Accueil Avenir de la médecine générale Déserts médicaux : la solution incontournable qui fait peur à tout le monde !
Publié le
21 mars 2016

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Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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Déserts médicaux : la solution incontournable qui fait peur à tout le monde !

Pour assurer une couverture médicale correcte du territoire, la création de postes salariés temporaires est la seule solution viable. Mais pourquoi rencontre-t-elle une opposition aussi forte de la tutelle sanitaire et des principaux syndicats médicaux de médecins libéraux ?

La raréfaction des médecins libéraux empire d’année en année. La situation devient si critique qu’une municipalité a feint d’accepter la candidature d’un druide pour animer sa Maison de santé, faute de médecin [1] :

La détresse des communes démédicalisées agite la classe politique et alimente les menaces de mesures autoritaires. Le premier réflexe consiste à vouloir obliger les jeunes médecins à s’installer dans les déserts médicaux. Mais même les députés et sénateurs les moins au fait du droit du travail réalisent vite que les médecins en question sont libéraux et non fonctionnaires, et qu’il est donc impossible légalement de leur imposer un lieu d’exercice comme c’est le cas pour les enseignants par exemple.

La deuxième idée-réflexe suggère de restreindre l’installation des médecins libéraux dans les zones dites "surdotées", c’est à dire les cantons où les médecins seraient en surnombre. Cette restriction fonctionne déjà avec un certain succès pour d’autres activités libérales, les pharmacies par exemple. Mais l’efficacité de cette mesure suppose un vivier de professionnels en recherche d’activité libérale, privés de solutions alternatives pour exercer leur métier : ils sont alors contraints de choisir un lieu d’installation parmi ceux proposés par la tutelle, ou de racheter la clientèle (ou la pharmacie) d’un confrère dans une zone fermée aux nouvelles installations [2].

Maheureusement, le problème avec les médecins, c’est qu’il n’y a plus de zones surdotées. Il existe même des déserts médicaux dans Paris ! Les effectifs à l’entrée des études médicales ont été réduits aussi stupidement que drastiquement dans les années 90. Les nouveaux médecins diplômés sont absorbés par l’augmentation des besoins liés au vieillissement de la population et par la création de nombreux postes salariés dans les EHPAD [3], les cliniques privées ou l’Administration.

Interdire l’installation des médecins libéraux dans certains cantons n’aura donc aucun effet positif. Au pire, elle conduira les étudiants en médecine à fuir les spécialités concernées par cette contrainte. Même Marisol Touraine l’a compris.

Que reste-t-il comme solution pour assurer un suivi médical correct de la population sur la totalité du territoire ?

Il n’y en a qu’une, et elle n’a rien de révolutionnaire. Elle est appliquée dans de nombreux secteurs d’activité, notamment dans la gestion des employés expatriés. Elle consiste à créer des postes temporaires salariés avec une rémunération suffisamment attractive pour séduire les profils recherchés. Le principe est généralement celui d’une activité limitée dans le temps permettant de profiter d’une rémunération élevée en contrepartie de conditions de travail difficiles. Si la qualité de vie dans les campagnes françaises n’a bien sûr rien à voir avec l’ambiance d’une plate-forme pétrolière ou d’une mine d’uranium au Niger, elle n’est pas particulièrement attirante pour un jeune médecin : quelle activité professionnelle son(sa) conjoint(e) va-t-il y trouver ? Quel collège ses enfants vont-ils fréquenter ? Que va devenir sa vie sociale loin de ses amis ?

Des sites spécialisés dans les postes pour expatriés contiennent déjà des offres d’emploi médicales, en Bretagne !

L’installation libérale est un choix lourd de conséquences. Transposée chez les salariés, elle consisterait à s’endetter pour choisir de façon quasi définitive un poste fixe et une entreprise unique pour 35 ans ! Quel jeune salarié accepterait une telle contrainte ? Il est absurde de penser que ce mode d’exercice va attirer les jeunes diplômés, malgré la garantie de revenus élevés [4]. Ajoutez de nombreuses contraintes administratives, des gardes de nuit fréquentes, des réquisitions par les gendarmes au bon vouloir du préfet pour des besoins administratifs, l’absence d’indemnités en cas de maladie, l’interdiction légale de refuser les urgences, et vous comprendrez que les candidat(e)s ne se bousculent pas au portillon.

Pour contourner ce repoussoir lié à la lourdeur d’une installation libérale, il suffit de créer dans les déserts médicaux des Maisons de santé financées par les mairies ou les agences régionales de santé (ARS), mais surtout d’y proposer des contrats salariés en CDD pour les soignants.

Des CDD de médecins salariés dans le cadre d’un véritable service public

De nombreux jeunes médecins se sont déclarés prêts à tenter l’aventure, notamment ceux qui n’ont pas encore de famille [5]. D’autres y voient le moyen de tester un mode de vie qui pourrait les intéresser, sans se lancer d’emblée dans une lourde et aventureuse installation libérale. Certains y verront le moyen de se créer un pécule avant de se lancer dans la vie.

Par ailleurs une telle expérience d’immersion pourrait pousser de jeunes médecins séduits par la qualité de vie rurale à franchir le pas de l’installation libérale, plus efficacement qu’un stage en cours d’études [6].

Ces Contrats Salariés Soignants Temporaires (CSST) seraient mis en place après le constat d’un défaut durable d’offre de soins locale, afin de ne pas les faire entrer en concurrence avec des médecins libéraux déjà installés.

Cette solution paraît logique, elle existe déjà hors métropole, mais elle rencontre pourtant une farouche opposition des tutelles et des principaux syndicats médicaux.

Ni les tutelles sanitaires, ni les principaux syndicats médicaux ne veulent de médecins salariés dans les Maisons de santé

Les motivations de ce refus sont différentes suivant les acteurs.

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L’Assurance-maladie et les ARS ont fait leurs compte : une telle solution coûterait au moins deux fois plus cher que la couverture sanitaire actuelle par des médecins libéraux. La productivité des libéraux est également près de deux fois supérieure et le coût des consultations deux fois inférieur (au minimum). Même si les médecins salariés sont moins engagés dans la "course à l’acte" qui pollue l’exercice libéral, l’addition sera salée. Par ailleurs, les contraintes imposées aux libéraux (permanence des soins nocturne, horaires démentiels, réquisitions arbitraires) ne peuvent être appliquées à des salariés et la productivité baissera inéluctablement [7].

Les tutelles rêvent de garder la productivité des libéraux, mais avec le contrôle total d’un employeur sur ses salariés. C’est le sens du Tiers-payant Généralisé imaginé par Marisol Touraine, transformant les Assureurs santé en payeurs directs, et leur procurant de fait un pouvoir absolu sur les libéraux. Le moins que l’on puisse dire est que ce n’est pas gagné pour la Ministre.

Le coût ridiculement bas de la médecine libérale explique donc le blocage de la solution "salariat temporaire" par les tutelles sanitaires.

Le refus des principaux syndicats libéraux est plus étonnant, bien que compréhensible. Ces derniers sont viscéralement attachés au libéralisme, mais surtout, ils savent que la médecine salariée coûtera bien plus cher que la médecine libérale. Ils réclament depuis des années des honoraires décents, permettant de financer une secrétaire, de prendre plus de temps avec leurs patients et d’avoir des horaires compatibles avec une vie de famille. Ils ont raison. Leur erreur est de croire qu’un augmentation substantielle de leurs honoraires attirerait les jeunes médecins dans les déserts médicaux.

C’est malheureusement trop tard. La maltraitance des libéraux ruraux par leurs tutelles est trop ancienne, trop installée pour qu’un retour en arrière soit possible. Même une augmentation d’honoraires de 30% dans ces régions ne suffirait plus à convaincre les jeunes diplômés de s’y installer en libéral (pour les raisons évoquées précédemment). Je pense que ces syndicats commettent une erreur en refusant cette solution de salariat temporaire, au moins à titre expérimental. Elle aurait l’avantage de démontrer son surcoût considérable par rapport à la prise en charge par des médecins libéraux, et de leur donner un argument économique de poids lors des négociations conventionnelles avec l’Assurance-maladie.

Voici pourquoi la solution la plus simple pour assurer une couverture médicale correcte de la population française n’est pas mise en oeuvre. Mais ce n’est qu’une question de temps ; une telle solution finira pas s’imposer à tous, à moins qu’un tsunami financier lié aux dettes publiques ne viennent balayer l l’Assurance-maladie, ce qui changerait totalement la donne.

Notes

[1] Il s’agissait en fait d’un canular, orchestré par le Maire pour obtenir une publicité nationale à bon compte !

[2] L’un des premiers effets de cette mesure est de valoriser fortement les implantations existantes dans les zones recherchées.

[3] Maisons de retraites : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées ou Dépendantes

[4] Le revenu net annuel moyen d’un médecin généraliste est de 70000€ par an pour 55 heures de travail hebdomadaire

[5] Lire par exemple en cliquant ici le témoignage de jeunes médecins remplaçants.

[6] Il resterait alors dans la Maison santé, mais avec un statut de libéral, et continuerait à bénéficier gratuitement des infrastructures et du personnel.

[7] Il est toutefois possible d’intégrer un élément de rémunération proportionnel à l’activité qui incite le médecin salarié à augmenter sa productivité. Elle sera néanmoins toujours inférieure à celle d’un libéral, ne serait-ce que du fait de l’application du droit du travail concernant les salariés.



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