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Publié le
31 janvier 2014

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Auteur :
Lanja ANDRIANTSEHENOHARINALA

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Pourquoi certains médecins refusent-ils le paiement à la performance ?

Approche qualitative des raisons exprimées par les médecins ayant refusé le paiement à la performance/rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

Thèse de médecine soutenue par Lanja ANDRIANTSEHENOHARINALA le 21 janvier 2014 à l’Université Montpellier 1.

Lien vers la thèse au format pdf (5,8 Mo)

La convention nationale entre médecins généralistes et assurance maladie signée le 26 juillet 2011 et entrée en vigueur le 1e janvier 2012 pour 5 ans consacre un nouveau dispositif de rémunération des médecins français, la « rémunération sur objectifs de santé publique [1] » (ROSP). Ce programme fait partie de ce qu’on appelle de manière générique les paiements à la performance (P4P, pay for performance).

Ce paiement à la performance à la française, à la suite de programmes similaires anglo saxons (Quality of Frameworks, QoF depuis 2004 en Grande Bretagne), naît à la croisée des chemins entre :
- des réflexions sur les modes de rémunération comme moteurs des contenus en soins et des attitudes des praticiens avec une intégration de la théorie économique standard ;
- des idéologies sur la qualité des soins et l’hétérogénéité des pratiques ;
- des transformations des demandes en santé ; des recherches sur les stratégies de maîtrise médicalisée des dépenses socialisées de santé ;
- une progression métrologique issue de la combinaison entre évaluation et performance dans le schéma des transfigurations de l’action publique (logique concurrentielle de résultats appliquée aux administrations publiques). Et ceci sur le terreau de relations historiquement contentieuses entre médecins et Assurance Maladie centrées sur les revenus.

Sociologues et économistes se penchent depuis longtemps sur ces paiements, prenant très au sérieux ce que certains appellent le second « grand tournant » de la médecine libérale (Bloy et Rigal, 2012).

Dans la convention, un espace est ménagé pour les généralistes souhaitant rester conventionnés, mais refusant cette rémunération. Ils devaient le signifier par lettre recommandée avec accusé de réception à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de leur lieu d’exercice avant le 26/12/2011. Sans lettre, l’adhésion est considérée tacite. Il n’y a aucun moyen de sortie ultérieure de dispositif.

PROBLEMATIQUE

Pourquoi ces généralistes refusent-ils, alors que la majorité de leurs confrères ont accepté ?

Pourquoi refusent-ils alors qu’il s’agit d’augmenter leurs revenus et que le dispositif parle de santé publique et de qualité des soins ?

Quels peuvent être les déterminants d’un tel positionnement ?

OBJECTIFS

Il s’est agit de décrire, analyser, comparer les raisons exprimées du refus de ce dispositif de paiement à la performance.

METHODE

Cette thèse est une étude qualitative, dont le cœur est constitué par des entretiens téléphoniques semi directifs de n=13 médecins généralistes ayant refusé la ROSP, avec analyse thématique. Ces médecins ont été recrutés grâce un questionnaire, également à but descriptif, administré initialement à n=42 médecins.

RESULTATS

Les médecins réfutent les résultats attendus : il n’y aura ni amélioration des pratiques, ni amélioration de la qualité, de la santé individuelle ou de la santé publique. Les indicateurs, critiqués pour certains sur leur conformité aux données acquises de la science, sont dits incapables de juger de la qualité des soins, de la santé des populations et surtout incapables de manifester du « travail invisible » qui cimente la prise en charge globale des patients.

A côté de ces résultats attendus, ils critiquent les objectifs « non révélés » mais poursuivis par l’assurance maladie : contrôle de l’activité médicale par la tutelle, stratégie de pouvoir et objectifs favorisant la rentabilité financière de lobbys liés au secteur, dévoilant les conflits d’intérêt industriels qui existent.

La ROSP serait alors un leurre inacceptable : elle entretiendrait l’illusion de volonté d’améliorer les pratiques par les tutelles (alors que dans les faits est analysée une politique d’empêchement à la qualité de leur part) ; elle justifierait le discours de responsabilisation des médecins généralistes dans la santé publique selon un schéma unidéterminé (masquant ainsi les origines sociales, environnementales et managériales des problèmes de santé publique) ; et ce faisant poursuivrait des objectifs radicalement différents de ceux pour lesquels elle est officiellement promue.

Des enjeux éthiques, moraux et déontologiques forts sont soulevés. Le conflit d’intérêt ou la transformation du contrat moral de soins en contrat de résultats sont sources d’effets pervers préoccupants : sélection de patients, dégradation des relations médecin-patient, risque de scandale public et sanitaire.

DISCUSSION

L’étude fait proposer 3 déterminants de ce positionnement de refus des paiements à la performance :

  1. Les relations/jugements portés aux tutelles. Ces relations/jugements sont déterminés par un mélange de proportion variable entre « données de l’expérience » (vécu quotidien, contentieux personnels ou à travers les patients) et « analyse politique » (critique systémique).
  2. Le degré d’accommodation aux conflits moraux, éthiques, déontologiques qui se posent à chaque médecin dans le cadre de son exercice. Cette étude ne permet pas de savoir par quoi ce degré est lui-même déterminé : âge ? expérience ? formation ? éducation ?
  3. L’attitude face à l’incertitude en médecine. La finesse de la conscience de se trouver en situation d’incertitude fait exiger de ces médecins l’indépendance des données, de la formation, et des tutelles et fait donc rejeter tout conflit d’intérêt qui majore l’incertitude et fragilise leurs décisions.

Comment ces déterminants s’articulent entre eux ? Y’en a-t’il d’autres ? Ou faut-il les remettre en cause ? D’autres études, croisant des cadrages multidisciplinaires sont indispensables.

CONCLUSION

De nombreuses questions se bousculent encore concernant ces nouveaux paiements : quelles évolutions futures du contenu des conventions nationales ? Comment garantir leur déontologie ? Jusqu’où va aller l’Assurance Maladie dans l’organisation des soins ou la normalisation des pratiques ? Quels seront les résultats économiques ? Ou les retombées réelles en terme de morbi mortalité des patients ? Quelle société à l’aune de la performance ?

Mots-clés : paiement à la performance, médecins généralistes, refus, convention, conflit d’intérêt, amélioration des pratiques, santé publique

Notes

[1] (NDLR)La liste de ces objectifs peut être consultée ici.



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