique Strauss-Kahn pendant sa prise de fonction au Ministère des Finances. Cette intrusion feutrée chez les puissants m’a fait découvrir une pratique intéressante : lors de l’arrivée d’un nouveau ministre des finances, un haut fonctionnaire le reçoit pour lui exposer les 10 mesures qui permettraient d’équilibrer le budget de la France. Une heure après, le même haut fonctionnaire lui explique pourquoi aucune n’est malheureusement réalisable...

Note  : je republie ce billet, initialement posté en 2010, pour faire le bilan de ces propositions (dans ce commentaire)

Cette tradition aurait pour but de faire gagner du temps à tout le monde. DSK ne révèle pas dans le reportage la nature de ces 10 mesures salvatrices, et encore moins pourquoi elles sont inapplicables.

Transposons cette intéressante pratique à la santé. Je vais vous révéler les 10 mesures qui permettraient d’équilibrer le budget de l’assurance maladie, malgré ses maigres recettes actuelles.

Elles n’ont pas toute le même impact financier, loin de là, mais elles ont en commun leur simplicité de mise en oeuvre et un effet rapide.

Je ne sais pas si ces mesures sont révélées à chaque nouveau ministre, mais il est clair qu’elles ne sont pas appliquées. Je vous laisse trouver vous-même pourquoi...

1) Interdire la demande de certificats médicaux pour les absences scolaires, universitaires et l’activité sportive

Pour l’éducation nationale, il existe déjà une circulaire qui recommande de ne pas exiger de certificats pour les absences, mais elle est superbement ignorée par les établissements. Une véritable interdiction aurait plus d’impact. Pour l’activité sportive, il suffit d’accepter un document de la main du sportif affirmant son aptitude et déclarant qu’il a fait le point avec son médecin sur sa santé dans le cadre de la pratique sportive choisie. Ce document dégagerait alors de toute responsabilité les responsables sportifs qui exigent habituellement ces certificats. A chacun de décider ou non s’il doit consulter.

2) Dérembourser tous les médicaments dont l’ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) est nulle

Il s’agit donc de ceux dont l’ASMR est de niveau 5. Cela veut dire qu’ils n’apportent rien par rapport à ceux qui existent déjà. Une alternative consiste à exiger que leur prix soit inférieur de moitié aux médicaments rendant le même service qui sont déjà sur le marché.

Actuellement, la négociation (secrète) sur le prix des médicaments qui fait intervenir des déterminants “socio-politico-économiques” est incompréhensible. Elle conduit à fixer des prix élevés pour des médicaments sans intérêt et parfois dangereux comme le Mediator ou ceux destinés à la maladie d’Alzheimer.

3) Créer un corps d’excellence pour juger de l’intérêt, de la dangerosité et donc du rapport bénéfices/risques des médicaments ou des pratiques médicales

S’inspirant du fonctionnement de la haute magistrature, ce groupe d’une douzaine de médecins comportant des pharmacologues, des méthodologistes et des cliniciens s’interdirait toute forme de contact ou de collaboration avec l’industrie des produits de santé.

Nommés quelques années avant leur retraite légale, ces médecins seraient suffisamment rémunérés pour que la fonction attire l’élite de la profession. Il s’agirait d’un travail à plein temps, ce groupe remplaçant la Commission d’AMM, la Commission de Transparence et diverses commissions de l’Agence du médicament ou de la Haute Autorité de Santé.

Ces commissaires “incorruptibles” bénéficiant d’une retraite spécifique à la hauteur de leurs émoluments s’interdiraient également toute fonction professionnelle liée à la santé après leur départ de la commission. Ce corps d’élite pourrait s’appeler la “Commission Sanitaire Suprême” par analogie avec les juges de la haute cour américaine. Son rôle serait d’apporter enfin au gouvernement, comme au public, une réflexion sanitaire libérée de ses principaux biais.

Bien évidemment, au quotidien, les experts cliniciens dépendants ou non des laboratoires pharmaceutiques continueraient à être auditionnés par cette commission, sur le modèle des conférences de consensus. De plus, pour chaque session de travail, un budget serait débloqué pour permettre d’auditionner les experts "atypiques" développant un point vue privé de soutien industriel. Cette mesure permettrait enfin un lobbying transparent, équilibré et acceptable.

4) Supprimer les coûteuses et absurdes charges de gestion de l’hôpital public

Il s’agit de la tarification à l’activité, du codage, du reporting et de la démarche “Qualité” en général. Bref, de tout ce qui est en train de tuer l’hôpital, le soin et les malades. Il suffit d’y travailler ou d’être hospitalisé pour comprendre de quoi il s’agit, à l’heure où la déshumanisation de l’hôpital conduit à envisager de mettre un bracelet avec code barre aux patients.

Actuellement, la masse financière salariale assignée au contrôle des dépenses est supérieure à celle consacrée aux soins eux-mêmes (estimation personnelle non contestée incluant les heures des soignants consacrées aux tâches administratives). Pour autant, ces procédures de contrôle n’ont généré aucune économie, bien au contraire, dans la droite lignée de la fable des rameurs : le coût de l’hôpital a augmenté de 40% pendant les 5 dernières années. Un fonctionnement inspiré des étonnants et rafraîchissants hôpitaux magnétiques pourrait utilement prendre le relais de l’actuelle gestion soviétique de l’hôpital. Si le modèle de gouvernance fondé sur une gestion planifiée, centralisée et protocolisée avait un avenir, cela se saurait et l’URSS aurait survécu.

La réaffectation des personnels concernés en dehors de l’hôpital et la libération du “temps soignant” mobilisé par la gestion qui en résulteraient, permettraient donc théoriquement de diminuer par deux le coût salarial à l’hôpital. Rappelons que l’hôpital représente 50% du coût de la santé et que les salaires constituent 70 % de ses dépenses.

5) Lancer un appel d’offre pour des médicaments génériques normalisés

Ces médicaments seraient caractérisés par un aspect (couleur, forme) stable dans le temps et un code à 5 lettres imprimé sur l’unité de prise. Les médicaments génériques sont à l’origine de nombreux accidents chez les personnes âgées ou à l’hôpital du fait de la valse des noms, formes ou couleurs. Le coût financier de ces accidents est probablement considérable, bien que personne ne se soit soucié de le quantifier. Un rapport récent permet d’appréhender le désastre actuel, à condition de le lire au deuxième degré, tant la stratégie prônée par ses auteurs est terrifiante.

Dans chaque groupe générique, l’appel d’offre permettrait donc de bénéficier dans la durée d’un produit peu cher et facile à identifier, même après son déconditionnement. Ce générique serait affecté aux hôpitaux et aux prescriptions de ville pour les personnes de plus de 65 ans. Dix jours d’hospitalisation pour un accident dû à un médicament, c’est un coût de 3 à 10.000 euros pour la collectivité. Cela représente plus de 1000 fois la différence entre une boite de diurétique générique et un médicament de marque, soit un siècle de prescription pour ce médicament. Méfions nous des fausses bonnes idées et des fausses économies qui peuvent coûter cher.

6) Interdire à l’industrie pharmaceutique, à l’assurance maladie et en général à tous les acteurs économiques du médicament de s’impliquer de près ou de loin dans la formation ou l’information des médecins

Cela concerne les enseignements en faculté, dans les services hospitaliers et la formation post-universitaire, invitations aux congrès comprises.

Utiliser une faible partie des sommes économisées sur les postes précédents pour attribuer un crédit formation aux médecins. Sur justificatif de formations suivies sans un aucun financement tiers, le médecin recevra une indemnité plafonnée à 3000 euros par an qui lui permettra de financer largement ces formations. Ce budget est du même ordre que celui alloué actuellement à l’amélioration de la qualité des soins de ville. Un médecin prescrit en moyenne autant en médicaments qu’il coute en honoraires. L’économie attendue de cette mesure est considérable, tant l’influence des industriels à tous les étages de la formation est délétère pour le budget de la santé (et accessoirement pour la santé publique).

7) Interdire la promotion pharmaceutique auprès des professionnels

Décision lourde mais simple et nécessaire. D’autres types de promotions auprès du public (tabac, alcool) sont actuellement interdites pour d’autres raisons. Bien que le médicament ne puisse pas être assimilé à ces produits toxiques, l’impact de la publicité est trop délétère sur les dépenses publiques. Il s’agit donc d’interdire la visite médicale dans les cabinets et la publicité pour les médicaments dans la presse professionnelle. Un bon médicament n’a pas besoin de publicité, surtout à l’heure d’internet. Seul serait autorisé un courrier unique aux médecins présentant le nouveau médicament. Serait également envisageable une publication ne contenant que des publicités normalisée, adressée aux médecins tous les mois, avec pour chaque produit un commentaire des autorités de santé devenues indépendantes.

8) Rendre obligatoire, avec sanction pénale à la clé, la déclaration des liens d’intérêts de toute personne communiquant publiquement sur un produit de santé

Un site spécifique www.transparence-sante.gov permettrait à chaque médecin, journaliste, personnalité politique concerné de remplir cette obligation et de porter à la connaissance du public ses liens d’intérêt. Au public de voir s’il considère que ces liens génèrent des conflits. La loi actuelle qui prévoit une déclaration sous le contrôle de l’Ordre des médecins n’est pas appliquée. Une sanction lourde en cas d’omission permettra de s’assurer de la vigilance des personnes concernées pour remplir et mettre à jour leur fiche.

9) Soumettre à la Commission Sanitaire Suprême les travaux de recherche financés par l’industrie pharmaceutique et réalisés dans les hôpitaux publics

L’avis demandé ne concernerait pas le caractère éthique, mais l’intérêt intrinsèque pour la santé publique du travail de recherche envisagé. Seuls ceux qui présentent un réel intérêt pour les patients seraient autorisés et solidement encadrés. Trop de services et de ressources hospitalières sont actuellement monopolisés par des travaux de recherche dont l’intérêt ne paraît concerner que leurs promoteurs ou leurs investigateurs.

10) Interdire à l’industrie pharmaceutique de financer les partis politiques et les campagnes électorales

Tout est dit dans le titre de cette dernière mesure, qui ne nécessite, je pense, aucune explication, notamment dans le contexte récent.

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Vous noterez qu’il n’y a dans ce programme aucun item pour revaloriser la condition des médecins et des soignants en général. Il s’agit de mesures économiques destinées à équilibrer rapidement les comptes de l’assurance maladie. Sauver le système de santé et ses acteurs est une autre histoire un peu plus longue à mettre en oeuvre. Elle ne peut s’écrire que dans un contexte d’équilibre retrouvé des comptes de la santé, libérés de leurs influences les plus délétères.

Vous pouvez signer sous ce texte si vous pensez que ces mesures sont pertinentes. Vous pouvez aussi proposer en commentaire vos propres mesures (tout en bas, sous les signatures).

Pétition

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Signatures

236 Signatures
Date Nom
7 juillet 2017 joel oosterlinck
2 juillet 2017 Michelle
15 mai 2017 Claire M.
15 mai 2017 Guerber site web
14 mai 2017 Christian Even
14 mai 2017 mt barrellier
19 janvier 2016 Dominique Martel
17 janvier 2016 odile
28 août 2015 jacob jean-jacques
27 juin 2015 Ali ABBAS site web
3 avril 2015 jc milliez
31 mars 2015 momo
9 février 2015 jean louis hortala imbert
5 janvier 2015 Dr Boulangé
2 décembre 2014 docteur guirette, les lilas 93260
17 novembre 2014 Geneviève Ciavaglini
7 novembre 2014 de vito mario
16 septembre 2014 Pascal Dhordain
13 août 2014 rousseau
7 août 2014 rene de fremont
3 août 2014 Lisa HV
3 août 2014 jean michel benattar
30 mai 2014 DOCMARS
19 mai 2014 rolles site web
29 avril 2014 Vigilante
28 avril 2014 Dr javourezbruno
27 avril 2014 vivier
27 avril 2014 Sylvie P
27 avril 2014 Dominique BRANCHER
25 avril 2014 anne-marie bavoine
22 avril 2014 Nanou
21 avril 2014 Morgan
21 avril 2014 LONCHAMPT Marine
21 avril 2014 Michel
21 avril 2014 rouvet
18 avril 2014 Bernard PABION
17 avril 2014 ferrisse olivier
17 avril 2014 Christophe
17 avril 2014 Philippe abimelec site web
16 avril 2014 Pierre Muller
16 avril 2014 kinderix site web
16 avril 2014 cath harris
16 avril 2014 PASCAL
16 avril 2014 martine bronner site web
15 avril 2014 Yves Gayraud
15 avril 2014 Danielle
15 avril 2014 Carole Cornu-Thorel
15 avril 2014 TV
15 avril 2014 jltor
15 avril 2014 Christophe Marty
15 avril 2014 airdularge
14 avril 2014 Nicolas Ehrhardt
14 avril 2014 mzz39
14 avril 2014 Dr Poullain
14 avril 2014 VoyagerIII
14 avril 2014 Dr Véronique CHERIAUX, MG
14 avril 2014 maud
16 février 2014 Gus
4 février 2014 Philippe Galipon
18 janvier 2014 Doat
23 novembre 2013 Stéphane Krief
9 juillet 2013 jf mazoyer
2 avril 2013 isabelle
11 janvier 2013 anne
16 décembre 2012 laetitia
16 septembre 2012 David Hollander, IMG
17 juillet 2012 roger dietre
17 juillet 2012 Paul Georges Béhel
16 juillet 2012 Andre Badoul
10 juillet 2012 Dr Joel oosterlinck
7 juillet 2012 Dr Julien Perrotte
26 mai 2012 Mathias Merlin, médecin généraliste
13 avril 2012 Deleplace pascal
13 avril 2012 Dr Matta-Regimbau Fadia
29 mars 2012 Dr Harriague Jean-Baptiste
28 mars 2012 DOCTEUR MATHIEU VAN DESSEL
8 mars 2012 Docteur JEAN DOREMIEUX
29 février 2012 Dr Sihem MAMERI
16 novembre 2011 DAM, LECOEUR Sylvie
8 octobre 2011 Dr VINOT O
7 avril 2011 CAROLE BARBARIAN
5 avril 2011 DG MUTUELLE ANDRE WENCKER
31 mars 2011 mésange bleue
27 mars 2011 Valerianne
24 mars 2011 renée gomichon
20 mars 2011 baron
15 mars 2011 ortho9292
14 mars 2011 beomap
13 mars 2011 detienne
13 mars 2011 Abimelec site web
12 mars 2011 PST site web
12 mars 2011 daniel duret
19 février 2011 stephanie Becquet site web
17 février 2011 JC Laurent
8 février 2011 dam
8 février 2011 henfrey
31 janvier 2011 Marie-Laure PROVOST
25 janvier 2011 Gilbert Ferroul
23 janvier 2011 Ch. Janot
15 janvier 2011 vidalpl

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Messages

  • je suis surprise du peu d’enthousiasme souleve par cet article

    • Et moi donc !!! intéressant de s’interroger sur le pourquoi….

    • Peut-être parce que ces mesures tiennent plus du rêve que de la réalité..

    • D’où mon introduction en gras en début d’article...
      Mais "I have a dream..."

    • je viens de prendre connaissance de cet article et je le trouve plus qu’interessant
      et ensuite ?

    • Las ! Pas un rêve... un pur fantasme oublieux du fait que nous sommes les sujets des 62 détenteurs de la moitié de la richesse mondiale et des 1 % qui se sont goinfré la quasi totalité du reste. Et font des féodaux du Moyen-Age de tous petits joueurs.

    • Sans doute parce qu’il est difficile d’être d’accord à 100 % avec toutes les propositions...La tarification à l’activité a aussi ses vertus de principe (adapter les moyens à l’activité de l’établissement, au lieu de l’ancien taux directeur unique pour tous les hôpitaux), la visite médicale effectuée uniquement par des visiteurs dépendants de l’ Agence du Médicament serait plus marquante qu’un courrier parmi tant d’autres ( intérêt ou absence d’intérêt de tel nouveau médicament, questions encore en suspens, etc.)

  • Bilan 2014...

    Alors que notre nouveau premier Ministre demande 17 milliards d’euros d’économies à la sécurité sociale, faisons le bilan de ces propositions, 3 ans après

    1) Interdire la demande de certificats médicaux pour les absences scolaires, universitaires et l’activité sportive

    La mesure a été envisagée par le gouvernement, mais ce sont les professionnels qui s’y sont opposés. http://www.leparisien.fr/societe/pratique-sportive-vers-la-fin-du-certificat-medical-annuel-02-12-2013-3369645.php

    2) Dérembourser tous les médicaments dont l’ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) est nulle

    On attend toujours. Je note un élément intéressant en rapport avec le point 3) qui suit : un rapport rédigé par un expert (enfin) indépendant pour la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé a permis d’aboutir à une baisse de prix sur les inutiles médicaments de la maladie d’Alzheimer et une économie de 50 millions d’euros par an. http://www.atoute.org/n/L-agence-du-medicament-renonce-a.html

    3) Créer un corps d’excellence pour juger de l’intérêt, de la dangerosité et donc du rapport bénéfices/risques des médicaments ou des pratiques médicales

    On attend toujours. Pour l’instant, les agences sanitaires tentent de recruter les rares experts indépendants en les rémunérant au tarif d’une femme de ménage. Elles rament...

    4) Supprimer les coûteuses et absurdes charges de gestion de l’hôpital public

    On irait plutôt vers une augmentation.

    5) Lancer un appel d’offre pour des médicaments génériques normalisés

    On attend toujours. Un patient qui prend plus de 5 médicaments par jour a intérêt à avoir un cerveau de compétition pour s’y retrouver dans la valse des formes et des couleurs.

    6) Interdire à l’industrie pharmaceutique, à l’assurance maladie et en général à tous les acteurs économiques du médicament de s’impliquer de près ou de loin dans la formation ou l’information des médecins

    On attend toujours.

    7) Interdire la promotion pharmaceutique auprès des professionnels

    On attend toujours.

    8) Rendre obligatoire, avec sanction pénale à la clé, la déclaration des liens d’intérêts de toute personne communiquant publiquement sur un produit de santé

    On a régressé. En sortant du champ de la déclaration les honoraires de consultant, la nouvelle loi permet de dissimuler plus facilement les liens entre experts et industriels. Beaucoup de bruit pour rien. http://www.formindep.org/Le-ministere-de-la-sante-organise.html

    9) Soumettre à la Commission Sanitaire Suprême les travaux de recherche financés par l’industrie pharmaceutique et réalisés dans les hôpitaux publics

    On attend toujours, et cette commission, et cette soumission. Les services hospitaliers peuvent continuer à servir de terrain de jeu à l’industrie pharmaceutique. Les commissions internes sont trop liées aux experts locaux pour agir avec efficacité.

    10) Interdire à l’industrie pharmaceutique de financer les partis politiques et les campagnes électorales

    J’avais ajouté cette clause fondamentale pour vous faire rire !

  • A) En complement de la mesure n°2 et accessoirement de la n°8 :
    Pour faire des économies dans les dépenses de santé sans toucher à leur qualité ni compromettre le niveau sanitaire, permettez-moi de suggérer, même si cela est à rebours de certaines décisions récentes, de cesser de rembourser :
    -  la contraception et particulièrement la contraception hormonale (pilule) ; pour une pratique répandue, autant qu’elle soit payée directement par les personnes concernées ; que les individus (et les couples) se prennent en charge, quitte à moins fumer par exemple ; avantage indirect à plus long terme : réduire les risques de cancer !
    -  l’avortement (IVG en langage administratif) ; le coût de l’intervention est certainement faible par rapport à l’avantage que l’intéressée y trouve (ou que ses proches y trouvent).
    -  les vaccins et, au premier chef, l’antigrippe ; là encore, l’avantage individuel peut justifier la dépense ; quant à l’aspect collectif, pour une vaccination très répandue, autant qu’elle soit payée directement par les personnes concernées.
    Pour ce dernier sujet, l’obligation de vaccinations (Diphtérie-Tétanos-Polio notamment, Fièvre jaune en Guyane…) sert de justification à l’actuelle prise en charge qui conduit aussi à la responsabilité de l’État (article L-3111-9 du CSP) : l’actuelle obligation d’un traitement médical pose un problème éthique autant que stratégique ainsi que le soulignent les débats concernant le Plan national de vaccination ; il serait naturel à l’instar de la plupart des pays occidentaux de supprimer ces obligations (en conservant l’article 3111-9 pour les seuls accidents découlant de vaccinations antérieures à cette réforme) et de laisser la responsabilité des accidents aux seuls fabricants, prescripteurs et vaccinateurs. À titre d’illustration, la prise en charge de la très controversée vaccination anti-papillomavirus (dite contre le cancer du col de l’utérus) est plus une onéreuse subvention à l’industrie pharmaceutique qu’une action de santé publique.
    La semaine européenne de la vaccination (du 21 au 27 peut être une excellente occasion d’annoncer ce changement de politique).

    L’abandon de ces remboursements pourrait être compensée par une baisse des cotisations à concurrence de par exemple 50 % de l’économie potentielle.

    B) Le gros problème de notre actuelle assurance-maladie est son financement et l’appellation "assurance" est en fait abusive. Il faut clairement s’orienter vers de véritables assurances (implicitement privées) avec des cotisations fonction des risques et des franchises sans y mêler les intentions de redistribution que nous connaissons. Le jeu de la concurrence comme pour l’assurance-automobile ou de RC pour prendre des exemples familiers permettra de trouver un juste équilibre entre les prix des médicaments et des soins, les cotisations et les prises en charge ou, sous un autre angle, la responsabilité des assurés et des prestataires. La dentisterie et l’optique par exemple retrouveraient ainsi une plus juste place dans l’intérêt du niveau général de la santé.

    • Traversez l’Atlantique et vous aurez la joie de voir vos voeux exhaussés. Et, pourvu que vous vous pointiez avec une pancarte "Laissez les vivre" et le bonheur d’être accueilli à bras ouvert à la Maisons-Blanche par la prochaine équipe ! 😠

  • On pourrait peaufiner ces 10 mesures et en regrouper certaines, tout ce qui a trait aux médicaments et aux conflits d’intérêts...

    On pourrait en rajouter au mois 3 :

    1 Rationaliser et planifier rééllement l’offre de soins :

    Limiter l’agrandissement des énormes technostructures hospitalières type CHU, les 3 AP de Paris, Marseille Lyon, inciter à la réouverture ou le remantèleemnt d’établissements de proximité à taille humaine capables de traiter les pathologies courantes et les plus fréquentes de médecine, de chirurgie, d’obstétrique avec des plateaux techniques adaptés, ouvertes à tous les soignants libéraux...Fini la guerre public-privé

    2 Rationaliser les accès, les transports médicaux :

    En déplaçant les équipes thérapeutiques plutôt que les malades, développer vraiment les alternatives à l’hospitalisation...

    3 Redonner la place au savoir faire des soignants/

    Les rémunérer en conséquence, cad doubler le tarif de base des consultations, afin que les professionnels puissent passer plus de temps avec les malades, donc moins prescrire...

    On peut continuer à rêver !...
    ça peut toujours inspirer les futures générations qui auront les commandes de la santé , plutôt que les laisser aux industriels et autres énarques !...

  • Et si, pour étudier un médicament les laboratoires pharmaceutiques devaient proposer leurs études à un organisme indépendant qui validerait (ou pas) le protocole, et effectuerait l’étude lui même. Les résultats seraient alors toujours publiés, qu’ils soient favorables ou défavorables, l’étude ne serait pas interrompue juste au moment où on trouve ( transitoirement) une différence significative avec un placebo ou un traitement de référence, et le résultat ne pourrait être interprété différemment par le labo sans l’autorisation de cet organisme.
    Ou là là, on pourrait alors commencer à avoir vraiment confiance dans les traitements que l’on prescrit !

  • 11) Créer une assurance maladie universelle couvrant l’ensemble des dépenses de santé

    Une « assurance maladie universelle ou intégrale » étendue à l’ensemble des dépenses de santé, en incluant dans la Sécurité sociale la couverture complémentaire assurée par les mutuelles, les instituts de prévoyance et les assureurs ce qui est source de complexité et de surcoût.
    Ainsi chaque assuré social pourrait choisir, moyennant une surcotisation, une complémentaire publique gérée par la Sécurité sociale.

    • Le Conseil d’Analyse Économique propose de supprimer la "mixité du système d’assurance maladie" français

      Dans une note du Conseil d’Analyse Économique (CAE) de juillet 2017, ces conseillers du Gouvernement affirment ainsi que "la mixité du système d’assurance-maladie français, Sécurité sociale et organismes complémentaires, entrave la maîtrise des dépenses de santé par manque de coordination entre la Sécurité sociale et les organismes complémentaires et implique des coûts de gestion élevés"

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