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Pourquoi certains médecins refusent-ils le paiement à la performance ?

vendredi 31 janvier 2014, par Lanja ANDRIANTSEHENOHARINALA

Approche qualitative des raisons exprimées par les médecins ayant refusé le paiement à la performance/rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

Thèse de médecine soutenue par Lanja ANDRIANTSEHENOHARINALA le 21 janvier 2014 à l’Université Montpellier 1.

Lien vers la thèse au format pdf (5,8 Mo)

La convention nationale entre médecins généralistes et assurance maladie signée le 26 juillet 2011 et entrée en vigueur le 1e janvier 2012 pour 5 ans consacre un nouveau dispositif de rémunération des médecins français, la « rémunération sur objectifs de santé publique [1] » (ROSP). Ce programme fait partie de ce qu’on appelle de manière générique les paiements à la performance (P4P, pay for performance).

Ce paiement à la performance à la française, à la suite de programmes similaires anglo saxons (Quality of Frameworks, QoF depuis 2004 en Grande Bretagne), naît à la croisée des chemins entre :
- des réflexions sur les modes de rémunération comme moteurs des contenus en soins et des attitudes des praticiens avec une intégration de la théorie économique standard ;
- des idéologies sur la qualité des soins et l’hétérogénéité des pratiques ;
- des transformations des demandes en santé ; des recherches sur les stratégies de maîtrise médicalisée des dépenses socialisées de santé ;
- une progression métrologique issue de la combinaison entre évaluation et performance dans le schéma des transfigurations de l’action publique (logique concurrentielle de résultats appliquée aux administrations publiques). Et ceci sur le terreau de relations historiquement contentieuses entre médecins et Assurance Maladie centrées sur les revenus.

Sociologues et économistes se penchent depuis longtemps sur ces paiements, prenant très au sérieux ce que certains appellent le second « grand tournant » de la médecine libérale (Bloy et Rigal, 2012).

Dans la convention, un espace est ménagé pour les généralistes souhaitant rester conventionnés, mais refusant cette rémunération. Ils devaient le signifier par lettre recommandée avec accusé de réception à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de leur lieu d’exercice avant le 26/12/2011. Sans lettre, l’adhésion est considérée tacite. Il n’y a aucun moyen de sortie ultérieure de dispositif.

PROBLEMATIQUE

Pourquoi ces généralistes refusent-ils, alors que la majorité de leurs confrères ont accepté ?

Pourquoi refusent-ils alors qu’il s’agit d’augmenter leurs revenus et que le dispositif parle de santé publique et de qualité des soins ?

Quels peuvent être les déterminants d’un tel positionnement ?

OBJECTIFS

Il s’est agit de décrire, analyser, comparer les raisons exprimées du refus de ce dispositif de paiement à la performance.

METHODE

Cette thèse est une étude qualitative, dont le cœur est constitué par des entretiens téléphoniques semi directifs de n=13 médecins généralistes ayant refusé la ROSP, avec analyse thématique. Ces médecins ont été recrutés grâce un questionnaire, également à but descriptif, administré initialement à n=42 médecins.

RESULTATS

Les médecins réfutent les résultats attendus : il n’y aura ni amélioration des pratiques, ni amélioration de la qualité, de la santé individuelle ou de la santé publique. Les indicateurs, critiqués pour certains sur leur conformité aux données acquises de la science, sont dits incapables de juger de la qualité des soins, de la santé des populations et surtout incapables de manifester du « travail invisible » qui cimente la prise en charge globale des patients.

A côté de ces résultats attendus, ils critiquent les objectifs « non révélés » mais poursuivis par l’assurance maladie : contrôle de l’activité médicale par la tutelle, stratégie de pouvoir et objectifs favorisant la rentabilité financière de lobbys liés au secteur, dévoilant les conflits d’intérêt industriels qui existent.

La ROSP serait alors un leurre inacceptable : elle entretiendrait l’illusion de volonté d’améliorer les pratiques par les tutelles (alors que dans les faits est analysée une politique d’empêchement à la qualité de leur part) ; elle justifierait le discours de responsabilisation des médecins généralistes dans la santé publique selon un schéma unidéterminé (masquant ainsi les origines sociales, environnementales et managériales des problèmes de santé publique) ; et ce faisant poursuivrait des objectifs radicalement différents de ceux pour lesquels elle est officiellement promue.

Des enjeux éthiques, moraux et déontologiques forts sont soulevés. Le conflit d’intérêt ou la transformation du contrat moral de soins en contrat de résultats sont sources d’effets pervers préoccupants : sélection de patients, dégradation des relations médecin-patient, risque de scandale public et sanitaire.

DISCUSSION

L’étude fait proposer 3 déterminants de ce positionnement de refus des paiements à la performance :

  1. Les relations/jugements portés aux tutelles. Ces relations/jugements sont déterminés par un mélange de proportion variable entre « données de l’expérience » (vécu quotidien, contentieux personnels ou à travers les patients) et « analyse politique » (critique systémique).
  2. Le degré d’accommodation aux conflits moraux, éthiques, déontologiques qui se posent à chaque médecin dans le cadre de son exercice. Cette étude ne permet pas de savoir par quoi ce degré est lui-même déterminé : âge ? expérience ? formation ? éducation ?
  3. L’attitude face à l’incertitude en médecine. La finesse de la conscience de se trouver en situation d’incertitude fait exiger de ces médecins l’indépendance des données, de la formation, et des tutelles et fait donc rejeter tout conflit d’intérêt qui majore l’incertitude et fragilise leurs décisions.

Comment ces déterminants s’articulent entre eux ? Y’en a-t’il d’autres ? Ou faut-il les remettre en cause ? D’autres études, croisant des cadrages multidisciplinaires sont indispensables.

CONCLUSION

De nombreuses questions se bousculent encore concernant ces nouveaux paiements : quelles évolutions futures du contenu des conventions nationales ? Comment garantir leur déontologie ? Jusqu’où va aller l’Assurance Maladie dans l’organisation des soins ou la normalisation des pratiques ? Quels seront les résultats économiques ? Ou les retombées réelles en terme de morbi mortalité des patients ? Quelle société à l’aune de la performance ?

Mots-clés : paiement à la performance, médecins généralistes, refus, convention, conflit d’intérêt, amélioration des pratiques, santé publique


[1(NDLR)La liste de ces objectifs peut être consultée ici.

Messages

  • J’ai vraiment été très impressionné par le travail de Lanja. Cette thèse est particulièrement importante pour comprendre les dangers de cette rémunération sur objectifs.

    • Je vais être plus circonspect sur votre analyse terriblement favorable, car "TRES IMPRESSIONNE" ?? je veux bien que vous souhaitiez encourager une consoeur plutôt que de l’accabler de reproches froids, mais un peu de relativité aurait sans doute porter votre soutien sans faille !!
      1) Oui ce n’est pas une thèse de littérature ; mais bon, le niveau d’expression est vriament faible ; je passe les "basé" utilisés massivement au lieu d’un "fondé", les conjonctions très mal employées et les formules plus que familières...
      Mais le style général ressemble davantage à un échange "café du commerce" qu’à une thèse de doctorat !!
      2) Je me suis arrêté à la page 55, je reprendrai plus tard...mais jusque là on passe de lieux communs à des raccourcis fortement emprunts de prosélitisme... l’histoire du paiement à l’acte, de sa noblesse pour le corps médical et de son dévoiement par l’Assurance Maladie m’a beaucoup fait rire...
      3)j’espère Dr que vous avez également soutenu une thèse plus scientifique , car s’il s’agit là de votre unique thèse de Doctorat, j’en pleurerai ... le niveau d’avancée, de plus value est tragiquement faible... un étudiant en licence de droit aurait fait bien mieux...en tout cas son directeur de mémoire n’aurait pas laissé passer de telle parole...

      Je suis désolé d’être aussi dur, mais les commentaires de vos confrères sont tellement élogieux qu’ils ont largement déservi ma lecture... sauf à être de mauvaise foi, je m’inquiète donc également de leurs analyses sur le système de pensée...et après ils diront qu’ils sont les mieux placés pour en parler...quelle crédibilité ???

    • Bonjour
      Juger une thèse dont on n’a lu que 55 pages, en ne trouvant à critiquer que quelques détails de syntaxe...

      Je persiste à dire que cette thèse est d’excellente qualité. Cela nous change des travaux quantitatifs sans intérêt, plus jolis, mais tellement farcis de biais de recrutement que je refuse désormais de répondre aux questionnaires que l’on m’envoie.

    • La synthaxe permet tout de même de juger de l implication de son rédacteur , et de l attention du directeur de thèse !
      sur le fond : il s agit d un article , d un "allons sonder", et non d une thèse portant une hypothèse et tentant de démontrer .
      je persiste : quelle avancée ? Que retenez vous de la thèse ? Quelle idée est développée ?
      Quelle expérience est menée ?
      Même l historique est biaisée, alors que lire un dalloz sécu n est pas très compliqué !
      j ai lu 55p attentivement et non jusqu’à la p55, désolé je me suis mal exprimé. Comme la thèse débute p19 et fini p200...
      J ai survolé le reste... Mais je reconnais que je me dois de tout lire pour être objectif ...
      neanmoins, lorsque j évoque la synthaxe : certains commentaires sont vraiment orientés, la forme induit un commentaire sans fond, café du commerce !

    • Oui, la synthaxe, la synthaxe, c’est très important, vous avez raison ;-)

    • Il est effectivement plus facile de critiquer la forme en s’en tirant par une pirouette que de répondre sur le fond aux remarques de ce confrère.

      Ne seriez-vous pas un peu politicien ?

      Dommage.

  • Super travail, solide, facile à lire et à comprendre et utile pour tous. Espérant qu’il amène une réflexion chez tous ;-)... Il n’est pas interdit de rêver...
    Merci mille fois, et bonne route dans cette vie merveilleuse de docteur aux yeux et aux oreilles ouvertes.
    Philippe Nicot, médecin ayant refusé la ROSP

  • Excellent travail. Très bonne analyse et questions posées intelligentes.

    Daniel Grossin médecin ayant refusé la ROSP

  • Que l’on en soit à nous expliquer les vertus de la performance quand on observe notre société c’est quand même fort non ?
    Après des dizaines d’années d’exercice tous ces efforts pour porter la Médecine Générale ailleurs que dans le gouffre dans lequel elle se retrouve paraissent vains...et le simple exercice quotidien nous prend déjà tellement d’énergie et nous demande tellement d’abnégation que quand on lit des travaux qui concernent autant notre Métier on jubile.
    Heureusement qu’il y a des résistants ...
    des empêcheurs de tourner en rond qui trouvent encore la force de porter une parole lucide sur tout ce que les autres constatent mais préfèrent ne pas voir pour ne pas être gagnés au quotidien par le spleen et ainsi continuer à gérer leur "entreprise médicale",leur vie ...
    Plutôt que valoriser l’expertise de généraliste il est tellement plus facile de le laminer systématiquement par ces usines à gaz dont la technostructure connait fort bien les vertus culpabilisantes. Véritables armes à dévaloriser les métiers tout en déplorant les burn out... la déprime...le pessimisme ambiant...
    A croire que pour réformer il faut déprimer ...donner des primes pour déprimer
    Je comprends mieux maintenant le blocus fait à la Médecine Générale dans nos chères facultés simplement pour empêcher la parole généraliste de trouver une valeur universitaire .
    Merci Lanja ANDRIANTSEHENOHARINALA ,
    merci à ce jury de thèse
    merci à tous ceux qui sans jamais être sectaires ou corporatistes croient encore que les généralistes ont un savoir une expérience ,une expertise à tous ceux qui croient que la Médecine c’est autre chose que des données, des indicateurs et de la performance ...

  • Que les MG soient concernés au premier chef, soit. Je voudrais quand même dire, je suis spécialiste, que les Spés sont autant concernés par le problème, sinon plus.
    Je pense qu’on est en train de donner une orientation à la médecine de spécialité qui va la rendre tout particulièrement sensible aux risques du P4P : activité de prestataires d’actes et protocolisation, délégations de taches et de compétences à des paramédicaux sans contrôle médical réel, petits groupes de praticiens relativement à leur "hiérarchie" académique et aux diverses tutelles.
    A mon avis, tout ce qu’il faut pour que le risque de clivage entre l’intérêt du patient et ceux des intervenants de la structure de soins soit bien marqué. Je vous rapporte à un débat actuel chez JC Grange.

  • nous avons été peu nombreux à refuser le p4p ceux qui ne l’ont pas fait sont obligatoirement "embarqués " je ne regrette pas d’avoir refusé (c’était plus simple pour un spé) j regrette que nous ayons été une poignée d’agités (http://lerhinocerosregardelalune.blogspot.fr/2011/12/timeo-danaos.html)
    merci à D Dupagne qui avait "soulevé le lièvre"

  • Bonjour à toutes et à tous,

    Belle thèse, instructive, quelle est la position des technocrates de l’énarchie des hauts fonctionnaires ou experts qui ont pondu les ROSP et qui les ont imposés au mépris de toute évaluation démocratique préalable de leurs effets pervers ?...

    Quelle est en principal la définition qui pourrait être consensuelle de la notion de performance en matière de santé ? N’est ce pas là la question centrale ?

    Docmars

  • Bonjour à tous.

    Cette thèse pose de bonnes questions mais l’analyse me semble incomplète.
    Ainsi, elle ne s’est pas intéressée aux médecins qui ne sont pas intéressés par le rosp pour des raisons purement pratiques :
    - taux de télétrans inf à 2/3 pour des raisons indépendantes de leur volonté telles que défaut de fourniture de la cv aux patients, délais de renouvellement des cv perdues ou endommagées trop longs,cas des familles nombreuses avec une seule cv, familles recomposées ou divorces, impossibilité d’utiliser la cv simplement pour un tiers-payant coordonné fiable caisse-mutuelle, ame, etc ;
    - activités non informatisables telles que visites nombreuses ou autres, empêchant pratiquement de sortir les chiffres exigés pour le rosp ;
    - voire tout simplement refus de toute contrainte administrative supplémentaire quand la coupe est déjà plus que pleine.

    J’avais proposé à la rédactrice de cette thèse de lui exposer ces motifs pour compléter celle-ci , ce qu’elle a refusé.

    Pour moi, cette thèse pose donc de bonnes questions mais elle est clairement biaisée et partielle.

    Cordialement

    dr André Gressus

    • Bonjour

      Cette cause de refus n’a pas de sens. Je pense que vous êtes le seul en France à avoir refusé pour ce motif. Vous toucherez une prime moindre, mais vous toucherez toujours quelques centaines d’euros, sans aucune gêne dans votre travail habituel ni contrainte administrative (aucun relevé d’aucune sorte, juste votre taux de vaccinés contre la grippe de prescriptions "dans le clous" et de mammographies).

      Je pense qu’elle a eu raison de ne s’intéressez qu’aux motifs éthiques.

    • Bonjour,

      Votre "proposition" ressemblait beaucoup à du mépris à mon égard, considérant déjà d’entrée que je modifierais vos propos avant même de les avoir enregistrés. Nous avons eu il me semble des échanges désobligeants, qui se sont soldés par une fin de non recevoir de votre part avec un " et je ne vous salue pas" assez éloquent. Prétendre que vous avez proposé confraternellement de m’exposer vos raisons et que j’ai refusé cette aimable contribution est à la hauteur des échanges que vous avez provoqués quand j’ai essayé d’entrer en contact avec vous.
      Mais vous avez maintenant la tribune qu’il vous faut pour exposer à loisir vos raisons.

      Lanja ANDRIAN

    • Bonjour,
      La ROPS est elle pénalisante pour un Médecin adhérent, lorsque celui ci ne remplie pas ses indicateurs ?
      Je veux dire par là : si à la base un médecin touche Xeur de revenu du fait de ses honoraires, l’adhésion à la ROSP peut il lui faire gagner moins ?
      Merci

    • et encore une question, désolé...
      connait on le nombre d’adhérent généraliste/total Généraliste.
      Même question sur Total adhérent Médecin tout confondu / Total Médecin ?

      Il me semble qu’une petite phrase en introduction affichant cette donnée aurait pu éclairer le lecteur, non ?

      Merci

    • Bonjour,
      je lis dans votre thèse p32, plusieurs informations sur la rémunération moyenne des médecins selon les pays ; pouvez vous m’indiquer quelles sont les données utilisées, à savoir s’agit il de la rémunération brute ou nette de cotisations ?
      qui payent les cotisations des médecins à l’étranger ? les médecins eux mêmes ? ou le système social de ces pays ?
      qui finance les études aux USA par ex. (revenu moyen affiché dans votre thèse de 140 000 eur !!) ? les médecins US ne sont ils pas endettés de près de 300 000 dollars en sortie d’étude ? et en France ?
      Les médecins français conventionnés n’ont il pas :
      - une prise en charge de leur couverture Maladie/maternité (6-8 % du salaire pour les autres travailleurs) ;
      - prise en charge de 70% de l’ASV (environ 3% du salaire)
      - prise en charge d’une partie de la respon. civile professionnelle.
      - Aide à la télétransmission, à l’équipement ...

      Pouvez vous m’indiquer où trouver ces informations dans votre thèse, j’ai souvent une lecture approximative, navré...

      La ROSP est, me semble t il, un complément de rémunération proposé par l’Assurance Maladie. Sûrement fondée sur des critères peu ambitieux, voire hyper rationnels ; cependant, il me semble que le paiement à l’acte est relativement dépassé au regard du mode de financement de la santé en France.
      A nouveau la comparaison avec les US mérite peut etre une attention particulière :
      - combien coute une Assurance en resp civ profL ?
      - quels sont les critères d’évaluation d’une Assurance US pour prendre en charge un Méd, et surtout pour prendre en charge un patient (cad quel médecin doit il choisir ?selon l’historique du médecin le patient n’a pas vraiment le choix s’il veut bénéficier d’une prise en charge !)
      Une thèse fondée sur des questionnaires/opinions démontre t elle objectivement des résultats, ou bien tente t elle plutôt de décrypter certains éléments d’appréciation personnelle de politiques de santé publique, en prenant comme témoins des acteurs immergés de ce système, avec certes un point de vue indispensable, mais peut être aussi un manque de recul ???
      Merci en tout cas
      Cordialement

    • Non. Et il est quasiment impossible de ne pas toucher quelques centaines d’euros sans rien faire.

    • Bonjour,

      Les données des pages 32 et suivantes sont issues de l’étude de l’OCDE publiée en 2008, et visible là : www.oecd.org/dataoecd/51/48/41925333.pdf
      Je crois (peut-être avez-vous d’autres informations ?) que c’est l’une des seules comparaisons de revenus de médecins disponibles. Elle n’est pas exempte de pb méthodologiques. Ce que vous soulignez sur les contributions est d’ailleurs relevé à la page 12 du document PDF de l’étude de l’OCDE.
      Je n’ai pas discuté l’ensemble des dispositifs de rémunération des médecins, ainsi que l’ensemble des dispositifs de contribution aux charges, effectivement. Ce paragraphe de ma thèse tente de replacer simplement le paiement à la performance dans l’enjeu de rémunération. J’ai pensé important de faire mention de cette étude unique. Peut-être peut-on se lancer ensemble sur un vrai comparatif, en tenant compte de tout ce dont vous avez parlé ?
      Des pays où les médecins semblent "bien" ou "mieux" gagner leur vie ont également un paiement à la performance ce qui peut pousser à penser, peut-être, que finalement il ne s’agit pas simplement d’augmenter les revenus.

      Une thèse d’économiste peut vous intéresser : "Le revenu des médecins généralistes", AL SAMSON, 2008, visible là : hal.archives-ouvertes.fr/docs/00/35/17/94/PDF/these_samson.pdf

      Enfin, j’ai choisi une approche qualitative, avec des entretiens. Cette méthodologie implique un nombre limité d’entretiens, parce qu’il s’agit d’un travail exploratoire qui cherche à balayer des possibilités ; et non un travail quantitatif, qui recherche la représentativité par la loi des grands nombres.

      J’ai fait des propositions dans ma thèse. Mais je ne prétends rien d’autre. Je serais heureuse de voir ce sujet continuer à être traité, par la multiplication d’études qualitatives ou quantitatives. Des chercheurs s’intéressent beaucoup à tout ça et publient : http://www.cairn.info/publications-de-Saint-Lary-Olivier--77957.htm

      Merci à vous pour l’échange,

      Cordialement

      Lanja ANDRIAN

    • Merci bcp pour ce retour et les renvois vers les études menées.
      Très cordialement
      SN

    • Bonjour.
      Il faut effectivement croire que vous ne partagez pas et ne comprenez pas certaines conditions administratives particulièrement ardues d’exercice professionnel, qui ne représentent pas , contrairement à ce que vous prétendez, une exception.
      Il est dommage d’avoir à constater un certain dogmatisme en la matière de votre part : ce n’est pas parce que vous n’exercez pas dans ces conditions qu’elles n’existent pas...
      Quant à moi, je déplore que les conditions réelles d’exercice de certains mgl ne soient pas mieux appréhendées.
      Nous savions que l’administration et les politiques en sont incapables.
      Je remercie les auteurs et zélateurs de cette thèse de démontrer qu’ils ne sont pas les seuls à ignorer la réalité de certains modes d’exercice professionnels où l’hypertrophie administrative se trouve encore plus ingérable que dans les cas "standard" ( à supposer que ceux-ci existent.
      confraternellement

    • C’est apparemment faux.

      Il suffit de ne pas atteindre le taux de télétransmission butoir de 66% pour ne rien toucher, à ma connaissance.

      Hors, dans certaines conditions d’exercice que certains ne veulent pas connaître, ce taux peut s’avérer difficile à atteindre.

      Mais j’oubliais : ceci ne peut pas exister... bien entendu...

  • j’ai refusé aussi de travailler à la performance ! qu’on me laisse travailler !

    Je fais partie des quelques % ayant refusé

  • J’ai refusé, question d’honneur et de dignité.
    Si j’avais eu besoin d’argent à ce point, j’aurais choisi de travailelr plus et non pas de faire l’aumône

  • merci ,

    enfin une réaction ;

    je me sens moins seul !

    Car c’est vraiment une performance de réduire les gens en une variable numérique qu’il s’agit d’amener vers une norme statistique compatible avec des intérêts industriels et comptables !
    Je m’inquiète de l’avancée implacable de la pensée informatique , simpliste , binaire.
    Alors que j’ai l’impression que ce qui caractérise l’humain , c’est l’entre-deux : le jeu , le discours , la relation ,l’imprévu , l’imagination ,ce qui échappe , les paradoxes, l’humour , les sentiments..
    Je suis inquiet devant l’avalanche de recommandations , souvent élaborées à des fins mercantiles , qu’on nous sert comme une vérité révélée , alors qu’elles ne devraient rester que de simples outils relatifs et discutables.

    Que va-t-on soigner prochainement ? des protocoles , des statistiques ou bien des personnes qui tiennent avant tout à leur liberté et leur dignité ?
    Dignité de refuser d’être traitées comme un numéro, un artéfact ou un tas de molécules. Liberté d’arpenter les cimes, de surplomber les précipices, de vivre des passions délétères , loin de la norme hygiéniste.

    Dr Lelaure ( 35) médecin généraliste

    • Ah la France, ce pays d’irréductibles Gaulois qui pense que chacun est tellement différent des autres qu’aucune norme ne peut légitiment lui être appliquée au risque d’entraver sa liberté d’être unique !! chacun doit mener sa barque, mais tout le monde est dans le même bateau au final, mais comment feront nous !!???
      je vous admire, Dr Lelaure et consort, des artisans à l’heure de l’industrialisation !! de vrais rebelles à la société, pas du tout conformistes et sûrement pas assis sur leurs acquis, mais prêts à tout remettre en cause et surtout leur revenu, pour pouvoir exercer une VRAI médecine !! Autant d’energie, vos feuilles de soins doivent s’entasser dans vos placards à faire des consultations à titre gratuit !!

    • En réponse :
      artisan-artiste , je suis d’accord ;
      les feuilles de soins ? : non elles ne s’entassent pas , car j’utilise l’outils informatique depuis longtemps , mais pas comme fin ou norme chiffrée opposable coupant court à tout discours !
      Quant à la liberté, c’est un combat permanent .

    • Appliquons des procédures et des normes, nous arriverons à cela aussi en médecine http://albalala.tumblr.com/post/75276020121/douce-france

      L’artisanat a souvent du bon. Ce qui est bon surtout, c’est d’avoir des médecins qui continuent à utiliser leur cerveau plutôt que d’appliquer des procédures permettant leur meilleure rémunération. Si vous lisez la thèse, vous verrez que les centres d’excellence américains ont abandonné le ROSP et autres paiements à la performance.

      En France, on aime bien refaire les mêmes erreurs que ceux qui nous ont précédés, mais à la française bien sûr.

    • Je suis désolé Dr Dupagne, mais ni votre renvoi vers ce tragique récit, ni votre commentaire qui le suit ne sont à la hauteur de la majorité de vos interventions. Vous tombez dans de la démagogie sans aucune analyse.
      Toute mesure peut être contournée, il suffit de s’en donner les moyens, et souvent de n’avoir que peu de moralité. Néanmoins, chacune des professions de santé exige une attention particulière, au regard de la valorisation de ses prérogatives, TOUTES : Médecin, Pharmacien d’officine et LABM, Infimier, MK, Sage Femme, orthophoniste, orthoptiste, Transporteurs sanitaires...
      La question principale demeure : comment réguler un système inflationniste où les dépenses ne font que croître et les moyens diminuer. Hier encore un stomatologue facturant 1 acte à 300% du tarif opposable (950eur au lieu de 310eur), et réalisant les deux suivant à titre gratuit, s’est offusqué que la Sécu l’interroge sur sa pratique alors que sa patiente lui avait affirmé que sa mutuelle prenait en charge la totalité du reste à charge.
      L’ensemble des 3 actes avaient pour Tarif opposable 750eur !! et il expliquait gentiment qu’il avait réalisé des actes à titre gratuit et qu’il reportait de plus la dépense sur les Assurances complémentaires et non lsur le Régime Obligatoire... Que répondre à çà ??
      Vous pilotez Docteur des "ferrari" (je parle du système de santé bien sûr, aucune allusion à vos moyens de transports :)) ) avec des réflexes d’enfant gâté. Chacun regarde midi à sa porte et pense qu’il est lésé devant la bétise incomensurable des technocrates. OK, parfois voire souvent je peux le comprendre, mais beaucoup de praticiens se comportent comme des gamins, au prétexte que EUX ont fait 7 ans d’études, et que Docteur es Médecine = GENIE.
      Personnellement je connais beaucoup de Medecins, davantage plombier du corps humain que savant pluridisciplinaire.
      Alors oui on cherche des leviers pour réguler le système, et oui parfois on impose certins dispositif au risque de ne jamais voir aucune expérimentation menée !!
      Mais soutenir massivement une thèse fondée sur le récit de 13 Médecins, alors qu’il y en a plus de 60 000 en France, reconnaissez que vous êtes de mauvaises foi quand même !!

    • quelques coquilles, désolé.
      et Très cordialement aussi

    • Bonjour
      Je vous invite à lire http://www.atoute.org/n/Pourquoi-l-evaluation-remuneration.html qui pose le problème de façon différente. La question ne porte pas sur les 13 médecins interrogés, mais sur le problème de fond : "la ROSP aboutit-elle à des soins de meilleure qualité ou moins coûteux". Pour moi, et pour beaucoup d’auteurs, la réponse est non. Attention à ne pas tomber dans le piège Shadock.

      Et pour ce qui est de l’évaluation de la qualité du travail des médecins, je vous renvoie à cette série d’articles http://www.atoute.org/n/Qualite-et-sante-1-Qualite-des.html

    • J’avais également lu attentivement vos articles à ce sujet Dr.
      je vous renvoie d’ailleurs un témoignage que j’avais posté à l’époque :
      Interview d’un Médecin Généraliste sur la ROSP :

      Que pensez-vous du choix des indicateurs de la ROSP ?

      Je regrette que les professionnels n’aient pas été davantage associés au choix de ces indicateurs, ce qui leur aurait conféré d’avantage de légitimité. Cela dit, il me parait judicieux d’avoir balayé des domaines aussi variés et représentatifs de notre exercice de médecins généralistes que l’organisation du cabinet, la prise en charge des pathologies chroniques, la prévention et les dépistages ; sans oublier la prévention de la iatrogénie dont l’intérêt n’est plus à démontrer.

      Quels ont été les objectifs les plus faciles à atteindre ? Pourquoi ?

      Les objectifs pour lesquels mes scores sont les meilleurs sont l’organisation du cabinet, la prévention de la iatrogénie et la prescription dans le champ des génériques. Les critères d’organisation du cabinet représentent le minimum indispensable pour un exercice sécurisé : informatisation du dossier, logiciel d’aide à la prescription. Bien avant la mise en place de la ROSP, je m’efforçais de prescrire des molécules au rapport bénéfice / risque éprouvé, sur des ordonnances les plus courtes possible. Ainsi, je me suis trouvée naturellement bien placée dans les domaines cités.

      Quel regard portez-vous sur cette première année ?

      Pour cette première année, je n’ai pas cherché à coller aux objectifs et ma pratique n’a pas été influencée ; cependant la ROSP m’a fourni l’occasion d’un examen critique de ma pratique professionnelle.

      Et quels sont les objectifs les plus difficiles à atteindre ? Pourquoi ?

      Mes scores les moins bons se situent dans le domaine des maladies chroniques, par défaut de patients diabétiques hypertendus sous statines. Cela soulève le problème de la diversité de nos patientèles, que la ROSP actuelle ne prend pas en compte (âge, milieux socio-professionnels). Dans le domaine de la prévention, mon taux de vaccination anti-grippale est relativement bas ; je n’ai pas d’explication certaine. Cela va m’amener à plus de vigilance lors de la prochaine campagne, sans pour autant négliger l’écoute du patient ni adopter une attitude systématique.

      Avez-vous perçu votre rémunération pour 2012 ?

      Oui, ma rémunération a été versée en avril 2013.

      De manière générale, que pensez-vous de la ROSP

      La ROSP est un mode de rémunération nouveau, qui prend en compte une activité différente de la consultation proprement dite. A condition que le choix des critères soit pertinent et le retour d’information vers les professionnels efficace, la ROSP devrait conduire à une amélioration de la qualité des soins. Le niveau de rémunération n’est pas négligeable ; pour ma part, il correspond quasiment à 1 euro par patient-médecin traitant. Comme je l’ai dit, la variété des profils de patients est un facteur qui influence le taux de validation des objectifs, et donc le montant de la rémunération.

    • Ce témoignage est publié officiellement dans le réseau de l’Assurance Maladie ; sans cacher les travers du dispositif.
      A nouveau, si toutes les professions de santé appliquaient réellement leur code de déontologie (lorsqu’il existe), ou bien s’en tenaient sans abus à la réglementation, la ROSP n’existerait pas.
      Il suffit d’aller sur le site MG Zapping FMF pour lire des commentaires incroyables :
      "si Mme LACAISSE vous emmerde avec votre taux de générique et que votre pharmacien vous appelle vous vérifier vos presciptions, METTEZ TOUTE VOTRE ORDONNANCE en NON SUBSTITUABLE, c’est long mais CA FAIT DU BIEN !!" => voila, que répondre à cela. Comment voulez vous discuter avec ces médecins du bien fondé d’une action de Santé publique !
      Oui vos thèses se défendent et vous avez sûrement raison sur bcp de sujet. Mais Dr, bcp de vos confrères ne poussent pas leur réflexion jusque là. La sécu est une vache à lait, qu’elle se taise et qu’elle paye ! Nous avons fait fait 7-10 ans d’étude, maintenant on veut manger notre pain blanc et c’est NORMAL....
      Nier cette tendance c’est, veuillez m’excuser, porter des oeillères !!
      Les actions pédagogiques sont reconduites depuis des années pour quel résultat ? Alors depuis, la sécu tappe du poing sur la table, et encore comme vous l’avez dit précedemment, la ROSP ne pénalise pas, elle paye en plus !! même a minima !! la sécu paye un médecin pour qu’il fasse son job !!
      Désolé Dr si je m’emporte, mais le sujet me passionne, et j’espère que vous conviendrez qu’il ne s’agit en rien d’attaques personnelles.
      Je vous rejoins lorsque vous évoquez la question de la pertinence des critères d’évaluation. Il faut commencer quelquepart ... après il faut faire vivre le dispositif en le perfectionnant et vos retours sont essentiels !!
      Très cordialement

    • mettre "non substituable" c’est une action de santé publique ? Devant la bêtise d’un faux argument de santé publique, la réaction de la FMF me parait saine ; pas facilement applicable en réalité mais saine.
      et je ne parle pas d’autres critères : télétransmettre à + de 66 %, voilà une superbe action de santé publique qui a prouvé depuis longtemps son bien fondé sur la santé de la population ;-)
      t lambert

    • tout economie permet de mieux réorienter les ressources... non vous avez raison aucun lien avec la santé publique...tout est gratuit...

  • Il est surprenant, à l’époque où l’on demande aux médecins de de na pas avoir de « conflit d’intérêt » avec l’industrie pharmaceutique (ce qui peut se concevoir…) de leur imposer une contrainte encore plus grande. Quand demandera-ton aux médecins de déclarer qu’ils n’ont pas de conflit d’intérêt avec l’assurance maladie ?
    En fait on assiste à la mise en place, de manière insidieuse, d’une médecine « d’état » qui ne dit pas son nom, et on n’a pas encore tout vu….

    • CHU, rbst par la sécu financé pour 1/3 par l’état, projet de généralisation de la complémentaire santé avec fiscalisation d’une partie du fiancement, code de santé publique, code de déontologie intégrant la partie réglementaire du code de santé publique...
      Bref...réveillez vous !! vous exercez et vous avez toujours exercé une médecine "d’état"... en France en tout cas.

  • Merci Lanja pour cette thèse de grande qualité qui devrait :

    - figurer dans toute bibliothèque de faculté de médecine qui se respecte.
    - être présentée dans toute bonne revue de médecine qui se respecte.
    - être connue de tout enseignant en médecine générale qui se respecte afin d’inciter les internes à la lire, ne serait que pour accroitre leur niveau de pensée critique.

    Bravo !
    Louis-Adrien Delarue, médecin généraliste à Angoulême

  • Bien moi je la trouve bien cette thèse et je tenais à féliciter Lanja que j’avais eue au téléphone pour participer à ce travail. Je n’ai finalement pas fait partie des « malheureux » sélectionnés qui ne se sont retrouvés finalement que 13 les pôvres !! à passer à table.
    Ceci-dit je n’aurais pas eu grand-chose à ajouter, je suis heureux de voir que dans cette sélection des environs (bonjour l’efficacité des chiffres made in Sécu !!!..) 1700 résistants , il y ait essentiellement des gens qui se posent avant tout des questions éthiques, déontologiques, morales (je fais partie de ceux qui font le distinguo), et non ces brontosaures attardés refusant une pseudo modernité que l’on voudrait nous faire croire.
    Ils sont informatisés, actifs socialement. Je retrouve dans leurs propos des références qui sont les miennes : Prescrire, Formindep, Pratiques, le problème des conflits d’intérêts et d’une EBM indépendante de Big-Pharma, comme des technocrates ; on y évoque, les vendeurs de mammographes, et les chèr(e)s DAM ; on y cite Des Spence et même Flaubert ; on connait le problème des Spillover effects et des manipulations statistiques. On y parle de la sensation de mépris, de manipulation, de rigidité centralisatrice et du sentiment de duperie.
    Bref je n’aurais pas apporté grand-chose de plus à ce travail hormis d’enrichir la bibliographie avec en seigneur tout honneur le Dr Dupagne et sa revanche des pagayeurs pagailleurs…mais aussi Skrabanek qui nous a si bien ouvert les yeux sur la médecine préventive avec plus d’humour que Illitch, de Peter Götsche et même du juteux « petit guide des professionnels de la santé soumis à la qualité ..… »
    Enfin je suis surpris que soit si peu (ou pas du tout ?) évoqué par mes confrères les expériences « live » déjà entreprise par notre (très) chère Sécu. . Nous avons maintenant les chiffres de l’effet réel sur la morbi-mortalité des examens réalisés par les centres de santé, brillante invention des technocrates Sécu , ils sont lamentables !!! ; et enfin : l’extraordinaire programme Sophia, dont les lecteurs de ce Blog ont pu mesurer la pertinence trompeuse, la pseudo utilité et surtout la singulière capacité à se remettre en question. L’ampleur des sommes fric détournées (je pèse mes mots !!! ) de leur utilité, pour cette gabegie auto-satisfaite et inflationniste est effarante . Tout ces précédents augurent bien pour les médecins lucides de ce que vont produire les ROSP et la suite de leurs inventions de technocrates déconnectés si ce n’est décérébrés.
    Enfin nous sommes environ 1700 qui ont n’ont pas signé ; et qui m’ont l’air lucides d’après cette thèse …tout n’est peut-être pas tout à fait perdu ? Et oui comme l’a évoqué un blogueur, ça fait un peu village gaulois, mais il faut savoir résister et garder certains idéaux, n’en déplaise au déclinistes cyniques… jusqu’à quand ?? ça ???
    Encore merci pour cette thèse Lanja . (et oui je l’appelle juste par son prénom !!!.. puisque je l’ai eu au téléphone …et qu’elle a la chance de porter un de ces noms malgaches qui ne rentrent pas dans les cases du logiciel (agréé) de mon ordi… je ne suis pas sûr pour celui d’Amélie ??) !!! … tant mieux pour elle . ;-)).

  • Certains commentaires sont vraiment effrayants du fait de leur caractère épidermique.

    Ne pourrait on pas vu la situation et la dynamique enclenchée cesser de stigmatiser des soignants qui cherchent à comprendre pourquoi ils sont en difficulté dans un système en difficulté ?

    Les créateurs de l’EBM qui sert à la production des critères et indicateurs s’interrogeaient que sur la méthode pour améliorer la compétence des Médecins en dégageant des données validées fiables .
    L’EBM ,Médecine factuelle est devenue "la façon d’exercer la Médecine"
    la seule l’unique qui soit responsable dans un contexte socio économique de déficit culpabilisant et de lobbying intense ...
    le mythe des recommandations opposables basées sur un outil les essais cliniques,
    essais cliniques dont l’analyse critique est peut être entrain ce commencer à exister grâce à des "indépendants" conscients de l’emprise des lobbys sur la formation et l’information des lobbys

    Qu’observe ton depuis les années 90 ...le déficit ne cesse de croître ...
    l’humain ne cesse d’être mis en difficulté dans des hôpitaux criblés de dette au personnel administratif pléthorique sans parler du temps médical consacré à la gestion de pôles ...etc...
    Je n’évoque pas ici le secteur libéral tellement certains commentaires sont violents à l’égard de ceux qui n’ont pas voulu ou pas pu travailler dans le secteur public

    Presque 25 a plus tard est il interdit de s’interroger sur les choix qui ont été faits et sur les méthodes employés pour trouver des solutions ?

    Doit on continuer à véhiculer ces poncifs qui désignent le soignant comme un bénéficiaire du système ," irresponsable" qui refuse de faire des efforts pour "le bien de tous" sans jamais voir qu’il est victime d’une gestion inadaptée au soin qui ne peut être considéré comme un service au prétexte qu’il faille le financer sur les salaires.

    Ces méthodes conduisent à une démotivation telle qu’elles deviennent contre productives qui peut mieux que les soignants qui les subissent les dénoncer ?
    http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30689999

    Que doit faire un soignant qui observe au quotidien les dérives du système ,doit il se taire sous prétexte qu’il soigne et que les actes qu’il pratique sont remboursés ?

    Comment sur ce forum à partir d’une thèse intitulée
    "Pourquoi certains médecins refusent-ils le paiement à la performance ?"
    en arrive ton à mettre en cause l’éthique des professionnels de santé ...

    Peut être que ce fabuleux outil qu’est le net est comme une cour de récréation et que certains en profite y exprimer leurs "évidences"

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