Accueil Documents Le Comité d’Orientation rend son rapport sur le dépistage du cancer du sein
Publié le
4 octobre 2016

Imprimer ou lire sur mobile

Auteur :
Dr Dominique Dupagne

Voir sur Google


Entrez votre email pour être averti des nouveaux articles
sur Atoute






Dans la même rubrique :

Le grand bluff du cholestérol
Démocratie Sanitaire mes couilles
Qualité et santé, vécu d’un biologiste accrédité
Pourquoi certains médecins refusent-ils le paiement à la performance ?
L’origine de la pénurie des médecins en France
Lanceurs d’alertes, éthique et entreprise
Pourquoi l’évaluation/rémunération sur indicateurs ne marche pas
La Netiquette des Forums
Reste à charge, dépassements d’honoraires et ticket modérateur
Faut-il se vacciner contre la grippe ?
Informations destinées aux hommes qui envisagent de se soumettre à un dépistage du cancer de la prostate par dosage des PSA
Jouez au médecin généraliste !
Un étonnant journal médical québécois
Les USA rejettent définitivement le dépistage du cancer de la prostate par dosage des PSA
Une position sociale élevée est associée à des comportements contraires à la morale
Influence de la visite médicale sur les prescriptions des médecins
ACTA au pays des rameurs
Achetez et regardez The Wire
Une approche critique de la démarche qualité dans les institutions sanitaires, sociales et médico-sociales
No Mammo ? Enquête sur le dépistage du cancer du sein




Le Comité d’Orientation rend son rapport sur le dépistage du cancer du sein
La consultation citoyenne organisée par Marisol Touraine porte un regard critique sur le dépistage mammographique organisé

Le dépistage du cancer du sein par mammographie est au centre d’une controverse scientifique depuis de nombreuses années. Pour répondre aux critiques croissantes dont il est l’objet, la Ministre de la santé Marisol Touraine a lancé une "Concertation citoyenne et scientifique" destinée à éclairer le public et les médecins sur les enjeux de ce dépistage. Le rapport du Comité d’Orientation a été publié le 3 octobre 2016. Il suggère un arrêt ou au moins de profondes modifications du dépistage mammographique organisé.

La qualité des auteurs de ce rapport donne beaucoup de poids à ses conclusions. Il s’agit de personnalités qualifiées issues d’horizons divers et surtout indépendantes du programme actuel de dépistage, sélectionnées par l’Institut National du Cancer.

Je ne vais pas vous résumer ce rapport, il suffit de lire les recommandations du Comité à partir de la page 127. En gros, le flou autour des preuves de l’utilité et de l’innocuité de ce dépistage mammographique ne permet pas de le recommander aveuglément à toutes les femmes.

À mon sens, le point-clé de ce rapport est la stigmatisation du caractère partiel et partial de l’information apportée actuellement aux femmes sur les avantages attendus et sur les risques associés à ce dépistage.

Si l’on parle de démocratie sanitaire, la priorité sera d’élaborer une information claire et loyale sur les enjeux du dépistage, pour les femmes qui veulent savoir et se déterminer elles-mêmes, à l’abri du paternalisme médical.

Je voudrais, avec ce billet, apporter ma contribution à cette information sous forme de questions/réponses fondées sur le contenu du rapport. Les chiffres cités sont issus des publications scientifiques qui ont paru les plus "raisonnables" aux membres du comité, c’est à dire réalisées par des experts peu ou pas impliqués dans la controverse (page 66 du rapport).

Ma mère est morte d’un cancer du sein à 65 ans et ma tante de 55 ans est soignée pour un cancer du sein, suis-je concernée par ce qui suit ?

Non. La polémique sur l’intérêt du dépistage ne concerne que les femmes ne présentant pas de facteurs de risque, et notamment pas d’histoire familiale de cancers du seins précoces chez plusieurs parentes. Chez les femmes plus exposées au risque de cancer du fait d’une prédisposition familiale , l’intérêt du dépistage mammographique tel qu’il est pratiqué actuellement est peu contesté. L’importance de cet excès de risque est à discuter avec son médecin.

Si je fais une mammographie tous les 2 ans comme préconisé, quel bénéfice puis-je en espérer ?

En pratiquant ce dépistage pendant 20 ans à partir de 50 ans, vous avez 4 chances sur 1000 [1] de ne pas mourir d’un cancer qui vous aurait tuée si vous n’aviez pas pratiqué ce dépistage.

Y-a-t’il des risques à pratiquer ce dépistage ?

Oui, et c’est tout le problème. Le risque le plus grave est que l’on vous trouve un vrai/faux cancer, c’est à dire un nodule cancéreux qui aurait disparu tout seul ou qui n’aurait jamais provoqué de maladie. Vous serez alors opérée et traitée pour rien, à cause de ce dépistage, pour éviter une maladie cancéreuse qui ne serait jamais survenue. Ce risque appelé surdiagnostic est de 13 pour 1000 [2].

Un autre risque, plus fréquent mais moins grave, est que l’on vous trouve des images ou des lésions suspectes, et que l’on vous stresse beaucoup pour rien. Ce risque est de 150 pour 1000.

Si je souhaite faire ce dépistage, à quel âge faut-il commencer ?

Les experts sont à peu près d’accord pour dire que débuter les mammographies avant 50 ans diminue beaucoup le bénéfice attendu et que du fait des risques exposés dans la réponse précédente, ce dépistage précoce devrait être réservé aux femmes à haut risque.

Existe-t-il de meilleurs examens pour dépister le cancer que la pratique de la mammographie ?

Dans certains cas, d’autres examens peuvent être utiles. Parlez-en avec votre médecin car le choix dépend de la nature de vos seins. De façon générale, l’échographie est souvent un complément intéressant à la radiographie des seins.

Mais si je me palpe régulièrement les seins, ai-je besoin de faire des mammographies de dépistage ?

L’autopalpation des seins en l’absence de symptômes n’a jamais fait la preuve de son intérêt. Cet examen manuel aboutit surtout à des angoisses et des examens inutiles, car c’est un geste très technique qui demande une bonne expérience.

Attention à ne pas confondre cette inutile examen systématique avec la palpation d’une boule dans votre sein à l’occasion d’une douleur persistante ou d’une sensation anormale. Dans ce cas, il ne s’agit plus de dépistage, mais de diagnostic face à un symptôme : la mammographie et l’échographie sont alors utiles et nécessaires. Le dépistage consiste exclusivement à rechercher un cancer chez une femme qui ne ressent rien d’anormal et dont l’examen manuel des seins par le médecin est également normal.

Les rayons que je reçois à chaque mammographie peuvent-ils provoquer un cancer ?

On sait que les rayons utilisés pour les radiographies sont cancérigènes. Personne ne peut quantifier le nombre de cancers du sein induits par les mammographies de dépistage, mais si ce risque existe, il est très faible. L’échographie n’expose pas à ce type de cancers que l’on appelle radio-induits.

Je ne comprends pas cette histoire de cancers qui disparaissent tout seuls, ça existe vraiment ?

Oui, et c’est tout le problème. Lorsqu’un cancer est encore à l’état de nodule, il est fréquent qu’il disparaisse, et heureusement, car nous fabriquons et détruisons des microcancers tous les jours. Le destin naturel d’un petit amas de cellules cancéreuses est d’être éliminé par l’organisme ou de disparaître. Ces nodules ne deviennent un vrai cancer, un cancer-maladie, que si cet amas parvient à se développer et à envahir l’organisme.

C’est la raison pour laquelle rechercher des cancers de petite taille augmente le risque de mettre l’étiquette “cancer” sur une lésion qui n’aurait jamais évolué. On parle alors de surdiagnostic. Ce risque existe pour la majorité des dépistages. Il est acceptable quand le traitement est limité : ablation d’une petite partie du col de l’utérus ou d’un polype intestinal par exemple. Le surdiagnostic est beaucoup plus préoccupant lorsqu’il expose inutilement à des traitements lourds ou mutilants : on parle alors de surtraitement. C’est le cas pour les dépistage des cancers du sein, de la prostate, du cerveau, du poumon ou du pancréas.

À côté de ces microcancers non évolutifs, il existe une dernière catégorie de cancers qui guérissent sans traitement : les erreurs de diagnostics ! On les appelle faux positifs. Il faut comprendre que le spécialiste qui analyse un prélèvement (biopsie) au microscope ne voit pas le mot cancer inscrit sur les cellules qu’il examine ! Celles-ci présentent un aspect plus ou moins suspect, et à partir d’un certain seuil, ce spécialiste décide qu’il s’agit d’un cancer. Lorsqu’il a un doute, et pour éviter de passer à côté d’un cancer, le spécialiste va étiqueter comme cancer une lésion qui lui ressemble beaucoup, mais qui n’en est pas un. C’est n’est pas une faute de sa part, d’autant qu’il demande souvent à des confrères de confirmer ses doutes, mais une erreur inévitable qui conduira à un surtraitement intempestif.

Il n’y a pas de controverse scientifique sur l’existence de ces deux causes principales de surtraitement : les surdiagnostics et les faux positifs. Le désaccord porte sur leur nombre : 10% des cancers diagnostiqués pour les partisans du dépistage, 50% pour ses détracteurs.

Ma meilleure amie a passé une mammographie de dépistage qui a découvert une tumeur cancéreuse ; elle a été opérée puis traitée par radiothérapie. Elle va très bien depuis. Comment peut-on contester l’intérêt de ce dépistage qui lui a sauvé la vie ?

Cette question contient tout le débat sur la pertinence du dépistage.

Tout d’abord, dans les réponses précédentes, vous avez appris que certaines femmes sont traitées pour un cancer, alors que les lésions cancéreuses détectées par la mammographie n’auraient jamais évolué. Cette amie fait peut-être partie des 13 femmes sur 1000 qui ont été traitées pour rien. Le dépistage ne l’a pas sauvée, mais l’a exposée à des traitements lourds sans qu’elle en tire le moindre bénéfice.

Ensuite, si elle n’avait pas réalisé de dépistage, elle aurait peut-être ressenti quelques mois après une douleur ou un tiraillement dans son sein. Elle aurait alors consulté son médecin qui aurait prescrit des examens permettant de diagnostiquer son cancer, sans que ce léger retard ne modifie son pronostic. Dans ce cas de figure, elle aurait donc été sauvée aussi même sans s’être prêtée au dépistage.

Mais supposons qu’elle fasse partie des 4 femmes sur 1000 réellement sauvées par le dépistage, c’est à dire qu’il n’y avait pas d’erreur de diagnostic, que le cancer détecté était bien destiné à se développer, et qu’aucun symptôme n’aurait pu l’alerter à temps pour être guérie si elle ne s’était pas prêtée au dépistage. Dans cette situation idéale, c’est une véritable gagnante du dépistage mammographique. Mais pour analyser correctement la situation, il faut tenir compte des perdantes !

Imaginez que vous vouliez convaincre quelqu’un d’arrêter de gaspiller son argent au Loto, et qu’il vous réponde "J’ai un ami qui a gagné un million au Loto, comment pouvez-vous contester l’intérêt d’y jouer ?"

Vous penseriez instantanément que cette personne raisonne mal car elle voit les gagnants mais ne tient pas compte des perdants. Après le tirage du Loto, il y a bien sûr des gagnants qui ont eu raison de jouer, et aussi des perdants qui ont eu tort. Mais on ne peut le savoir qu’après...

Il en est de même pour la mammographie de dépistage : il y a des gagnantes et des perdantes. Si vous ne voyez que les gagnantes, ce dépistage paraît incontournable. Toute la difficulté réside dans le fait que, contrairement au Loto, identifier les gagnantes et les perdantes n’est pas simple, même après le “tirage”.

Qui sont les perdantes et les gagnantes ?

Commençons par celles qui ont toujours eu des mammographies normales pendant 20 ans et qui n’ont pas eu de cancer. Pour elles, le dépistage n’a servi à rien, mais la mise était modeste : réaliser un examen désagréable tous les 2 ans. Ce sont des “petites perdantes” vis-à-vis du dépistage car il ne leur a pas été utile. Elles sont 771 parmi 1000 femmes dépistées régulièrement.

Il y a celles chez qui le dépistage a trouvé un vrai cancer, mais qui aurait été diagnostiqué de toute façon après l’apparition de symptômes, sans que ce retard en modifie le pronostic. Ce sont des perdantes car la mammographie de dépistage n’a pas eu d’impact positif sur leur santé, même en ayant permis de détecter leur cancer plus tôt. C’est bien sûr une perte peu significative, voire un effet neutre. Elles pensent bien sûr que le dépistage leur a sauvé la vie. Ces petites perdantes sont 50 sur 1000 femmes dépistées régulièrement.

Il y a celles qui ont subi des mammographies régulièrement, toutes normales. Mais un cancer du sein est apparu dans l’intervalle entre deux mammographies. Le dépistage a échoué, et a même parfois retardé le diagnostic en étant rassurant à tort. Ces perdantes sont 12 parmi 1000 femmes dépistées [3].

Il y a celles qui ont passé des moments difficiles. La mammographie de dépistage a trouvé une image suspecte. Elles ont subi des biopsies ou des contrôles répétés, parfois une petite intervention, et tout s’est révélé finalement négatif. Le dépistage a provoqué beaucoup de souffrances et d’angoisses inutiles. Ces perdantes sont 150 parmi 1000 femmes dépistées régulièrement.

Il y a celles chez qui le dépistage a trouvé un nodule cancéreux qui aurait disparu tout seul ou qui n’aurait jamais évolué, ou qui n’en était pas un. Cette découverte intempestive leur a fait subir inutilement une opération pouvant aller jusqu’à l’ablation du sein, des rayons, plus rarement une chimiothérapie. Ce sont elles les grandes perdantes du dépistage. Heureusement (d’une certaine façon...) elles ne le sauront jamais, persuadées qu’il les a sauvées. Ces perdantes qui s’ignorent sont 13 parmi 1000 femmes dépistées régulièrement.

Il y a enfin les vraies et les seules gagnantes, celles qui ont décroché le gros lot. Le dépistage leur a sauvé la vie : non seulement le cancer détecté par le dépistage mettait leur vie en danger, mais le gain de temps permis par la mammographie systématique (avant l’apparition de symptômes) a permis d’améliorer leur pronostic. Ces grandes gagnantes sont 4 parmi 1000 femmes dépistées régulièrement.

Chiffres issus du rapport du Comité d’Orientation de la concertation de 2016, dont la principale source est : Marmot, M. G., Altman, D. G., Cameron, D. A., Dewar, J. A., Thompson, S. G., & Wilcox, M. (2013). The benefits and harms of breast cancer screening : an independent review. Br J Cancer, 108(11), 2205-2240. DOI:10.1038/bjc.2013.177

Ces chiffres représentent des “moyennes raisonnables”. Notez qu’il s’agit de données chez les femmes invitées au dépistage, et non chez celles qui l’ont effectivement réalisé, ce qui a tendance à les sous-estimer puisque de nombreuses femmes invitées au dépistage ne le pratiquent pas.

Voici la réalité du dépistage. Si vous ne regardez que les gagnantes, l’intérêt du dépistage paraît indiscutable. Une vision plus globale rend la démarche moins évidente et ouverte à un choix personnel pour chaque femme.

C’est pourquoi vous devez recevoir une information complète avant de vous prêter au dépistage. La question que vous devez vous poser et discuter avec un médecin de confiance est très simple : "pour moi, le jeu en vaut-il la chandelle ?". Le rapport du Comité d’Orientation ne dit rien d’autre. Libre à vous ensuite de faire le choix qui vous paraîtra le plus pertinent en fonction de vos attentes et de vos craintes. Il ne s’agit pas de décider à votre place, mais de vous apporter l’information suffisante et nécessaire pour que vous puissiez faire VOTRE choix.

Certains choix de santé n’ont pas de réponse simple et valable pour tout le monde. Si les réponses aux questions précédentes ne vous éclairent pas suffisamment, vous pouvez demandez à un médecin en qui vous avez confiance ce qu’il ou elle ferait à votre place.


Le collectif Cancer-Rose a réalisé une vidéo pédagogique sur le dépistage.

PDF - 82.3 ko

L’Institut National du Cancer (INCa) a rédigé une recommandation pour la Ministre à partir du rapport du Comité d’Orientation. C’est fascinant. Non seulement cette recommandation contient une erreur grossière (le dépistage diminuerait le nombre de cancers diagnostiqués (morbidité) alors qu’il l’augmente) mais elle dénature le contenu du rapport en laissant penser que le Comité d’orientation est favorable au dépistage organisé. Face à ce degré de malhonnêteté, les bras m’en tombent. Lisez successivement le rapport et la recommandation de l’INCa, vous serez édifiés. La pilule était sans doute trop difficile à avaler pour L’INCa, très impliqué dans le dépistage, et qui voit son action contestée par des experts choisis par ses soins...

Quant à Marisol Touraine, elle a publié un communiqué de presse qui commence par un encouragement à intensifier le dépistage et la réaffirmation de son intérêt. A-t-elle lu le rapport qu’elle a commandé ?

Ajout du 12 avril 2017

Je suis en train de relire le livre de Gilbert Welch, publié en 2005 [4]. Il y raconte l’histoire d’une démarche identique à celle initiée par Marisol Touraine, mais il y a 20 ans au Canada. La similitude entre ces deux falsifications de la démocratie sanitaire est saisissante. Notez que le débat de 1997 portait sur la mammographie avant 50 ans, qui n’est plus recommandée actuellement à titre systématique.

Notes

[1] Ce chiffre varie entre 1 et 9 suivant l’interprétation et la sélection des études scientifiques publiées.

[2] Ce chiffre varie entre 5 et 20 suivant l’interprétation et la sélection des études scientifiques publiées.

[3] Ces femmes peuvent également souffrir d’une opération plus lourde liée à un diagnostic retardé, mais ce risque est équilibré par l’effet inverse et bénéfique de la mammographie chez les femmes ayant un cancer détecté précocement grâce au dépistage. Ce risque et ce bénéfice ne sont pas quantifiables.

[4] H. Gilbert Welch, Dois-je me faire tester pour le cancer ? Peut-être pas et voici pourquoi, Les Presses de l’Université de Laval, 2005, ISBN 2-7637-8158-6, http://www.ulaval.ca/pul



Tweet Suivez-moi sur Twitter








26 Messages de forum

Répondre à cet article