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Le patient, sa prostate, le médecin généraliste et l’urologue

mardi 2 avril 2013, par Dominique Dupagne

Pourquoi et comment une stratégie médicale aussi néfaste que le dépistage du cancer de la prostate s’est-elle généralisée au mépris des recommandations sanitaires françaises et internationales ? Deux jugements récents permettent d’analyser et de décrypter les mécanismes de ce paradoxe.

Le dépistage du cancer de la prostate par dosage des PSA est au coeur de nombreuses polémiques. Ce dépistage est déconseillé par la totalité des organismes nationaux et internationaux qui évaluent les stratégies de dépistage. Il est pourtant largement pratiqué. Ce paradoxe a trois explications principales.

- La première est que ce dépistage fait l’objet d’une intense promotion par ceux qui en vivent [1], à savoir les urologues et certains cancérologues. Cette promotion par voie de publicité auprès du grand-public fait appel à des budgets conséquents provenant de l’industrie pharmaceutique.

- La deuxième est qu’il est difficile de comprendre que le dépistage de certains cancers puisse être néfaste. Il faut du temps pour expliquer ce paradoxe et un bagage scientifique pour le comprendre. Il est donc plus facile de convaincre les patients de l’intérêt de ce dépistage que du contraire.

- La troisième est la conséquence des deux premières : la majorité des médecins, face à la difficulté de compréhension du problème par le patient et au battage publicitaire des urologues, prescrivent des PSA "pour ne pas avoir d’ennuis", le jour où un de leurs patients fera un cancer de la prostate. Tant pis pour les patients qui seront, suite à ces dépistages, inutilement opérés, irradiés ou rendus impuissants ou incontinents : ils seront persuadés que le dépistage leur a sauvé la vie ! La Grande-Bretagne, où les médecins ne pratiquent pas ce dépistage, connaît une mortalité liée à ce cancer identique, mais 5 fois moins d’opérations de la prostate !

Une affaire exemplaire

Cette crainte de la judiciarisation du problème est parfaitement illustrée par une affaire judiciaire récente. Un médecin généraliste, le Dr Goubeau, a été poursuivi par un patient atteint d’un cancer de la prostate métastatique qui lui reproche de ne pas lui avoir prescrit de PSA de dépistage et lui réclame 500 000 €. Après quelques errements en référé, l’affaire a été jugée sur le fond et le Dr Goubeau a été logiquement innocenté. Le patient va sans doute faire appel, mais le juge a été parfaitement clair : on ne peut reprocher à un médecin d’avoir suivi les recommandations de la Haute Autorité de Santé et accessoirement les données de la science qui montrent que ce dépistage est nocif.

Je ne vais pas traiter dans ce billet le fond de la controverse sur ce dépistage. Si vous avez un doute, vous trouverez des explications ici ou . En pratique, nous n’avons aucune preuve du fait qu’un dépistage aurait amélioré les chances de survie de ce patient.

En revanche, je vais développer l’analyse des mécanismes de ce désastre sanitaire : c’est ainsi que le Dr Ablin (découvreur des PSA) qualifie ce dépistage. Son avis est partagé par de nombreux épidémiologistes, notamment français.

Comment en est-on arrivé à pratiquer massivement et à laisser promouvoir dans de nombreux pays une stratégie aussi inutile, dangereuse et (accessoirement) coûteuse ? Creusons un peu.

Un lobbying intense

Le dosage des PSA fait l’objet d’un lobbying intense de la part des urologues français, par l’intermédiaire de l’Association Française d’Urologie AFU). Vous trouverez l’historique de cette promotion auprès du grand-public ici.

Faute de soutien des instances sanitaires, les urologues ont utilisé tous les relais possibles pour renforcer la peur du public vis-à-vis du cancer de la prostate et inciter à son dépistage : manipulation d’organismes comme l’OPEPS ou l’Académie de Médecine et partenariat avec des journalistes n’ayant pas bien saisi les enjeux de ce dépistage.

Une culture de la peur et une pratique de la vengeance

La peur est mauvaise conseillère, mais elle est souvent efficace pour convaincre.

De nombreux professeurs d’urologie continuent de promouvoir ce dépistage dans leurs cours, en faculté comme en formation post-universitaire. Leur méthode consiste à présenter les données de façon orientée, à critiquer l’avis des autorités sanitaires, et à instiller la peur chez les médecins comme ils l’ont fait chez les patients. Ceux-ci prescriront donc des PSA pour éviter de subir le sort du Dr Goubeau, même s’ils ne sont pas convaincus de l’intérêt du dépistage.

Contre ceux qui résisteraient à cette entreprise de désinformation et aux menaces, il reste la vengeance.

Dans l’affaire du Dr Goubeau que je citais plus haut, nous avons deux exemples de cette vengeance et de ses conséquences.

Le premier exemple est révélé dans un récit rédigé par le patient du Dr Goubeau [2], patient que j’appellerai Monsieur J

Celui-ci raconte sa consultation avec l’urologue qui l’a suivi pour son cancer. Je le cite :

Cet urologue me reçut ensuite dans son bureau pour m’annoncer
ce que je redoutais déjà. Sans aucune précaution, il
m’asséna : « Monsieur, vous êtes atteint d’un cancer de la
prostate. Il s’agit d’une forme particulièrement méchante puisque
le score de Gleason est de 9 sur une échelle de 10. Ce score représente une sorte d’indice de gravité de la maladie,
très élevé en ce qui vous concerne. En outre, les résultats de
l’imagerie médicale montrent une extension importante de votre
cancer dans les os du bassin, à gauche, ce qui le rend
inopérable ». Puis il ajouta : « On leur dit pourtant à ces
généralistes de procéder à des contrôles périodiques après 50
ans… »
.

Notez la violence de l’insinuation finale, laissant entendre au patient que le généraliste serait à l’origine d’une perte de chance et qu’il a commis une faute. Monsieur J aurait-il poursuivi le Dr Goubeau si l’urologue s’était dispensé de ce commentaire malhonnête ? Imaginez un patient atteint d’un cancer du rein à qui un spécialiste dirait "On leur dit pourtant à ces généralistes de procéder à des échographies rénales régulières". Il me semble que l’urologue qui a prononcé cette phrase mériterait une sanction disciplinaire lourde pour non-confraternité (si ces propos sont avérés).

L’autre manifestation de cette vengeance réside dans l’expertise judiciaire réalisée par un urologue membre de l’AFU lors du référé initial.

Il ne craint donc pas d’affirmer que le dépistage du cancer de la prostate faisait l’objet d’un consensus [3].

Sur la foi de cette expertise affirmant de façon mensongère que ce dépistage était recommandé à l’époque des faits, le juge avait condamné le Dr Goubeau en référé à verser à Monsieur J une provision de 15 000 €. Le jugement sur le fond a heureusement écarté cette expertise qualifiée de "péremptoire" et "subjective".

Le message de cet expert est clair : tout médecin qui se risquera à ne pas prescrire de PSA s’exposera à la vengeance des urologues qui soigneront le malade ou qui expertiseront le dossier. J’ai moi-même un patient atteint d’un cancer de la prostate métastasé qui a entendu le même discours de l’urologue qui l’a pris en charge. Heureusement, ce patient avait un ami proche médecin qui lui a confirmé le bien fondé de mon attitude, et ce patient m’a gardé sa confiance. Sous traitement, il se porte très bien depuis plusieurs années.

Le glissement du dépistage vers le diagnostic précoce

Malheureusement pour les urologues de l’AFU et heureusement pour leurs patients, les autorités sanitaires ont renforcé récemment leurs mises en garde contre le dosage des PSA, par des messages de plus en plus clairs sur l’absence d’intérêt et la nocivité potentielle du dépistage du cancer de la prostate.

L’USPSTF par exemple (Etablissement de référence aux USA), qui décourage ce dépistage, a écrit récemment :

De nombreux hommes vont subir un préjudice du fait de ce dépistage, alors que très peu, voire aucun, n’en tireront bénéfice. Des meilleurs tests et de meilleurs traitements sont nécesssaires. Tant qu’ils ne seront pas disponibles, l’USPSTF recommande de ne pas pratiquer le dépistage du cancer de la prostate.

L’INCa (Institut du cancer) a précisé en février 2013 :

L’impact réel de ce dépistage sur la mortalité, principal critère conduisant à la préconisation d’un dépistage, n’est à ce jour pas clairement démontré, avec des résultats contradictoires entre les différentes études. Parallèlement, les faibles performances du dosage du PSA comme test de dépistage, les conséquences physiques et psychologiques importantes (et pour certaines graves) des explorations et des traitements (complication des biopsies avec risque d’infections, de rétention urinaire, possibilité de faux négatifs ; séquelles de la chirurgie ou de la radiothérapie avec troubles sexuels, urinaires et digestifs) conduisent à une balance bénéfices/risques négative, c’est pourquoi les autorités sanitaires ne recommandent pas de pratiquer ce dépistage.

Dans un premier temps, les urologues ont tenté de jouer sur les mots en matière de dépistage : forcés de reconnaître l’absence d’intérêt du dépistage systématique, ils prônaient un dépistage individuel pour tous... Si l’enjeu n’était pas aussi grave, l’absurdité du procédé aurait pu faire rire.

Certains urologues ont tenté de différencier le dépistage de masse (c’est à dire organisé) du dépistage systématique et du dépistage individuel "pour tous", ce qui a donné lieu à quelques moments d’anthologie :

Tout récemment, les urologues de l’AFU semblent avoir abandonné le concept de dépistage pour lui préférer le terme "diagnostic précoce".

Le mot diagnostic signifie qu’il existe des symptômes orientant vers un cancer de la prostate, contrairement au dépistage qui concerne par définition des patients ne se plaignant de rien. Or, justement, le cancer de la prostate ne donne pas de symptômes précoces, notamment urinaires. Ces derniers surviennent lorsque la maladie est trop avancée pour qu’une intervention chirurgicale ou une radiothérapie soit salvatrice. C’est d’ailleurs l’argument avancé par les urologues depuis des années pour justifier le dépistage systématique par toucher rectal et dosage des PSA chez les sujets asymptomatiques.

La réalité est que nous ne savons pas identifier précocement et sans risque le cancer de la prostate, et que nous nous contentons de le soigner par des médicaments, assez efficacement heureusement, quand il se manifeste.

Il est donc douteux que cet artifice sémantique tienne très longtemps.

Des rodomontades publiques et une plainte devant l’Ordre des médecins

Face à cette mise en échec du dépistage, l’attitude de certains urologues universitaires consiste à jouer de leur titre pour tenter d’influencer le public par des tribunes publiées dans les grands médias. Ils n’hésitent pas à travestir la réalité scientifique pour convaincre les hommes de pratiquer un dosage des PSA dès 50 ans.

Article du Pr Michaël Peyromaure

Le 16 mai 2012, le professeur Michaël Peyromaure a ainsi publié dans le Figaro une tribune intitulée "Cancer de la prostate, les autorités refusent le progrès". Il y affirmait que le dépistage avait permis une "amélioration spectaculaire de la survie" (ce qui est faux).

L’agressivité de cette tribune et les approximations malhonnêtes qu’elle contenait m’ont poussé vers une démarche un peu inhabituelle qui s’est révélée très intéressante.

Il existe un article (39) du code de déontologie médicale français qui précise que les médecins ne doivent pas proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Cet article est normalement destiné à réprimer le charlatanisme. Il m’a néanmoins semblé qu’il s’appliquait parfaitement à cette tribune du Pr Peyromaure. J’ai donc porté plainte contre mon éminent confrère en invoquant l’article 39. Ce dernier l’a très mal pris (ce que je peux comprendre), au point de ne pas se présenter à l’audience.

La décision rendue par la chambre disciplinaire ordinale est tout à fait intéressante.

Dans un premier paragraphe, elle argumente le rejet de ma plainte

L’Ordre s’abrite derrière son incapacité à trancher une controverse scientifique, argument un peu spécieux du fait de l’isolement scientifique des urologues. Ce que j’ai trouvé en revanche très intéressant, c’est l’argument du remboursement par la Sécurité sociale : ce remboursement apporterait une sorte de caution à ce dépistage. J’ai été interpellé par cette réalité soulignée par l’Ordre. Comment se fait-il que l’assurance-maladie rembourse une stratégie de dépistage réputée délétère par la HAS et actée comme telle en interne ? Il y a là une absurdité administrative et un gisement d’économies qui se comptent en centaines de millions d’euros !. Cette situation est particulièrement choquante quand on sait que l’Assurance-maladie s’est imprudemment jointe à la plainte de Monsieur J contre le Dr Goubeau [4].

Je suggère vivement à l’assurance-maladie de lancer une action rapide pour supprimer le remboursement du dosage des PSA pratiqués dans un but de dépistage, ou face à de banals troubles mictionnels.

On notera dans la décision disciplinaire ordinale deux autres éléments intéressants :

1) Des remontrances au Pr Peyromaure, qui, si elles ne constituent pas un avertissement formalisé, montrent que la chambre ordinale a été fortement irritée par le comportement de cet urologue. On retrouve le qualificatif de "péremptoire" concernant les écrits du Pr Peyraumore, qui sera employé quelques semaines plus tard par le juge de l’affaire Goubeau à propos de l’urologue Giolitto et de son expertise judiciaire.

2) Le refus de me condamner à 3000 € d’indemnités au profit du Pr Peyromaure qui s’estimait injustement poursuivi.

L’Ordre montre dans son argumentation que les conseillers n’ont pas été indifférents aux difficultés du Dr Goubeau, dont l’affaire n’était pas encore jugée lors de leur décision.

Il apparaît donc que le désastre de santé publique constitué par le dépistage intempestif du cancer de la prostate repose essentiellement sur
- La promotion publique et intense de ce dépistage par les urologues.
- Leur lobbying intensif dès la faculté et dans toutes les instances qu’ils parviennent à pénétrer.
- La menace juridique qu’ils font planer au dessus de la tête des confrères qui ne pratiqueraient pas ce dépistage chez leurs patients.
- Et enfin le remboursement de ce dépistage par l’assurance-maladie et son ambivalence dans les affaires où un médecin est poursuivi par un patient.

Il est temps que tout cela cesse, c’est un scandale sanitaire qui a fait trop de victimes et qui n’a que trop duré.


[1Je ne cherche nullement à insinuer que les urologues ou les radiothérapeutes qui font la promotion des PSA ont un objectif mercantile. Si l’on pense comme moi que cette constatation n’est probablement pas liée au hasard, il faut chercher une explication dans l’inconscient de ces confrères.

[2Monsieur J a posté ce document joint à son commentaire sous cet article.

[3Ce qui est totalement faux comme le relève le juge du TGI de Troyes : l’expert a tronqué une citation de l’ANAES pour lui faire dire le contraire de ce qu’elle affirmait. J’avais envisagé d’inciter le Dr Goubeau à porter plainte contre le Dr Giolitto pour cette attitude malhonnête et anticonfraternelle. Cette démarche s’est révélée inutile car cet urologue a été radié à vie pour d’autres affaires d’une extrême gravité.

[4La CNAMTS se justifie en se réfugiant derrière son obligation administrative de bonne gestion. Rien ne l’obligeait pour autant à appuyer le réquisitoire de Monsieur J. Elle a heureusement, mais bien tardivement, modifié ses dires pour en atténuer la violence vis-à-vis du Dr Goubeau

Messages

  • Bonjour,

    Merci pour votre article très intéressant et qui démontre je crois sans ambiguïté le caractère néfaste, couteux et inutile de ces dépistages.
    Je suis désolée de vous soumettre à présent mon cas personnel mais votre article a soulevé quelques questions en moi. Mon père, âgé de 70 ans, vient de se faire diagnostiquer un cancer de la prostate, localisé et non métastasé, il était suivi suite à une prostatite survenue il y a deux ans.
    Votre article conteste le dépistage systématique. Conteste-t-il également une manière de traiter ce cancer ? Vous semblez suggérer qu’on vit très bien avec ce cancer lorsqu’il est bien traité. C’est à dire ? Une opération ? De la radiologie ? Des médicaments ? Y-a-t-il également des polémiques sur la manière de soigner ce cancer dont je devrais être au courant ? Des méthodes à éviter absolument ? Faut il ne pas s’inquiéter et considérer qu’à son âge, il pourra vivre avec sans craindre que cela réduise son espérance de vie ?
    Pourriez vous me donner votre avis là dessus ou me suggérer des articles qui pourraient me renseigner ?

    Merci encore,

    Bien à vous,

    S. Lambert

    • Bonjour
      Malheureusement, cet article traite du principe du dépistage et non de la conduite à tenir une fois ce cancer découvert. Il est impossible de conseiller les gens APRÈS leur dosage de PSA car le mot cancer a été prononcé, et que la simple révélation de ce diagnostic influe sur la santé des hommes.

      Tout ce que je peux dire, c’est que les approches les moins invasives, les moins destructrices doivent être privilégiées. Mais chaque cas est unique et doit être décidé en tête à tête avec son médecin.

      Encore une fois, c’est avant de faire la prise de sang qu’il faut se poser les bonnes questions et que le médecin doit apporter des informations sur les inconvénients potentiels de ce dépistage.

      À ma connaissance, aucun médecin n’a encore été attaqué en justice pour avoir prescrit des PSA sans avoir informé son patient des inconvénients potentiels de ce dépistage. À mon avis, cela ne saurait tarder, notamment pour les prescriptions pratiquées chez des hommes de plus de 69 ans, chez qui l’absence d’intérêt du dépistage n’est contestée par personne, y compris chez les urologues.

    • Bonjour
      Suite à une prostatite, mon medecin me demande de faire les psa tous les ans et assure qu’il ne me prescrira de biopsie qu’en cas de montée en flèche du chiffre.Qu’en pensez vous.
      Merc

    • je suis confronté au meme problème . votre médecin est prudent,sans plus.Mais a part ça que vous a -t-il conseillé de plus ? ça m’interesse Hubert Maffre

  • En effet pour bien d’autres sujets le médecin généraliste ne sait plus que faire tellement le système de soins l’empêche d’être considéré comme un expert ...
    En effet le système de sélection de "l’élite médicale" provoque un schisme dans nos métiers
    Ainsi chaque spécialité promeut son action en disséquant, en émiettant l’individu malade et même bien portant en un ensemble d’appareils qui vieillissent se dérèglent et que l’on soigne un à un ...
    Quand un soignant s’occupe d’une personne il ne peut que constater que la vie ne se résume pas à la juxtaposition d’appareil qui fonctionnent ...
    Or la preuve médico légale résultat d’une autopsie se découvre sur un corps mort pendant que la médecine se pratique sur le vivant dans son époque, son temps
    Le soignant comme SISYPHE se retrouve malheureux sauf si il sait d’emblée que la vérité scientifique seule ne conduit pas au bonheur
    Notre système de soins souffre d’emblée dès la formation de ses élites par un réductionnisme périmé et ces "conflits" plus ou moins larvés ne sont qu les symptômes d’une maladie du système .Ainsi pour apprendre nous sommes obligés de disséquer ,d’analyser et souvent plus tard dans nos pratiques nous nous contentons de continuer
    Seuls ceux qui y réfléchissent peuvent progresser et c’est bien l’objet de ce site et de ce forum chacun a ses raisons des quelles sortiront peut être un peu plus de raison et de sagesse .
    Le savoir des limites du savoir que les sciences prétendent nous conférer...
    L’humilité et l’humanité de celui qui croit savoir et qui continue à apprendre à soi même et aux autres dans son temps avec les moyens de son époque ...
    Merci à ceux qui écrivent ,lisent, y croient en particulier à DD (dédé) qui pour ses idées va jusqu’à risquer de se faire condamner ...

  • Cette "lutte" contre le PSA est à rapprocher de celle contre la mammo systématique à laquelle les Canadiens (souvent à la pointe de l’innovation) vont probablement mettre un terme.

    Par ailleurs, ayant enfin fait bouger un peu les lignes dans mon groupe de FMC qui devient (enfin)plus perméable aux sirènes du Formindep et autres ..(merci Merdiator !!) m’autorises-tu à reproduire ce texte dùment référencé, dans le bulletin internet de la dite association de FMC qui s’apprête à ouvrir une rubrique d’information sur l’actualité des médicaments et des pratiques des généralistes que je vais essayer de gérer malgré ma notoire incompétence informatique. Merci d’avance. .

  • Article, de nouveau très intéressant.

    Utilisant le site http://www.ameli-sante.fr/ pour présenter certaines données médicales au cours de la consultation, je suis toujours effrayé de voir ce que j’y lis concernant la prostate et l’absence de mise à jour des informations.

    Premièrement, quand vous cherchez prostate vous tombez sur :
    Prostate (cancer)..... Prostate (hypertrophie) n’existant pas.
    Pourtant, la plupart des hommes seront gênés par des problèmes urinaires liés à l’existence d’une grosse prostate non cancéreuse.

    Deuxièmement, vous lisez, en dessous du titre "Cancer Prostate" de la page qui s’ouvre, Mise à jour le 3 avril 2012... Tiens, c’est bizarre.
    Il y a eu un communiqué de presse de la HAS le 04/04/2012 d’une grande importance disponible au lien suivant http://www.has-sante.fr/portail/jcm.... Il y est dit clairement qu’il n’y a pas d’intérêt démontré du dépistage du cancer de la prostate par le dosage des PSA, même chez les hommes ayant des facteurs de risque...
    Je rajoute que, sur le site, le document source le plus récent présenté en référence date de 2008...

    Au vu de l’importance de cette information et de son omission, n’y a-t-il pas un réel manque de professionnalisme - si ce n’est une rétention de l’assurance maladie, voire une ambiguïté - quand à cette prostate ?

    Pensez-vous qu’un appel du pied de votre part envers les rédacteurs du site, à ce sujet, permettrait de corriger le tir ?

    Ce site, ayant lui aussi bénéficié d’une publicité par les médias télé, ne doit-il pas répondre à une certaine exigence en terme d’actualisation et de rigueur, surtout sur des sujets aussi douloureux ?

    Qu’en pensez-vous ?

    • Je reviens sur le site Ameli-Santé.
      La date du 3 avril 2013 apparaît désormais sous le titre "Cancer de prostate"
      Je me dirige alors vers le contenu... surprise, pas de modifications du contenu, notamment
      concernant le point sur les hommes avec facteurs de risque - développé ci-dessus.

      Ne dit-on pas "le mieux est l’ennemi du bien"

      Bizarre, non ?...

  • bonjour,
    Dépisté et diagnostiqué comme ayant deux petites tumeurs dans la prostate, j’ai été opéré en 2005, sans séquelle majeure. (pas d’incontinence, il me faut simplement etre vigilant à vider régulièrement ma vessie, activité sexuelle proche de la normale, malgré une baisse de testostérones que je traite) Combien de temps, croyez-vous, que j’aurais mis à developper un vrai cancer avec, à la clé, toute la panoplie des traitements induits ?
    J’ai transporté beaucoup de monde, alors que j’étais taxi, vers les hopitaux de la région et parmi ces gens, un certain nombre de patients pour des cancers de la prostate déclarés. Beaucoup ne s’en sont jamais sortis, mais je n’ai pas besoin de vous dire que ce qu’ils ont subi pour, finalement, en arriver là. Donc, on peut toujours critiquer le dépistage...

    • Bonjour, la réponse à votre question est dans la statistique suivante : 50% des hommes de 60 ans ont des petits amas de cellules cancéreuses dans la prostate. En tout 3% des hommes meurent d’un cancer de la prostate. Donc, on peut affirmer sans difficulté que seul 1homme sur 15 porteur de cellules cancéreuses dans sa prostate en mourra.

      On peut aussi rappeler qu’aucune étude portant sur le dépistage n’a jamais montré qu’il augmentait l’espérance de vie.

      Je me réjouis que vous soyez en bonne santé mais personne ne peut que le dépistage auquel vous vous êtes soumis a été salutaire. J’espère pour vous que c’était le cas.

    • sans polémique, j’en était resté à ce que j’avais entendu lors de mes études : "90% des hommes de 90 ans ont un cancer de la prostate ... à l’autopsie" ; quelle est la source de ces chiffres : 50% à 60 ans ?

    • Bonjour, par quelle méthode avez vous été opéré ? Prostatectomie totale ou autre ? En ce qui me concerne j’ai subi une prostatectomie totale qui a laisse des séquelles importantes incontinence notamment et troubles sexuels

  • Belle démonstration, comme toujours d’un scandale sanitaire de plus.
    Un mélange explosif et dévastateur qui associe "bonnes intentions" "concepts simplistes non validés" "distorsion des connaissances" "personnalités paranoides" .
    Il ne faut pas oublier les "personnalité évitantes" avec l’inertie coupable des Agences et Autorités diverses qui ont toléré ce marketing digne des vendeurs de lessive et qui n’ont toujours pas fourni de document d’information simple et à jour pour la population
    http://braillon.net/alain/prostate.pdf
    http://braillon.net/alain/m12.pdf
    On oublie trop souvent le "Primum non nocere". Pourtant, il fait l’objet d’une série régulière dans les Archives of Internal Medicine sous le titre "Less is more"

  • Statistiquement, comme le soulignait le confrère deux posts plus haut, le risque pour un homme passé 50 ans de présenter une hypertrophie bénigne de la prostate ou un adénome est clairement plus conséquent ; et là, l’examen clinique (TR) et l’échographie ont toute leur place dès les premiers signes de dysurie...tant qu’à faire, autant vérifier la globalité de la glande, sonde d’écho en main.
    Est ce que la problématique ne se situerait pas davantage au stade où l’on a éventuellement détecté un cancer, dans la conduite à tenir, où il me semble que l’information neutre délivrée au patient doit lui permettre, au besoin avec un délai, de réfléchir calmement, posément, et de prendre en conscience une décision (traitement ou abstention) qui le concerne au premier chef.
    Perso, c’est ma ligne de conduite ; le plus souvent, ce sont les patients eux mêmes qui demandent un dosage des PSA à l’occasion d’un bilan sanguin ; je ne leur refuse pas ; en cas de découverte de néo, on en discute, et je leur laisse un délai de 3 semaines entre deux RV pour en reparler, afin de les alisser mûrir leur décision ; les 8/10èmes préfèrent garder leur tumeur, non évolutive dans la majorité des cas, non sans une surveillance échograhique semestrielle.

  • Le titre est parfait c’est une fable

    En effet le problème est plus posé par toute la publicité faites par l’AFU que par la prostate l’adénome , le cancer et la conduite à tenir ?
    Car c’est en réalité intenable car si je fais je peux nuire et si je ne fais pas je risque gros donc je choisis de me sauver et de confier le patient à l’urologue

    En gros l’AFU impose à tous ceux qui ne sont pas urologues de ne pas penser à l’épidémiologie du cancer de la prostate et de laisser les urologues penser à leur place

    Shunter le généraliste de la décision voila une conséquence de cette campagne
    En outre si des généralistes ne sont pas d’accord on les ex communie en les traitant d’intégristes ou de rétrogrades (comme dans l’affaire des médicaments anti Alzheimer où il a même été affirmé que le déremboursement des 4 produits serait synonyme de fin des aides pour les patients déments ..la peur toujours la peur)

    Dépister et traiter des hommes qui ont une pathologie fréquente qui ne changera pas leur vie cela pose un problème éthique et pour ma part j’en discute régulièrement avec mes correspondants urologues qui sont moins agressifs que l’AFU et avec des patients qui se sont fait opérer dans une autre vie et qui souffrent des effets secondaires des traitements ...certains sont mêmes des confrères opérés ,des amis

    L’influence recherchée par la campagne de l ’AFU tend à empêcher d’autres médecins (mais sont ils bien qualifiés ces généralistes )de faire valoir leurs arguments

    Ainsi chaque spécialité deviendrait une chapelle avec ses données, ses campagnes qui utilise la peur du cancer,du risque ,de la mort subite ou de l’agonie pour faire valoir ses arguments essentiellement l’argument massue qui consiste à rendre indiscutable ses affirmations de part la forme utilisée... une secte quoi

  • Tout frais, d’aujourd’hui : L’association des médecins internistes américains déconseille le dépistage par dosage des PSA http://annals.org/article.aspx?articleID=1676184 Ils sont forcés de préciser "sauf aux hommes qui, informés des dangers supérieurs aux avantages attendus, continuent quand même à vouloir être dépistés".

    Cela veut donc dire que des hommes sont suffisamment influencés par les urologues par voie médiatique pour que l’on passe d’un processus d’information à un processus de lutte contre la désinformation. La médecine à l’envers.

  • Développer et rembourser le score PCA3 + dérembourser le PSA.
    Cette attitude rendrait-elle plausible le maintien d’un dépistage (faire un diagnostic avant le "trop tard") ?

  • dans le figaro.fr du 17.05.2013, un lamentable article du secrétaire de l’AFU
    il ne recommande pas seulement PSA et TR mais aussi une écho des reins et un "chek up" à 60 ans

    Prostate : faut-il faire un check-up après 60 ans ?
    Mots clés : prostate, urologie, cancer de la prostate, sexualité, érection
    Par Thierry Lebret - le 17/05/2013
    AVIS D’EXPERT - Avec l’âge, les hommes peuvent développer silencieusement des pathologies. Le Pr Thierry Lebret de l’hôpital Foch (Suresnes), secrétaire général de l’Association française d’urologie, explique l’intérêt d’une surveillance urologique.

    Contrairement à la femme, qui consulte régulièrement son gynécologue dès l’âge adulte et tout au long de sa vie, l’homme n’a pas de médecin « génital » dédié. Les modifications hormonales féminines de la cinquantaine (ménopause) sont brutales et n’ont pas d’équivalent strict chez l’homme. En effet, le vieillissement de l’homme après 60 ans est beaucoup plus insidieux ; il associe une diminution lente mais irréversible de la production des hormones mâles (androgènes) et un vieillissement naturel des tissus des organes urinaires et sexuels. Cela l’expose à des pathologies qui peuvent évoluer à bas bruit. Il paraît donc utile de faire le point après 60 ans sur ses fonctions sexuelles et urinaires, même si les signes fonctionnels sont peu invalidants. L’urologue est alors un véritable « andrologue », par référence au gynécologue.

    Le cancer de la prostate est la deuxième affection génitale qui menace l’homme après 60 ans. Crédits photo :
    Le volume de la prostate croît régulièrement et peut entraîner des difficultés à uriner, et plus particulièrement à bien vider sa vessie. Petit à petit, la vidange vésicale devient incomplète et le résidu peut augmenter sans signe apparent, créant des distensions de la vessie, qui, progressivement, perd ses capacités contractiles. Cela peut conduire à une rétention urinaire nécessitant la mise en place d’une sonde vésicale. En fait c’est le bloc vésico-prostatique qui vieillit, la prostate devient adénomateuse et les tissus vésicaux se fibrosent, rendant la contraction des fibres musculaires moins efficace. Il existe des traitements pour limiter cette évolution. Le bilan est simple et non invasif. Il comporte un interrogatoire médical, une débitmétrie (étude du jet urinaire lors d’une miction) et une estimation du résidu postmictionnel par échographie.
    Les signes précurseurs d’un dysfonctionnement du bloc vésico-prostatique sont l’apparition de levers nocturnes pour uriner, la sensation d’une vidange incomplète, la nécessité de pousser pour uriner ou la difficulté à se retenir (envie pressante). Parfois, aucun signe n’est vraiment gênant, et l’homme peut alors négliger cette évolution sous-jacente qui se révélera brutalement par une rétention d’urine.
    Le cancer de la prostate est la deuxième affection génitale qui menace l’homme après 60 ans. En fait, ce fléau, qui fait actuellement près de 10 000 morts par an, n’était pas un problème de santé publique quand l’espérance de vie n’excédait pas 70 ans. Il en est devenu un et il en ira de plus en plus souvent ainsi avec l’accroissement de l’espérance de vie en bonne santé des hommes.
    Pour le dépister tôt, il est possible de réaliser un dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) et de se faire examiner la prostate par un toucher rectal. Poser le diagnostic de cancer de la prostate n’est pas synonyme de traitement immédiat, ni encore moins de mutilation (incontinence ou impuissance), comme certains veulent le faire croire.
    En effet, il existe une mosaïque de différents cancers qui peuvent atteindre la prostate, avec des pronostics très différents. Ce n’est que lorsque l’on a étudié sous microscope les caractéristiques de ce cancer que l’on peut avoir une idée de son agressivité. Il est donc nécessaire d’avoir recours à des biopsies en cas de doute. Il existe également d’autres pathologies tumorales urologiques qui peuvent guetter l’homme vieillissant et que l’on peut détecter par des examens simples comme, par exemple, l’échographie pour le cancer du rein. Pour le cancer de la vessie, à l’opposé, il n’existe malheureusement pas de test non invasif pour cette tumeur qui, le plus souvent, est induite par le tabac. Elle se révèle, dans la majorité des cas, par la présence de sang dans les urines. Ce symptôme doit conduire à consulter dès son apparition.
    L’évolution de la sexualité
    Sur le plan de la sexualité, il n’existe pas de norme. Néanmoins, il est clair qu’il n’y a pas de raison d’arrêter l’activité sexuelle en vieillissant. Il a même été démontré que le maintien d’une sexualité épanouie était un facteur de vieillissement réussi. La libido (l’envie) est directement sous la dépen­dance des hormones, et il est possible de faire un « check-up » hormonal après 60-65 ans si l’on voit apparaître une baisse de la libido. Le supplément hormonal peut alors être parfois utile, d’autant que des études récentes laissent à penser qu’une bonne imprégnation en testostérone pourrait réduire le risque de cancer de la prostate agressif.
    Les érections peuvent également progressivement diminuer, soit en quantité, soit en qualité ; cette altération révèle souvent une pathologie des vaisseaux et peut même être un signe précurseur de pathologie cardiaque. Aujourd’hui, il est tout à fait possible de corriger ces troubles. Malheureusement, la sexualité est souvent taboue, même dans le couple, et, faute de « danger vital », on repousse la consultation médicale et encore plus la prise en charge. On s’enferme dans l’habitude, et petit à petit la sexualité est abandonnée avec souvent un sentiment de dévalorisation qui peut conduire à la dépression. Il peut donc être utile de faire un point, seul ou en couple, lors d’une consultation centrée sur ce problème.
    Il apparaît donc de plus en plus que, comme la femme consulte son gynécologue à la ménopause, l’homme doit se poser la question d’un bilan avec un urologue après 60 ans. Ce bilan ne com­­porte pas systématiquement d’examens complémentaires mais passe par un entretien détaillé afin d’évaluer, entre autres, la fonction vésico-prostatique et la fonction sexuelle.

  • Bonjour Docteur Dupagne,

    Je crois que votre article serait applicable à beaucoup d’examens préventifs. Ce genre d’examen ennuie et effraie beaucoup de gens pour en sauver très peu. Il peut conduire à des sur-traitements et à des opérations inutiles.

    Mais c’est le propre de la prévention. Quand la police fouille les passagers d’un avion, combien de personnes exaspère-t-elle et combien sont réellement porteuses d’une arme ? On ne peut pas dire qu’une prévention est utile, inutile ou dangereuse sans avoir procédé à une analyse très fine qui prenne en compte la probabilité et l’acceptabilité des conséquences : celles de la prévention elle-même (biopsie, chirurgie, incontinence, impuissance, etc...) et celles de la non-prévention (métastases, décès).

    D’autre part, quand vous dites qu’un patient porteur d’un cancer de la prostate métastatique se porte bien, cela me parait optimiste. Il doit s’agir d’un traitement hormonal, qui a des effets secondaires pénibles et qui ne marche pas éternellement.

    Bien cordialement
    Patrice Sochet

    • Bonjour
      Votre comparaison est bonne, mais il n’agit pas d’ennuyer ou d’effrayer, mais de tirer sur des suspects en blessant des passagers inoffensifs.

      L’évaluation dont vous parlez a été faite et elle ne va pas dans le sens du dépistage, d’où les recommandations internationales unanimes (sauf venant des urologues).

      Le traitement hormonal est désagréable, mais bien moins qu’une incontinence.

      Tout est affaire de rapport bénéfice/risque. Pour les PSA, ce rapport est inférieur à 1.

      Et on attend toujours, dans l’étude ERSPC, la publication sur la qualité de vie qui était pourtant promise en 2010.

  • Bonjour,

    Beaucoup de post ici sur ce sujet mais sans suivi, réponse ou réaction.

    Ayant été moi-même opéré d’un cancer de la prostate diagnostiqué par taux de PSA il y a 7 ans, toujours suivi chaque année par ces mêmes PSA votre article me pose beaucoup de problèmes alors que j’ai toujours mis toute ma confiance en mon médecin généraliste et en mon urologue...

    Que faut-il donc en penser surtout lorsque je vois ce taux de PSA tout d’un coup augmenter, de 0,003 constaté sur 6 années consécutives à mon opération, il vient de passer à 0.156... ce qui, à travers tout ce que j’ai trouvé sur Internet et les dires de ces deux spécialistes de santé qui m’ont en charge, pose tout de même problème.

    Dois-je maintenant ne rien faire et attendre... mais attendre quoi ? Je vous avoue que cet article met aujourd’hui le doute en moi et le doute n’a jamais été favorable au moral pourtant si important face à la maladie...

    • Re-bonjour

      avec toutes mes excuses pour ce : "Beaucoup de post ici sur ce sujet mais sans suivi, réponse ou réaction" dans le post ci-dessus... je n’avais pas bien approfondi la présentation de ce forum ayant pensé trouvé tout de suite en dessous de chaque post réponse aux questions posées ...

      Il n’en reste pas moins vrai que le doute s’est désormais installé dans mon esprit...

  • Suivi depuis 15 ans par le même médecin généraliste. Depuis 10 ans j’ ai un contrôle annuel du PSA alors que je n’ ai rien demandé. J’ urine 3 à 5 fois par jour et ne me lève pas la nuit et ne ressens rien d’ anormal. La dernière fois, le taux a augmenté, mais reste dans les normes. Mon médecin a rédigé une ordonnance pour que je consulte un chirurgien. Je trouve cela disproportionné, alors que je n’ ai aucun symptôme de rien, ni aucune gêne. Tant sur le plan urinaire que sexuel. Je ne connais rien en médecine, mais entre retraités, nous nous parlons de tout.
    Autour de nous, tous ceux qui ont accepté traitements, biopsies, opérations sont tous morts assez rapidement, et dans un sale état, à l’ exception d’ un seul qui traine depuis un ans, sitôt opéré, il est devenu incontinent total et impuissant de surcroit.
    Par contre, ceux qui ont refusé tout vivent toujours, et certains depuis très longtemps. L’ un a 94ans bon pied, bon œil et blagueur, il ne regrette pas d’ avoir refusé il y a 15ans environ. Un autre nous a quitté, il a atteint 100ans révolus et ne se gênait pas de dire : depuis ma retraite j’ ai enterré 5 médecins qui voulaient m’ opérer de la prostate.
    Comment dire à mon médecin que, moi aussi je refuse. Ma confiance en a pris un sacré coup. Devrait-je en changer ; je me pose sérieusement la question

    • Bonjour
      La recommandation actuelle officielle est d’informer les hommes avant de leur prescrire des PSA. Cette prescription ne devrait être faite qu’avec votre accord. Vous pouvez vous en étonner auprès de votre médecin. Libre à vous aussi de rayer cette prescription sur l’ordonnance.

      Votre "vécu" correspond aussi à ce que je constate chez mes patients.

  • Bonjour Confrère,

    Réponse un peu tardive il est vrai. En Belgique , le dosage du PSA à des fins de dépistage n’est plus remboursé sauf en cas d’antécédent familial.
    Si les patients demandent ce dépistage, le Centre fédéral d’Expertise des soins de santé (KCE, Bruxelles) a développé une brochure destinée aux médecins et aux patients. Cette brochure en deux parties expliciter les enjeux complexes du dépistage au moyen de visuels adaptés à la discussion médecin-patient. Etant un des auteurs de cette brochure, je ne peux que vous la recommander (voir annexe). Elle se trouve sur le site : kce.fgov.be , onglet prostate et est libre de droits .
    Bien confraternellement, Dr Françoise MAMBOURG (mail privé car je suis à la pension depuis peu).

  • Voici la brochure belge qui apparemment ne passe pas . Sur le site, choisir : éléments d’information ...

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