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Pourquoi l’évaluation/rémunération sur indicateurs ne marche pas

De la Critique de Lucas à la Loi de Goodhart

mardi 2 juillet 2013, par Dominique Dupagne

Pour chaque problème, il existe une solution simple, évidente, et fausse, disait Mencken. La rémunération des médecins et l’évaluation des services hospitaliers en fonction d’objectifs chiffrés font partie de ces solutions aussi tentantes qu’erronées, comme l’ont montré de nombreux sociologues, philosophes et économistes.

Robert Lucas

L’un des premiers à aborder ce sujet est Robert Lucas, au début des années 70. Lucas énonce dans sa Critique qu’il faut éviter de se baser naïvement sur des statistiques passées pour prédire le comportement futur des agents économiques.

En pratique, cela signifie qu’une corrélation observée peut devenir trompeuse si elle est utilisée dans un but de prévision ou d’évaluation. Lucas critique le postulat qui présume que les agents ne vont pas modifier leur comportement (dans un sens imprévu) face à un nouvel indicateur qui les concerne.

Prenons un exemple concret : les médecins qui utilisent des quantités importantes de solution antiseptique pour le lavage des mains sont habituellement précautionneux de leur hygiène. La consommation d’antiseptique est donc initialement corrélée à la qualité des soins. En revanche, si cette consommation est transformée en indicateur qualitatif, les médecins risquent de modifier leur consommation d’antiseptique dans le seul but d’améliorer leur score, et les flacons peuvent aussi bien être vidés dans le lavabo en fin d’année qu’utilisés pour lutter contre la transmission des infections. Dans cette situation caricaturale, la corrélation initiale entre la consommation de solution antiseptique et la qualité des soins à totalement disparu et les coûts ont augmenté. Les agents ont bien modifié leur comportement face à l’indicateur, mais pas dans le sens espéré...

Vous trouvez que je prête de bien mauvaises intentions aux soignants ?

Je laisse Charles Goodhart vous répondre. Il a fusionné la Critique de Lucas avec la Loi de Murphy en 1976 pour énoncer la Loi qui porte son nom :

"Lorsqu’un indicateur est choisi pour guider une politique économique, il perd du même coup la valeur informative qui l’avait qualifié pour remplir cette fonction."

Charles Goodhart

Une autre formulation appliquée au monde universitaire sera peut-être plus explicite : "Quelle que soit la pertinence du sujet choisi pour un examen, il cesse de devenir utile pour valider le travail des étudiants si ceux-ci le connaissent à l’avance."

Pourquoi Goodhart a-t-il intégré la Loi de Murphy ? Celle-ci énonce que s’il existe au moins deux façons de faire quelque chose et qu’au moins l’une de ces façons peut entraîner une catastrophe, cette dernière a une probabilité de réalisation plus importante ! Goodhart considère que si les agents peuvent modifier leur comportement à leur avantage plutôt que pour le bien public, ils le feront, même si le résultat global est un désastre.

Les scientifiques ayant formulé des variantes de cette loi sont innombrables. J’apprécie particulièrement la version de Donald Campbell, sociologue américain, qui introduit une notion de progressivité :

"Plus un indicateur quantitatif est utilisé pour prendre des décisions, plus il va être manipulé et plus son usage va aboutir à corrompre le processus qu’il était censé améliorer."

Donald Campbell

Ces différents postulats ont acquis force de loi au contact du terrain où ils sont vérifiés quotidiennement [1].

À ce stade de la démonstration, les partisans de ce type d’évaluation arborent généralement un sourire condescendant et ils émettent un commentaire qui ressemble à celui-ci :
"Ahaha, très drôle ! Vous êtes gentil, mais il faut bien une évaluation ! Nous utilisons des indicateurs chiffrés car nous n’avons rien d’autre"

Ce qui est faux, car :
- Ce n’est pas drôle.
- Je ne suis pas gentil.
- La nécessité d’évaluer n’est pas aussi évidente qu’elle y paraît.
- Il existe d’autres solutions pour évaluer correctement le travail.

En fait, sans s’en rendre compte, ces évaluateurs appliquent une Loi Shadok :

Loi qui pourrait se traduire par "Évaluons, même si notre méthode est idiote et ne donne aucun résultat tangible, plutôt que de ne pas évaluer et risquer de démontrer que nous ne servons à rien"

Nous possédons des données assez solides qui montrent que ces méthodes d’évaluation ou de rémunération incitatives ne donnent aucun résultat positif. Les anglais, qui ont mis en place depuis plusieurs années le paiement à la performance, constatent ses effets délétères prédits par Goodhart [2] [3]. Les organismes de soin américains les plus efficaces et les plus prestigieux ont abandonné ce type d’évaluation depuis longtemps [4]. Pour ce qui est de l’hôpital, les coûts ont augmenté avec la mise en place de ces outils de gestion, sans impact positif décelable sur la qualité des soins.

Je ne m’étendrai pas sur les mécanismes qui président à la fuite en avant d’une politique aussi solidement réfutée. Il s’agit fondamentalement d’une stratégie de domination : grâce à ces techniques, des gestionnaires frais émoulus d’une école d’administration peuvent garder sous leur coupe des agents de terrain pourtant hautement qualifiés. Au lieu d’être au service de la production, ce qui est sa fonction première, l’administration du travail cherche à tout prix à mettre la production à son service.

Ce qui est particulièrement intéressant, c’est de constater que les promoteurs de cette évaluation sur indicateurs réfutent leur méthode quand ils en deviennent le sujet :
- Ils refusent d’être évalués eux-mêmes, ce qui est banal mais instructif. Une variante consiste à falsifier le résultat de leur évaluation ou à pratiquer une auto-évaluation, beaucoup plus sûre...
- Ils reviennent à la subjectivité pour leurs besoins personnels. Comment un gestionnaire chevronné fait-il pour choisir le chirurgien à qui confier sa hanche usée ou le service pour soigner l’infarctus de son père ? Bien évidemment, il n’utilise aucun des critères d’évaluation "objectifs" qu’il a promus pendant toute sa carrière. Il passe quelques coups de fil à son réseau et c’est à partir de ce faisceau d’avis subjectifs qu’il identifie le meilleur chirurgien ou le meilleur service de cardiologie.

Donc, même eux n’y croient pas vraiment, ce qui confirme que cette évaluation sur indicateurs est un outil de pouvoir et non un outil d’efficience.

Une fois ce constat d’échec accepté, se pose la question des outils utilisables pour l’évaluation (pour ceux qui pensent qu’il faut quand même évaluer).

Les universitaires ont résolu depuis longtemps le problème pour l’évaluation du travail des étudiants à l’occasion des examens de fin d’année. Les indicateurs choisis sont des notes évaluant la réussite face à quelques exercices. Pour que ces indicateurs soient efficients, deux conditions sont nécessaires :

- Les exercices/indicateurs disponibles parmi lesquels seront choisis les sujets doivent couvrir la totalité du programme [5].
- Les exercices/indicateurs choisis comme sujets pour l’examen ne doivent pas être connus à l’avance, (pour échapper à la Loi de GoodHart) et encore moins être les mêmes tous les ans (pour échapper à la Loi de Campbell)

En effet, les enseignants ont constaté depuis longtemps que si le nombre de sujets potentiels était limité ou s’ils étaient connus à l’avance, les étudiants ne préparaient que ces sujets au détriment du reste du programme. Bel exemple d’application de la Critique de Lucas : il est faux de croire que les étudiants ne vont pas adapter leur travail en fonction de la probabilité de chaque sujet de tomber à l’examen. Pire, si un cours de qualité médiocre a été réalisé par un futur correcteur de l’examen, c’est ce cours que les étudiants vont apprendre au détriment d’un cours de meilleure qualité.

Aussi curieux que cela puisse paraître, cet exemple pourtant ancien et universel est totalement ignoré par les partisans de l’évaluation des professionnels sur des objectifs sanitaires : les objectifs retenus sont peu nombreux et connus à l’avance. Le résultat est un surinvestissement des soignants dans l’optimisation de ces objectifs, au détriment des autres, non évalués [6]. Comme les références déjà citées le prouvent, le résultat global est une altération des soins.

En pratique, une évaluation du soin sur objectifs sanitaires suppose au minimum :
- Une large palette d’indicateurs couvrant la totalité de la fonction du soignant.
- Le secret autour des indicateurs qui seront finalement choisis pour l’évaluation annuelle.

Si ces deux conditions, validées par des siècles d’évaluation universitaire, ne sont pas remplies, l’évaluation de la performance à partir d’objectifs chiffrés devient une mascarade. Elle aboutit essentiellement, comme l’énonce Campbell, à corrompre la qualité des soins.

Je ne peux conclure sans rappeler qu’il existe un autre voie pour l’évaluation, abandonnant les critères objectifs pour s’intéresser aux réseaux d’avis subjectifs. C’est celle que Google a choisie pour évaluer la pertinence de l’information avec le succès que l’on sait. Mais c’est une autre histoire.


[1Les seules exceptions concernent les indicateurs qui possèdent une double qualité assez rare : donner un vision globale de la qualité du travail (et donc non réduite à une fraction de celui-ci) et être peu manipulables par l’agent évalué. Il s’agit par exemple du chiffre d’affaire d’un agent commercial. Cette donnée traduit assez fidèlement l’exécution correcte de la mission confiée à cet agent. Reste néanmoins à vérifier que l’agent commercial n’emploie pas de méthodes malhonnêtes qui pourraient être délétères à moyen terme pour l’image de la société. Le chiffre d’affaire n’est donc pas un indicateur parfait.

[2Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England
Stephen M. Campbell, Ph.D., David Reeves, Ph.D., Evangelos Kontopantelis, Ph.D., Bonnie Sibbald, Ph.D., and Martin Roland, D.M.
N Engl J Med 2009 ; 361:368-378July 23, 2009DOI : 10.1056/NEJMsa0807651

[4La vérité sur le paiement à la performance - Intersyndicale Avenir Hospitalier 2012.

[5En fait, la meilleure méthode est le contrôle continu, plus subjectif et donc réputé moins égalitaire, mais permettant une vision plus étalée du travail fourni.

[6Notion très importante, car parmi les défenseurs de la ROSP, beaucoup pensent que si les soignants se concentrent sur les objectifs retenus, ce n’est pas si grave car au moins ces objectifs de santé publique seront améliorés. Or, l’évaluation globale montre que l’amélioration de ces objectifs est minime, parfois falsifiée, et que le désinvestissement des objectifs non rémunérés aboutit globalement à une baisse de la qualité des soins. De plus, la recherche d’un score maximal peut conduire à un excès de zèle qui détériore le soin par application aveugle de l’objectif (voir la note 3).

Messages

  • Merci Dominique pour cette synthèse, et l’analyse de ce phénomène à l’aide de ces différentes "lois"

  • La preuve scientifique de ce que nous pouvions supputer subjectivement.

    Non seulement le ROSP ne sert à rien, mais en plus il est contre-productif.
    Enseignant de MG, adepte d’une FMC régulièrement fréquentée depuis 30 ans, j’ai été étonné de la médiocrité de mon profil ROSP par rapport à de voisins confrères. Notamment ceux que je n’ai jamais vu en FMC depuis leur installation, qui ne font rien qu’envoyer leurs patients à l’Hôpital ou chez les spécialistes d’organe au moindre problème.

    Cela coute très cher, mais ils sont considéré par la SS comme les meilleurs médecins, ou tout au moins ceux qui ont les meilleurs indicateurs. Je cherchais l’erreur, Dominique Dupagne m’en explique parfaitement les rouages. C’est plus subtil et plus sournois qu’on ne le pense.

    Comme disais Coluche, la moitié des français est payée pour passer son temps à essayer d’empêcher l’autre moitié de travailler. Heureusement que cette moitié a capacité à travailler trois fois plus. Pour l’instant, car il y a fort a parier que le système va imploser, pressé par le respect des objectifs de déficit de 3.5% Non je ne mélange pas les choses ; c’est inéluctable, mais là aussi un peu complexe à comprendre.

    • Interview d’un Médecin Généraliste sur la ROSP :

      Que pensez-vous du choix des indicateurs de la ROSP ?

      Je regrette que les professionnels n’aient pas été davantage associés au choix de ces indicateurs, ce qui leur aurait conféré d’avantage de légitimité. Cela dit, il me parait judicieux d’avoir balayé des domaines aussi variés et représentatifs de notre exercice de médecins généralistes que l’organisation du cabinet, la prise en charge des pathologies chroniques, la prévention et les dépistages ; sans oublier la prévention de la iatrogénie dont l’intérêt n’est plus à démontrer.
      Quels ont été les objectifs les plus faciles à atteindre ? Pourquoi ?

      Les objectifs pour lesquels mes scores sont les meilleurs sont l’organisation du cabinet, la prévention de la iatrogénie et la prescription dans le champ des génériques. Les critères d’organisation du cabinet représentent le minimum indispensable pour un exercice sécurisé : informatisation du dossier, logiciel d’aide à la prescription. Bien avant la mise en place de la ROSP, je m’efforçais de prescrire des molécules au rapport bénéfice / risque éprouvé, sur des ordonnances les plus courtes possible. Ainsi, je me suis trouvée naturellement bien placée dans les domaines cités.
      Quel regard portez-vous sur cette première année ?

      Pour cette première année, je n’ai pas cherché à coller aux objectifs et ma pratique n’a pas été influencée ; cependant la ROSP m’a fourni l’occasion d’un examen critique de ma pratique professionnelle.
      Et quels sont les objectifs les plus difficiles à atteindre ? Pourquoi ?

      Mes scores les moins bons se situent dans le domaine des maladies chroniques, par défaut de patients diabétiques hypertendus sous statines. Cela soulève le problème de la diversité de nos patientèles, que la ROSP actuelle ne prend pas en compte (âge, milieux socio-professionnels). Dans le domaine de la prévention, mon taux de vaccination anti-grippale est relativement bas ; je n’ai pas d’explication certaine. Cela va m’amener à plus de vigilance lors de la prochaine campagne, sans pour autant négliger l’écoute du patient ni adopter une attitude systématique.
      Avez-vous perçu votre rémunération pour 2012 ?

      Oui, ma rémunération a été versée en avril 2013.
      De manière générale, que pensez-vous de la ROSP

      La ROSP est un mode de rémunération nouveau, qui prend en compte une activité différente de la consultation proprement dite. A condition que le choix des critères soit pertinent et le retour d’information vers les professionnels efficace, la ROSP devrait conduire à une amélioration de la qualité des soins. Le niveau de rémunération n’est pas négligeable ; pour ma part, il correspond quasiment à 1 euro par patient-médecin traitant. Comme je l’ai dit, la variété des profils de patients est un facteur qui influence le taux de validation des objectifs, et donc le montant de la rémunération.

  • La seule évaluation correcte serait sur dossier :
    le patient a-t-il bénéficié d’une bonne démarche diagnostique ?
    Le patient a-t-il bénéficié du bon traitement ?
    Si les réponses sont "oui", le médecin est excellent.
    Une autre procédure conduira à des médecins sanctionnés pour avoir certes bien diagnostiqué, bien traité, pas gaspillé, mais pas avec le protocole imposé par des grands manitous bien moins compétents que ce médecin.

    Cf le livre CARTON JAUNE AUX POLITIQUE/CARTON ROUGE AUX JOURNALISTES
    d’Eugène Neutrino
    ***********************************************************
    Pour le livre intégral en PDF : www.eugeneneutrino.com et cliquer sur le bouton en bas, à droite

    Page 87 : début du chapitre Santé
    Page 104 : Évaluation des médecins
    Page 123 : la baguette de pain remboursée par la sécu

  • Depuis 20 ans qu’on nous promène et qu’on nous démotive grâce à ce totalitarisme rampant...
    Je crois que dans l’hôpital public le nombre d’administratifs dépasse le nombre des soignants ce qui n’empêche pas la croissance du déficit ...et de la démotivation
    On finit par faire dire ce qu’on veut au faits que l’on observe simplement par le fait de ne pas entendre, de nier, la parole du terrain
    Pas de feed back, du déni ,du déni et du mépris ce n’est pas avec cela que l’on fait de la qualité ,de la croissance et du progrès
    Seuls nous étions des DON QUICHOTE ,mais nous ne sommes plus seuls
    merci

  • Donald Campbell , Donald Campbell......

    c’est pas le mec qui bossait avec Roger Hart ? ( qui faisait les décors alors que lui-meme faisait les costumes)

    Blague à part , ça fait du bien de te lire.

  • Les corruptions d’indicateurs sont monnaie courante. Un ami par rapporté un exemple assez édifiant.

    La rémunération "à la performance" des médecins aboutit à une prime annuelle qui peut atteindre plusieurs milliers d’euros. Elle est fondée sur une vingtaine d’indicateurs cliniques, dont le taux de vaccination contre la grippe des patient de plus de 65 ans.

    Cet ami que j’appellerai le Dr X a eu la mauvaise surprise de constater qu’il atteignait difficilement l’objectif de 75% de vaccinés (beaucoup de patients sont réticents à cette vaccination depuis la campagne H1N1), alors qu’un confrère réputé peu consciencieux, le Dr Y atteignait presque 100%. Il a cherché à comprendre ce paradoxe.

    L’explication est simple : chaque patient de plus de 65 ans reçoit annuellement un bon de retrait gratuit du vaccin en pharmacie. Le Dr Y prévenait dès l’été ses patients qu’ils devaient lui adresser ou déposer dans sa boîte aux lettres le bon de retrait du vaccin. L’argument présenté était d’avoir un stock de vaccins dans le réfrigérateur du cabinet, pour les vacciner plus facilement ou pour en faire bénéficier un autre patient s’ils ne souhaitaient pas être vaccinés eux-mêmes.

    Le Dr Y avait vite compris que le seul élément permettant à l’Assurance-maladie de suivre le taux de vaccination antrigrippale était le retrait du vaccin en pharmacie et non la vaccination elle-même. Il retirait donc lui-même les vaccins en pharmacie avec les bons de ses patients, vaccinait les volontaires, et détruisait discrètement son stock résiduel en fin d’année.

    Le comportement du Dr Y aboutissait donc à un taux de vaccination réelle inférieur à celui du Dr X qui passait beaucoup de temps à essayer de convaincre ses patients.

    Paradoxalement, le Dr Y était mieux "noté", touchait une prime indue et son comportement aboutissait à un coûteux gâchis de vaccins. C’est un très bel exemple d’application de la Loi de Goodhart ou de celle de Campbell.

    Si vous connaissez d’autres exemples de ce type, dans le domaine de la santé ou ailleurs, n’hésitez pas à les poster (anonymement) en réponse à ce message.

    • J’ai un de mes collègues qui invente de faux diabétiques pour rentrer dans l’évaluation. Ces patients ont une Hb glyquée qui a toujours été normale mais ils ont eu un jour une glycémie élevée (peut-être pas à jeun depuis 12h ?) On en profite pour les étiqueter diabétiques. Ils ont droit à metformine 500 1/j et une prise de sang avec Hb Glyquée tous les 3 mois qui sera répertoriée par la CPAM, formidable, n’est-ce pas ?

    • Dans le monde universitaire, un exemple typique d’indicateur corrompu est l’ensemble des indicateurs bibliométriques (nombre d’articles, nombre de citations et autres h-index). C’est bien pratique : ça permet de recruter des collègues ou de leur attribuer des financements sans lire leurs travaux. Et comme vous dites, ça permet aux non-scientifiques dans la hiérarchie de penser qu’ils peuvent contrôler ce que font les jurys et comités.

  • L’article est tout à fait convaincant. Deux remarques cependant :

    1) Les critères chiffrés ne faisant que reprendre des règles plutôt élémentaires de bonne pratique, on s’attendrait à ce que des médecins éthiques et consciencieux adhèrent facilement à cette tentative de les sensibiliser et s’en préoccupent peu. Or non. Ils vont réagir comme l’indique Dominique. Cela accrédite-t-il l’idée qu’il existe dans la profession une bande conséquente de petits malfrats ? Mais alors comment se fait-il que ce soit l’aveugle et lourde technocratie de la santé qui soit obligée de faire la police, éreintant au passage quantité de praticiens compétents, alors que c’est nous qui savons parfaitement les identifier ?

    2) Existe-t-il une différence fondamentale entre les critères chiffrés et ceux que nous utilisons pour juger les bons correspondants ? Que sont nos véritables outils au-delà des termes fort imprécis d’ "intuition" et de "subjectivité" ? Nous comptabilisons bien sûr les succès et les échecs de ces praticiens, la technicité de leurs comptes-rendu, la satisfaction des patients. Tout ceci est chiffrable, mais d’une façon autrement plus détaillée que les simplistes critères cités dans l’article. L’évaluation n’est donc pas une utopie. L’algorithme que nous utilisons subconsciemment est compliqué, peut-être pas beaucoup plus cependant que ceux par lesquels Google collige les opinions… puisque Dominique cite cet exemple.

  • je suis tellement d’accord avec vous.
    On le vit au quotidien dans nos propres pratiques.
    Le problème est le suivant : de quoi parle t’on quand on parle d’évaluation ?
    Aucun indicateur ne détient la vérité absolue et ne prend en compte la complexité de nos organisations, de nos pratiques, et de la relation à l’individu (condition essentielle de la qualité des soins et de la prise en charge). Or, ce sont ces trois composantes qui sont souvent partiellement étudiées.
    je dirai même au sens large, indépendamment du sanitaire, que ce raisonnement s’applique à d’autres domaines : l’économie, ...
    Nous vivons dans un monde complexe et nulle évaluation ne peut permettre d’en appréhender l’ensemble des composantes.
    Il me semble que si l’on part des besoins que l’on définit une méthodo adaptée au territoire d’action, au type de public, aux intérêts de chaque partie prenante et que l’on met en place une stratégie pour répondre aux besoins non couverts et construire un projet collectif en prenant en compte les différentes parties prenantes eh bien, déjà nous aurons déjà bien avancé.

    • Je n’ai pas voulu développer cet aspect dans ce billet, volontairement court. J’ai juste précisé que les indicateurs doivent couvrir la totalité du champ de la pratique. Or, comme le disait Einstein, "Tout ce qui peut être compté ne compte pas toujours, et ce qui compte ne peut pas toujours être compté".

      Il existe néanmoins des indicateurs assez performants, qui ne sont jamais utilisés. Par exemple, pour savoir qui est le meilleur chirurgien de la hanche de paris, il suffit de chercher celui chez qui le plus de rhumatologues parisiens envoient leur vieille mère. C’est un indicateur qui agrège de très nombreuses données capitales en un seul chiffre. Reste à savoir si cet indicateur est lui aussi sensible aux lois de Goodhart de de Campbell...

  • Pourquoi en est on arrivé là ?
    Parce que la rémunération des actes médicaux a atteint, faute de revalorisation, des niveaux indigents au point que des syndicats de médecins ont signé ce système avec la sécu : une lamentable carotte pour cautionner le système en question.
    Je ne suis pas un escroc : ce "Pay for Performance" rebaptisé politiquement correct ROSP ne marchera pas pour moi. En effet, j’ai fait l’apologie et appliqué le "Take the money and run". En réponse à une mascarade, la résistance passive : ne rien changer à mes pratiques en fonction de la rémunération me permet déjà de récupérer en euros quelques pourcents de mon investissement qualité (informatique, formation continue...) ou à peine de quoi me payer deux heures par semaine de secrétaire !!!. Je ne changerai rien en fonction d’indicateurs de type aumône ou vérolés comme la vaccination anti-grippale effectuée par les infirmières ou le suivi "qualité" du diabète.
    Je vais gagner ma vie autrement.
    A l’instar de ce confrere passé à mi-temps et qui fait de l’immobilier, je passe à mi-temps avec une activité qui ne consiste pas (plus) à soigner des gens malades affiliés à la sécu.
    D’autres confrères ont décidé de vérifier et contester les chiffres de la sécu. Ils sont pointilleux, c’est une qualité pour un médecin d’être pointilleux... quelle pitié de la gâcher ainsi... Ils gagneront quelques centaines d’euros ou seront fiers d’avoir fait remarquer ses erreurs à la sécu. En vain. Les dirigeants de la sécu n’ont pas honte. De rien.
    S’en sortiront mieux les paufineurs de statistiques qui ramasseront les seringues anti-grippales ou bricoleront les boîtages de médicaments : quand la population se rendra-t-elle compte qu’il ne restera pour la soigner que des médecins désabusés payés au rabais ou des escrocs fiers de leurs tripatouillages au plus haut des performances ?
    Pauvres malades.

  • Merci à Dominique pour cette synthèse éclairante sur le dévoiement du concept d’indicateurs.
    Il est désormais bien connu qu’en effet assujettir la rémunération à des objectifs quantifiés n’est pas un moyen d’améliorer la Qualité professionnelle, et peut même conduire à la dégrader. Les raisons de cette inefficacité sont nombreuses et pour la plupart assez évidentes, les mécanismes qui conduisent à des effets adverses sont aisés à imaginer, et enfin les preuves sont accablantes depuis des décennies.

    On trouve désormais dans la littérature spécialisée sur la qualitique (discipline qui étudie et développe la Qualité professionnelle) maintes mises en garde contre la gestion par « l’intéressement sur résultats », ce qui n’empêche nullement les préposés aux ressources humaines de continuer à la pratiquer allègrement, pour des raisons qu’il faut bien reconnaître très éloignées de la recherche de la Qualité. A ce propos, n’oublions jamais que la première des qualités que doit produire l’entreprise c’est la qualité de vie de ceux qui y travaillent, condition sine qua non de toutes les qualités subséquentes.

    Néanmoins, ce serait jeter le bébé avec l’eau du bain que de se débarrasser de la démarche-Qualité en même temps que de l’intéressement sur résultats. Il est en effet possible de primer ceux qui travaillent bien sans se référer à des objectifs pervers. Il est pour cela nécessaire et suffisant de déterminer en commun des objectifs procéduraux : chacun doit éviter les pratiques non recommandées et mettre en œuvre les moyens permettant de réduire l’incidence des erreurs évitables. C’est à cela que se résume la démarche-Qualité, et ça n’a rien à voir avec des objectifs de résultats chiffrés. Autrement dit, tout bon professionnel est tenu à des objectifs de moyens et aucun ne peut être tenu pour responsable des résultats s’il s’est efforcé d’appliquer les standards recommandés.

    C’est là qu’apparaît la notion d’indicateur. Contrairement à ce qu’une horrible confusion des mots (donc des esprits) laisse couramment accroire, un indicateur n’a rien de commun avec un objectif. Un indicateur est un instrument de mesure ; il est aussi neutre que peut l’être un thermomètre ou un compteur de vitesse. Les indicateurs sont indispensables pour permettre à chacun de piloter sa propre action. Leur vocation première est de renseigner le professionnel lui-même sur ce qu’il fait, non sa hiérarchie. Personne ne peut contrôler sa pratique et en maintenir la qualité s’il ne dispose pas des outils d’observation que sont des indicateurs bien choisis. Non seulement on ne fait pas ce qu’on sait faire, mais on ne fait pas même pas ce qu’on croit faire.

    La première question est donc de choisir des indicateurs pertinents, mesurables et signifiants. Compte tenu de ce qui précède, la seule personne qualifiée pour ce choix est le professionnel lui-même. En outre, les mêmes indicateurs ne sont pas utiles à tous, ni utiles très durablement. Chacun doit déterminer quels sont pour lui les indicateurs les plus essentiels, compte tenu des difficultés propres qu’il rencontre. Néanmoins, ce choix d’indicateurs ne peut pas être exercé seul. Il doit être exercé dans le cadre d’une comparaison entre pairs, d’une analyse personnelle des difficultés inhérentes aux pratiques recommandées et d’un accompagnement par un conseiller en qualitique chevronné. Notre tendance naturelle est de privilégier les indicateurs qui nous arrangent et de rejeter ceux qui nous gênent : grâce au regard d’autrui, cette simple prise de conscience est souvent la solution du problème.

    Les indicateurs doivent ensuite être « implémentés » dans l’exercice quotidien, c’est-à-dire rendus aisément utilisables et traçables.

    Enfin, les indicateurs doivent être périodiquement analysés, et révisés.

    Toute cette démarche est compliquée : elle doit, à l’évidence, être apprise et aidée. C’est l’objet même du développement professionnel continu, garant du maintien de la Qualité.
    Le seul objectif qui vaille, c’est celui de s’engager de manière effective dans cette démarche, et c’est cet engagement qui doit être primé. Un médecin qui, avec l’aide de ses pairs et dans le cadre d’un encadrement méthodique, adopte des indicateurs et les utilise pour s’évaluer régulièrement doit être rémunéré pour cela – peut importe alors ce que ses mesures lui indiquent, car il en tiendra compte.
    Un dernier mot sur les indicateurs : leurs mesures individuelles sont à usage personnel et elles n’ont pas à être communiquées à d’autres ; néanmoins leur partage au sein d’un groupe, sur la base du volontariat, est parfois d’un grand intérêt. En revanche, les données compilées et anonymisées des divers indicateurs sont d’une importance majeure pour les gestionnaires de la santé. Ce qui compte n’est évidemment pas qu’un individu donné prouve qu’il fait plus ou moins bien. Ce qui compte vraiment est que la moyenne des pratiques observées s’inscrive dans un standard le plus satisfaisant possible (c’est-à-dire avant tout le plus homogène). L’observation des indicateurs agglomérés et de leur évolution permet de voir où sont les difficultés réelles.

    Ainsi devient-il possible d’agir à l’échelle collective pour apporter aux acteurs de santé l’aide nécessaire pour améliorer la qualité globale du système de santé.

    • Bonjour Pierre,
      Ce que tu appelles de tes voeux est l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) telle qu’elle a été pratiquée expérimentalement dans les années 2000 avec le soutien de la HAS. J’ai participé à ce mouvement, et en effet, c’était efficace. Il était fondé, comme tu le soulignes, sur une revue complète de la littérature qui montrait que l’outil qualitatif le plus efficace est le regard critique du praticien sur sa propre pratique, avec l’aide d’un confrère qui n’est surtout pas un juge (on nous appelait "Médecins habilités")

      Malheureusement, les autorités sanitaires n’en tiraient aucun pouvoir puisque le résultat des évaluations était confidentiel. Elles l’ont donc sabordé.

  • La rémunération dite ROSP pose divers problèmes, dont celui des patients perdus de vue. Vous savez que le diabéte est un facteur largement évolué dans le ROSP. Mais si vous avez des patients diabétiques perdus de vue, donc qui ne font ni bilan biologique, HbA1C, ni FO, vous allez être pénalisés. Or, il est difficile dans le dispositif actuel de savoir qui sont ces patients, sauf à solliciter la caisse, et, pire, de les contacter car ils peuvent ne jamais répondre à une sollicitation. C’est un des problème auquel les syndicats signataires devraient répondre par des régles plus précises qui supprimeraient de l’évaluation les patients no show...

    Idem pour la télétransmission des feuilles de soins, évaluée dans le ROSP : elle dépend du praticien, si celui ci est équipé. Oui, mais dès lors qu’il est équipé, et les MG le sont à 95%, elle dépend aussi de la disponibilité de la carte Vitale que la CPAM/MSA/RSI et autres régimes sont censés mettre à disposition de ses assurés. Les médecins disent que certains régimes mettent plusieurs mois à les fournir... Le RSI est très en retard pour fournir ce document, les caisses "étudiant" les fournissent exceptionnellement, les CPAM mettent un à deux mois pour expédier le document adhoc puis il faut un délai incertain pour recevoir la dit Sesame, un certain temps comme dans l’histoire de Fernand Raynaud... Absence de carte Vitale qui entraine la transmission de feuilles de soins papier... Et qui pénalise le médecin sans que celui ci en soit responsable.

    Si le ROSP veut être crédible, il devra évoluer. Et ses régles devront être plus claires et calculables par chaque praticien.

    • Bonjour

      le RSOP n’est à mon sens là que dans un seul but : faire disparaître le paiement à l’acte et nous faire devenir des "fonctionnaires de santé totalement dépendants de la sécu"

      le RSOP n’a aucune base crédible car, d’une part les critères sont débiles , et ,d’autre part ,nous ne pouvons avoir accès à la véracité des chiffres donnés , car ils sont erronés nous le constatons tous .

      100% de mes ordonnances sont manuscritement "non substituables" or j’ai un pourcentage de génériques importants dans le RSOP/ de même pour la vaccination anti grippals que je ne fais plus depuis qu’il n’y a pas d’influenza dedans (et de la souche H1N1 2009) où j’ai zéro patient vacciné et au maximum 3 par an qui l’achètent par erreur etc etc....

      le RSOP c’est nous prendre pour des c... Alors je joue au c....sans changer mes pratiques depuis que la secu nous "contrôle" en nous imposant ses "conduites à tenir face à.." , face à ? face à la c....nerie
      la c.....nerie ? c’est que rien n’est fait dans l’intérêt du patient

      je joue au c.... aussi pour avoir la paix dans ma pratique médicale, car depuis les années 2000 entre les délégués et les médecins conseils j’étais "contrôlée" toutes les 6 semaines à mon cabinet + un nombre incalculable de coups de téléphone et de courriers de médecins conseils, me demandant de justifier ceci cela, car je n’exerce pas comme ils le souhaitent .

      je n’ai pas changé ma pratique d’un iota mais ces 7 derniers mois je n’ai vu personne ce qui me permet enfin de travailler en paix.

    • Bonjour,
      Oui la ROSP n’est pas encore parfaite...peut être comme vous le soulgnez loin de là.
      Bon une fois ce constat établi : vous affichez une pratique professionnelle semble til qui interpelle les médecins conseils ; ces derniers évaluent au cas par cas, mais sont alertés par des atypies. Sans faire de silogisme erroné, j’imagine que vos pratiques sont donc régulièrement en dehors de tout référentiels de bonne pratique ? cela ne vous interpelle t il pas ?
      Vos patients, à moins que vous exerciez en secteur 2 avec des honoraires X 2 ou 3 du tarif opposable, sont remboursés par l’Assurance maladie. Il me semble normal que celle ci jette un oeil sur vos pratiques. Aux US, les assureurs privés sont encore plus exigents !! Si demain l’AM n’a plus les moyens de fonctionner, vos patients iront se faire soigner à l’hopital (dans un premier tps en tout cas avant que celle ci ne puisse plus fonctionner financièrement) puis cesseront de consulter faute de moyen.
      La ROSP est évolutive ; les Délégués de l’AM snt là pour vous accompagner dans cet engagement et prendre en compte vos doléances/difficultés/remarques.
      Enfin, et pour être plus direct : l’AM en dehors des remboursements de consultations (certes peu élévés en tarif opposable, la discution est ouverte), finance une large partie de vos cotisations sociales (maladie et RETRAITE au 2/3 !!). La ROSP, assez bien suivi, attribue une valorisation annuelle moyenne de 5500eur !! juste pour faire votre métier !! une prime à la bonne pratique, on croit rêver...pendant ce temps là les infirmiers, les kiné, les pharmaciens, les auxiliaires médicaux...bref tous les autres se font "enfler", non le terme est fort, mais font de très larges concessions là où on l’on passe tous les caprices des médecins...
      Si la ROSP est légiféré dans la LFSS de 2015 pour 2016 (ce qui vu les lobbying reste très peu probable, mais on peut rêver), vous n’aurez pas le choix...
      Négociez en bonne intelligence au lieu d’afficher un tel mépris du système qui OUI vous fonctionnarise depuis le début...et demain le zonage démographique des médecins... j’en rêve !!

    • Bonjour,
      Je ne suis pas sûr que vous ayez bien compris mon billet.

      Je n’ai pas une pratique qui attire l’attention des médecins conseils.

      Votre propos est confus et embrouillé, je n’arrive pas à comprendre ce que vous voulez dire, en dehors du fait que vous n’aimez pas les médecins libéraux.

    • bonjour,
      je répondais aux propos ci dessus, pas à l’ensemble des messages.
      Je vous remercie pour vos critiques toujours constructives et très perspicaces.
      A défaut de vilipander, essayez au moins de suivre le fil des conversations de votre forum.

    • et par ailleurs, vous sortez dans votre analyse M.Dupagne d’un contexte pûrement scientifique pour gagnez un terrain plus sociologique. Dès lors la critique n’est plus réservée aux seuls médecins me semble t il... Si la ROSP était mise à mal uniquement sur les critères retenus d’évaluation...mais vous remettez en cause le principe même de l’évaluation de l’AM voire d’un auditeur externe...là encore je n’ai pas du comprendre votre billet. Ma haine pour les médecins libéraux m’aveugle totalement et dénature complètement vos intentions louables et parfaitement intègres !!
      L’EPP a t elle conduit à une augmentation du pourcentage de médecins sollicitant des formations continues ? bizarrement non...nos médecins sont tellement au fait de l’actualité médicale qu’un recyclage périodique est ubuesque.
      Vive la médecine libérale, soyons vassaux de ces nobles seigneurs !!

    • Une partie du commentaire ci dessus met en avant Dr Dupargne, ce que finance aujourd’hui la sécurité sociale, et ce que perçoivent réellement les médecins secteur I de la part de l’assurance maladie (si je comprends les propos). Autrement dit pas uniquement les consultations, mais également la face cachée des retenus des salariés, soit les cotisations... et la retraite des médecins (du régime obligatoire bien sûr) ne doit pas être de 1500 eur, non ? là je me trompe peut être, je vous en pris n’hésitez pas à me corriger, mon commentaire n’est pour le coup pas très appuyé.

      par ailleurs M.Dupargne, j’entame tout juste la revanche du rameur... je vous ferai un modeste retour si cela vous interesse... j’indiquerai les passages, pages etc... car si je n’ai parcouru reste que les 50 premières , relativement plaisantes, en tout cas rapides à lire, j’ai trouvé pas mal de raccourcis faciles sans démonstration aucune... j’attends donc beaucoup de la suite.
      Merci

  • Bonjour A Toutes et à Tous,

    J’aime beaucoup cet article de DDD sur les limites de l’évaluation et la suite des débats sur la critique des ROSP...

    Ma modeste contribution est d’optimiser nos interrogations sur la place et le rôle de cette évaluation dans nos pratiques, et la nécessaire évolution de celles-ci, ce qui pourrait peser dans les contraintes imposées par nos décideurs sur des objectifs dits de santé publique, ceux-ci restent,de ce qu’on peut en constater pour l’instant, les outils de régulation de notre exercice, la mesure objective de l’impact sur l’amélioration de la santé de nos citoyens en est discutable...

    La question des indicateurs : Oui, comme DDD, je pense que l’indicateur le plus pertinent sur l’évaluation de la « qualité » ou de la « performance » est le fruit d’un subtil retour d’expérience des résultats finaux de l’activité des praticiens, jugés par eux-mêmes ou leurs pairs :

    Le rhumatologue qui choisit le chirurgien pour la fracture de hanche de sa veille mère est à décliner :

    On peut parfois observer ( exemple vécu ) :

    D’un côté un chirurgien d’un établissement X à proximité, très bien noté par les évaluations de son service ( indicateurs CLIN, Commission des usagers, de l’ARS ; des IPAQS etc...) qui est très sympa, disponible, très cool, ne prenant pas de supplément d’honoraires,politiquement correct...

    D’un autre côté un chirurgien d’un établissement Y éloigné, très mal noté car il ne remplit pas ses évaluations, ça l’emmerde, caractériel, surbooké, très cher, politiquement discuté, mais obsessionnel sur la rigueur de l’exercice technique de son métier et très fin opérateur...

    Qui croyez vous que le rhumatologue va choisir ?...le second, bien entendu, car l’évaluation se juge au résultat et que sa notoriété fait que les malades opérés se plaignent de ses défauts mais sont globalement satisfaits des résultats !...Et les rhumatologues revoient la quasi totalité des patient(e)s revenir en marchant !..

    La question des ROSP :

    J’ai eu l’expérience de participer à des réunions préparatoires lors des préparatifs de ces programmes auto commandités par la CNAMTS dans le début des années 2000 ( ces projets existent dans les cartons depuis la réforme JUPPE de 1996 !...)...

    La demande implicite de la CNAMTS était surtout de pouvoir garder la main sur la régulation des professionnels de la santé que la création des ARH menaçait de même que les instances de régulation d’État comme les DDASS qui semblaient vouloir occuper le champ de la santé publique...
    Le nerf de la guerre était la possibilité de construire des programmes dits de santé publique sans en avoir les moyens !...

    Les experts en santé publique avait vite fait remarquer qu’en absence de données fiables sur l’état de santé des populations étudiées, tous ces programmes étaient sans objet et dénués d’efficience, or, les donnés médicales pertinentes sont détenues par les professionnels de la santé, dont 80% par la médecine ambulatoire libérale !...

    Tous les programmes ont donc tenté de contourner cet écueil majeur au détriment de l’efficience, la CNAMTS imposant ses arguments car elle disposait des bases de données de la liquidation des prestations, l’État n’ayant à opposer que des données mineures des statistiques des causes de mortalité et morbidité, de l’INSERM, de l’INVS, à partir de données très peu fiables comme les SAE ( statistiques de l’activité des établissements ), les analyses des déclarations de décès, le PMSI, et les quelques registres de pathologies très limités...

    La CNAMTS se faisait forte d’utiliser comme données les déclarations d’affections à longue durée ( ALD ) remplies à 99% par les médecins libéraux, comme source de données...

    C’est comme cela que les premiers programmes dit de santé publiques ont été organisés, contrôle de la prescription du dosage de l’Hb glyquée chez les diabétiques, consommation des statines, dépistage de masse des cancers du sein et du colon,dispositif SOPHIA, etc...

    Les objectifs de la CNAMTS étaient bien d’évaluer, mesurer et réguler l’activité des professionnels de la santé, les mesures de la modifications positives de l’état de santé des citoyens suite à ces programmes qui restent impossibles à mesurer et controversés
    ( Cf déremboursement en ALD de l’HTA)...

    Les ROSP sont la suite logique de ces programmes qui sont construits par les mêmes hauts fonctionnaires experts qui n’ont aucune expérience du soin et toujours sans aucune base de données fiable, car les médecins libéraux conservent leur données les plus pertinentes...cad les données de l’état de santé réel des populations soignées...

    Je suis médecin libéral spécialiste secteur 1, j’ai bénéficié de près de 1000€ de ROSP car ma consultation est informatisée, je n’ai pas de patientèle propre qui est celle des médecins omnipraticiens qui me confient les malades, mais je suis persuadé qu’avec ou sans cette rémunération le niveau de santé de mes patient(e)s n’aura pas été modifié par cette mesure !...

    Par contre j’ai eu la désagréable expérience d’être accusé d’actes abusifs suite à l’observation d’un nombre de consultations de médecine interne dans le bordereau de remboursement d’un patient sous tutelle qui s’est plaint, le contrôle médical de la CNAMTS a considéré que sur une hospitalisation de 37 jours en soins intensifs, j’avais consulté le patient 11 fois, et pour cause, ce patient portait une pathologie complexe, rare et orpheline et nous lui avons évité une chirurgie mutilante, à noter que je le visitais tous les jours voire deux fois par jour, mais la CNAMTS ne se base que sur les données dont elle a disposition, cad sur les liquidations des consultations...

    J’ai dû m’expliquer auprès de mes Confrères contrôleurs de la sécu, il n’y pas eu de suites, mais je ne suis pas certain d’avoir été compris et je reste une cible potentielle de ces contrôles, les indicateurs choisis par la CNAMTS à mon endroit doivent être dans le rouge et je dois être marqué des 5 étoiles de la « non qualité » comme ils disent !...

    Docmars

    • Si je suis votre récit, pratique atypique=demande d’explication CNAMTS=pas de suite car explications convaincantes...
      => pourquoi faire un procès d’intention à la CNAMTS.
      Là où je vous rejoins parfaitement, c’est sur la fiabilité plus que douteuse des données de la Cnamts pour établir tel ou tel programme de santé...cependant la tutelle ministérielle reste LE facteur décisif, et les pouvoirs publiques votent chaque année une LFSS prévisionnelle, avec des consignes claires de maîtrises des dépenses (pour ne pas dire de réduction !) Et le fonctionnaire a besoin de données chiffrées pour dépenser des deniers publiques, et rendre des comptes aux citoyens. Pour le coup, croire que le médecin rend des comptes à ses patients et "point à la ligne" est simplement ridicule dans le sens où l’acteur financier est déconnecté de ce circuit. Si vous payez une prestation pour un tiers, seul le tiers est à même d’évaluer le rapport qualité/prix de la prestation ? La relation Médicale met elle le patient et le médecin sur un pied d’égalité ? le patient ne serait il pas emporté par une totale confiance envers son Médecin ? - qui parfois annonce des prises en charge farfelus par l’AM qui elle se prend des tires réguliers des patients (tous les jours des milliers !! -prise en charge transport sanitaire par exemple) vécu quotidien.

      L’AM rest un interlocuteur privilégié des profesionnels de Santé. Donnons les moyens à l’AM de disposer de chiffres/paramètres clairs et pertinents.
      Si comme je l’ai lu plus haut, "tout ne se mesure pas, et n’est pas quantifiable" alors forfaitisons certains éléments d’appréciations. Dominique Dupargne a cité Einstein dans cette situation : allez dire à un physicien quantique que rien ne se mesure, il vous renverra vers Nostradamus pas vers la science et encore moins la Médecine.
      Je me méfie cependant d’évaluation de médecins libéraux entre eux, comme pour toute autre évaluation endogène : quid du syndrome corporatiste ?

      Enfin l’AM reste comme son nom l’indique une ASSURANCE : Statistique / évaluation du risque / sinistralité / évaluation du montant des cotisations... sinon il faut écarter le système assurantiel du dispositif et faire payer tous les actes aux patients (Imagerie/chirurgie/ hospit...).

    • Je ne vous rejoint pas dans ce débat, nous ne sommes pas sur le même questionnement :

      Vous réduisez en écrivant :

      Si je suis votre récit, pratique atypique=demande d’explication CNAMTS=pas de suite car explications convaincantes...

      Pratique pas du tout atypique, je décris une histoire vécue :

      Un patient sous tutelle m’a été confié, hospitalisé en soins intensifs pour une pathologie complexe et difficile à diagnostiquer, j’ai été appelé à son chevet, je l’ai visité tous les jours de son hospitalisation cad 37 jours et comme je ne peux travailler tous les jours gratuitement, j’ai facturé à l’AM une consultation 11 jours sur 37, afin de respecter le principe du tact et de la mesure ( j’aurais pu facturer une consultation tous les jours !...)
      Cette consultation n’a pas été payée directement par le patient puisqu’il est assuré et couvert à 100%, que l’établissement de soins où j’exerce est conventionné et que je suis moi-même conventionné sans supplément d’honoraires au secteur 1.

      Mais, du fait de la réception par le tuteur du bordereau des prestations payées par l’AM, grâce à ces outils informatiques performants, le tuteur a été informé que j’avais reçu 11 consultations et cela lui a paru abusif, il s’en est plaint, la Caisse a enquêté sur les données dont elle dispose cad sur la liquidation de mes consultations mais pas sur leur contenu puisque ce sont des informations médicales dont elle ne dispose pas, et m’a mis en garde d’actes abusifs !...

      Une fois que les médecins de la sécu ont pu accéder aux informations médicales, après un entretien assez désagréable, ce n’est jamais amusant d’être suspecté de fraude après avoir simplement exercé son métier ; ils ont pu reconnaître la justification de mes consultations, bien qu’ils semblaient assez peu se soucier de l’état médical du patient et du service rendu...

      Vous m’accusez de faire un procès d’intention à la CNAMTS...

      Vous n’y êtes pas du tout, ce n’est pas un procès d’intention mais un constat de son intervention dans un domaine où elle pourrait être légitime, mais où elle n’en a pas les moyens...

      Pour ce qui est appelé la gestion du risque, comme toute assurance, et réguler la répartition des moyens, la bonne prestation au juste coût pour les soins réalisés, comme le font effectivement toutes les assurances, sauf que :

      La CNAMTS n’est pas une assurance privée, elle est gérée par les partenaires sociaux et financée par les cotisations.

      Les données sur lesquelles elle s’appuie, et c’est là le grand quiproquo, ne sont pas des données fiables sur l’état de santé, ni d’ailleurs sur le contenu de la production de soins, elle rembourse des consultations et des actes sans savoir pourquoi, les malades ( ou bien portants ) ont consommé ces soins et si ces actes étaient justifiés...

      Un assureur privé, lorsque votre automobile est endommagée ne vous remboursera qu’après avoir analysé les causes et la réalité des dégâts que vous aurez déclarés, souvent après une expertise...Pour l’AM c’est à l’aveugle qu’elle rembourse !...

      Non, l’évaluation de la prestation ne peut être réalisée uniquement par le payeur, mais bien par les trois acteurs ; malades-effecteurs de soins,-et payeur, mais sur des critères sanitaires et économiques et non sur des critères uniquement économiques, c’est pour cela que toute évaluation doit impliquer les soignants eux-mêmes...

      Les données du SNIIRAM ( données de l’AM ) ne sont pas faites pour faire de la santé publique, cet outil n’a pas été conçu pour cela, et faute de développer des outils plus pertinents et cohérents , la CNAMTS s’appuie dessus pour des programmes dit de santé publique inadaptés au besoin réel des populations.

      La santé publique ne doit pas appartenir à l’État, encore moins à ses instances ou à la CNAMTS , elle appartient aux citoyens, le système actuel est basé sur la solidarité entre les cotisants, les malades mais aussi les professionnels de la santé quelque soient leur mode d’exercice même les libéraux si ils sont conventionnés, je ne crois pas que le couple médecin-malade soit celui du dominé-dominant aujourd’hui, bien au contraire, quand aux jugements de l’activité des médecins par leurs pairs on ne peut l’éviter, et cela ne concerne pas que les libéraux, chez les médecins salariés c’est la même chose...

      Le syndrome corporatiste existe bien, mais sa puissance de nuisance n’est peut-être pas là où on semble le voir,cad la protection des privilèges de certaines catégories de professionnels de santé, mais plutôt dans un lobbying conservateur, archaïque, réactionnaire, technocrate, des décideurs de la santé et de ceux qui défendent des intérêts particuliers au détriment de l’intérêt collectif , mais c’est un autre débat !...

      Bien cordialement à vous,

      Docmars

    • L’assurance privée type automobile exerce effectivement un controle avant de payer. Sans parler de la nature de ces controles "expert" souvent peu objectifs à mon sens, l’AM liquide plus d’1 Milliard de feuilles de soins chaque année ; imaginez le nombre de controle a priori à réaliser !
      Elle effectue donc un controle a posteriri sur des critères ciblés ; surement faut il revoir ces critères. Cependant l’AM contrairement à ce que vous dites fait CONFIANCE aux professionnels de santé et met en place des "garde fous".
      Je ne disais pas que votre pratique était atypique au sens extravagante...seulement 11 consultations sur 1 mois doit forcement alerter un assureur pour vérifier la nature des soins. Quand vous évoquez la nature du controle AM : soupçons de fraude, pas agréable d’être convoqué et questionné, peu d’intérêt de la santé du patient... si çà ce n’est pas un procès d’intention ! Au final ils vous ont entendu, ont compris votre démarche/diagnostic et .... et c’est tout... vous en êtes resté là...pas de sanctions conventionnelles ou de MSAP obligatoire...bref un contrôle rien de plus.

      Le fait que l’AM soit gérée par les partenaires sociaux et financée par les cotisations n’emporte aucune conséquence dans sa gestion par rapport à une autre assurance ; en outre les cotisations ne financent aujourd’hui que 60% des dépenses sociales ; 40% proviennent des impôts (ITAF, CSG...) donc l’ETAT est le 3eme acteurs en plus des salarés et des employeurs. D’ou LFSS depuis 1995.

      Quand vous dites que l’AM rembourse à l’aveugle là vous etes carrement gonflé quand même : quand l’AM met 3 semaines pour rembourser des soins ou payer des IJ suite à un arret de travail, les citoyens crient au scandale et insultent le service rendu !!tous les jours !! combien de délais si contrôle systématique ?
      Vous vivez sur une autre planète.

      Je vous rejoins complètement sur certains points et je comprends une partie de vos griefs que je trouve légitimes. Mais votre prisme de perception est très tres réduit à mon sens.
      En caricaturant je dirais plutôt en vous suivant que finalement plus besoin d’AM : Faites payer directement vos patients mais pas tout de suite dès qu’ils seront satisfaits du traitement, échelonné dans le temps, selon leur moyen... le patient vous jugera directement et paiera ce qu’il estime être le juste prix du service rendu.

      cordialement

    • J’ai hésité à vous répondre, car votre signature est masquée et que je n’ai pas d’intention malveillante à votre endroit, je ne fais qu’exprimer une opinion et relater du vécu, mais à titre didactique pour les autres blogueurs,il me semble que vos arguments sont à côté du sujet et vos jugements péremptoires inadaptés :

      Ma malheureuse expérience d’avoir été contrôlé est relatée pour illustrer qu’à partir des données de l’AM ( données comptables ) et non pas du contenu réel des soins, l’AM ne peut réaliser des contrôles utiles, pertinents, et dont l’objectif est d’améliorer la qualité et la pertinence des soins remboursés : Auriez vous accepté si vous-même ? Un de vos proches ? Hospitalisé pour un état médical sérieux en soins intensifs avec une maladie difficile à déterminer, ne pouvait pas bénéficier d’une visite quotidienne d’un médecin spécialiste de votre pathologie, au prétexte que l’AM maladie en limite le nombre à 3/semaine ?...

      Vous m’écrivez que je suis sur une autre planète ?Oui, certainement pas la même que vous car je suis dans la planète des soignants qui sont au chevet des personnes hospitalisées pour des maladies graves, ce 355 jours/an, depuis plus de 35 ans !...

      Vous m’écrivez que je vois les choses à travers un prisme ? Oui, certainement un prisme grossissant, une loupe qui révèle et grossit les dysfonctionnements, car, en tant que soignant j’ai une position proximale extrême avec les malades...

      Un Confrère comme DDD pourrait légitiment aussi défendre cette position d’expert expérimenté !...

      Vous semblez me reprocher de ne pas accepter les contrôles de l’AM, bien au contraire je suis farouchement attaché au système de régulation de l’AM, je vous avoue par ailleurs que j’ai exercé pendant une période moi-même cette fonction de contrôleur...

      Mais mon propos, que vous semblez déformer, est de dire que les contrôles ne peuvent être décidés,effectués, réglementés, qu’avec les bons outils, la bonne méthode et les bons objectifs, surtout pas sans la collaboration des professionnels de la santé et des assurés et surtout pas sur des critères comptables, mais sur le contenu, la justification, la pertinence, l’adéquation des soins, sur des critères médicaux, cad avec la participation des soignants qui détiennent les informations pertinentes et non l’AM de façon isolée...

      Bien cordialement à vous,

      Docmars

    • Je n’ai jamais douté de vos arguments en ce sens , et il me semble que mes propos vous rejoignent d’ailleurs complètement sur ce choix des crtitères de contrôle et de régulation.

      En revanche, vous affichez votre vérité. Très bien, acceptez peut etre celle des autres. Il me semble qu’une certaine relativité reste nécessaire.
      Mes arguments "à côté de la plaque", ne font que vous répondre sur certains points qui me semblent vraiment incohérents.
      Vous accompagnez des malades depuis 35 ans, à leur chevet...attendez je verse une larme...c’est hors propos et complètement démagogique ! Oui votre profession est magnifique, noble, et votre intention extrêment louable. C’est d’ailleurs le postulat de tous les citoyens. Une fois ce constat posé, ne peut on pas aborder des sujets plus directement en sortant d’un contexte larmoyant...

      J’ai beaucoup de respect pour le corps médical, si si croyez moi. Mais j’ai du mal à entendre que les maux de la santé sont tous exogènes à la profession !!
      Moi j’adore quand on m’oppose des problèmes sans solutions ; un vrai comportement d’enfant gâté, pas d’adulte responsable... proposez des pistes au lieu de seulement soulever les dysfonctionnements. Car oui le système n’est pas parfait mais il permet de soulager beaucoup de problèmes (et en créer visiblement d’autres) ; tout le principe d’un médicament, bénéfice/risque-inconvénient.

      Cordialament Docteur

  • Dans le cas de Google. Il est tombé dans le même travers que vous signalez. Il a fait son succès en mesurant la popularité d’un site au travers de ses liens. Cela a fonctionné quelques années seulement, le temps que chacun commence à trafiquer les liens. Résultat, cet indicateur est complétement détruit. Ensuite, il a utilisé le critère de l’unicité d’un article pour mesurer son originalité. Cela a fonctionné deux ans avant que ne fleurissent des millions d’articles "uniques" mais de médiocres qualités. Bref, si l’on remonte toute l’histoire des moteurs de recherche, on s’aperçoit qu’à chaque fois qu’ils ont utilisé un critère, celui-ci a été pourri en quelques années. Les tout premiers moteurs classaient les sites par ordre alphabétiques, résultat, tout les sites s’appelaient "AAA quelque chose".

    Le problème de l’intelligence collective, c’est que cela ne fonctionne pas avec l’homme qui est suffisamment intelligent pour mettre en place un comportement collectif chacun individuellement sans même se concerter avec ses pairs.

    • Bonjour
      J’ai peur que vous n’ayez pas bien compris le mode de fonctionnement de Google.
      Accessoirement, Google n’est absolument pas "détruit". Il est impossible (et dangereux) de trafiquer utilement des liens.

    • Je pense bien connaître le fonctionnement de Google tant sur le plan mathématique que pratique car c’est mon métier. Quand Google utilise un critère particulier pour classer les sites web, même dans le plus grand secret, cela finit par se savoir malgré tout et le web s’en trouve bouleversé. Les gens ne font plus de liens spontanément comme dans les débuts d’Internet. Les gens font la chasse aux articles qui sont recopiés alors qu’avant, au plus un article était diffusé, au mieux c’était. A force que chacun se plie aux critères de Google, Internet n’est plus du tout le même qu’avant. Et les démons que Google prétend combattre (webspam, linkspam), il les a lui-même créé.

      Et l’histoire recommence avec les "J’aime" de Facebook. Depuis qu’on sait que cela a un impact sur le classement des sites, tout un trafic se met en place pour acheter des "J’aime", créer des faux comptes, qui dénature complétement cet indicateur.

      Trafiquer les liens est ce qu’il y a de plus facile et a fait la fortune de beaucoup de gens. Cherchez "linkwheel". Avant, il y avait les pages satellites ou tout simplement créer des milliers de pages.

      Si Google n’est pas détruit, c’est parce qu’il a du sans cesse modifier sa façon de procéder.

    • Si vous êtes ce que vous dites, vous savez qu’au grand dam des spécialistes du SEO, les nombreux critères de classement de Google sont mal connus et changeants. Pire, les recherches sont personnalisées pour chaque titulaire de compte Google.

      Le métier de référenceur est devenu très difficile. Le conseil qu’ils donnent désormais est de faire du contenu intéressant, c’est le meilleur moyen d’être bien connu. J’arrivais facilement à manipuler Google il y a 10. C’est fini maintenant, même avec des Like.

      Google et son algorithme ont battu tous les systèmes à expertise humaine (annuaire Yahoo, qui a disparu) ou fondés sur des indicateurs objectifs et connus (Altavista, que Yahoo vient de fermer définitivement aussi).
      http://www.jle.com/fr/revues/medecine/med/e-docs/00/04/42/AF/article.phtml

      La recherche sur Internet est un monde dans lequel l’analyse sur critères objectifs et connus est définitivement enterrée. Il reste des batailles autour des meilleurs algorithmes secrets.

    • C’est sûr que les moteurs de recherche ont supplanté les annuaires. Ce n’était pas évident à l’époque. Les gens de Google ont eu de la clairvoyance pour plein de choses.

      En fait, on peut encore manipuler aujourd’hui mais c’est effectivement risqué donc inutilisable pour des sites qui ont pignon sur rue. Cependant, le référencement devient une affaire de pognon. Les sites gratuits "de qualités" n’ont plus vraiment de chance. Certes Google classe des sites mais est-ce les bons ?

      Au début, Google analysait le net pour dénicher les meilleures sites d’après la popularité des liens mais aujourd’hui, c’est lui qui décrète ce que doit être un bon site et cela me plait moins. Ce n’est pas à une entreprise de 1000 personnes de façonner le web. L’algorithme est peut-être neutre, mais le choix des critères : non.

    • Je vous confirme qu’un site de qualité est toujours bien classé dans Google, j’en ai la preuve tous les jours.

      Google est contraint de ne pas manipuler son algorithme, sinon il perdra ses clients. Le seul domaine dans lequel il est partial et dans le choix des sites référencés dans GoogleNews. La sélection privilégie les médias traditionnels, souvent simples recopieurs de dépêches d’agence, car Google achète ainsi la paix avec ces medias qui tentent de le racketter.

  • Merci

    Je suis sûr que vous avez raison, intuitivement et par l’observation.
    Mais scientifiquement je n’en suis pas sûr du tout.
    Vous utilisez à juste titre le mot "postulat" car les différentes "lois" présentée sont plus des postulat que des lois démontrées.
    La loi de Murphy est typiquement un postulat. Aucune démonstration. Mémorisation sélectives des cas où elle marche . Bonne philsopophie de vie prudente toutefois.

    Donc impossible de convaincre je pense avec cette argumentation, les hauteurs qui nous gouvernent.

    Néanmoins en y ajoutant la loi des bonnes intentions et la loi des conséquences imprévues ou "effets pervers" , je pense que vous avez "globalement" raison !

    Ah , et il y a aussi une autre loi, Propre aux USA car chez nous c’est of course impossibeul :
    "Good intentions will always be pleaded for every assumption of authority. It is hardly too strong to say that the Constitution was made to guard the people against the dangers of good intentions. There are men in all ages who mean to govern well, but they mean to govern. They promise to be good masters, but they mean to be masters."
    Daniel Webster

  • Superbe exemple du danger des chiffres intermédiaires comme indicateurs de qualité http://mdwhistleblower.blogspot.fr/2016/05/measuring-physician-quality-bully-or.html et au passage superbe illustration de la loi de Lucas.

  • Encore un article qui confirme http://www.bmj.com/content/360/bmj.j5622

    Abstract
    Objective To examine how hospitals that volunteered to be under financial incentives for more than a decade as part of the Premier Hospital Quality Incentive Demonstration (early adopters) compared with similar hospitals where these incentives were implemented later under the Hospital Value-Based Purchasing program (late adopters).

    Design Observational study.

    Setting 1189 hospitals in the USA (214 early adopters and 975 matched late adopters), using Hospital Compare data from 2003 through 2013.

    Participants 1 371 364 patients aged 65 years and older, using 100% Medicare claims.

    Main outcome measures Clinical process scores and 30 day mortality.

    Results

    Early adopters started from a slightly higher baseline of clinical process scores (92) than late adopters (90). Both groups reached a ceiling (98) a decade later. Starting from a similar baseline, just below 13%, early and late adopters did not have significantly (P=0.25) different mortality trends for conditions targeted by the program (0.05% point difference quarterly) or for conditions not targeted by the program (−0.02% point difference quarterly).

    Conclusions

    No evidence that hospitals that have been operating under pay for performance programs for more than a decade had better process scores or lower mortality than other hospitals was found. These findings suggest that even among hospitals that volunteered to participate in pay for performance programs, having additional time is not likely to turn pay for performance programs into a success in the future.

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