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"La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé !" *


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Dépassements d’honoraires des médecins : pas de solution simple

mercredi 25 juillet 2012, par Dominique Dupagne

La situation actuelle est si tendue que l’on voit mal comment une solution consensuelle pourrait sortir des négociations en cours.

Les dépassements d’honoraires généralisés sont nés en 1980, avec une convention médicale qui prévoyait un deuxième secteur conventionnel dit "à honoraires libres". L’assurance maladie a imprudemment accepté cette proposition de la Fédération des Médecins de France pour éviter d’augmenter les honoraires conventionnels face à un Raymond Barre intraitable sur la maîtrise des dépenses.

Secondairement, en 1989, l’accès à cet espace de liberté tarifaire (dit "Secteur 2") sera fermé aux généralistes et aux médecins qui avaient choisi le secteur 1 (tarifs sécu) lors de leur installation.

Conséquences de cette médecine à deux rémunérations :
- Diminution, puis quasi arrêt des installations libérales en secteur 1 dans certaines spécialités : médecine générale, chirurgie et obstétrique notamment.
- Augmentation progressive de la part de l’offre de soin non ou mal remboursée par l’assurance maladie.

La médecine à deux rémunérations se transforme bien sûr, hors hôpital, en médecine à deux vitesses. Mais la notion de vitesse est aussi valable dans le public, avec certains chefs de service hospitaliers rapidement accessibles dans leur activité privée si l’on est prêt à faire un chèque à trois chiffres.

Franchement, il n’était pas nécessaire d’avoir un diplôme d’économie pour deviner ce qui allait se passer.

Or, beaucoup de français n’ont pas bien réalisé que les médecins libéraux ne sont pas des salariés de l’État. Leurs rapports avec les autorités sanitaires sont régis par un contrat collectif négocié par leurs syndicats : la "convention".

Dans ce contrat, les médecins s’engagent à respecter des tarifs négociés avec l’assurance-maladie, et l’assurance-maladie s’engage à rembourser aux patients un pourcentage ou la totalité des honoraires facturés par les médecins adhérents à la convention.

Il est faux de dire, comme on le lit parfois, que les médecins sont "salariés de fait" par l’assurance-maladie. La convention qui lie les médecins à l’assurance-maladie peut être dénoncée à tout moment, comme l’ont fait les opticiens dont plus un seul n’est conventionné. Pour éviter d’arriver à cette extrémité, l’assurance-maladie offrait jusqu’ici un million d’euros aux syndicats signataires de la convention, ce qui est motivant ;-)

Une solution d’allure simple et évidente pour résoudre les problèmes de dépassement d’honoraires et la répartition des médecins sur le territoire serait de les salarier et les transformer ainsi en fonctionnaires ou assimilés.

Malheureusement, une consultation réalisée par un médecin salarié coûte trois fois plus cher que celle réalisée par un libéral au tarif de la sécurité sociale. Il est donc impossible d’obtenir à la fois le beurre, l’argent du beurre et la crémière libérale. La médecine salariée (centres de santé, consultations hospitalières, dispensaires) applique un dépassement permanent de 200% par rapport au tarif conventionnel. Ce dépassement n’est pas facturé au patient, mais à la collectivité.

La lente érosion des tarifs conventionnels à rendu quasiment déficitaire la chirurgie, les accouchements et la médecine générale pratiquée à un rythme permettant une prise en charge optimale du patient.

Le seul moyen de supprimer le secteur 2 serait de rattraper le retard pris dans la réévaluation des honoraires conventionnels, ce qui signifierait une augmentation de l’ordre de 30% avec quelques garde-fous pour éviter d’enrichir les stakhanovistes. Nous savons tous que ce n’est pas le choix qui sera fait, bien qu’il soit rationnel et logique.

En cas de raidissement de la part du gouvernement, c’est à dire de fermeture autoritaire du secteur 2 associée à une revalorisation cosmétique du secteur 1, rien ne pourra empêcher un déconventionnement massif des médecins avec un situation encore plus difficile pour les patients, comme c’est le cas pour l’optique ou les prothèses dentaires. Et une fois les médecins hors convention, il ne sera même plus possible de parler de dépassements d’honoraires puisqu’il n’y aura plus de tarif de base. On pourra alors comparer leurs honoraires avec le seul comparateur licite : les activités du même niveau de difficulté et de responsabilité dans les autres secteurs de l’économie.

Messages

  • Je suis également convaincu que la seule solution au problème de l’abandon de certaines spé est effectivement d’aligner les honoraires du secteur 1 sur le secteur 2 et donc de revaloriser d’environ 1/3 le tarif d’une consultation.

    Mais si les médecins touchent alors 30€ par consultation, le risque n’est-il pas qu’ils diminuent de manière importante leur activité, aggravant encore le manque de médecins ?

    Je termine mon internat de médecine générale dans un an et je remarque que contrairement à mes aînés, je n’ai aucune envie de sacrifier ma vie de famille pour la médecine. J’adore la médecine gé, j’ai envie de faire ce métier depuis l’âge de 4 ans mais l’époque n’est plus la même. Pour ne citer que ça, ma femme ne me pardonnerait pas de travailler de 8h à 21h30, cinq jours et demi par semaine. Ça serait le divorce assuré !

    Mais je reste convaincu qu’une consultation à 30€ serait le juste prix.

    • Je travaille depuis 32 ans en médecine générale et je ne fais jamais de journées 8 h à 21 h 30.
      Ce qui compte : un ou des associés sympas et plutôt dans la même philosophie, une secrétaire efficace et s’adapter à la clientèle de façon intelligente (avec tact). Et un bon carnet d’adresse. Je n’ai pas besoin de 30 euro la consultation.
      Mais c’est un avis personnel.

    • Il n’est pas question ni de vous, ni de moi.
      Il est question du système de santé français, qui lui a besoin que le secteur 1 soit revalorisé de 30%.

      PS : la moyenne pour un généraliste est de 56h par semaine, avec un patient toutes les 15 minutes. Soit 11h par jour du lundi au vendredi. Le 8h-21h30 n’est pas une vue de l’esprit. Je dos dans l’appartement situé au dessus d’un maison médicale comprenant 6 médecins. Je suis aux premières loges pour voir les journées de titans qu’ils accomplissent.

      Je persiste, si la consultation est revalorisée, les médecins travailleront moins et moins vite. En secteur II, rares sont les médecins qui voient un patient toutes les 15 minutes. C’est même l’argument principal du passage en Secteur II : pouvoir faire des consultations plus longues, plus abouties. (même si de mon point de vue, 15 minutes en moyenne suffisent pour faire du bon boulot)

    • Certes mais c’est bien de penser aussi qu’il n’y pas de la médecine générale. La consultation de cancérologie, c’est rarement 15 minutes, plutôt 30 minutes quand tout va bien et 45 à 60 minutes pour une consultation d’annonce par exemple.
      Moi j’aurais besoin d’une consultation à 30 voire 40 euros pour repasser du secteur II au secteur I et avoir un salaire non pas de ministre mais correct...

      Je remarque juste perfidement que les plus gros revenus de la médecine sont souvent dans des spécialités en secteur I (radiologue, radiothérapeute, médecine nucléaire) où le contact avec le patient est proche de 0. Moi ça me pose problème que l’interprétation d’un scanner d’a peine 5 minutes soit facturé 60 euros à la sécu en secteur I alors que ma consultation d’annonce n’est remboursée que 23 euros et aura duré 45 minutes...

      A mes camarades radiologues qui me reprocherait d’exagérer : sur deux scanners abdo réalisés par bibi, le radiologue me remettait les images et l’interprétation TAPÉE en ayant juste eu le temps de sortir du scanner, enlever ma perf, remettre mon pantalon et mes chaussures soit 5 minutes... (et cerise sur le gâteau, l’interprétation du premier scanner fait en urgence, sans avoir pu choisir avec soin mon radiologue... en plus était médiocre quand j’ai regardé et fait relire par un camarade chirurgien digestif... J’aurais du demander le remboursement par le praticien ?)

    • 30€ la consultation médicale de 20 minutes et 20€ la coupe de cheveux de 30 minutes...
      Quelles durées de formation pour le médecin et pour le coiffeur ? quels risques encourus par l’un ou par l’autre ? quelles responsabilités et quelles durées de responsabilité pour leurs actes pour l’un et pour l’autre ?
      La valeur de remboursement de la consultation est excessivement faible et l’échelle des valeurs n’est plus respectée. Il n’est pas étonnant qu’il n’y ait plus de médecins.

    • A Paris, c’est 23 € la consultation du généraliste conventionné et 25 € la coupe de cheveux. Ne pas oublier qu’il y a 18,6% de TVA chez le coiffeur.

      Ne pas oublier de dire aussi que la coupe de cheveux dure généralement 20 mn en comptant le shampooing et que celle du médecin plutôt 10.

      Mais nous sommes bien d’accord sur le fond. La bonne comparaison est avec les avocats : à partir de 150 € de l’heure pour les avocats débutants, et personne ne parle de dépassements bien sûr en comparant les honoraires des ténors du barreau avec l’indemnité des commis d’office.

    • Je ne discute pas mais 56 h par semaine avec 4 patients par heure cela fait 224 patients par semaine soit 896 par mois et des honoraires de 20 000 euros par mois !
      Il y a un loup dans votre raisonnement.
      La vérité est autre.

    • Bonjour

      Il n’y a pas que la médecine générale qui est concernée ! La question du nombre de patients à voir par heure et le coût de la consultation serait mieux tranché en reconsidérant le problème dans l’autre sens : combien vaut une heure de temps médical ? 120 ou 150 euros brut ? Ce n’est même pas le tarif horaire des avocats mais bon… Cet aspect rendrait plus clair le fait de payer "normalement " (donc plus cher) les consultations longues et les consultations courtes. Quelque soit la spécialité.

    • En fait dans les 56h par semaine on relit les examens on fait des consultations par telephones, du temps de comptabilité, autant d’activité non remuneres. En plus on a les visites qui font diminuer notre "taux horaire" (environ 2 visites par heures soit 66€/heure). Et enfin les gardes si on les compte en temps de travail ( perso dans ma region 12h de nuits pour en moyenne 300€ oui 25€ de l’heure pour un travail de nuit à bac + 10)
      En gros ca fait du 10-15 000€ mensuel brut soit la moitie en net. On est pas malheureux au final mais rapporté au nombre d’heure c’est faible.
      J’ai fait mon calcul, si la secu me salariait à 30€ de l’heure net je serais gagnant...

    • Exactement. J’ai lu récemment qu’un MT passe un peu plus d’une heure par jour en moyenne au téléphone... Activité non rémunérée. (Vs un Medecin salarié).

    • Pour un homme oui. Pour une femme, c’est plutôt 40 euros les 30 minutes.

    • en Suisse c’est 200 CHF (soit 180 euros) de l’heure, les consultations sont facturées au temps passé (par tranches de 5 mn, toute tranche entamée est due), les courriers aux spécialistes sont facturés, idem les renseignements téléphoniques, les prises de sang, etc. ; transmis aux MG qui auraient envie d’émigrer vers des pays qui ne méprisent pas la médecine générale comme ici

    • Bob,
      Nous sommes dans une société de consommation.
      Se comparer à un coiffeur (comparaison est envie ou désir mimétique) est minorant pour le médecin.
      La bonne question est : Pourquoi sommes-nous tombés si bas ? L’image de notre consultation est à l’image des 23 euro, ridicule.

    • que vaut-on ?quelle est notre valeur de rémunération ? au niveau européen quelle est la valeur moyenne d’une consultation en MG ?c’est la sécu qui a introduit le concept d ’honoraires libres ? c’est la sécu qui a pérennisée le secteur2 mais pour les spécialistes, pas pour le MG de base

    • faut, notamment (pas que), aller voir du côté des syndicats .... cf la nouvelle convention signée par quasi-tous ....t lambert

    • " Je n’ai pas besoin de 30 euro la consultation." : ça me fait toujours planer ce genre de phrase... Vous devriez peut être donner 30 euro à chaque consultation... !-)

    • en effet on ne voit jamais de médecins qui font faillite,il y a un prix d,imposé ,il doit être respecté, sinon on se faitdéconventionner,pour faire des prix libres.mais le malheur c,est que ce n,est pas une quetion de prix,c,est un probléme de conscience,avec certains médecins ,même a 50 euroe la visite vous ne serez pas mieux soigné, (ou est le lézard)

    • Il n’y a plus de médecins ?
      Bizarrement, là où il y en a le moins, c’est là où ils sont des "notables" avec généralement des revenus plus confortables et des conditions de vie (ne serait-ce qu’en ce qui concerne le logement) supérieures que dans les grandes villes universitaires où ils pullulent...

    • "Pullulent" n’est pas le mot adapté. Disons que c’est là où on arrive à consulter avec des délais raisonnables. Les médecins ne pullulent nulle part, ils sont simplement moins rares à certains endroits qu’à d’autres. Et parfois, les chiffres sont surprenant : la densité de médecins par habitant est inférieure dans le 19e arrondissement de Paris que celle de la Picardie.

    • La différence, c’est que dans le 19eme, en un quart d’heure de transports en commun, on a changé de quartier (sans parler de l’offre hospitalière qui, même si elle n’est pas très développée dans le 19-20eme, l’est très largement dans les arrondissements proches).
      Je ne connais pas la Picardie, mais j’imagine que se rendre dans un endroit plus richement doté ("pullulent" n’est certes pas le terme le plus adapté) est plus compliqué.

      Par ailleurs, je ne pense pas qu’il y ait d’arguments pour dire qu’ils sont "rares" (ou même "moins rares") en France. La densité médicale est élevée par rapport aux autres pays de l’UE, l’Europe, l’OCDE (avec, comme dans tous les pays, des disparités régionales).
      http://www.asmp.fr/travaux/communications/2007/langlois_tableaux.pdf
      (tableau 6)

    • ou : lala ! 20 000 euros ! mais il faut tout de même penser que ce n’est pas net d’impôts, les médecins sont pressurés vous n’avez pas de dépassement d’honoraires ce qui est déjà bien ! allez courage à vous et bonne écoute, car cela est déjà le chemin de la guérison si on a pu se plaindre et être entendu

    • les avocats !!! c’est une honte et là personne ne dit rien, d’ailleurs ils sont les premiers en s’en foutre de l’opinion des clients, si vous ne pouvez pas payer et bien débrouillez-vous tout seul, et c’est comme cela que des scandales restent ignorés, notamment les erreurs médicales !

    • Bien vu ! Il faut dire aussi que nous ne gagnons pas tout ceci à partir de 20 ou 22 ans mais plutôt à partir de 36 ou 40 ans. Donc, sur une vie active ça fait beaucoup moins rêver... Les jeunes l’ont bien compris et s’installent de moins en moins.

    • Absolument d’accord.

    • la consultation du médecin ne dure pas 10 min.
      Je ne suis pas de ceux qui voient 6 malades par heure...

    • encore une affirmation à l’emporte pièce sur la densité médicale française

      En 2009
      nous étions en densité derrière
      la grèce , la belgique , l’italie , l’espagne , la suisse, l’islande , les pays bas , la norvège, la république tchéque, le danemark , l’autriche, la suède
      a égalité avec l’allemagne et le portugal ...
      moyenne OCDE 3 france 3.3 pour mille habitants mais en baisse depuis
      Mais en bas du classement nous avons la corée, la turquie, le mexique entre 1.8 et 1.5 médecins pour 1000 habitants ( la turquie et le mexique ont un système de santé trés performant, c’est reconnu)

      La fourchette de variation du nombre de médecins pour 1 000 habitants entre régions de niveau TL2 montre que la france n’a pas les plus grandes variations par comparaison des autres pays
      Les états unis pour exemple bien que la densité soit de 2.4 au niveau le distric of colombia il y a une densité de 7.2

      afin bref , je vous laisse juge sur la densité de la France qui une des plus élevées de l’ocde et du monde selon certain bien sur...

    • En 1972, il fallait 5 fois le smic horaire pour une consultation (2.95frcs /15frcs) aujourd’hui il faut 2 smic et demi (9€/23€).....

    • j’ai lu les commentaires ci dessus. Mais Oups je m’arrête là, je suis une patiente quelconque (vous parlez tous d’argent, de temps passé, etc.....).

      Mais ou est passé la vrai valeur du médecin pour l’amour et la dévotion de sa profession, qui se rendait même la nuit chez ses patients. Il était même considéré comme de la famille.

      Tous, vous feriez mieux de trouver une autre solution .

      Il y a quelque temps, j’ai téléphoné à mon médecin traitant en lui demandant s’il avait un peu de temps à m’accorder pour lui parler d’un projet concernant cette profession vis à vis des patients. Vous savez ce qu’il m’a répondu ....... (JE PRENDRAI CA EN CONSULTATION) et pourtant cela fait plus de 21 ans qu’il connais la famille.

      ECOEUREE je suis. Mais je baisse pas les bras.

      Je me suis arrêtée sur votre message comme j’aurais bien pu le faire sur un autre.

  • Une vidéo qui résume bien les problèmes tarifaires de la chirurgie

  • Dans un article du Monde, Laetia Clavreul s’entretient avec la sociologue Géraldine Bloy http://bit.ly/QEFe5P qui connaît manifestement bien la psychologie des médecins libéraux.

    Géraldine Bloy rappelle les principaux facteurs psychologiques qui conduisent les médecins à rechercher un exercice en secteur 2, et sont analyse me paraît très pertinente.

    Seul bémol : elle signale en introduction que les revenus des médecins n’ont pas baissé. C’est exact. Les médecins ont compensé en travaillant plus, beaucoup plus. Il ont augmenté leur productivité (nombre de patients vus dans une plage horaire) et leur production (durée de leur journée de travail.

    La rupture est liée au fait qu’il n’est plus possible désormais d’augmenter la productivité et la production, il n’y a plus de marge, ou plutôt celles-ci ont été "mangées" depuis longtemps. C’est pourquoi le choix entre revalorisation d’honoraires ou déconventionnement est inéluctable.

    • L’augmentation de productivité est possible, est-elle souhaitable ? - Nos collègues américains voient régulièrement plus de cent patients par jour avec 6 à 8 salles de consultations, 3 infirmières, 2 aides-soignantes, une comptable, un codeur, un chef d’équipe … et un commercial.

      Je pense que nous verrons bientôt des infirmières ayant l’autorisation de prescrire.

      Jean de Kervasdoué évalue le temps moyen de consultation à 20 minutes (y compris l’administratif), avec une CS à 23 € cela fait donc 69 €/heure.
      Le tarif horaire d’un artisan oscille entre 60 et 90 €. A Paris, un avocat débutant est à 200 € HT, mis à part la consultation initiale, connaissez-vous beaucoup d’avocats qui facturent une heure ? La lecture de la jurisprudence leur permet en général de comptabiliser plusieurs heures sous-traitées à un stagiaire et facturées au prix fort. Si vous devez faire un recourt contre une décision de l’ordre des médecins - il vous faudra demander secours à un avocat au conseil d’état dont le tarif horaire est voisin de 1000 €.

      L’exemple du coiffeur est lui aussi édifiant.

      Comment est-il possible que les médecins se laisser faire ainsi ? se laissent imposer des prestations à des prix indécents sans mot dire ou si peu…

    • En pratique, la convention a solvabilisé la clientèle. Il n’y plus de temps perdu à "attendre le client" et c’est pourquoi cela a marché si longtemps. Ce qui a tué le système, c’est le temps croissant nécessaire pour faire face aux contraintes stupides imposées par les différentes tutelles.

      Le mécanisme est le même qu’à l’hôpital : pour économiser des fonds, on met en place des procédures qui doublent le prix final.

    • Bonjour,
      Le tout protocolisation de l’activité médicale mène sans doute à l’autorisation de prescrire des IDE, qui a déjà commencé. Pour rappel, le taux horaire d’une infirmière libérale est de 15,90 €, et une infirmière salariée démarre le plus souvent à 9,40 € de l’heure. Quantité de mes collègues sont prêtes à s’engouffrer dans toute activité leur permettant d’échapper à la sinistrose des services de soins, tout particulièrement pour une activité protocolisée qui leur permet bien davantage de dégager leur responsabilité que la pratique du soin de base.
      En gériatrie, la grosse majorité des consultations se résume au renouvellement d’ordonnance, qui prend fréquemment moins de 10 minutes ; 23 € pour cette prestation ne me semble pas un tarif ridicule, même en comparaison d’une coupe de cheveux ou d’un dépannage de plombier..
      Dans la situation actuelle de la santé publique, la revendication prioritaire est-elle celle de la tarification des actes ?
      Si le Bac+10 des médecins leur assure un niveau d’expertise en matière de santé, n’est-il pas surprenant qu’ils manifestent globalement dans la pratique une docilité et une absence d’esprit critique en tout point comparables à celles des infirmières ?

    • Bonjour Cath,

      Nous sommes bien d’accord sur le fait que de nombreux actes ne justifient pas 23 €. Heureusement qu’ils existent néanmoins car ils permettent à de nombreux médecins de pratiquer par ailleurs des consultations longues.

      J’ai toujours été effaré par les montants deshonorants des honoraires des infirmières libérales. Si je n’avais pas constaté de mon côté la passivité des médecins, j’aurais du mal à comprendre cette soumission au joug tarifaire.

      Le problème est que les autorités sanitaires ne se sont pas donné les moyens de différencier les médecins qui alignent des actes courts (jusqu’à 100 patients par jour) et qui méritent une consultation à moins de 10 €, de ceux qui consacrent en moyenne 20 mn à chaque patient et ne peuvent en voir plus de 25 par jour [1].

      Cette incapacité à identifier des pratiques de qualité (et ce n’est pas le P4P qui change quoi que ce soit) est un frein à l’augmentation des honoraires, car les 1% d’escrocs en seraient les principaux bénéficiaires. Je trouve que le nerf de la guerre est là, et je m’étonne que l’assurance-maladie n’ait pas avancé sur le sujet.

      Sinon, je n’ai pas bien compris le reste de votre message. Voulez vous dire que les infirmières libérales préfèrent le travail protocolisé ?

      [1Du fait des déplacements et des tâches annexes qu’il ne faut pas oublier

    • Non, je parlais plutôt des IDE salariées ; si les actes médicaux doivent être grignotés par les paramédicaux ça concerne probablement plus les salariés, comme on commence à le constater (médecine du travail, soins palliatifs, urgences, psychiatrie,..). La peur d’engager sa responsabilité me semble plus prégnante chez les salariées, mais les libérales aussi sont disposées à se protéger par une pratique protocolisée, même si elle mène à des actes absurdes ou peu justifiables.
      Sinon, les revenus des infirmières libérales, supérieurs tout de même à ceux des salariées, ne me choquent pas plus que ça car ils sont à l’aune de ceux des autres secteurs (enseignement, industrie,..) hormis les patrons du CAC 40 ou des grandes entreprises, les sportifs de haut niveau et les traders..

    • bis repetita : en signant les conventions
      t lambert

  • Un autre article très intéressant, signé par Christian Saout, président du CISS http://bit.ly/N1xyUS

    Celui-ci, plutôt connu pour ses rodomontades antilibérales, sembleavoir une vision moins manichéenne de la situation de la médecine libérale. Je n’adhère pas à tout, mais il y a des éléments très pertinents dans cette analyse.

  • L’Igas souligne que les l’écart de rémunération entre spécialités est plus important en France que dans le reste de l’OCDE." La rémunération des médecins généralistes est plus faible que la moyenne européenne, la France n’arrivant qu’en 10ème place sur les 12 pays pris en compte (http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2009/02/05/tarifs-revenus-et-salaires-des-medecins-selon-l-igas-prime-a.html). La revalorisation des honoraires des spécialités cliniques à 35 - 40 € pour une "vraie" consultation me parait urgente pour la sauvegarde des patients

    • Pour la sauvegarde des patients, ce qui me semble urgent est une évaluation des pratiques des médecins (en commençant par "font ils les examens systématiques nécessaires à l’âge et aux pathologies du patient") et de leur mise à jour de leurs compétences...

  • bonjour
    Vous écrivez : Pour éviter d’arriver à cette extrémité, l’assurance-maladie offrait jusqu’ici un million d’euros aux syndicats signataires de la convention, ce qui est motivant ;-)
    C’est un élément intéressant à prendre en compte ; et l’emploi de l’imparfait suggère que cette pratique n’a plus lieu ?
    Pourriez-vous citer votre source sur ce point ? Merci

  • Si les dépassements des médecins croissent, cela n’a pas l’air d’être le cas pour leurs revenus.

    L’article du quotidien d’aujourd’hui Montre la vidéo d’un JT de 1977 - Si l’on se réfère aux données de cette vidéo indiquant un revenu moyen du médecin généraliste à 200 000FF et du spécialiste à 225 000FF en 1977. Le calculateur d’inflation permet d’évaluer ceux ci en 2008 à 116 322€ et 130 862€ s’ils avaient évolués avec le coût de la vie. Le ministère de la santé publie pour 2008 (revue études et résultats l n° 735 - juillet 2010 - Les revenus libéraux des médecins en 2007 et 2008) un revenu moyen pour le médecin généraliste de 71 890 € soit une baisse de plus de 38% par rapport au revenu 1977 et de 109 824 € pour les médecins spécialistes soit une baisse de 19% par rapport à ce même référentiel. A méditer donc… »

  • 1°/ activité moyenne des MG libéraux : 4 500 actes par an, soit 18 par jour, 56 h par semaine, 48 semaines par an

    2°/ les comparaisons ne se font ni sur la valeur de l’acte isolé (car la plupart des pays européens ont des systèmes de forfaits), ni sur le montant en valeur absolue (car la notion de pouvoir d’achat est alors totalement absente) mais sur le facteur multiplicateur par rapport au salaire moyen du pays considéré
    ainsi, le MG moyen français a des revenus qui représente 2,4 fois le salaire moyen français
    les MG anglais "libéraux" sont à 4,8 fois le salaire moyen anglais, les MG allemands "libéraux" à 5 fois le salaire moyen allemand

    autrement dit les anglais et allemands ont un pouvoir d’achat 2 fois supérieur
    et en fait beaucoup plus de 2 fois supérieur car pour rappel, les confrères ont un confort de travail qui n’a rien à voir non plus (2,2 employés contre 0,3 pour le MG libéral français), tout en faisant 40h par semaine (soit 750 h de moins par an que le MG français, comme si le MG français prenait 4 mois et demi de congés par an .... tout en gagnant le double d’actuellement ....)

    3°/ la comparaison avec le salariat se fait sur la base d’un taux horaire toutes cotisations sociales incluses
    le MG libéral moyen français ressort alors à 34 euros TCC/h
    ce qui équivaut à un salaire à 35h de 2 300 euros nets ou à un salaire à 48h de 3 200 euros nets

    autrement dit, si on vous propose un contrat 48h par semaine avec une paye de plus de 3 200 euros nets par mois, vous gagnerez plus de l’heure TCC que le MG libéral moyen

    4°/ si, il y a une solution simple (et archi-connue) aux dépassements d’honoraires :

    - réduire le nombre de médecins libéraux (les besoins au prorata des pays de références sont de 45 000 MG et 11 000 spés)
    - les répartir sur le territoire en intégrant le fait que comme la plupart de leurs concitoyens ils n’habiteront pas là où ils travailleront
    - établir un contrat sanitaire gagnant-gagnant avec les libéraux
    - tripler les honoraires des MG, doubler les montants dépassements inclus des spés : au total vu la réduction du nombre de médecins, des honoraires libéraux en hausse de 40 % (+ 7,5 milliards d’euros)
    - interdiction des dépassements dans le système remboursé
    et bien entendu
    - filière de soins totale càd incluant les hôpitaux et cliniques, comme le poste médicament ....

    pour rappel, au final le même niveau de santé qu’actuellement pour 20 % moins cher, soit 35 à 40 milliards d’économies potentielles

    évidemment cela suppose des politiques aux manettes, vu qu’en face il y a essentiellement des louravis gabegiques, des mal-calculants béats et des dogmatiques passéistes restés en 1927

    évidemment c’est donc très très mal parti

    • Bonjour X. Tarpin,
      tripler les honoraires des MG,

      Les MG gagnent environ 4 fois le revenu d’une IDE libérale ; franchement, s’ils obtenaient un gain douze fois supérieur, ça me semblerait un peu abusif en comparaison, et les soignants ne les respecteraient certainement pas plus pour autant, au contraire.
      Je trouve toujours un peu étonnant qu’il n’y ait pas une hémorragie de médecins français vers les pays voisins, si leurs confrères y perçoivent vraiment des honoraires “beaucoup plus de 2 fois supérieurs” aux leurs.

      Le rôle des louravis gabegiques (merci pour cette expression, je ne m’en lasse pas ) est d’obtempérer d’une façon ou d’une autre aux exigences des lobbies industriels, quelle que soit leur couleur politique. Les économies sur le terrain se font essentiellement par la limitation ou la suppression des secteurs non rentables, par divers déremboursements et surtout par un écrèmage maximum du personnel de soin, poste coûteux bien connu, mais au prix de la création de nouveaux postes hiérarchiques et administratifs.

      Donc, selon votre programme, il s’agirait de pérenniser l’offre de soins actuelle, qui donne toute satisfaction, le souci principal étant en fait d’améliorer le revenu des médecins libéraux tout en faisant des économies ? Pardon, mais j’ai l’impression qu’il manque quelque chose..

    • Dans l’esprit de XT, cette forte hausse des honoraires s’accompagnerait d’une forte baisse de l’activité. Les médecins ne tripleraient pas leurs honoraires mais travailleraient mieux et plus lentement. Enfin à condition que l’on sache réguler ça (cfs mes messages précédents).

      L’hémorragie dont vous parlez existe, à petit débit, vers l’Angleterre et la Suisse. La barrière de la langue est un frein important pour une généralisation. Le phénomène existe au Canada qui rémunère mal ses médecins et les perd au profit des USA. Mais en cas de mesures autoritaires (suppression du secteur 2 et blocage du secteur 3, vous aurez une vraie hémorragie.

    • La baisse d’activité n’est pas trop dans la culture du travailleur libéral..

      J’ai trouvé ces chiffres concernant le nombre de médecins français exerçant à l’étranger, ainsi que le nombre de médecins européens et non-européens exerçant en France (ça semble en fait plutôt équilibré) :

      http://syndicat.ujcd.com/index.php?option=com_content&view=article&id=712:mobilite-des-professionnels-de-sante-en-europe-&catid=97:actu-mensuelle&Itemid=354
      La Belgique est la principale source des médecins étrangers. On compte également pour part non négligeable des médecins venant d’Allemagne, d’Italie et du Royaume-Uni. Ceux venant d’Afrique du Nord ou de Roumanie sont en augmentation.

      Les estimations de la quantité de médecins français exerçant à l’étranger sont délicates (pas d’obligation de déclaration à l’Ordre). On estime leur proportion à 6 % en 2005.
      En 2005, la Belgique déclarait 930 médecins français, le Canada 422. En 2006, l’Italie en déclarait 649, en 2007, le Royaume-Uni en comptait 529 et l’Allemagne 407 en 2008.

      http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes45.pdf
      À un niveau de détail plus fin, on constate que les Belges sont les plus nombreux puisqu’’ils représentent 16 % des médecins étrangers. Suivent les Marocains (13 %), les Algériens (13 %), les Allemands (11 %) et les Italiens (8 %).

    • un MG gagne 4 fois ce que gagne une inf libérale ???
      Dans notre maison médicale et dans les villages voisins c’est pas ça du tout, nos inf gagne les 2/3 de mes revenus en bossant 15j/30.....
      D’ou sortent vos chiffres ?

    • Surtout de mon expérience, car la plupart des MG que j’ai cotoyés étaient plutôt nettement au-dessus des 100 000 € annuels ; il est possible que ce soit parfois grâce à des revenus complémentaires (med co, gardes,..), mais globalement les IDEL ont un train de vie assez différent des MG libéraux, ce qui ne me semble pas anormal.
      Vous travaillez à plein temps ?
      http://www.coordination-nationale-infirmiere.org/index.php/201010141321/Actualites/Infirmier-liberal-43-531-euros-de-revenus-nets-par-an.html

    • et le MG libéral moyen a des revenus d’environ 70 000
      (données impôts, Drees)

      on est très très loin du x 4 -)))

    • confusion entre honoraires et revenus -)

      les médecins ne partent pas pour des raisons évidentes : langue, liens affectifs, travail du conjoint

      ci-dessous un résumé d’une possibilité pour le libéral :

      on peut donc voir pour la MG :

      - forfait cabinet : base 100 000 annuel pour 2 256 heures d’ouverture (soit 48h x 47) (et partiel prorata pour les temps partiels)
      + 5% en zone déficitaire (définie sur un critère de densité sur un bassin de population, cf la distribution des collèges et lycées)
      + 5 % si on assure une continuité 52 semaines par an (groupe)

      obligations en regard : le choix du lieu d’installation disparait (ça s’applique aux générations encore au lycée vu les évolutions démographiques à venir ....)

      - forfait capitation : base 100 000 annuel pour le MG moyen 1 300 patients, 100 ALD
      donc un forfait moyen par patient (et pas par assuré ....) de 75 euros et 100 pour les ALD

      obligations en regard : FMC, tenue dossier, prévention, action santé publique, mode de prescription, prescription justifiée dans une base

      ce qui pousse (mais sans obligation) à avoir un secrétariat

      - acte : on garde les niveaux actuels

      obligations en regard : tarifs dégressifs au delà de 6 000 actes par an (soit 4,6 par patient, moyenne actuelle 4,3, variation selon les lieux de 4 à 8 sans aucune justification médicale ....)

      les besoins sont de 45 000 MG installés et sensiblement moins de 4 000 remplaçants (actuellement 52 000 + 10 000) puisque la logique du système pousse mais sans obligation à créer des groupes qui assurent la continuité

      pour les spés c’est encore plus simple : forfait cabinet itou, pas d’étage 2, doublement des tarifs actuels pour les actes pour presque tous

      obligations en regard : pas de dépassement dans le système (mais tarif libre en accès direct), prescription justifiée et limitée à la seule spécialité, retour obligatoire vers le MT

      les besoins sont de 11 000 spés (actuellement 47 000)

    • mais oui , bien sûr, Xavier Tarpin devrait peut être aller revoir la t2a : revalorisation ne signifie pas moindre activité, au contraire. Par contre, ça signifie, contrôle de la cnamts à outrance et remontée d’infos perpétuelles (voir ce que l’atih demande aux hopitaux et cliniques) .....on ne sait pas dans quoi on met les pieds là !

    • d’où la question des MDS !

    • Merci de faire la différence entre un avis et un fait.
      Les médecins, comme tout le monde et d’autant plus que ce métier se féminise massivement, ne sont pas très enclins à se lancer dans l’inconnu (il suffit de voir le choix "par défaut" des spécialités non hospitalo-universitaires peu connues, médecine du travail, santé publique). Par ailleurs, il y a toujours des places de médecins salariés, peu touchés par les discussions "secteur 1/2" voire, soyons fous, des médecins pour qui les revenus ne sont pas la motivation principale (et, aussi étonnant que cela puisse paraitre, je ne connais personnellement aucun médecin français pauvre, à la différence de bien d’autres métiers ayant une formation aussi longue et pas automatiquement payée par un salaire décent à partir de la 7eme année).

    • Vous n’imaginez pas à quel point les médecins ne sont pas motivés principalement par la rémunération. Je m’en suis rendu compte récemment, c’est étonnant.

      En effet, ils ont la possibilité de dénoncer la convention, comme l’ont fait les opticiens et les dentistes (pour les prothèses) et de fixer librement leurs honoraires, comme les médecins américains.

      Or ils ne veulent pas le faire. J’ai longtemps cru que c’était de peur de perdre de l’activité du fait que les patients ne seraient plus remboursés. Mais comme ils sont tous débordés, ce n’est pas cela. En fait, ce qui freine principalement les médecins, c’est la peur que les patients ne puissent plus se soigner. C’est vraiment leur empathie envers leurs patients.

      Pendant les études de médecine, on ne parle jamais d’argent, ni en cours, ni entre étudiants (contrairement à d’autres professions). Lorsque l’on se lance en libéral, c’est le grand saut, et tous les médecins racontent qu’ils ont eu bien du mal à leurs débuts pour dire en fin de consultation "c’est xx euros".

      Les places salariées les attirent pour l’instant, mais sachez qu’en tant que contribuable, vous aurez à payer deux à trois fois plus pour avoir des médecins salariés.

    • Merci pour cet intéressant article sur le coût de la médecine salariée par rapport à la médecine libérale.
      Je pense que, dans un monde parfait, on devrait pouvoir passer à une médecine salariée, qui résoudrait de nombreux problèmes inhérents au paiement à l’acte (et créerait probablement d’autres soucis, mais des pays y sont parvenus).
      Mais il y aurait d’autres servitudes (on n’aurait pas, comme certains libéraux le caricaturent, les avantages de la médecine libérale avec un salaire fixe et "correct" et des horaires de salariés).
      Quant à l’"appât du gain" des médecins, je suis toujours surpris de voir que l’argent n’est pratiquement jamais un sujet de discussion entre hospitaliers mais revient souvent (en termes de "l’état nous pique nos sous durement gagnés") lorsqu’on parle avec des libéraux.
      Je ne pense pas que c’est parce qu’ils sont plus cupides, simplement parce qu’ils voient plus concrètement l’argent qui rentre et qui sort alors que les salariés qui ne voient que leur fiche de paie.

  • Vous avez oublié une autre solution, inhérente aux économies de marché : l’arrivée de médecins de pays émergents, tout aussi qualifiés, mais se contentant d’un train de vie moindre, solution qui satisferait le patient-consommateur et le médecin du tiers-mondialisé, et qui existe déjà dans d’autres secteurs de l’économie.
    Le plombier polonais a remplacé le plombier français, le médecin africain remplacera-t-il le médecin français ?
    ingrid

  • Votre profession manque de médecins.
    La pratique de faire venir des médecins de pays ayant des difficultés économiques est scandaleuse quand on voit l’impact que cela a sur leur système hospitalier et le business qui se créée autour en France.

    Je m’interroge quand même sur la formation des médecins, est-il nécessaire d’écrémé à ce point en première année de médecine ? Et même durant le reste de la formation, est-il normal que les étudiants soient aussi découragés ?
    Pensez-vous que le filtre est adapté ?

    En cycle d’ingénieur nous avons la branche parallèle : classe prépa/école d’ingénieur. La classe prépa est un enfer, et tout ceux qui en sortent sont incapables de dire ce qu’ils y ont gagné. Mais une fois le ticket acquis, ils sont prêt à tout pour défendre ce système et préserver leur intérêt.

    • Bonjour

      On ne manque pas de médecins : il n’y en a jamais eu autant ! Le problème est double :
      - On a créé des nombreux postes administratifs pour les médecins, notamment dans les maisons de retraite ou les conseils généraux, qui aspirent les diplômés.
      - L’installation libérale est devenue un repoussoir, une cage dorée dont plus personne ne veut. Il y a un vivier important de médecins remplaçants ou à petite activité qui ne veulent pas s’installer en libéral.

      On s’est simplement habitué à traiter les médecins libéraux comme des esclaves, et ils se sont affranchis. Plus personne ne veut aller ramer dans la galère, bien que les revenus soient très corrects en ramant beaucoup. Or, s’il faut les remplacer par des travailleurs "normaux", c’est à dire salariés en respectant le droit du travail, cela va coûter beaucoup beaucoup plus cher.

      C’est un peu comme si on n’avait eu que des avocats commis d’office depuis 40 ans, et que ces derniers refusent de travailler dans ces conditions.

      Le piège des économies faites sur leur dos depuis 20 ans se referment sur les français.

    • Merci pour votre réponse,

      lorsque la polémique est apparue ma première réaction a été de me demander de combien les honoraires avaient augmenté en euros constants et sans faire le calcul, j’étais a peu près persuadé que vous y aviez perdu.

      Le problème du coût du médecin salarié, c’est qu’aujourd’hui les cadres au forfait dans le privé ne sont pas payés pour leurs heures supplémentaires. Le fait d’invoquer les règles du code du travail renforce le sentiment d’entendre des revendications de salariés de secteur public. Je dis ça dans l’optique d’expliquer pourquoi vous pouvez parfois être assimilés comme salariés de l’état.

      Ce que j’ai du mal à saisir, ce sont les règles qui vous lient, ce que vous décrivez comme une cage. En tant que libéral, vous devriez à priori être libre de vos horaires//congés ?
      Ce que je suppose c’est qu’un médecin salarié gagne a peu près la même chose qu’un libéral qui prendrait ses 8 semaines de vacances et travaillerait 8 heures par jour, les soucis en moins...

    • votre remarque est vrai et fausse en même temps , la valeur absolue est moins importante que le nombre de médecin par habitant qui lui sera en baisse jusqu’en 2020 .

      Ceci ne prend pas en compte , la baisse du temps de travail par médecin , des obligations administratives chronophages , l’augmentation des postes d’administratifs, et le papy boom qui arrive .

      Par opposition, l’augmentation par 3 (presque) du numérus clausus par rapport aux années 1990 mettent les facultés dans difficultés importantes pour une formation de qualité et le niveau des étudiants semblent être impactés par cette mesure d’ouverture du numerus clausus.

  • Je ne suis pas médecin mais "patiente" ( très patiente jusqu’à 1h30 parfois)les propos que je lis me dérangent.
    Pourquoi ne changez vous pas de métier, si c’est le fric qui vous interesse soyez donc coiffeur ou plombier à vous lire ces professiosn gagnent beaucoup d’argent et façon excessive puisque ceux qui les exercent ne vous valent pas.
    Vos propos dégoulinent d’envie vers les autres.
    Pour ma part je ne connais pas de medecins pauvres mais pas non plus excessivement riches ( je ne fréquentent pas les spécialistes parisiens ou les possesseurs de cliniques privés qui ont une grosse activité commenciale mais ce n’est plus de la médecine). Vous travaillez beaucoup pour une rémunération que vous ne jugez pas suffisante. Comparez vous réellement avec des gens comparables en niveau d’étude, en temps de travail et responsabilité et vous redescendrez sur terre.
    Vous trouvez un avocat qui gagne 150 euros de l’heure, ils doivent être tous millionnaires ce n’est pas le cas de ceux que je connais qui gagnent plutot bien leur vie ( mais pas tous, on peut plus facilement passer une vie sans voir un avocat que de passer une vie sans voir de medecin et tous n’ont pas que la vision "argent" dans l’exercice de leur profession) mais ne sont pas riches.
    Il y a beaucoup de jalousie et d’aigreur dans vos propos.
    Et la médecine vous pratiquez ?

    • Merci, madame, pour ce message plein de bon sens.
      Les médecins, quand ils parlent entre eux (en particulier les médecins libéraux) sont vraiment les plus malheureux du monde, on comprend pourquoi il y a tant de noms de rue donnés à des médecins...

    • Je ne suis pas médecin mais "patiente" ( très patiente jusqu’à 1h30 parfois)les propos que je lis me dérangent.
      Pourquoi ne changez vous pas de métier, si c’est le fric qui vous interesse soyez donc coiffeur ou plombier à vous lire ces professiosn gagnent beaucoup d’argent et façon excessive puisque ceux qui les exercent ne vous valent pas.

      Bonjour

      Dire à quelqu’un qui se plaint de changer de métier est en effet une solution. Brutale. Je vous rappelle que nous sommes au 21e siècle et pas au 19e. Mais vous avez en fait raison : de nombreux médecins libéraux changent de métier : sécu, maisons de retraite, conseils généraux, consultants, éditeurs, commerçants. Tout est bon pour échapper à l’enfer qu’est devenu la médecine libérale.

      Vos propos dégoulinent d’envie vers les autres.
      Pour ma part je ne connais pas de medecins pauvres mais pas non plus excessivement riches ( je ne fréquentent pas les spécialistes parisiens ou les possesseurs de cliniques privés qui ont une grosse activité commenciale mais ce n’est plus de la médecine). Vous travaillez beaucoup pour une rémunération que vous ne jugez pas suffisante. Comparez vous réellement avec des gens comparables en niveau d’étude, en temps de travail et responsabilité et vous redescendrez sur terre.

      Il n’y a pas d’envie. Juste un constat : ce métier de médecin libéral, les jeunes n’en veulent plus. L’argent est un problème accessoire. C’est trop tard à mon avis.

      Pour savoir si un métier est attirant, il suffit de regarder
      - Le nombre de candidats par rapport à l’offre de postes.
      - Le taux de féminisation
      - Le taux d’étrangers

      Tout le reste, c’est du blabla. Certains bac + 7 (universitaires notamment) gagnent moins qu’un médecin. Oui, mais voilà : il y a 10, 100, parfois 1000 candidats pour un poste et peu d’étrangers.

      L’activité libérale est une cage dorée. Les jeunes préfèrent gagner moins et avoir une vie. Etre médecin hors grandes amélioration c’est devenu un sacerdoce. Nous avons signé pour soigner des gens sans faire fortune, pas pour nous sacrifier. Le taux de suicide chez les médecins est supérieur à celui des employés de France-Télécom.

      Avec une consultation à 50 euros (moins que ce qu’elle coûte vraiment en médecine salariée), les médecins auraient pu avoir une secrétaire et des locaux adaptés. Ils seraient restés suffisamment nombreux en ville pour ne pas être réquisitionnés par les gendarmes après une journée de travail pour assurer la nuit faute de volontaires.

      Vous trouvez un avocat qui gagne 150 euros de l’heure, ils doivent être tous millionnaires ce n’est pas le cas de ceux que je connais qui gagnent plutot bien leur vie ( mais pas tous, on peut plus facilement passer une vie sans voir un avocat que de passer une vie sans voir de medecin et tous n’ont pas que la vision "argent" dans l’exercice de leur profession) mais ne sont pas riches.

      Hum, j’imagine que vous êtes salariée... Demandez un jour à votre employeur combien vous lui coûtez de l’heure : salaire + charge + frais généraux + coût indirects.

      Quant à vos amis avocats, vous serez étonnée par le tarif horaire qu’ils facturent à leurs clients, sans être millionnaires pour autant.

      Il y a beaucoup de jalousie et d’aigreur dans vos propos.
      Et la médecine vous pratiquez ?

      J’ai envie vous retournez le compliment.
      Oui, je pratique la médecine, dans des conditions privilégiées : grande ville, honoraires libres. Cela me permet de rester heureux dans mon métier et d’écrire sur le web.

      Je travaille 30 heures par semaine à mon cabinet car j’ai d’autres activités. Cette activité libérale me rapporte 1500 euros pas mois. C’est un mauvais exemple car une activité libérale n’est rentable qu’en travaillant beaucoup du fait de charges fixes élevées. Je ne cherche à faire pleurer personne, c’est un choix. Si je travaillait 60 heures par semaine, je gagnerai 4 fois plus.

      Je voudrais simplement conclure en disant que si la médecine libérale meurt, c’est en partie à cause de gens comme vous. Votre point de vue est très répandu, notamment chez les salariés. Lorsque la médecine libérale sera morte, on passera à la médecine salariée et fonctionnarisée. Il faudra vous attendre alors à de fortes hausses d’impôts car avec un médecin salarié, la productivité s’effondre et il faut respecter le droit du travail, et ça va vous coûter très cher.

    • Par simple curiosité et, du fond du coeur, sans esprit polémique, pourquoi n’optez-vous pas pour une activité salariée ?
      A l’hôpital (enfin, dans le mien), on trouve toujours de la place pour un médecin compétent et motivé et, même en tant qu’attaché, on est mieux payé que 1500 euros pour 30 heures.
      Encore une fois, sans vouloir agresser un métier complexe et difficile, quand je vois toutes les servitudes de l’exercice libéral, je me demande pourquoi les médecins libéraux s’y accrochent (en dehors de certaines situations particulièrement confortables).
      Quant au fait que l’exercice libéral attire de moins en moins de jeunes, je pense que les causes sont plus complexes que "parce qu’on travaille trop et qu’on ne gagne pas assez d’argent". Celui qui s’est lancé dans des études de médecine pour gagner de l’argent n’a, de toute façon, pas choisi la voie la plus simple pour atteindre son objectif.

    • Bonjour
      Comme je vous l’expliquais, les médecins ne s’accrochent pas à l’exercice libéral, ils le fuient.

      J’aime l’exercice libéral car je peux soigner mes patients comme je l’entends, passer du temps avec eux (grâce au secteur 2 dont je bénéficie) et avoir une relation personnalisée sur le long terme (cela fait 8 ans que je ne prends plus de nouveaux patients). Je suis un dinosaure.

  • Monsieur, que dis je Docteur !
    Voilà un terme bien oublié lorsque je lis vos propos.
    Je rejoins les propos de cette patiente à qui vous reprochez "si la médecine libérale meurt, c’est en partie à cause de gens comme vous". Certes la phrase n’est pas recontextualisée, et je laisse soin à vos lecteurs de reprendre l’ensemble de votre discours, cependnant il s’agit de votre paragraphe de conclusion.
    Je vous réponds Monsieur,en tant que salarié de l’Assurance Maladie, que les personnes comme vous (très répandu également) tuent à mon sens la MEDECINE tout court...
    La médecine est une vocation...non, je ne suis plus naîf (je reste un doux rêveur malgré tout),je comprends bien qu’il s’agit d’un business...dès lors vous avez raison, ne vous conventionnez plus...faites de la publicité sur vos tarifs ou vos talents/compétences/CV (le Code de Déonthologie n’étant que Réglementaire dans le CSP, désacralisez le et émancipez vous en !! PAYEZ REELLEMENT le coût de vos études ! ça on l’oublie aussi, comparez le prix de votre formation à celle d’une université US/UK, et enfin RECYCLEZ vous car la formation continue médicale est une catastrophe (oubliez les conventions organisées aux seychelles par un Labo pharma qui vous explique pdt 1h sa nouvelle mollécule !!))

    Qui plus est :
    "Conséquences de cette médecine à deux rémunérations :
    Augmentation progressive de la part de l’offre de soin non ou mal remboursée par l’assurance maladie"
    => MAL REMBOURSEE ou MOINS rembousée ; la nuance n’est pas neutre...le payeur c’est bien le citoyen et pas le patient uniquement (ou le client pour vous)

    "Or, beaucoup de français n’ont pas bien réalisé que les médecins libéraux ne sont pas des salariés de l’État"
    => FAUX, il s’agit d’une situation de fait...les patients se déplacent car il savent qu’une partie voire la totalité de leur frais seront pris en charge par une assurance solidaire et une complémentaire. Quid de l’accès au soin si plus de convention !!
    Vous tenez à ce précieux statut et à cette indépendance...qu’à cela ne tienne, mais ne vous érigez donc plus en moralisateur des comptes publics !!pitié.

    "Il est faux de dire, comme on le lit parfois, que les médecins sont "salariés de fait" par l’assurance-maladie. La convention qui lie les médecins à l’assurance-maladie peut être dénoncée à tout moment, comme l’ont fait les opticiens dont plus un seul n’est conventionné."
    => Et oui les opticiens se livrent une bataille acharnée sur les tarifs (avec publicité./affichage/centrale d’achat (oui c’est du commerce), les prothésistes aussi (et font fabriquer où ce jolie matériel ?, question à 100000e ou à salaire annuel d’un PH.)

    "La médecine salariée (centres de santé, consultations hospitalières, dispensaires) applique un dépassement permanent de 200% par rapport au tarif conventionnel. Ce dépassement n’est pas facturé au patient, mais à la collectivité."
    => Alors c’est le bouquet, le summum de la désinformation... Publiez le lien officiel étalant cette absurdité, car là vous vous faîtes plaisir tout seul !!

    Enfin, pour les 56h/semaine d’un pauvre médecin....combien de cadres supérieurs responsables font 60h/semaine...payé 35h !!!
    J’ai honte de cette vision...ne changez pas de métier, déménagez hors de FRANCE ! la fuite de tel cerveaux enrichira sûrement d’autres pays qui vous attendent avec impatience...

    • Bonsoir,
      Merci beaucoup pour votre message. Il est très intéressant car malheureusement représentatif de l’état d’esprit qui règne chez les gestionnaires de l’assurance-maladie.

      Mes études, je les ai largement remboursées comme interne dans les hôpitaux périphériques où j’ai fait fonctionner les services pendant 3 ans en étant payé quasiment au SMIC. D’ailleurs, je ne vois pas d’où vient cette mode de "rembourser ses études". Comment avez-vous remboursé les vôtres ?

      Vous faites donc partie de ceux qui croient que les libéraux sont salariés. Je vous laisse à cette croyance fausse.

      Pour ce qui est des 200%, le lien source est indiqué deux fois dans l’article et les commentaires, je vous laisse chercher. Vous souffrez manifestement d’une méconnaissance de la réalité des coûts de la santé.

    • Franchement, si je voulais être vulgaire je dirai qu’avec des salariés comme vous l’assurance maladie va droit dans le mur...

      Je vous invite à reprendre votre code du travail et regarder la définition du salariat ! Mais sans aller jusque là, avez vous déjà vu un salarié louer son lieu de travail ? Acheter ses fournitures professionnelles ? Etc...

      Quant à vos propos sur les fait de devoir "rembourser" ses études, ils m’ont tout simplement atterrés ! Les médecins devraient ils trimer encore plus parce qu’ils ont fait des études ? Et quid des notaires, juristes, ingénieurs...?

    • Les "cadres supérieurs responsables" dont je fais partie ne sont pas payés 35h mais au forfait, selon la convention collective des cadres. C’est justement parce qu’il est évident qu’on ne se limite pas à 35h que ce forfait a été mis en place. Mais fort heureusement pour nous, nous sommes mieux payés que les médecins, et nous avons également droit aux RTT ce qui n’existe pas pour les médecins libéraux. Par ailleurs, le statut de salarié nous donne droit à des avantages assez intéressants comme l’adhésion automatique et gratuite ou quasi gratuite à une complémentaire santé... Je passerai sur les primes, intéressements et prévoyances qui n’existent pas en médecine libérale. Mon épouse est médecin généraliste conventionnée secteur I et effectivement, chaque année, elle songe à arrêter son activité ou la modifier profondément.

  • Un très bon papier d’un de mes confrères qui exerce en montagne sur le mode de rémunération des médecins http://genoudesalpages.blogspot.fr/2012/08/alors-que-rien-se-semble-pouvoir.html

  • Monsieur Dupagne, ainsi que toutes les personnes choquées par mon message...
    Je vous prie assurément de bien vouloir excusr mes propos qui je le reconnais étaient assez agressifs voire discourtois par moment.

    Merci de me rappeler qu’un Médecin libéral n’est pas salarié...je suis aujourd’hui moins bête... j’ai ouvert un dico... effectivement ces termes sont bien antagonistes...vous êtes des lumières qui éclairent ma route !!MERCI à la science.
    Le parralèle avec les avocats est interressant :
    Jusqu’à présent je ne connais pas de désert "juridique" (faible accès à un juriste), où la collectivité locale propose la prise en charge des frais d’installation, met à dispo un local, une secrétaire et dont les cotisations maladies pour sa famille sont pris en charge par l’AM (comme pour le Sect1).

    La personne qui faisait référence aux cadres forfaitisés : oui j’englobais forfait et 35h...pour un responsable c’est la MEME CHOSE : pas d’heures réelles de travail, on vous compensera jamais au dela de 41h (la durée légale max) donc 60h au forfait ou sur 35h c’est pareil. Pour le salaire, les rapports réguliers de l’inspection du travail soulignent depuis la mise en place des 35h que les cadres au forfait sont plutôt pénalisés par rapport aux non forfaitisés. Si votre salaire est supérieur à 5000e/mois vous rivalisez avec la tranche basse des médecins généralistes.
    Pour Les RTT/congés : je ne connais pas les rotations des Médecins, je les croise en arrivant en vacances et je pars avant eux... donc pas de réponse à ce sujet... Mon père artisan, gérait très bien ses congés pour autant....

    Merci de rappeler également que la Cv médicale n’est qu’un contrat AM/Médecins, par adhésion individuelle, auquelle les médecins peuvent se désengager... combien sur 2010, non mieux sur 10 ans ou 20 ans...?
    Une infime partie, le plus souvent du fait de l’AM pour cause de fraudes.
    Ne pensez vous pas qu’un patient se déplace chez son médecin sans trop réfléchir, parce qu’il a la garantie d’être remboursé...? Faites payer un IRM ou un scanner à un patient...

    L’argument sur votre formation est bête, je le reconnais... Il s’agit tout de même d’une formation de pointe nécessitant des technologies de pointe... Je ne connais pas d’autres universités aussi couteuses (c’est sûrement normal, mais bon...), allez consulter les rapports de la CDC, c’est édifiant. Le sytème français est ainsi, tant mieux ; à vous de voir comment y participer...

    Sur mes connaissances en matière de dépenses de Santé :
    J’ai un DESS Droit de la Santé publique, Droit Médical &Pharmaceutique, mention économie de la santé. J’ai également un Master en ingéniérie de la Protection sociale...je connais un petit peu le sujet donc...mais alors de loin...vous êtes bcp plus qualifié en tant que DIEU médecin.
    D’ailleurs de votre côté, existe il dans votre cursus universitaire une spécialité sur l’économie de la Santé (j’ai de nombreux amis médecins (Fac de Lyon Marseille Bordeaux Montpellier), qui n’ont jamais entendu parlé de la Sécu avant leur installation)

    Messieurs la sécurité sociale (Maladie/Famille/Viellesse/Urssaf) est à un carrefour de son existence. Loin d’être pérenne sur 15-20 ans, imaginez la suite :
    Un assureur choississant ses clients en fonction des risques et ajustant ses primes selon la pathologie...avec certes non pas de médecins conventionnés (tous ceux qui le souhaitent) mais des médecins agréés (comme les garages) triés sur le volet car prix le plus bas...

    Monsieur, j’ai pris plaisir à lire l’ensemble de vos articles. Pour moi, vous etes le "Eric Brunet" de la Médecine :Je l’écoute souvent en rediff, je ne suis JAMAIS d’accord avec lui, je m’insurge contre ses auditeurs qui alimentent démagogiquement ses débats, mais il est un mal nécessaire : il me remet les pieds sur terre, et me montre que le chemin est encore très long...

    Merci
    Cordialement

    • J’ai un DESS Droit de la Santé publique, Droit Médical &Pharmaceutique, mention économie de la santé. J’ai également un Master en ingéniérie de la Protection sociale...

      Je crois que tout est dit... :)

      Un yakafokon de plus...

      La où j’ai remplacé pendant 5 ans, il n’y avait pas d’avocat à moins de 50km.Est-ce une définition d’un désert juridique ? Ou est-ce tout simplement qu’on ne se pose pas la question parce que la nécessité fait qu’on fera cette distance qui de toute façon est la distance nécessaire pour aller au tribunal... (alors que pour les médecins, on considère qu’ils faut qu’ils soient au garde-à-vous, à notre porte, disponibles 24/7, et déjà bien contents d’être payés, là où tous les services publiques se désengagent)

      Prenez un RdV avec un avocat et essayez de l’avoir pour le jour ou même la semaine courante...

      Il existe par ailleurs l’aide juridictionnelle ("la CMU du tribunal"), pour les faibles revenus (bien insuffisante d’ailleurs).http://vosdroits.service-public.fr/...

      Enfin, les mairies mettent souvent en place des consultations-conseils gratuites via les CDAD (pour les consultants mais payées par nos impôts). http://vosdroits.service-public.fr/...

      La coercition conventionnelle/administrative des médecins sera peut-être la perte de la SS mais pas des médecins (tout au plus ca purgera certains mabouls :) ), il y aura toujours des malades... Ce sera le remplacement de la mutualisation (Sécu et mutuelles) par la gestion de risque (assurances). Mais ce ne sont pas les médecins eux-même qui creusent la tombe mais le dogmatisme des tutelles qui refusent de voir les réalités du terrain et restent la tête vissée dans leurs référentiels, rideaux de fumées, qui leur évitent de se remettre en question et de se souvenir qu’il y a dans cette grande (et difficile) équation, de l’humain et des humains.

    • Bonjour Sébastien,

      Je lis vos commentaires avec un an de retard . J’y réagis quand même, parce qu’il est symptomatique d’un des principaux maux de notre société.
      Le journaliste, qui joue un rôle majeur dans la démocratie et l’opinion publique, se réduit à un rôle de tendeurs de micro, confondant information et recueil de témoignages.
      Ce lieu ne peut pas être celui d’un débat sur l’absence de légitimité de ce quatrième pouvoir, ni sur l’existence d’un conflit d’intérêt entre les médias qui vivent des problèmes de notre monde et les citoyens qui rêvent d’un monde sans problème (cf les interview des jeunes dans les cités à la veille de l’anniversaire des émeutes dans les banlieues : "si demain vous remettez le feu, vous passerez à la télé").

      Si les journalistes faisaient leur travail d’analyse et d’éducation face à l’information, cela rendrait évidents certains faits :
      1) comme vous le reconnaissez, reprocher aux médecins de bénéficier d’une formation gratuite est incohérent : soit les études universitaires sont payantes pour tous, soit elles sont gratuites. Dans notre système solidaire, elles sont gratuites, grâce à l’impôt de tous, et les médecins contribuent à cet impôt.
      Par ailleurs, les étudiants en médecine que j’ai vu travailler à l’hôpital se forment mais surtout fournissent un travail sans lequel l’hôpital serait en faillite.
      S’ils étaient mieux organisés et plus préoccupés de leur avenir que de la santé des patients, ces étudiants auraient fait grève dès la première fois où les journaleux ont laissé comme un élément du débat la gratuité des études.
      2) En tant que patient, j’aimerais que les meilleurs fassent médecine, y compris si pour les convaincre il faut leur proposer un niveau de rémunération à la hauteur de la longueur des études et du niveau de sélection.
      3) En tant que citoyen et contribuable, une vision saine à long terme fait souhaiter que les meilleurs fassent de l’enseignement ou de la médecine. Y compris pour des raisons purement économiques. Pour les enseignants, ce n’est pas le lieu du débat, mais c’est vital.
      Pour les médecins, voici un exemple :
      Femme, chauffeur de taxi, divorcée, deux enfants à charge. En arrêt de travail depuis deux ans pour un problème de santé responsable d’une inaptitude. En dépression aussi, du fait des difficultés financières et familiales causées par cet inaptitude. Hospitalisée deux fois, nombreux examens,tous normaux, avec en conclusion un doute sur une simulation.
      Vous êtes sans doute plus qualifié que le Dr Dupagne pour évaluer le coût pour la société.
      A vue de nez je dirai qu’il dépasse 20.000€. Ce coût peut vous paraître insupportable. La souffrance humaine de cette femme est encore bien plus insupportable.
      Cette femme consulte (déplacement à ses frais, rendez-vous obtenu en quinze jours) un énième médecin qui après 5 minutes lui donne un diagnostic probable, prend 20 minutes pour rédiger un courrier afin de permettre d’organiser au plus vite les tests nécessaires à la confirmation du diagnostic et le traitement. Grâce à celui-ci (coût inférieur à 200€), moins de 15 jours après, cette patiente pourra reprendre son travail de chauffeur de taxi.

      Questions :

      a) La première, nécessaire dans la détestable atmosphère anti-médecins ambiante, est "qu’attend-on pour condamner les médecins consultés initialement et qui n’ont pas fait le diagnostic ?". On peut y répondre par une autre question :
      - qu’attend-on pour sanctionner les footballeurs qui ne jouent pas aussi bien que Zidane ? Peut-être que c’est ce dernier médecin qui était spécialement bon et non les autres spécialement mauvais.

      b) ce médecin a fait payer 130€ pour 25 minutes de son temps, alors que la patiente ne sera remboursée que sur la base de 23€. Faut-il dire "ce dépassement d’honoraires est scandaleux", ou bien "ce remboursement dérisoire est scandaleux, alors que ces 130€ sont assurément la mieux utilisée de toutes les sommes dépensées pour cette patiente". Et si ce médecin qui gagne bien sa vie avait dû choisir une autre profession pour bien gagner sa vie ? S’il s’était dit "j’ai la vocation d’être médecin, mais ma priorité sera mes enfants". Et élever des enfants dans notre société bourrée de défauts et d’injustices, manipulée par des médias sans éthique, au système éducatif dégradé (quel responsable a ne serait-ce qu’évoquer la question des quelques enseignants racistes ?), cela demande de ne pas travailler plus de 45H par semaine pour bien gagner sa vie.

      d) La sécurité sociale confie son chéquier (compte-tenu de son organisation, elle y est forcée) aux médecins. Chacun a sous sa plume des montants de dépense colossaux. Est-il intelligent de ne pas rémunérer le temps de réflexion clinique ? Dans notre système, si j’ai besoin de 20.000€ d’examens, je serai remboursé. Si j’ai besoin de 100.000€ de traitement, je serai remboursé. Mais si j’ai besoin qu’un médecin prenne connaissance de mon dossier complexe, réflechisse une heure sur mon cas, je ne serai remboursé que sur la base de 23€. Le paiement à la performance est une rustine poreuse et hors éthique dans un système qui incite diaboliquement et suicidairement à empiler les examens complémentaires au détriment de l’examen et de la réflexion cliniques qui sont valorisés à zéro.

      e) Ce dépassement d’honoraires, scandaleux ou non, établit de fait une médecine à deux vitesses, selon que l’on peut ou non payer ces 130€. C’est malsain, mais une médecine à tarif unique est-elle une médecine à une vitesse ? Quel est le délai pour se faire opérer à l’hôpital par "le meilleur" d’une spécialité, médecin brillant sans consultation privée ? Six mois à trois ans selon le praticien (entre le délai pour la consultation et le délai pour l’opération pour le patient lambda. Pour un député ou un journaliste, ce sera plutôt une à deux semaines. Le "piston" remplacera l’argent.
      La médecine à un tarif est une médecine d’État, à vingt vitesses, sans la transparence d’un tarif.
      Le médecin consulté par cette femme chauffeur de taxi (sans se poser la question "aurait-il quand-même choisi "médecine") sera-t-il accessible au plus grand nombre à un tarif de 130€ ou bien à un tarif unique de 23€. Ceux qui n’ont pas de piston et croient qu’à un tarif unique de 23€ ils auront un meilleur accès aux meilleurs soins sont des naïfs. Qu’ils regardent autour de nous.
      Les journalistes, grands trafiquants d’influence, sont forcément très conscients de cela. Leur façon de traiter d’une médecine à tarif unique comme d’une médecine à une vitesse est une marque de mépris envers ceux qui sont incapables de mener cette réflexion.

      f) la question de la gratuité de l’’enseignement ayant été balayée, posons la question de la qualité de l’enseignement, avant, bien avant même, de critiquer les médecins qui n’ont pas fait le diagnostic. Quand fera-t-on l’effort nécessaire pour que l’enseignement aux étudiants en médecine soit dispensé par les meilleurs enseignants ? Un enseignant tel qu’Alain Deloche, chirurgien cardiaque connu pour son engagement humanitaire exceptionnel, devrait être autant connu, reconnu et sollicité pour ses qualités tout à fait exceptionnelles d’enseignant.
      Au-delà des vocations, un bon enseignement est quand-même un atout vers une bonne médecine.

      4) Avec le fort taux de suicide parmi les médecins, on aimerait que les responsables politiques et médiatiques subissent de la part de nos patients les mêmes critiques que la direction de France-Telecom. Mais pour cela, il faudrait que des journalistes exercent leur profession à propos du journalisme. Comme ils en sont incapables, à quand un site, puis une chaîne TV destinés à l’analyse didactique de l’information en France ? Et pas seulement sur la médecine !

      Heureusement, je n’ai pas été trop long ;-)))
      Un dernier mot pour remercier le Dr Dupagne pour son site et son engagement.

      Eugène Neutrino
      ( eugeneneutrino.com )

    • Yakafokon ??? c’est l’inverse...là je comprends pas..Seul un Médecin peut parler de santé public et d’économie de la Santé ? c’est un domaine réservé...la plèbe doit rester à sa place face au Paternalisme médical.
      Pour certains médecins, il faut leur donner les clées, et les laisser conduire sans contrôle... Oui dépenser c’est bien...Demain, pour être aussi démago que vous, les supermarchés seront gratuits...Carrefour se fera remboursé par la Sécu (cotisations à 70% et impôts à 30%), et quand carrefour dira : je connais mieux les clients, je sais ce qu’ils mangent, je leurs vends directement, donc je connais bien le prix juste de mon activité... on laissera fiare...?
      Non, on dira soyez contents d’avoir un monopôle réglementé, une concurrence loyale exigée par la loi et les règlements, de pouvoir vendre votre fond de commerce (et oui la patientèle se vend comme la clientèle d’un commerce, mais c’est subtil il s’agit d’une "présentation" du nouveau médecin repreneur...) ou bien on déreglemente tout, à chacun de choisir son médecin, son tarif.
      D’ailleurs tous les patients n’ont pas besoin du meilleur médecin pour leur pathologie...Pour une révision, je n’appelle pas Modena pour réviser ma peugeot chez ferrari...evidemment...et je comprends que la technique/expérience se paie. Mais n’y incluait pas l’Assurance Maladie... Chacun choisit... Si un médecin pratique un dépassement d’honoraires clair et affiché (et pas un dessous de table avant l’opération...), pas de problème. D’ailleurs Ameli Direct resence déjà les tarifs des médecins, et permet un choix éclairé.
      Je m’insurge contre le "Madame LaCaisse n’a qu’à fermer sa gueule elle n’y connait rien !!qu’elle paye c’est tout !!"
      Quel part de la rémunération d’un Médecin provient de la part remboursable de l’Am et quel part vient du paiement du patient en sus ? Si c’est lissé sur les médecins à 10% CPAM 90% patient...pas de pb...mais c’est plutôt l’inverse !

      Il est vrai qu’on ferme plusieurs palais de justice trop peu "rentable", comme des structures hospitalières d’ailleurs, ou certains plateaux techniques, ce qui tout à fait normal et sécurisant pour le patient (bonjour une opération pratiquée quelques foies dans l’année contre plusieurs fois par semaine ailleurs).

    • Vous pardonnerez plusieurs erreurs grossières d’orthographe... une publication sans relecture...

    • Yakafokon ??? c’est l’inverse...là je comprends pas..Seul un Médecin peut parler de santé public et d’économie de la Santé ? c’est un domaine réservé...la plèbe doit rester à sa place face au Paternalisme médical.

      Vous n’aurez jamais un patient, sa santé voire sa vie entre vos mains, juste du blé et des chiffres de PATIENTS MOYENS (des jolis GHM bien stéréotypés).

      Or le patient standard N’EXISTE PAS, il serait temps que les tutelles se mettent ça dans le crâne ; c’est la première leçon qu’on apprend en cours de statistiques pourtant : "Les résultats à l’échelle d’une population ne sont pas transposables à un individu"...

      Il y a dans chaque petit administratif du service de contrôle de la SS que j’ai eu l’occasion de rencontrer cette tentation de croire que parce qu’ils ont des ordis puissants qui trouvent des interactions dans les ordonnances, des supposées anomalies de prises en charge et que le RIAP n’a pas une dérivation standard chez le Dr X, ils sont meilleurs que lui (ou qu’ils peuvent du haut de leur absence de connaissance médicale faire mieux que nous).

      Nous, médecins, nous n’aspirons qu’à une chose qu’on nous laisse soigner chaque INDIVIDU. Si ils veulent faire des stats, c’est peut-être une bonne chose pour guider une politique globale, mais c’est un outil descriptif, vouloir l’utiliser dans du directif ne marchera jamais sans un aservissement total de tous les membres du système (patients-électeurs compris, et ça bon courage :) ). Par exemple je suis diablement POUR l’arrêt du remboursement de l’ASP, examen souvent inutile et toujours moins contributif qu’un scanner, et classique d’un examen placebo ou d’un autre siècle... C’est simple, je ne me souviens même plus quand j’ai prescris le dernier tellement ça remonte...

      Nous attendons des tutelles qu’elles nous aident dans notre travail, par exemple qu’elles arrêtent de nous pourrir d’administratif/réglementaire ou informatique (qu’elles ne savent pas mettre en place soit dit en passant), qu’elles arrêtent de reporter sur nous leur charge de travail parce que ca va faire tache dans leur budget afin de nous libérer du TEMPS MEDICAL (celui où on fait réellement notre travail et le seul pour lequel un libéral est payé), qu’elles nous appuient dans une prise en charge COORDONNEE des problèmes de santé publique (et non qu’elles décident dans leur gosplan de ce que sera le plan quinquennal (qui sera de toute façon intenable) et la tâche des médecins) et que ce travail soit pris en compte en tant que tel et non comme une activité gracieuse/gratuite. Si en plus ça nous permettait de vivre correctement, ça serait bien...

      Pour certains médecins, il faut leur donner les clées, et les laisser conduire sans contrôle...

      Mais ces CERTAINS médecins sont aussi fantasmés que les patients moyens. Si ces certains médecins existaient en nombre si significatif, les TASS seraient débordés de gros dossiers. Or certes, il y a des gros dossiers bien médiatiques (ouuh les vilains médecins/IDE/Kinés vénaux qui ont surfacturé, qu’on les pende - tous les mêmes) mais c’est tout, le reste c’est du chipotage. De même si les médecins conseils étaient de vrais partenaires de soins (il y en a mais ils sont rares, et ceux qui le sont finissent par prendre l’esprit maison ou se barrer) et non des contrôleurs des travaux finis (car il est si simple de dire une fois que tous les examens ont été fait que tous ceux négatifs étaient inutiles...). Après, il y a aussi des mauvais médecins (sisi, tout du moins à mes yeux) mais si ils ont des patients c’est qu’ils ne sont pas si mauvais que ça..

      Le scoop : je ne suis pas libéral mais salarié dans le "privé à but non lucratif".

      Je n’ai pas les mêmes contraintes que les libéraux mais j’en ai d’autres toujours imposées quasiment systématiquement au détriment non de ma rémunération (elle est constante que je bosse bien/mal, beaucoup/peu etc) mais du patient car justement mon salaire est contractuel donc incompressible. Donc, la qualité du service au patient dans l’établissement diminue, on commence à lui faire payer des choses qu’il ne payait pas jusqu’à présent, tout simplement parce que les tutelles ont décidé qu’il fallait faire la même chose avec moins d’argent.

      Exemples :
      - Avant les polysomnographies étaient réalisées sans que ca rapporte 1 sou (le forfait couvrait juste les frais et la rémunération du médecin) mais "on est PSPH, on est pas la pour faire du fric". Le forfait a baissé, on a dans un premier temps arrêté d’en faire car on perdait de l’argent sur chaque séjour... puis on est passé à une organisation libérale : forfait technique+honoraires libéraux, la clinique ne gagne toujours pas d’argent, ça coûte un peu plus cher à la sécu, mais les soins sont faits...
      - La chambre individuelle (toutes les chambres sont individuelles dans le bâtiment) est devenu payante depuis 1 an (à la charge du patient ou de sa mutuelle), un patient ne veut pas car il n’a pas de mutuelle ? en l’absence d’urgence vitale, il est retoqué par la direction car générateur de déficit.
      - L’accueil téléphonique se fait maintenant par un 0826 à X euros la minute (à la charge du patient et de la famille).
      - Tous les services non médicaux ont été externalisés (Restauration, Entretien, Blanchisserie, Gardiennage, Services techniques) pour diminuer la masse salariale "compressible" (au final quel coût pour la Société...)
      - Il est question de mettre le parking payant (Le CHRU du coin, au combien public, l’a mis en place depuis quelques mois : 1,5€/h ou 10€/jour * 2400 places à terme... concédé à VINCI...)
      - A ce jour, il n’y a pas de dépassement d’honoraires du personnel salarié (ni des libéraux pour les patients de la Mutualité Française et quasiment pas pour les autres patients), mais ca a été discrètement abordé à la dernière CME (et ces dépassements si ils sont mis en place n’iront pas dans la poche des médecins mais dans le fonctionnement de la clinique)
      - Depuis quelques semaines, il semble y avoir des rumeurs de tout simplement renoncer au statut PSPH pour passer en "full Privé à but lucratif" avec personnel libéral, la direction pourrait espérer ainsi encaisser les forfaits techniques et les médecins les honoraires (répartissant ainsi la charge du déficit éventuel, mais de plus ça augmenterait d’ailleurs le coût global de prise en charge pour la sécu), ca turbinerait à fond, mais en contrepartie, il y aurait obligatoirement une sélection des pathologies rentables.

      Le but n’est pas de faire de l’argent vu qu’on est dans le "non lucratif" mais de compenser l’argent que la sécu/ARS ne nous donne plus. Sans ces mesures impopulaires qui font que nous perdons des patients et que les patients précaires ne viennent plus et/ou sont obligés de payer ces forfaits extérieurs aux soins), l’établissement serait moribond voire déjà fermé.

      et oui la patientèle se vend comme la clientèle d’un commerce, mais c’est subtil il s’agit d’une "présentation" du nouveau médecin repreneur...

      Ca eu payé, mais ca paye plus. De nos jours les patientèles sont bien souvent cédées gracieusement quand il y a un repreneur... Il suffit de monter un cabinet 2 rues plus loin, ça coûte le prix d’un bail et quelques mois plus tard, lorsque le médecin retraité a dévissé, les patients arriveront tout seul...

      D’ailleurs tous les patients n’ont pas besoin du meilleur médecin pour leur pathologie...Pour une révision, je n’appelle pas Modena pour réviser ma peugeot chez ferrari...evidemment...et je comprends que la technique/expérience se paie. Mais n’y incluait pas l’Assurance Maladie... Chacun choisit... Si un médecin pratique un dépassement d’honoraires clair et affiché (et pas un dessous de table avant l’opération...), pas de problème. D’ailleurs Ameli Direct resence déjà les tarifs des médecins, et permet un choix éclairé.

      Dans bien des lieux, le besoin n’est pas celui du meilleur médecin mais d’un médecin tout court...

      Je m’insurge contre le "Madame LaCaisse n’a qu’à fermer sa gueule elle n’y connait rien !!qu’elle paye c’est tout !!"
      Quel part de la rémunération d’un Médecin provient de la part remboursable de l’Am et quel part vient du paiement du patient en sus ? Si c’est lissé sur les médecins à 10% CPAM 90% patient...pas de pb...mais c’est plutôt l’inverse !

      90% CPAM ? Avec un taux de remboursement de 65% ? Vous êtes sur d’avoir fait de la gestion dans votre cursus ?

      Il est vrai qu’on ferme plusieurs palais de justice trop peu "rentable", comme des structures hospitalières d’ailleurs, ou certains plateaux techniques, ce qui tout à fait normal et sécurisant pour le patient (bonjour une opération pratiquée quelques foies dans l’année contre plusieurs fois par semaine ailleurs).

      Je vous propose donc de déménager dans une telle zone (futur désert médical) et d’y tomber malade, nous en rediscuterons alors.

      2ème scoop, mon employeur possède 2 cliniques, une tout juste bénéficiaire et une autre déficitaire de plusieurs millions d’euros mais située en zone de pénurie (que l’ARH, à l’époque, avait promis de financer)... L’ARS ne veut pas débloquer de crédit pour maintenir la structure déficitaire (qui a entre autre un SMUR, un service d’urgence et une maternité bien en deçà des 1 accouchement par jour que la direction, elle, veut fermer) mais fait du chantage du genre "si vous fermer la clinique n°2 on vous retire les agréments pour la n°1 (et vous n’aurez pas un sou)"... parlez d’un rapport de respect mutuel et cordial...

      Sinon on nous ressort toujours le marronnier de la rentabilité... C’est bizarre, personne ne parle de la rentabilité du budget de l’armée (40 Milliards d’Euros, entièrement consommés ), de l’éducation nationale (60 Milliards). Le budget de la santé est déficitaire parce que les dirigeants le veulent comme ça. Si il ne l’était pas (il suffirait de faire le budget en fonction des dépenses réelles), on ne pourrait pas pressurer le personnel de santé et les patients à coup de prélèvements supplémentaires para-impots et de culpabilisation médiatique.

    • J’ai un DESS Droit de la Santé publique, Droit Médical &Pharmaceutique, mention économie de la santé. J’ai également un Master en ingéniérie de la Protection sociale...je connais un petit peu le sujet donc...mais alors de loin...vous êtes bcp plus qualifié en tant que DIEU médecin.

      Franchement Sébastien, j’ai un peu de peine à vous croire. Où alors c’est inquiétant pour les formations que vous citez. Nul besoin d’être un dieu pour constater que vous énoncez une erreur dans quasiment chacun de vos paragraphes. Je préfère cesser le débat avec vous qui n’apporte donc rien.

    • Je partage votre analyse : cessons ce débat... les erreurs auxquelles vous faites réference sont elles réelles et factuelles ? PAs à mon sens. La Doctrine que vous portez (sans mauvais jeu de mot) me laisse perplexe. d’ailleurs il est intéressant de constater que la Médecine française est l’une des rares à porter de tels messages.

      Mieux rémunérer un médecin à l’heure ; je ne pense pas. En revanche, ne pas forfaitiser la consultation, et rémunérer selon la durée de l’entretien...OK,et là c’est normal (et ce n’est pas mécaniquement une revalorisation à l’heure).

      Monsieur, les éléments que vous rapportez ne sont fondés sur aucune étude ; seul votre analyse constatée vaut argument, c’est un peu léger... Je reprends l’exemple Sophia : votre article "plutôt" fondé en apparence est en fait complètement désinformant pour le lecteur au regard du niveau de vos recherche sur le sujet, c’est édifiant...mentionnez chacune de mes erreurs, preuve à l’appui...je mesurerai l’étandue de votre niveau de recherche, qui doit s’en tenir au Quotidien du Médecin, ou à la lettre de Gallilée (que j’apprécie bcp par ailleurs).

      Je reprends également les propos d’une personne n’allant pas dans votre sens : en quoi la féminisation de la médecine est un signe du déclin de la profession : lisez les études socio professionnelles... cet état ne peut être interprêté dans les métiers nécessitant un niveau d’expertise avéré... Le niveau de rémunération à tps équivalent, situation géographique identique, et spécialisation, est le même ;
      les femmes ont aujourd’hui accès aux études, et leur rôle a bien changé depuis 50ans...l’image de la femme au foyer, mère de famille est en complète mutation... Le sacrifice parental ne leur est plus imposé. Là je trouve votre constat peu éclairant et même navrant...

      le parralèle avec les infirmiers est intéressant : Oui leur rémunération est faible, oui leur statut doit être revu, là nous sommes d’accord.

      Ce qui me semble paradoxal, c’est que la société est en perpétuel changement mais que la profession médical ne semble pas intégrer cette donnée... Malgré la mise en place d’une responsabilité (jurdique civile et pénale) accrue des Médecins envers leurs patients, le nombre de recours n’a ni explosé ni même augmenté de façon disproportionnée... Les primes d’assurance Resp ne sont dissuasives que pour certaines spéc (il est vrai je le reconnais).

      Vous préférez vous complaire dans un état de déni et de frustration...j’en prends acte. Mais remettez vous en question par moment au lieu de systématiquement accuser l’incompétence des non médecins dans l’analyse du sytème de santé (Les pilotes de F1 sont ils les mieux placés pour concevoir une F1, oui la comparaison est facile et peu brillante mais la tendance n’en est pas moins la même !!).

      Sortons du paiement à l’acte...acceptez la capitation... respectez les NGAP/CCAM...assurez vous une formation continue de qualité...
      Comme je l’ai souligné plus haut, le paternalisme médical est en très nette perte de vitesse...le yakafokon de medecins donneurs de leçon doit également disparaître.

    • Bonjour

      A propos de Sophia que vous citez pour étayer votre critique de mon analyse, j’avais en effet écrit un article très négatif sur ce système d’éducation thérapeutique. C’est un exemple très intéressant car nous avons des données factuelles.

      Il se trouve que par le hasard de mes activités variées, j’ai été amené à intégrer récemment à la CNAM le conseil scientifique du projet Sophia pour y représenter un syndicat libéral, et j’ai assisté à un première réunion. J’ai aussi eu copie du rapport complet réalisé par la société CEMKA EVAL et qui n’a pas été rendu public à ce jour.

      En réunon, j’ai pu constater qu’aussi bien la direction de projet à la CNAM que les autres membres du conseil scientifique avaient une culture très limitée de l’évaluation et de ses écueils.

      Après donc avoir pu juger sur des faits précis, je vous confirme que ma critique initiale était plus que fondée. La réalité est même pire que ce je pensais.

      Un exemple très significatif en terme de financement de la santé publique : le coût de ce système d’accompagnement des diabétiques est de 100 euros par an. Soit l’équivalent de deux consultations de généralistes et d’une consultation d’un diabétologue conventionné par an.

      Pour ce prix, les prestations fournies sont :
      - Quelques brochures envoyées par la poste. Sont-elles lues ?
      - entre 1 et 2 coups de téléphone par une infirmière (par an)
      - L’accès à un site internet qui, en pratique, n’est consulté par personne.

      C’est une vraie caricature, d’ailleurs stigmatisée par l’IGAS dans un rapport récent.

      Ce programme d’accompagnement coûte donc presque autant que le suivi médical des patients par leur généraliste.

      Si l’on avait pu donner aux généralistes et aux infirmières de terrain (comme le recommande l’IGAS) deux consultations annuelles uniquement pour parler diabète avec leurs patients (sans prescription ni suivi spécifique) l’impact n’aurait pu être que supérieur.

      C’est un exemple de ce qui rend malade notre métier : nous refuser les moyens de le faire tout en dépensant beaucoup d’argent pour faire de la mousse inutile autour.

      Et je ne vous parle pas de la télémédecine qui se profile à l’horizon...

      En pratique, je vous confirme que je crois mieux comprendre que vous l’économie de la santé, ses contraintes et ses pièges. Je sais que cela peut paraître prétentieux au vu de votre formation, mais tant pis. "Pour chaque problème, il y a une solution simple, évidente, et fausse."

    • "Quel part de la rémunération d’un Médecin provient de la part remboursable de l’Am et quel part vient du paiement du patient en sus ? Si c’est lissé sur les médecins à 10% CPAM 90% patient...pas de pb...mais c’est plutôt l’inverse"

      90% CPAM ? Avec un taux de remboursement de 65% ? Vous êtes sur d’avoir fait de la gestion dans votre cursus ?

      Et vous à lire...êtes vous sûr d’avoir été à l’école ? "part de rémunération" ; "plutôt l’inverse"...Si vous diagnostiquez aussi vite, votre nombre de consulations doit être en forte hausse, non ?? et la Santé publique n’est assurément pas l’un de vos pb au quotidien.

      Je m’étonne quand même de cette vision rétrograde du petit scriboullard de la sécu qui n’a rien d’autres à faire que de mettre des batons dans les roues de nos chères élites médicales. A nouveau vous vous érigez comme juge éclairé d’une meilleure solution à suivre. Les médecins sont tout de même bien représentés à l’AN, non ?Qu’ils votent !! Les médecins conseils de l’AM sont également Médecins, non ? Si votre pratique médicale n’est pas protocolisée selon CCAM, vous devez traiter majoritairement des cas passionnants rares à longueur de journée...
      Apprenez à travailler au sein d’un système qui n’a JAMAIS cesser de faire la part belle au corps médical (et je trouve ça normal !). Relativisez votre pratique, non pas au regard de votre profession/spécialité, mais de votre société.

    • on sent l’aigri... t’as pas eu ta P1 mon pote ? en tout cas moi aux gens comme toi je répond tout simplement d’aller voir ailleurs, je te souhaite pas d’avoir de pb de santé, le cas échéant, traite toi toi même !

    • Merci d’éviter ce type de message agressif et sans intérêt.

    • Monsieur

      Je suis comme vous aussi titulaire des mêmes diplômes de grade master en droit, en droit de la santé et en économie de la santé.

      Toutefois, je suis aussi docteur en médecine.

      J’alterne régulièrement les missions tous les 3 ans entre fonction administrative de niveau ministériel (conseiller et chargé de mission) et les fonctions de médecin salarié, chef de service.

      J’ai aussi une activité juridictionnelle hors domaine de la santé.

      Permettez moi humblement, de ne point reconnaître mes enseignements en économie de la santé dans vos dires.

      Avant toute chose, un des problèmes des médecins est en fait un problème plus large, c’est un problème des coûts qui pèsent sur les entreprises, les artisans et les libéraux coûts qui permettent certes notre protection sociale mais nuisent à notre compétitivité.

      Je passe aussi sur la déconsidération du métier et les agressions physiques dont elle fait l’objet. Du soutien de la part des institutions, si peu.

      La France est un des Etats qui dépense le plus pour sa santé mais un des états qui payent le moins ses médecins généralistes et spécialistes avec peu d’acte techniques (source OCDE).

      Combien d’agent pour la sécurité sociale, 186000 agents, presque aussi nombreux que les médecins. Le rapport « OCDE 2010, “Améliorer le rapport coût-efficacité des systèmes de santé” » montre que la France enregistre des performances très inférieures à la moyenne de l’OCDE pour les coûts administratifs. Je passe sous silence le nombre ubuesque d’agences de santé qui assument la gouvernance.

      Néanmoins, ce rapport souligne aussi que « La France se classe en première position parmi les pays de l’OCDE du point de vue de la mortalité évitable, c’est-à-dire de la mortalité pouvant être évitée grâce à des soins rapides et efficaces. »

      En droit de la Santé, Je passe aussi empilement des textes ou on cherche encore une cohésion juridique .

      Je reviendrais, pour éclairer ma position vis-à-vis des vos affirmations, prendre comme exemple vos dires sur l’augmentation des contentieux qui serait une légende urbaine.

      « Malgré la mise en place d’une responsabilité (juridique civile et pénale) accrue des Médecins envers leurs patients, le nombre de recours n’a ni explosé ni même augmenté de façon disproportionnée »

      La sinistralité des médecins libéraux toutes spécialités confondues, est en hausse globale depuis 1986 (<1%/an/médecin) jusqu’à un pic à 2% en 2000, (c’est-à-dire que pour 35 ans de carrière c’est 70% d’avoir un jour contentieux), puis une diminution progressive sur les années 2008, 2009 et 2010.
      A contrario sur ces 3 années, il y a une augmentation nette de 14% de la procédure impliquant les CRCI.
      En outre, le SHAM précise que l’année 2010 confirme la tendance inflationniste de la responsabilité civile médicale engagée depuis plusieurs années. Le sham précise aussi que jamais les réclamations pour préjudices corporels enregistrées sur un an n’ont été aussi importantes en termes de fréquence ou de coût.

      Enfin bref, pour conclure, bonne médecine (quelques points de faiblesses), des médecins généralistes (mais aussi pédiatre, endocrinologue etc..) mal payé, profession agressée et déconsidérée, des contentieux qui ont plus que doublé en 20 ans mais des coûts administratifs supérieur aux autres pays de l’OCDE, une administration pléthorique , un corpus juridique mille feuille et je ne parle même pas de la gouvernance de la santé.

  • J’ai lu plusieurs des forts intéressants documents vers lesquels le Dr Dupagne nous a dirigé dans ce fil.
    Concernant les libéraux, il y a un présupposé qui me semble fort discutable : une forte réévaluation de la consultation entrainerait obligatoirement une amélioration de la qualité des prestations (selon le principe célèbre depuis Outreaux du "Quand on paie les expertises au tarif d’une femme de ménage, on a des expertises de femmes de ménage !", variante du "si on paie une péripatéticienne 10 euros pour une pipe, on a une pipe de 10 euros").
    Je suis curieux de savoir si ce présupposé correspond à une réalité évaluée, si les augmentation du prix de la consultation de MG se sont accompagnées d’un rallongement de la durée de la consultation et de l’amélioration évaluable de la qualité des soins (adhérence aux recommandations concernant le suivi des pathologies chroniques, par exemple).

    D’un autre côté, il est vrai qu’on pourra m’opposer la théorie que l’augmentation peu importante du prix de la consultation, en ne permettant pas au MG de dégager des profits suffisants, ne lui permet pas de sortir de la logique productiviste actuelle. Ceci expliquerait pourquoi le secteur 2 généralisé serait la seule solution au problème actuel de désaffection de la MG.
    Peut-être mais quid alors des patients précaires pour qui l’accès aux soins primaires est déjà compliqué et qui se retrouvent souvent aux urgences pour une médecine qui est l’inverse de ce qu’une prise en charge médicale devrait être : du coup par coup sans aucun suivi et aucune médecine préventive ?

    • Bonjour

      Cette amélioration ne pourrait se constater en effet que si le nombre de consultations quotidiennes était limité. Ce qui supposerait que les médecins libéraux soient plus nombreux.

      En fait, le point de non retour a déjà été atteint. Il n’y a à mon avis aucune solution. C’est trop tard. Les choses s’équilibreront d’elles-mêmes lors de la faillite de l’assurance maladie. Il y aura des victimes, chez les patients, chez les employés de l’assurance-maladie, et finalement assez peu chez les médecins.

  • Je ne suis pas médecin, et je ne connais rien à la gestion des dépenses de santé, mais le sujet est passionnant. Pour un béotien comme moi, toute cette histoire est très amusante, car on a quand même l’impression que l’assurance maladie et la ministre utilisent la vieille rancoeur populaire (populiste ?) envers les médecins pour transférer la responsabilité des énormes déficits sur les médecins. J’ai pas bien compris en quoi des dépassements non remboursés pouvaient creuser le déficit de l’assurance maladie ? Le coup de la médecine à 2 vitesses, c’est plus évident, même si en tant que patient sans gros problème de santé, mais n’ayant consulté que dans le secteur I, je n’ai jamais eu l’impression d’être un laissé pour compte de la médecine.
    La question que je me pose est : est-ce que finalement les médecins ne méritent-ils pas une revalorisation de leurs actes ? Parce que soyons franc, quand la RATP ou la SNCF font grève, je n’ai jamais entendu personne dire que leur travail ne valait pas ce qu’ils gagnent, alors que pour les médecins, c’est monnaie courante. Tout le monde raisonne en revenu global, mais personne ne regarde le taux horaire... Comme si à partir d’un certain revenu, on devait se contenter de la situation sans la faire évoluer. Personnellement, compte tenu du travail, de la responsabilité et de toutes les obligations je trouve assez normal qu’un médecin ait un revenu confortable. Car, après tout, n’allons-nous pas détériorer l’offre de soins si on fait en sorte qu’il n’y ait plus d’intérêt pour un médecin de travailler beaucoup ?

  • Bonsoir,
    De tous ce que je lis je vois des revendications du type "je vaux plus que cela" en attribuant à d’autres professions des revenus imaginaires et surtout jugés bien trop élevés par rapport à la valeur de ce qui les gagnent.
    Voici des chiffres de 2010 tirés du site de l’INSEE :
    -  le salaire ou revenu d’activité annuel net médian est de 20 107 euros.
    -  le salaire ou revenu d’activité annuel net du premier quartile (les 25% les mieux payés) est de 39 809 euros.

    Sur le site du journal du net on trouve les salaires nets mensuels pour 2009 pour la plupart des professions, le site indique sa méthode de calcul « Ce revenu a été calculé sur 12 mois par le Journal du Net à partir d’une étude statistique annuelle de l’Union nationale des associations agréées (UNASA) qui porte sur une centaine de professions. Le calcul de ce revenu se base sur les extraits de déclarations fiscales 2009 ».

    J’ai relevé les professions qui sont le plus citées dans les échanges : médecins généralistes, avocats et coiffeurs :
    1. Salaire d’un médecin généraliste 6 148 € mensuel soit 73 776 € annuel net
    2. Salaire d’un avocat 4613 € mensuel soit 55 356 € annuel net
    3. Salaire d’un coiffeur entre 1352 et 1641 mensuel€ net soit entre 16 224 € annuel net et 19 692 € annuel net.

    Les médecins généralistes qui sur ce site expriment leur malaise à travers des revendications salariales, devraient, pour se faire du bien au lieu de ruminer des pensées qu’ils leur font du mal penser à ce qu’ils ont :

    - Ils ont réussi de belles études (leurs commentaires montrent qu’ils en sont fiers à juste titre).
    - Ils ont un job qui a du prestige à leurs yeux (leurs commentaires envers les autres professions montrent la valeur qu’ils pensent avoir)
    - Ils ont un job (qui de mon point de vue et j’espère du leur) est intrinsèquement intéressant
    - Ils ont un super statut de pseudo libéral avec les avantages (installations là où ils veulent, clientèle et revenu garantis) mais pas les inconvénients (le contraire)
    - Ils ont un job garanti, pas de souci de chômage, pas de souci d’être virer par l’employeur, pas de soucis de mobilité professionnelle imposée par la recherche d’un emploi ou par un clause du contrat de travail.
    - Ils sont payés à partir du troisième cycle (7 ème année d’étude) certes c’est long mais combien de diplômés de l’enseignement supérieur peuvent en dire autant, ceux qui trainent de stages non payés, en post docs ou en période de chômage.

    Pour ma part, j’ai confiance dans les médecins que je consulte. J’ai déjà changé de médecin en cas de malaise dans la relation car je pense qu’une bonne relation est indispensable.

    Une dernière remarque sur les propos de M Dupagne concernant l’attractivité du métier
    « Pour savoir si un métier est attirant, il suffit de regarder
    Le nombre de candidats par rapport à l’offre de postes.
    Le taux de féminisation
    Le taux d’étrangers »

    Ces propos sont sexistes et racistes.

  • Bonjour et merci pour ces chiffres.

    Tout le problème est là : vu de l’extérieur, la réaction classique est "de quoi se plaignent-ils avec ce qu’ils gagnent ?"

    Ces revenus importants sont liés à une forte activité et une forte productivité, rendues nécessaires ou plutôt obligatoire par le faible nombre de médecins. Ils cachent aussi de fortes disparités, avec une triste réalité plus vraie encore que dans d’autres métiers : ceux qui gagnent le plus sont trop souvent les plus médiocres. Ceux qui râlent parce qu’ils n’ont plus les moyens de soigner leurs patients correctement sont ceux qui travaillent bien et qui souffrent de plus en plus (ce n’est pas mon cas car je suis en secteur à honoraires libres). Pour un médecin, une secrétaire n’est pas un confort, c’est indispensable lorsque l’on a une activité significative.

    C’est la rémunération horaire qui est faible, par la rémunération globale. Un médecin généraliste qui passe 20 mn en moyenne avec chaque patient (personnellement, je ne sais pas faire autrement) et qui passe 25% de son temps à des tâches non rémunérées (courrier, téléphone, déplacements à domicile, formation, paperasse) facture 50 euros bruts de l’heure. Tout artisan vous expliquera qu’il ne reste pas grand-chose une fois les charges déduites.

    Seulement 8% des médecins diplômés s’installent en libéral. Cela me paraît un signal fort et peu contestable de la faible attractivité de ce métier. Comparez les revenus moyens que vous citez avec les 40000 euros annuels d’un médecin salarié. Pourtant, c’est bien ce salariat que recherchent les médecins. Bizarre, non ?

    Quant à la féminisation et le taux d’étrangers comme marqueurs de professions financièrement dévalorisées, ce n’est ni raciste ni sexiste, c’est une réalité, un fait social qui ne traduit pas de jugement de valeur de ma part sur ces catégories. Ces deux marqueurs sont reconnus comme
    significatifs de profession sous-valorisées, car les femmes et les étrangers sont moins bien payés à travail égal que les hommes nationaux. Croyez bien que je trouve cela profondément anormal.

    Mais vous avez raison, c’est insoluble ou plutôt inaudible pour le public. Le phénomène a été le même pour les infirmières. Il y en a de moins en moins, mais tout le monde trouve normal de ne pas valoriser leur profession. Alors on fait venir des infirmières étrangères pour boucher (rarement) les trous dans les planning.

    Il ne se passera donc rien avant l’explosion du système. Il en est souvent ainsi, c’est la loi du genre. Je trouve ça triste mais bon, les médecins sont tellement indispensables et rares qu’ils survivront.

    Les 70 messages déjà postés sont représentatifs des commentaires habituels sous les articles qui traitent de ce sujet. Ils sont plutôt de meilleure tenue que ce que j’ai pu lire ailleurs.

    Je n’arrive pas à en vouloir aux gens qui pensent comme vous. Je reconnais que vu de l’extérieur, ça paraît incompréhensible. En fait, les gestionnaires de la santé devraient faire un stage de 6 mois dans un cabinet de médecine générale, et les médecins devraient faire un stage identique dans une caisse primaire d’assurance maladie. Comme toujours, ça se passe mieux quand on comprend l’autre. Mais c’est trop tard.

    On se donne RV dans deux ans au plus tard : http://www.atoute.org/n/Deserts-medicaux-Plus-pour.html le dépassement d’honoraires représentera alors 100% de la facture.

  • Juste pour dire qu"attractivité" présenté comme une notion univoque et un peu court.
    Une profession n’est pas "attractive", elle est attractive pour un certain type d’individu.
    Pompier est particulièrement attractif pour le groupe "garçons entre 5 et 8 ans".
    Certes, la féminisation d’une profession a toujours été considéré comme un indicateur d’une baisse de revenus liés à cette profession (probablement car cela devenait un "salaire d’appoint").
    Ceci dit, avec le fait que les femmes ne sont généralement plus censées rester à la maison s’occuper des enfants, je suis moins persuadé que cette notion historique soit aussi vraie.

    Parallèlement, je pense que c’est restrictif d’associer attractivité et revenus liés à un emploi. Le célèbre plombier, celui qui gagne 10 fois les revenus horaires du médecin et n’a pas des horaires très exigeants, ne me semble pas une profession très attractive pour le commun des mortels (même polonais).

    Dire que l’exercice libéral de la médecine n’est pas attractif parce qu’il est exigeant en termes d’horaires et peu rémunérateur me semble un peu "facile". Je suis urgentiste et n’ai pas de problèmes pour trouver des candidats aux postes offerts, alors que je pense qu’en termes d’horaires et de rémunération, cette spécialité ne doit pas être plus attractive que celle de généraliste.

    • Bonjour,
      Le fait que l’on ne trouve pas de généralistes prêts à s’installer et que l’on trouve des urgentistes salariés plutôt facilement devrait pourtant vous interpeller. Cela définit bien l’attractivité supérieure du métier d’urgentiste par rapport à celui de MG.

      Contrairement à un MG libéral, un urgentiste est indemnisé quand il tombe malade (ou quand elle tombe enceinte). Un urgentiste qui n’est pas de garde ne voit pas les gendarmes débarquer chez lui pour le réquisitionner parce que l’hôpital du coin n’a personne. Un urgentiste n’est pas payé par trois chèques par heure et ne doit pas justifier l’achat du moindre timbre au stylo. La rémunération n’est pas centrale, ce sont les conditions de travail. Mais si le métier était mieux rémunéré, les MG auraient des secrétaires et SURTOUT ils seraient plus nombreux sur le terrain.

      Votre exemple est excellent car il montre l’illisibilité de la souffrance du généraliste pour les gens qui ne baignent pas dans ce métier. C’est pourquoi je suis persuadé qu’il n’y a aucune solution tant que le système n’aura pas explosé.

      Et puis il y a le respect lié aux honoraires. Quand je faisais des remplacements, j’ai été marqué par un fait humiliant : je ne sais plus quel était le montant de la visite à domicile, mais ils restait deux ou trois francs à rendre sur un billet. Il m’est arrivé plusieurs fois d’entendre "gardez la monnaie docteur".

    • M Dupagne, c’est vrai qu’avec des revenus moyens de 73 776 € annuel net pour un MG à comparer aux 39 809 euros net du dernier quartile (les 25% de français ayant les revenus d’activité les plus hauts) la souffrance des MG est illisible (je ne vous rappelle pas le taux de chômage en France).
      Ce que je vois dans vos écrits est un monsieur qui a un gros problème d’ego :
      • qui veut beaucoup d’argent mais surtout plus que les autres car c’est pour lui nécessaire pour être respecté,
      • qui veut une secrétaire (ça pose un homme, et puis secrétaire c’est un métier traditionnellement féminin que les choses restent dans l’ordre !)
      • qui ne veut pas que les femmes deviennent médecin car cela dévalorise la profession (je maintiens vos propos sont sexistes),
      • qui dénie à tous ( sauf à lui) le droit d’avoir un avis sur le fonctionnement de notre système de santé dont son financement : les salariés de l’assurance maladie ( vous allez jusqu’à mettre en doute l’authenticité des diplômes de l’un d’eux et tenter de décrédibiliser ses propos en l’affublant d’un yafonkon, des médecins salariés de l’assurance maladie (les pires), des médecins qui ne sont MG ( les urgentistes ), les clients ( et non patient ce terme est désuet mais il traduit une pratique établie depuis longtemps, les clients attendent le bon vouloir du médecin, c’est surement un moyen d’être respecté),…
      Le métier de MG n’est pas un repoussoir, les chiffres de l’INSEE montre que le nombre d’omnipraticien augmente sur les 3 dernières années et que la part de libéraux parmi eux est stable (chiffres tirés du site de l’INSEE pour la France métropolitaine
      • en 2010 100 666 omnipraticiens dont 67 843 libéraux ou mixtes soit 67,4%,
      • en 2011 100 815 omnipraticiens dont 68 237 libéraux ou mixtes soit 67,7%,
      • en 2012 101 667 omnipraticiens dont 68 339 libéraux ou mixtes soit 67,2%, )
      Nous avons tous un avis à donner sur le fonctionnement de notre système de santé dont les médecins généralistes sont un élément mais loin d’être le seul. Sans vous il risque de capoter mais sans les infrastructures françaises aussi, essayez de pratiquer la médecine sans route, sans téléphone, sans réseau de distribution de médicaments, sans hôpitaux, avec une population sans éducation pauvre et mal nourrie, sans un système politique stable……
      Ce système de santé est l’une des composantes du contrat social français dont la gratuité des études dont vous bénéficiez le plus puisque les études de médecins sont les plus longues qui soient fait partie.
      Vous pensez que le système va exploser vous avez peut être raison cela dépendra du rapport de force entre votre tutelle (que vous ne respectez pas mais qui est l’expression de notre contrat social) et vous, et vous avez encore raison les malades seront les perdants dans tous les cas. Et vos revenus augmenteront alors que votre temps de travail diminuera mais le temps des consultations lui ne rallongera pas. Les restaurateurs nous ont fait le coup il n’y a pas longtemps avec la baisse de la TVA, juré craché, ils vont baisser les prix ou embaucher…..Comparaison qui ne doit pas vous plaire mais bon il s’agissait d’argent.

    • Bonjour Elisa,

      Personnellement, je ne veux pas plus d’argent, je suis un privilégié qui bénéficie du secteur 2 à honoraires libres.

      Merci pour ces nouveaux chiffres qui confirment l’illisibilité du problème pour ceux qui ne sont pas plongés dans la médecine libérale.

      Vous me dites que des statistiques montrent que le nombre de médecins généralistes libéraux ne diminue pas. Il suffit pourtant de faire un tour en France pour voir qu’ils sont en train de disparaître. La notion de "désert médical" n’est d’ailleurs pas venue de nulle part, et contrairement à une légende tenace, le nombre de généralistes en ville n’augmente pas ( je ne parle pas des homéopathes et des ostéopathes médecins). Le désert est partout.

      Qu’est-ce que cela montre ? Que les décisions sanitaires sont déconnectées de la réalité, faute de chiffres fiables. Les chiffres de l’INSEE sont forcément faux ou mal interprétés.

      Une vieille blague de statisticiens illustre bien ce problème : un statisticien dit à un autre "d’après mes données, les gens n’utilisent pas d’ordinateur".

  • Cher Dominique,

    Tout d’abord merci pour cet article et pour le débat qu’il a suscité, mais force nous est de constater qu’en dehors de notre corporation, la vision du système de soins par nos concitoyens en souvent floue et fréquemment polluée par une "pensée unique" distillée soigneusement dans les médias.

    Pour tenter de recentrer le débat, je voudrais rappeler ce que j’appelle le "trépied instable" :

    Le droit à l’accès aux soins, ne signifie pas la gratuité des soins, il y a là une confusion lourde de conséquences. Que signifie donc le droit à l’accès aux soins, si la gratuité des soins a conduit, par ses effets pervers délétères à une disparition totale de l’offre, faute de viabilité de celle-ci ? La première qualité de l’offre de soins, c’est qu’elle existe !

    Le trépied sur lequel on fonde un système de santé idéal qui voudrait des soins performants, faciles d’accès et gratuits, ne peut pas exister longtemps, c’est un trépied instable, car il diverge. La demande n’étant pas régulée devient quasi infinie, et trouve forcément un facteur naturel limitant qui mette un des trois points en défaut :

    Si vous voulez des soins performants et faciles d’accès, ils ne seront pas gratuits, c’est le système libéral. Les organismes sociaux peuvent réfléchir à en atténuer l’impact sur les gens les plus modestes, mais c’est leur boulot, pas le notre.

    Si vous voulez des soins performants et gratuits, ils ne seront pas faciles d’accès, c’est le système britannique ou canadien, vous avez des files d’attente. Les gens peuvent mourir dans les files d’attente sans doute beaucoup plus sûrement qu’à errer à la recherche des quelques sous qui leur donneraient accès au premier système, avec la porte ouverte à une régulation beaucoup plus injuste que dans le premier système, à savoir les passe-droits et les dessous de table clandestins.

    Si vous voulez des soins gratuits et faciles d’accès, ils ne seront pas performants, car vous allez devoir faire appel à du personnel sous payé et sous qualifié, que vous allez surcharger de travail. C’est malheureusement souvent le cas dans nos hôpitaux dans certains coins de France, et là, côté évaluation des pratiques, il y a du travail à faire !

    Donc sur trois points il faut en choisir deux, ce choix est politique, il ne nous appartient pas, c’est au citoyen de le faire. Son opinion va changer lorsqu’il passe d’usager potentiel à patient. En bonne santé, face à une perspective de soins, il choisira la gratuité. Le malade en détresse et qui souffre place en premier la facilité d’accès à des soins performants, et lorsque le pronostic vital est en jeu, dépenser des sous pour sauver la mise n’est pas un problème.

    En résumé, je dirais que c’est au citoyen de choisir, non pas le meilleur système, mais le moins mauvais. Il faut sortir de l’idée que "faire payer le malade, c’est dégueulasse", ce qui est "dégueulasse" ; c’est de faire attendre le patient plus que de raisonnable, ce qui est "dégueulasse" c’est de rogner sur la qualité des soins.

    Donc = choisir de sacrifier un des trois piliers du trépied instable pour préserver à coup sûr les deux autres et revenir sur un système stabilisé.

    Le corps médical a donné ce qu’il a pu, il faut que nos concitoyens réalisent que nous sommes au "bout de la ficelle" et que nous ne pouvons pas donner davantage.

    • Notre système de soin n’est pas gratuit, il est financé par nos cotisations sociales.

    • Je parlais de l’accès aux soins, qui, s’il est gratuit entraîne inévitablement une inflation de la demande, et donc une inflation des dépenses, on débouche alors sur une régulation par l’offre, forcément limitée. Cela finit par une gestion de la pénurie avec régulation des files d’attente.

      Avec un reste à charge direct pour le patient, l’accès aux soins n’est plus gratuit, même si le financement de ces mêmes soins peut ensuite être plus ou moins pris en charge par la collectivité.

      C’est sur l’opportunité d’un reste à charge significatif à charge directe qu’il nous faut réfléchir, suffisamment dissuasif pour éviter que l’on sollicite le médecin pour un oui ou pour un non, mais suffisament modeste pour que celui qui souffre puisse accéder rapidement à des soins de qualité, et qu’il n’ait pas à subir des files d’attente encombrées de demandes sans objet. J’en discute régulièrement avec mes patients, et je puis vous assurer que l’immense majorité porte une réflexion mature, et adhère parfaitement à ce discours.

      Encore une fois, c’est un débat citoyen. Le professionnel de santé, lui, ne demande qu’à faire son travail dans de bonnes conditions, et à être rémunéré à la hauteur de son travail, sachant qu’il s’agit là d’un travail à lourde responsabilité (=la vie humaine) qui réclame une haute technicité et un dévouement constant.

      - Tout travail mérite salaire
      - Toute compétence doit être rémunérée à sa juste valeur.

      C’est vrai pour n’importe quelle profession, notamment la votre (que je ne connais pas) pourquoi l’application de ce principe républicain serait refusé aux médecins ?

      Ce n’est que lorsqu’il est correctement rémunéré et qu’il dispose du temps nécessaire que le médecin bien formé peut donner à son patient le meilleur de lui même. Mal rémunéré et travaillant dans de mauvaises conditions, la qualité des soins qu’il prodigue s’en ressent forcément, même avec la meilleure volonté du monde.

      Je m’éloigne un peu du sujet, certes, mais si l’on y réfléchit bien, il y a peu de choses gratuites dans la vie.

    • Le principe de tout salaire mérite salaire n’est pas refusé aux médecins, leurs revenus sont très supérieurs à la médiane française des revenus et il n’y a pas de chômage dans le métier.
      Quant la juste valeur de la rémunération de la compétence, je ne connais peu (voir pas) de professionnel qui ne considère pas être insuffisamment payé.
      C’est un point éminemment subjectif et relatif.
      Une chose est sure si chacun d’entre nous quelque soit sa compétence, en fixe lui même la juste valeur de la rémunération tout va exploser.
      Dans beaucoup de commentaires de ce sujet cela tourne à gagner autant voir plus en travaillant moins. Les salaires importants des médecins obtenu par un temps travail important
      Que vous ayez des revendications salariales comme n’importe quelle catégorie professionnelle très bien mais que vous fixiez vous même votre rémunérations, au secours non non et non.
      On voit le résultat pour les médecins souvent spécialistes non conventionnés dont les honoraires explosent sur quelle base si ce n’est leur bon vouloir ?

    • Bonjour Elisa

      C’est un dialogue de sourd.

      Les profs d’université (hors médecine) sont réputés être mal payés. Mais pour un poste, il y a 50 candidats.

      Les MG ont des honoraires élevés (mais en taux horaire, très inférieur au salaire des profs) et personne en veut plus faire le job.

      Cela ne vous interpelle pas ? Ce n’est pas un problème de rémunération globale !

    • Bonjour, Dr Dupagne

      Effectivement, c’est un dialogue de sourd, Elisa est comme une partie de la population, elle pense que les médecins sont des nantis.

      En outre , puisqu’ils osent se plaindre et que certains osent demander (en plus) des dépassements d’honoraire, ces médecins se font de l’argent sur le dos des pauvres malheureux malades qui eux n’ont rien demandé.

      Par ailleurs, l’Etat les stigmatise en pointant les dépenses trop importante , les erreurs , la population doute de sa médecine et de sa qualité, ceci augmentant les contentieux, les coûts des assurances et par ricochet la hausse des prescriptions dont l’objectif n’est qu’une illusoire tentative de sécurité juridique. Le médecin devient un nain juridique , se rajoute à la peur de l’erreur , le traumatisme du juge, le médecin n’osent plus rien alors que en santé il faut oser pour réussir !

      Le système se grippe alors , les urgences sont submergées , les hôpitaux n’arrivent pas suivre, les médecins de ville n arrivent pas suivre le turn over des patients dans les lits des hôpitaux.

      L’ Etat pour palier cette situation , tente de mettre en place de la qualité mais à coûts constant créant une surcharge administrative avec une efficacité toute relative.

      Il devient un pourvoyeur de texte juridique souvent d’affichage mais qui prônent le sacro saint droit des patients vis-à-vis du système mais dans leur dos il fait tout pour limiter l’accès aux soins et aux remboursements créant ainsi de la frustration. Le système devient pléthorique, sans stabilité juridique, la gouvernance sans visibilité et ce malgré la création des ARS.

      Dans ce contexte , le professionnel de santé n’est plus un soignant mais un profiteur, un "quasi délinquant" pour certain.

      Maintenant nous arrivons au tournant de ce petit jeu qui durent depuis 30 ans, nous n’avons plus de moyen de financement, la tempête gronde mais que fait l’Etat. Rien ! Je dirais même plus il est une partie du problème.

      Pourtant nous avons tout pour réussir , une bonne médecine , des moyens techniques, des réseaux . La solution est de revenir au fondamentaux ! Que voulons nous pour notre santé ? Pouvons nous tout faire ? et quels moyens financiers nous consentons y mettre ?

    • Certes, mais comparons ce qui et comparable, si vous le voulez bien.

      Le revenu des médecins français est très inférieur à ceux des pays voisins d’Europe de l’Ouest. Pour quelle raison la France a-t-elle décidé de moins payer ses médecins que les autres pays ? On peut même inverser la question : Pourquoi les autres pays ont décidé de mieux payer leurs médecins que les Français ? Sans doute est-ce parce qu’ils estimaient que leur travail le vallait, ne croyez-vous pas ? Ou sont ils à ce point imbéciles de "sur-payer" ainsi leurs médecins ?

      Compare-t-on le salaire des ministres ou des hauts fonctionnaires à la moyenne des revenus des français pour en tirer argument et dire qu’ils sont trop payés et qu’ils gagnent bien assez comme ça ?

      Méditez donc sur la différence entre un "privilège" et un "avantage acquis" et lorsque vous parlez de l’absence de chômage dans notre métier, demandez-vous dans quelle catégorie (privilège ou avantage acquis) vous placez la garantie de l’emploi dont bénéficient les fonctionnaires.

    • Je m’étais dit que j’arrêterai de mettre des commentaires, c’est le dernier.
      Le débat lancé par M Dupagne sur les dépassements d’honoraire dans lequel il mettez des pseudo arguments sur l’amélioration de la qualité des soins a tourné très vite à ce qu’il est vraiment : les MG veulent payés plus POINT.

      Avec des arguments sur les revenus supposés des coiffeurs ou avocats maintenant vous y revenez avec les revenus supposés des médecins d’autres pays de l’Europe.
      Il n’y a aucune aucune aucune notion de juste rémunération de la compétence.
      Pour le salaire des ministres et autres membres du gouvernement ce que vous n’êtes pas ( les MG qui mettent des commentaires ont une super grosse tête ce doit la cause principale de leur mécontentement), il est aussi comparé à l’échelle des revenus français. Le coup de N Sarkozy lorsqu’il a été élu président de la république de doubler son traitement avec des arguments à la noix du style je le vaux bien, les autres patati et patata a été honteux. F Hollande est revenu à des choses plus normal ainsi que pour les ministres.

      Pour les fonctionnaires, la garantie de l’emploi est effectivement un privilège mais les contreparties pour eux sont très très importantes (je ne suis pas fonctionnaire, il existe des médecins fonctionnaires si les contre partie de leur garantie de l’emploi vous tente) :
      • concours d’entré très sélectif, le concours A
      • salaires inférieurs à la moyenne des salaires de même catégorie du privé( comparez vous aux fonctionnaires qui ont un diplôme de l’enseignement supérieur et oui c’est comparable, la longueur de vos études n’implique pas nécessairement de la difficulté au delà du passage de la première année après il fait de l’endurance pour devenir MG)
      • nomination dans les premiers postes dans des coins pourris, pensez aux jeunes prof ( détenteur du CAPES ou de l’AGREG, c’est pas rien l’AGREG messieurs les MG, c’est un concours que l’on passe après 5 ans d’etude sélectives, rue d’Ulm,…je ne suis pas prof) qui se retrouvent avec des classes de mômes en difficultés et sans repère, très agressifs. Quand je vois certains MG raconter leurs difficultés lorsqu’ils ont à traiter un agité ( c’est dur c’est pas mon métier, c’est pas de la médecine...). Et avant de pouvoir changer de poste il faut qu’ils rament ces prof... Pensez si c’était la solution des déserts médicaux.
      • grande mobilité géographique pour ceux qui espèrent progresser professionnellement ( je parle des fonctionnaires ayant fait des études sup)

      Les MG en France ne sont pas méprisés, ils sont plutôt reconnus mais avec les commentaires que vous laissez sur ce blogue, la tendance pour ceux qui les lisent en dehors des MG qui doivent être quand même majoritaire, va s’inverser

    • Madame

      Permettez moi , d’être en désaccords sur vos arguments avec les fonctionnaires .

      Premièrement vous prenez comme exemple l’ENS de la rue d’Ulm qui est peut être la meilleure ecole du monde pour les mathématiques, tous les fonctionnaires et les professeurs ne sortent pas d’Ulm, c’est même une très petite minorité.

      en outre, les salaires entre le privé et la fonction publique se sont grandement rapproché pour les catégories B

      Pour les haut fonctionnaires , pour une évaluation de leur salaire , il faut regarder leurs primes (comme par exemple celle de rattachement auprès du premier ministre) et tous les avantages annexes ( voiture et/ou logement de fonction).

      Vous comparez aussi les situations qui ne sont pas égales . Par exemple un avocat n’est limité pour sa rémunération que par sa notoriété, il peut même agrandir son cabinet avec avocat collaborateur. Pour les médecins cela est impossible, la rémunération est bloqué et la réglementation les bloque a un collaborateur.

      Vous comparez aussi des diplômes qui ne sont égaux, je me rappelle, un infirmier anesthésiste qui parce qu’il avait Bac+5 , revendiquait un salaire de centralien (Bac+5 aussi)...

      En outre, votre argumentation est spécieuse, je développe. En france, la rémunération des maitres de conférence est insultante mais ce n’est pas parce que les MCU sont mal payé que les médecins ne doivent rien dire sur les conditions de leur rémunération.

      Enfin, c’est le taux horaire qui détermine si vous êtes bien rémunéré ou pas , je connais des plongeurs de restaurant qui gagne 2800 euros ( ils ont deux boulots).

      Maintenant expliquez moi , en quoi cela vous gêne que les médecins français généralistes désirent être rémunérés à la moyenne des autres médecins des pays de l’OCDE ( la rémunération moy. est calculé en pourcentage du PIB pas en valeur absolue)

    • Une réponse, juste pour appuyer ce commentaire qui mérite d’être mis en exergue : il résume très bien ce que je pense être la situation actuelle, le rôle pervers de l’état et des tutelles, et aussi pourquoi a un moment certains acteurs de santé songent a quitter ce navire en voie de perdition dont on se demande ou il va et qui ne correspond plus a ce pourquoi on s’était engagé il y a 20, 30 ou 40 ans pour certains, et pourquoi les jeunes s’en détournent. C’est aussi l’impression que je tire des multiples discussions du midi entre collègues. La plupart ont un regard désabusé et critique sur un système ou l’état et ses technocrates on pris le pouvoir, semblent s’en délecter, en ne réalisant pas que ce système si particulier ne peut être traité comme les autres, qu’il a des particularités liées a sa nature, ses implications et finalités et ses acteurs. Aujourd’hui on détruit un système qui ne fonctionnait pas si mal que celà, avec les bonnes volontés du bord, avec certes des imperfections, et en essayant de reconstruire a grand frais une usine a gaz lente, improductive et de qualité médiocre, mais dont tous les cadrants de contrôle seront par miracle au vert !
      Aujourd’hui l’éléphant est dans le magasin de porcelaine, il ne voit pas la sortie, ne comprends pas ou il est, et s’agite en tout sens pour s’en sortir.

    • un éléphant non !!!! voici une liste non exhaustive d’agences , de commissions, de conseils, d’administration centrale dans le domaine de la santé , bien sur je reste national

      HAS
      DGS
      IGAS
      DGOS
      DSS
      DREES
      ANSM
      InVS
      INCA
      AGENCE DE LA Biomédecine
      INPES
      ATIH
      ARS
      ANSES
      HCSP
      HCAAM
      ASIP sané
      ANAP
      UNCAM
      EPRUS
      IRSN
      CNAMTS
      RSI
      MSA
      ANRS
      etc...

    • DGS DGOS IGAS / ARS ATIH ASIP sané ANAP EPRUS / IRSN

      HAS AGENCE DE LA Biomédecine HCSP DREES INPES InVS

      DSS HCAAM UNCAM CNAMTS RSI MSA

      ANSM ANSES

      ANRS INCA

      Oui il ya beaucoup...beaucoup...beaucoup d’agences/Commissions etc...bcp TROP !
      Ok : Cependant faire une liste à la Prévert en mélangeant choux et carottes n’apportent à mon sens pas grand chose.
      Citer pour la Sécurité sociale la DSS (organe ministériel), l’UNCAM (=conseil des 3 gros régimes d’assurances Maladies pour coordonner, donc pas de redondance, il manque l’UNOCAM pour les complémentaires), puis tous les régimes...vous oubliez d’ailleurs la CPRSNCF, le régime des Notaires, de l’Opéra de Paris, de EDF/GDF...bref...là c’est aux citoyens / salariés de se prononcer...ça fait 30 ans que les gouvernements veulent unifier les régimes spéciaux...sans succès !! Certains Conseils/agences... sont politiques ou stratégiques, d’autres opérationnels...certains sont gouvernementaux, d’autres paritaires salariés/patronat...Enfin certains ne sont que des déclinaisons locales d’agences nationales (dans ce cas enlevons les maires/les conseillers généraux/régionaux/députés/sénateurs/Ministres, c’est vrai que la aussi ça fait aussi bcp, mais on tergiverse depuis 30 ans aussi), même chose pour le CNOM et les CROM, le CNOP et les CROP...pareil pour tous les ordres professionnels...n’en faisons qu’1 : le conseil national du travail/des travailleurs !
      Dès lors OUI simplifions le système et faisons des économies d’échelle, mais restons objectifs tout de même...

      Par ailleurs certaines agences que vous citez répondent souvent à un scandale (EFTS-Sang contaminé / Biomédecine : Débat éthique sur le clonage notamment...), d’autres sont spécialisées dans la recherche sur une pathologie : Cancer/Sida...

  • Bonjour,
    je ne souhaitais plus intervenir également...
    Je rejoins malheureusement cette dame. Effectivement l’expertise médicale mérite sans doute une revalorisation. La médecine générale est désormais une spécialité qui doit être valorisée en tant que telle.
    Cependant, la comparaison avec les médecins étrangers est un peu désuette. La pratique Française est loin d’être la même en Europe ou ailleurs, j’entends par là des pratiques dans l’exercice de la médecine.
    Les libertés d’installation, le paiement à l’acte, sont des notions que l’on ne retrouve pas partout. Ce sont des acquis du corps médical qui posent de nombreux problèmes de financement et structurels pour le réseau de santé. Ces 2 principes ne sont jamais remis en question et font l’objet d’un enfermement de la part du corps médical (vous pourrez me contredire sur ce sujet, mais je pense être dans le vrai).
    La comparaison avec les fonctionnaires est à mon sens pertinente : Les médecins assurent une mission de service public, assurent des permanences de soins, ont une pratique extrêment réglementée... Les hauts fonctionnaires ont certains avantages en nature...les médecins peuvent selon leur situation en avoir également (mise à dispo d’un local de matériel d’une équipe administrative...).
    Je reconnais le manque de participation du corps médical au débat. Mais cette absence provient de mon point de vue davantage d’un manque d’envie/implication dans la conception du système de santé (car temps moins voire pas rémunéré). Si le chômage n’atteint pas encore cette profession (normal au regard du NC évalué annuellement), les pharmacies ne connaissaient pas non plus la crise avant .depuis peu, on assiste à des faillites/liquidation... Donc je rejette ce critère de chomage...cependant, concevez Docteurs, que vos patients ne diminuent pas et que depuis votre 1ere installation vous n’avez pas eu à prospecter pour en recevoir...
    Je reste toujours admiratif de la profession médicale...Mais chaque Médecin a t il réellment la vie d’un patient entre ses mains...en étant un peu objectif ? Certains patients mécontents (car lésés physiquement à la suite d’un mauvais diagnostic ou tardif, ou à la suite d’un traitement/intervention) sont baladés d’irresponsabilité en irresponsabilité. L’origine réelle d’une affection/infection est encore délicate à afficher...
    Les CRCI (dont l’indemnité compensatrice pour un patient est largement inférieure à celle d’un Recours en justice, car il s’agit davantage d’une question de rapidité pour ces commissions) ne voit pas leur activité exploser.
    La SHAM qui ajustait avant 2002 les primes (incertitude juridique sur le niveau de contentieux futurs), a au cours des années suivantes revu à la baisse ces dernières.
    L’Assurance Maladie ne compte "que" (certains sourriront !) 80 000 agents, pour une population d’environ 35 millions d’assurés.
    Le budget de l’assurance maladie est légèrement inférieur à celui de l’état (180M contre 230M me semble t il (à vérifier je le reconnais)), mais celuide la SS dépasse les 450M. Les sommes engagées proviennent pour 2/3 des cotisations sal&patr...La question de la gratuité des soins n’a pas lieu d’être...le système coute ! Mais l’accès aux soins doit être facilité, gratuité d’accès ou non, et il ne s’agit pas d’un syllogisme (les CMU/CMUC vont davantge consulter les urgences et que la médecine de ville, et attendent parfois que leur situation soit vraiment préoccupante) : là c’est de l’économie de base, même pas de la Santé : sans être démagogique ni génaliste : "ON" dit qu’un pauvre brûlera sa vie par les 2 bouts (pas de consultation médicale régulière ni de suivi, comportement à risque accru (clope/alcool/peu de sport/ peu d’éducation alimentaire...) Certes c’est réducteur mais c’est de l’économie froide...
    Si toute la question du système de santé reposait unioquement sur le salaire d’un MG, on aurait déjà avancé depuis 1946...

    Je suis simplement déçu (car je suis un grand naif), du regard peu autocritique du corps médical sur sa pratique...le responsable c’est l’Etat ou la Sécu...les méchants ce sont eux... Sans être aigri (je suis très heureux personnellement), il me semble qu’une vision progressiste de la médecine pourrait être concentrée sur la formation par exemple : combien d’étudiant n’ayant aucune fibre médicale (sens du patient/empathie) accèdent en PCEM2 car ils ont appris par coeur un annuaire de Bio Cell... Oui il faut être brillant pour devenir Médecin, mais est ce suffisant ?
    Le parcours de formation d’un médecin est il cohérent...
    A nouveau pour radoter...la formation continue des Médecins est elle à la hauteur des enjeux ?
    Le corps médical n’est il pas inscrit dans un mutisme et un immobilisme en complet décalage avec la société actuelle ?

    Oui le salaire permet de travaller sereinement ; mais est ce là la seule motivation ? pour un smicar peut être...mais pour vous Docteurs ? Les Médecins se regroupent d’ailleurs de plus en plus en Cabinet pluri displinaires, et affichent une rotation qui améliore leur condiion de vie personnelle, sans gagner plus et même moins !

    • Bonjour,
      Tout d’abords, je préfère si type de message qui semble plus cohérent et qui démontre une réflexion, une intelligence et des connaissances.

      Sur le mode de rémunération des médecins, je pense qu’il n’existe pas de solution pertinente dans un contexte de diminution des coûts, que l’on parle de paiement à l’acte, de capitation ou de salariat. Les formes mixtes de financement, à mon sens, créent de véritable usine à Gaz alors que nos coûts administratifs sont déjà énormes.

      Mais dans un contexte de future pénurie de médecin vers 2020 et d’un « Papy patient boom », le système de paiement à l’acte est celui qui semble le plus adapté. En effet, en 2008 une étude du trésor (maintenant la DG des finances publiques) soulignait que "La démographie médicale a connu un retournement et on attend une baisse de 15% de la densité de médecins sur le territoire. Dans ce contexte, le paiement à l’acte, reliant mieux l’activité à la rémunération, ne parait pas devoir être remis en question" car "le paiement à l’acte" peut "refléter une meilleure réponse aux besoins".

      Vous dites que les médecins assument une mission de service public, Là tout est dit. C’est l’ambivalence de notre système, si notre système est un service public, c’est à l’Etat d’assumer ce service dans sa globalité. Un système semi privé-public bismarckien était voué à l’échec (le ver était dans la pomme). Au vu notre perception de notre santé le système pour être cohérent aurait du être beveridgien ( le coût du travail en aurait été bien moindre et notre désindustrialisation bien moins rapide, mais ceci est un autre débat).

      Sur la liberté d’installation, permettez moi d’avoir mon opinion personnelle. Je refuse catégoriquement dans le pays des libertés, que certain la piétine allégrement. La liberté de vivre où on veut dans notre pays est un Droit fondamental, et cela quelque soit sa profession. Je trouve ubuesque les limitations en tout genre qui existe dans ce pays et je ne parle pas que dans le domaine de la Santé.

      Ah oui ! Les déserts médicaux, des personnes privés devraient assumer obligatoirement une mission de service public où l’Etat se désengage de ce même service public en fermant les hôpitaux, nous sommes dans la pure démagogie à la française.

      Pour les pharmacies, désolé de ne point vous contredire mais certains dircabs adjoints de ma connaissance appelleraient cela la technique du "boa constrictor". Il est politiquement dangereux de dire qu’il y a trop de pharmacie et les fermer d’autorité, très difficile à mettre en œuvre juridiquement. Au lieu de cela, vous les étranglez financièrement, c’est très efficace.

      Sur les agents des assurances maladies, les effectifs sont en fait en 2010 (Source : Commission interministérielle d’audit salarial du secteur public - CIASSP ) 93 555 agents pour la CNAMTS (15% de plus que vos chiffres), 18270 pour la MSA et 6273 Pour le RSI et pour le recouvrement Acoss de 13 962 agents ( je passe sur les régimes spéciaux), c’est bien plus que la gendarmerie nationale.

      "Je suis simplement déçu ..., du regard peu autocritique du corps médical sur sa pratique" Oui, mais de quelle pratique vous parlez ?

      Celle du rapport sur “Améliorer le rapport coût-efficacité des systèmes de santé" qui précise bien que "les indicateurs montrent que, dans l’ensemble, le système de santé français fonctionne relativement bien. Si les dépenses de santé sont élevées, l’espérance de vie l’est aussi. La France se classe même en première position parmi les pays de l’OCDE du point de vue de la mortalité évitable, c’est-à-dire de la mortalité pouvant être évitée grâce à des soins rapides et efficaces. Sur le plan sectoriel, les performances montrent une qualité élevée des soins ambulatoires et préventifs, comme en témoigne le faible chiffre des hospitalisations évitables. L’efficience du secteur des soins aigus supérieure à la moyenne de l’OCDE, elle aussi…"

    • Bonjour,

      D’abord sur le nombre de salariés de l’AM (pas de fonctionnaires ds l’AM (une poigneé en fait)), certes j’ai parlé de près de 80 000 au lieu de 93 000...je souhaitais juste corriger les 160 000 que j’ai pu lire...vous y ajoutez la MSA et le RSI qui sont d’autres régimes d’assurance obigatoire, différent du RG, donc ajoutez aussi la population (on passe de 35M à 60M !!), vous ajoutez aussi l’ Acoss ? pkoi ? ajoutez aussi les Caf et les CRAM/CARSAT et les URSSAF...et Pôle Emploi pour boucler la Prtotection Sociale dans son ensemble (Pour compter le nombre de médecins vous n’englobez pas les infirmières kiné directeurs d’hopitaux...). Donc je maintiens vos 93 000 salariés, et précise que cet effectif est en diminution de 10% tous les 3 ans (CPG Etat/CNAMTS)depuis 2001.

      Par ailleurs, si vous reconnaissez la mission de service public inhérente à la profession médicale (et pas un Fonctionnariat pur et dur : bcp de salariés, donc issus du privé, assurent une MSP), je ne comprends pas votre analyse sur le choix d’installation : à mon sens les spécialisations/internats ne devraient être possibles que si le médecin s’engage à exercer un certain nombre d’années dans la zone où il achève sa formation. Dès lors certaines spécialités seraient rapidemment arrêtées dans certains CHU, au regard du nombre de spécialistes déjà présents sur le territoire...Si une vocation vous porte, vous ferez le choix de la suivre dans une autre région... (avis très personnel, entendons nous bien).

      Sur le mode de rémunération, je vous rejoins : il s’agit d’une discussion très large, avec mille solutions ou sans aucune au final...La capitation reste néanmoins une formule souvent utilisée par les autres pays, que l’on commence tout juste à tester... à voir... j’entends davantage les arguments du corps médical quants aux conditions de travail. Mais j’ai parfois l’impression d’entendre des commerciaux : Pour gagner bien il faut voir bcp de patients dans la journée, et ce qui le pénalise au final et épuise le Médecin... => Un médecin est il sensé gagner très bien sa vie ? Cela est un postulat qui n’est jamais remis en question, tellement l’évidence a pris le pas dans l’esprit commun. Pour reprendre une phrase du film "la Crise" : "En Asie, le médecin se déplace dans les contrées 1 X /An, rééquilibre tout...et se fait payer ; si par la suite le patient tombe malade, c’est au médecin a se redéplacer à ses frais, et à prendre en charge le coût du traitement..." (c’est très approximatif comme verbatim, désolé)...c’est une carricature OUI, j’entends déjà les commentaires...Mais dans le fond l’idée n’est pas à mon sens bête : un bon médecin est il celui qui fait 30 consultations ds 1 journée...? L’expertise, la responsabilité sur la vie humaine ( et le tps "contractuel" de cette resp), le niveau d’étude, justifie un niveau de rémunération... L’éducation n’est elle pas un enjeu vital pour un enfant ?(les profs ne sont pas les mieux payés des fonctionnaires) la recherche scientifique n’est elle vitale pour l’avenir de la société ?(les chercheurs sont parmis les moins dotés). L’armée (que je ne porte pas en grande estime), ne défend t elle pas au péril de sa vie notre nation ? ou plus dans mon estime, les pompiers ?
      J’ai parfois l’impression qu’il existe un monoplôle de la vie humaine chez le corps médical, justifiant un traitement complètement hors norme.
      J’ai dans mon entourage trs proche un certain nombre de médecins (a vrai dire j’ai aussi des pharma, des infirmiers, des kiné, un manip radio, et...non pas de dentiste...avec moi dans l’AM nous allons monter un conglomérat..)qui ne me parle que de réseau de santé, maison pluridisciplinaire, éducation thérapeutique du patient, bénévévolat dans des missions humanitaires... bref jamais (non là j’exagère,presque jamais), de rémunération... C’est pkoi certains commentaires m’ont paru déplacés...
      Merci encore pour ces échanges.
      Cordialement

  • Je rebondis juste sur votre citation :

    "J’ai parfois l’impression qu’il existe un monoplôle de la vie humaine chez le corps médical, justifiant un traitement complètement hors norme. "
    Et bien oui ! Les médecins ont le monopole du traitement médical ou chirurgical, que cela vous plaise ou non ! Ils ont été durement sélectionnés et longuement formés pour cela, et acceptent que leur métier passe avant tout. Sauf quelques ministres qui préconisaient que les vétérinaires s’occupent des patients, l’immense majorité des français souhaitent qu’il en soit ainsi. Lorsqu’il doit se faire ouvrir le ventre ou le thorax, tout humain réagit de la même façon, il a peur ! Et il besoin d’un lien de confiance extrêmement fort avec le praticien. Ce lien de confiance ne peut s’établir entre les médecins et les patients que si il y a de l’autre cote un lien de reconnaissance fort et particulier ! C’est humain. Supprimez ce lien (ce que vous semblez souhaiter) et vous courez a la catastrophe. La rémunération n’est qu’un symbole de ce lien fort (il y en a d’autres rassurez vous ) Même les ministres ou députés les plus "égalitaires" changent de discours lorsque leur propre santé ou celle de leurs proches est en jeu (c’est du vécu !). Alors de grâce cessez de penser que tout métier se vaut, c’est faire fausse route et surtout si vous êtes décisionnaire dans ce domaine, restez observateur !

    •  ?????
      La po compris !!
      Merci pour le rappel du CSP et du délit d’exercice illégal de la médecine... je n’ai jamais dit le contraire !! un vétérinaire pour soigner un humain, vous devez plaisanter en insinuant que c’est là ma préconisation...un peu de sérieux..."Tous les métiers ne se valent pas" => proposez ce sujet au Bac de philo !! votre avis sans nuance me terrifie !!
      Faire appel par ailleurs à la Vox populi pour valider votre argument est à mon sens non pertinent : si seulement la raison était portée par la voix du plus grand nombre...
      Encore une fois, la médecine est l’une des rares professions de haute expertise à minimiser les recyclages réguliers, les maj des connaissances...je ne généralise absolument pas, plusieurs médecins sont extrèment attentifs à ces maj, mais pas la majorité, et très peu de spécialités...Question naïve (vraiment là je chercherai ou quelqu’un m’apportera la réponse) : exise t il une limite d’âge pour exercer ? La sélection drastique en place aujourd’hui était elle la même dans les années 80’s ? Si le NC existe depuis 30 ans, la poursuite d’étude secondaire n’a pas connu un enthousiasme linéaire depuis les 50 ans : seul les^plus aisés ont longtemps pu poursuivre ces études (pas les meilleurs forcemment), la sélection était moins dure que depuis 15 ans, avec l’explosion du nombre d’étudiants en PCEM1.

      Quant à la relation de confiance : vous ciblez les chirurgiens : vous oubliez les anesthésistes, rencontrés 1 X avant l’opération, mais non présent dans la salle au moment de l’intervention (présent dans mle sercice oui, mais pas directement auprès de vous), ou les obstétriciens qui hormis si vous le précisez (et le payez en conséquence) ne sera pas forcemment celui qui vous accouchera... Le lien de confiance peut être mis en perpective avec le scandale du médiator (bel exemple de confiance Médecin/Patient), non ? J’ai un profond respect pour le corps médical, mais je n’ai personnellement aucune idole... et je ne prêche aucun dogme... toute situation mérite à mon sens une évaluation périodique pour s’assurer de la cohérence et de la pertinence au regard de l’évolution de la société. A nouveau, le temps du paternalisme médical, à l’aune de l’explosion de la circulation de l’information, est à mon sens dépassé. Ce lien de confiance est contractuel, pas amical...Il s’impose aux Médecins, et n’est pas un privilège accordé au patient dont l’exigence en matière de résultat ne cessera de croître.

    • Bonjour,
      Non, il n’y a pas de limite d’âge. Mais personnellement, cela ne me choque pas (sauf pour la chirurgie).

      L’expérience clinique (diagnostique) augmente avec l’âge et le vieux médecin est parfois plus fiable sur cet aspect.

      Il y a assez peu de progrès médicaux depuis 20 ans et le savoir théorique vieillit peu.

      Mais surtout, chaque patient peut se rendre compte facilement si le médecin qu’il consulte possède encore toutes ses facultés et les médecins ne sont pas imposés aux patients. Ce sont les patients qui poussent les vieux médecins à arrêter en les quittant.

    • Je pense que vous connaissez peut être le milieu médical mais très partiellement et très superficiellement, mais vous devez avoir travaillé le sujet en théorie et beaucoup lu.
      1) Un responsable politique récement a parlé de vétérinaire pour la prise en charge des patients dans les déserts médicaux. 2) la limite d’âge pour un chirurgien est d’environ 72 ans par le biais des assurances. 3) La sélection est toujours aussi drastique car même après avoir passé avec succés l’internat (qui est plus facile qu’il y a quelques années), la formation se fait par compagnonnage et les incompétents ou ceux pour qui cette filiére est une erreur sont en général dissuadés par leurs ainés de poursuivre dans cette voie et souvent ont le mérite d’écouter ce qui leur est dit.
      3) les médecin se forment régulièrement, peut être pas en assistant à des congrès, ou des colloques, mais par la littérature et par le compagnonnage.
      4) oui les patients sont mieux informés, et c’est très bien. L’immense majorité comprennent bien leur problèmes et aussi nos difficultés, mais en voulant trop judiciariser vous aboutissez a une perte de chance pour le patient car les risques ne seront pas pris. 5) Le scandale du mediator est en fait un scandale commercial et de santé publique, attendons de voir ce qui en ressortira pour mieux se faire une idée. Et pour finir oui, je maintiens que tous les métiers ne se valent pas, et que certains exigent des compétences hors normes, une psychologie solide, et un investissement maximal, et que c’est un contrat entre le patient et le médecin. Le patient est libre de choisir qui il veut et de poser toutes les questions en consultation (et il ne s’en prive pas d’ailleurs).

    • Je ne conteste en rien vos arguments (sauf pour le compagnonnage des Généralistes : il me semble que cette spécialité est très récente, non ? Quid des généralistes "diplômés" avant (en somme l’immense majorité aujourd’hui...))
      Ce qui me gêne depuis le départ :
      L’Ass Mal a depuis 1999 généralisé l’accès à une assurance santé à l’ensemble de la population ;
      En conventionnant les médecins elle a permis de faciliter leur accès par les patients ;
      Comment aujourd’hui lui reprocher à elle seule les maux du sytème ?
      Comment lui reprocher l’exode des médecins vers les villes les plus attractives et rémunératrices ? Comment lui reprocher de tenter de maîtriser les dépenses de santé, alors que c’est elle qui paye au final (les assurés bien entendu, mais forme de mandat de gestion : la Sécu=Salarié+Patronnat (pas l’Etat à ce que je sâche (à nuancer il est vrai :)ni les médecins à ce titre)
      Comment lui reprocher de vouloir harmoniser les pratiques médicales pour éviter une divergence territoriale dans la qualité des soins ?
      Pour le Mediator, je ne partage que très partiellement votre avis : certes Afssaps & co sont responsables de l’AMM et du suivi pharmologique...Mais la question a notamment était : pkoi un médecin a prescris hors AMM/NGPS un tel produit ? La responsabilité du médecin va être engagé (ou l’a été d’ailleurs), et il ne fait aucun doute qu’elle sera retenue civilement et pénalement dans ce cas là.
      La sinistralité médicale n’est pas en hausse exponentielle, je suis désolé : le fait est qu’avant le médecin pouvait s’extraire de sa responsabilité, au regard des avancées scientifiques connues (si vous me permettez c’est pareil que pour le cancer ou alzeimer : augmentation du nombre de cas...ou bien avant on ne poussait pas le diagnostic ?)Hormis certaines spécialités (chirurgie/obstétrique), les primes d’assurance n’ont pas explosé. Les recours non plus...les expertises+procédures étant tellement longues qu’une indemnité pour préjuice corporelle peut prendre plus de 10 ans avant d’être allouée à une victime.
      L’iniatiative médicale est protégée par l’alea thérapeutique et l’information claire et adaptée faite au patient.
      Si je ne connais le milieu médical que très partiellement et très superficiellement, cette connaissance me permet à minima de nouer de véritables échanges lors des commissions paritaires locales, développant, de l’avis même de corps médical présent des relations de confiance Méd/AM, et allant toujours dans le sens du patient. Je vous retourne alors cet argument à mon sens quelquepeu suffisant de votre part pour la connaissance du système de protection sociale ou du système assurantiel !

      Vous me contredirez peut être ou sûrement même, mais un Médecin peut à tout moment dénoncer la Cv°.Ses patients, puisqu’il est extrêment compétent, empathique, et sympathique en outre, continueraient de le consulter, non ? (puisque la rémunération n’est pas le facteur bloquant pour les patients d’après ce que j’ai pu lire dans les commentaires) Dès lors il pourrait appliquer les honoraires libres à la mesure qu’il juge nécessaire. Pkoi alors n’assistons nous pas à ce phénomène, si ce n’est en masse , au moins de façon même épisodique ?
      Le Médecin est il à ce point philanthropique qu’il se soucie de l’accès aux soins de ses patients et donc préfère subir les errements d’une Cv° malhonnête, risquant de mettre en péril sa pratique (rendement des consultations) pour survivre en dégageant une marge infime de rémunération, avec en plus un malaise profond pouvant conduire au suicide ou à un RPS, plutôt que de la dénoncer et de pratiquer enfin librement ? Quel est la plus value du conventionnement médical pour un praticien ? si vous répondiez aucun, justement ! => sortez du système...ah enfin un peu de démagogie populiste, "la Cv° aime la ou casse toi !" ; évidemment je plaisante, mais reprenez une réflexion dans son ensemble et non seulement sous le prisme de votre pratique personnelle.

    • un petit complément de message car je n’ai pas totalement répondu :
      Oui la sélection était drastique en PCEM1 , elle a débuté dans les années 1970 puis s’est intensifiée jusqu’en 2006 environ pour se relâcher un peu ces dernières années (entre 10% et 18% de reçus selon les années et les facs). Le concours ne PC1 ne sert qu’a sélectionner des étudiants de niveau intellectuel correct ou supérieur, mais surtout +++ extrèmement motivés et donc très gros travailleurs (10 à 15 h de chaise par jour) et qui devront poursuivre cet effort pendant 7 ans voire plus. Pour les plus motivés il est possible d’y arriver en travaillant à côté mais c’est dur...Ensuite il y a l’internat (maintenant ECN) pour l’accès aux spécialités avec des % de réussite différents selon les filières.
      2) Lorsque vous vous adressez à un anesthésiste et parfois à un obstétricien, vous vous adressez à une équipe, et en général le niveau de compétence est identique entre eux : ils se sont cooptés pour travailler ensemble... mais il est certain que si vous voulez quelqu’un en particulier il faut se mettre d’accord avec lui. C’est comme à l’Hôpital ou vous vous adressez à un service et non à un médecin en particulier (sauf pratique privée).
      Les situations médicales et leur résultat son appréciés immédiatement : dans un premier temps par l’équipe elle même (staffs de morbidité), puis par les médecins correspondants. Un praticien aux médiocres résultats constants, si il arrive a passer le filtre de la formation, sera vite privé de clientèle ou confiné à des tâches administratives, que ce soit en privé ou à l’hôpital. Pour un chirurgien celà peut aller jusqu’au refus des anesthésistes de lui endormir les patients : il y a déjà un contrôle drastique et efficace.

    • "Lorsque vous vous adressez à un anesthésiste et parfois à un obstétricien, vous vous adressez à une équipe, et en général le niveau de compétence est identique entre eux : ils se sont cooptés pour travailler ensemble... "
      => Info faite clairement au patient ???
      => Quid de la relation de confiance individualisée ?
      => le niveau est sensiblement égal ? Donc le chef de service = un interne ? Non mais sérieux !!!

      Et gros travailleurs les PCEM1 qui passent ? Oui évidememment, pourtant nuançons un peu : quid des écuries/ des profs particuliers (et du coût financier, donc forme d’élitisme et non de méritocratie)/ des fils de profs univer Med : C’est fou comme régulièrement un élève se tappe un 20 en biostats ou biocell, souvent fils de... là ce sont les étudiants DCEM ou PCEM2 qui le disent...donc les meilleurs des meilleurs des meilleurs... ça va...redéscendez un peu... Polytechnique, Central/les mines, l’ENA, StCyre, SupAero,...l’EHENSP, l’EN3S, j’en passe des tout aussi prestigieux...Le monopôle de l’excellence ne vous appartient pas...
      Des travailleurs 10 à 15h par jour ne sont pas tous Médecins...Et de l’avis de beaucoup d’étudiants...entre PCEM1 et l’internat... c’est alcool, fête, et détente...alors j’exagère...mais c’est un rythme étudiant après une année de sacrifice car beaucoup de travail et de stress...Donc stop, vous devenez suffisant, méprisant, élitiste... Je suis navré de finir comme ça, je ne répondrai plus... Je ne vis pour l’heure sur aucune certitude, contrairement à vous, mais cela a le mérite de me remmettre en question régulièrement, contrairement à vous !

      Merci tout de même pour ce retour.

    • Je réponds tout de même car il est triste et affligeant de voir quelqu’un qui déclare avoir des responsabilités dans les instances des assurances sociales avoir si peu de connaissances du monde médical (et assez fausses d’après ce que je constate) et avoir une déformation de l’esprit si prononcée qu’elle trahit une haine du médecin assez visible.
      1) La convention est passée non pour arranger les médecins, qui auraient de toute façon du travail, mais pour que les assurés sociaux aient un paysage homogène devant eux et soient pris en charge. Les médecins n’ont nullement besoin d’une convention. Si l’assuré pouvait être remboursé au même tarif hors convention ou dans la convention, et non à un euro sympbolique je pense qu’il n’y aurait plus beaucoup de médecins conventionnés, car je pense que les médecins pensent avant tout au remboursements de leur patients. Pour preuve, ils n’hésitent généralement pas à laisser tomber ou adaptent un dépassement non remboursé lorsque c’est demandé.
      Vos assurance de voiture ne font pas de différence de tarif de remboursement entre un gagage agrée et un non agrée non ? Continueriez vous a faire confiance et à payer une assurance qui vous contraindrait à aller dans un garage bas de gamme ? non, vous changeriez d’assurance. Que pensez vous d’une assurance qui ne rembourse pas ou une misère si vous n’allez pas ou elle veut que vous alliez ?
      2) "Info faite clairement au patient ??? => Normalement oui
      3) Quid de la relation de confiance individualisée ? => Oui si vous demandez spécifiquement a être pris en charge par ce praticien et vous entendez avec lui.
      3 ) le niveau est sensiblement égal ? Donc le chef de service = un interne ? Non mais sérieux !!! : Là vous confondez Hôpital et Cliniques privées : Un Interne est un médecin en formation autorisé à pratiquer des actes sous la responsabilité d’un senior qui s’assure de ses compétences et lui délègue l’acte.
      Un Chef de clinique est un jeune praticien autonome qui débute son activité au sein d’un service (donc si le chef de service l’a accepté dans son équipe c’est qu’il a le niveau) et qui peut être éventuellement épaulé par un senior si besoin.
      Un praticien Hospitalier est un senior formé et autonome.
      Un chef de service est celui qui a la responsabilité organisationnelle du service. Ce n’est pas forcément le plus compétent sur le plan médical.
      Dans le privé, quasiment tous les chirugiens sont anciens chefs de clinique soit donc au minimum 2 ans dans la fonction, et jusqu’à 4 ans pour certains (en moyenne 3 ans). Nombre d’entre eux sont anciens chirurgiens des Hôpitaux (praticiens hopsitaliers).
      4) Pour les ecuries en P1 : oui il existe des prépas payantes dans certaines Fac, mais il n’est nullement obligatoire d’y aller et beaucoup ont réussi sans y passer. Il y a même des tutorats gratuits (publics) très performants...Quant aux fils de patrons qui sont tous reçus, là on est dans le cliché...totalement faux.
      5) Je n’ai jamais réclamé l’exclusivité de l’excellence pour les médecins. Mais comparez à l’arrivée les salaires des étudiants des écoles que vous citez et le revenu moyen d’un généraliste installé depuis 20 ans.
      6) Les études de médecins sont difficiles tout au long des 6 premières années (et aussi après) et exigent beaucoup de travail. Certes il y a des fêtes mais vous devez travailler beaucoup pour passer les exams et préparer l’internat avec quelques chances de réussir.

      Pour ce qui est des certitudes, et bien oui, il y a des moments ou il est nécessaire d’en avoir, et si vous voulez être décisionnaire dans quelque domaine que ce soit, il vous faut assoir ces décisions sur vos certitudes même si celle ci ne reposent parfois que sur des probablilités bien évaluées, sinon le pédalo risque d’aller à la dérive. Je vous souhaite donc d’acquérir ces certitudes dans les décisions que vous aurez à prendre puisqu’actuellement vous semblez en manquer..

    • Juste pour info, la source sur la brillante idée de Mme Tenenbaum elue PS dont voici le CV

      http://www.ars.sante.fr/fileadmin/BOURGOGNE/publications/ARS/INSTANCES/CRSA/Portrait_Francoise_Tenenbaum.pdf.

      Et Google ne semble avoir retenu que celà de son action.

      http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/sante/les-veterinaires-peuvent-ils-remplacer-des-medecins_1061602.html

      Et pour finir, un petit voyage en Icarie où tous les métiers se valent
      http://fr.wikipedia.org/wiki/Étienne_Cabet

    • Re bonjour

      "La sinistralité médicale n’est pas en hausse exponentielle, je suis désolé : le fait est qu’avant le médecin pouvait s’extraire de sa responsabilité"

      Nous ne sommes pas d’accords sur les chiffres , la responsabilité a explosé de 1986 à 2002, la création des CRCI n’a pas fait diminuer les contentieux (objectif afficher). depuis leur création en 2003, les Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation ont été saisies d’environ 20 000 réclamations, donnant lieu à 500 millions d’euros de dédommagements. les demandes augmentent de 14%

      LA SHAM constate une augmentation régulière du nombre de déclarations en responsabilité civile médicale, reflétée par l’évolution de l’Indice de Fréquence des Réclamations de 100 en 1998, à 118 en 2000 et 165 en 2010. Toutefois on remarque diminution sur les années 2008, 2009 et 2010 des sinistralités, mais une augmentation des indemnités.

      En outre, il y a plus de contentieux mais aussi plus de condamnation (33% des plaintes donnait lieu a une condamnation en 1984 , 67 % en 2004)

      En bref, je suis d’accords que 2008 à 2009 qu’ il y a moins sinistralité (mais on ne peut monter jusqu’aux étoiles) par contre il y a plus de crci, plus condamnations, plus d’indemnités.

      "pkoi un médecin a prescris hors AMM/NGPS un tel produit ? La responsabilité du médecin va être engagé (ou l’a été d’ailleurs)" là encore un sujet de thèse et de controverse.
      Tout d’abord, la prescription hors AMM n’est pas illégale car sur ce sujet il y a à dire. En outre, en France, sur les recommandations , idem c’est le sujet de plusieurs thèses ( il existe une thèse de médecine très pertinente sur les Recommandations). Je dirais même plus , certaines recommandations se font annuler comme de vulgaire acte administratif. Trop drôle , mais sérieusement , je vois de très nombreuses conséquences juridiques possibles sur le long termes d’une telle décision du conseil d’État, l’insécurité juridique des recommandations ( par exemple, au pénal , le juge de l’exception peut donc vérifier la légalité interne et externe de la recommandation voir même demander une question préjudicielle en cas de difficulté...)

      enfin bref des sujets peu facile , mais je souligne mon opposition vis-à-vis du fond de votre propos mais aussi de votre argumentation et de ses illustrations qui sont faux ( partiellement mais quand même).

    • Pour les CRCI, il ne s’agit que d’une commission "pré contentieux" : les décisions ne lient en rien les TGI/TA. D’ailleurs les procédures au civil et en CRCI sont en principes lancées en même temps. Les compter en double n’aurait aucun sens.
      Si je rejoins vos chiffres (et ceux de la SHAM), il faut également nuancer ces résultats : d’une manière générale le Contentieux est en hausse, dans le domaine médical comme ailleurs, ni plus ni moins... Si pendant longtemps la Jp se refusait à engager la respon d’un Méd, seulement en réunissant des conditions très restrictives, voire attentatoires aux droits et libertés du citoyen, il faut avouer que ces barrières ont évolué depuis 2000’s environ. Pour autant les montants que vous affichez sont anecdotiques, je suis désolé, nous parlons d’un préjudice corporel et pas matériel, les sommes sont evidemment bien supérieures.
      En outre vous précisez le nombre de saisine des CRCI : combien ont donné lieu à une indemnisation pour responsabilité fautive (et pas l’alea thérap)...?

      L’augmentation du nombre de condamnations est le résultat d’une évolution des fondements juridiques depuis 1984 (si vous remontiez en 1800, la sinistralité serait de 0, comme celle des industries vis à vis des ouvriers !)

      Pour l’AMM : effectivement un médecin peut precrire hors AMM : dès lors il faut que sa décision soit motivée par une nécessité médicale impérieuse, et dont il prend l’entière responsabilité. Effectivement encore des recommandations HAS sont parfois mouvantes (selon les labo qui tiennent les cordons malheureusement), et comme vous l’avez souligné, feront certainement désormais l’objet d’un examen de légalité sur la forme et le fond par le JA. L’imbroglio juridique qui sera alors soulevé aboutira à sûrement à une responsabilité de la Force Publique et à l’exonération de celle du PS...à suivre

    • « Pour l’AMM : effectivement un médecin peut precrire hors AMM : dès lors il faut que sa décision soit motivée par une nécessité médicale impérieuse »

      En fait absolument pas , il faut deux critères pour prescrire hors AMM

      « L’article 18 de la Loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des
      produits de santé, précise qu’ « une spécialité pharmaceutique peut faire l’objet d’une
      prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché en l’absence
      d’alternative médicamenteuse appropriée
      disposant d’une autorisation de mise sur le marché
      ou d’une autorisation temporaire d’utilisation, sous réserve
      (...) que le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises de la science,
      le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique du patient »

      L’absence d’alternative médicamenteuse approprié doit s’entendre comme un traitement reconnu comme tel par des référentiels médicaux forts, inattaquable sur le fond (en effet , il peut exister un médicament ayant une AMM pour une pathologie mais dont l’efficacité est partielle, voire sujette à discussion ou encore avec des effets secondaires importants)

      Je rappelle qu’une alternative non médicamenteuse (DM, chirurgie etc.), ne rentre pas dans le champ de la Loi

      En outre l’AMM est rattaché à une marque, un labo pas une DCI et pourtant on devrait prescrire en DCI

      Et que dire si pour une marque de médicament, il y a une indication dans un autre pays mais pas en France.
      Un des principes généraux du droit est l’intérêt général , l’AMM est un acte créateur de droit individuel, mais ayant des répercussions bien au delà du Labo. Prenons l’hypothèse d ’un labo qui limiterait son AMM en France , n’aurait-il pas une responsabilité d’une prescription hors AMM française, si cette prescription s’inscrivait dans l’ AMM américaine ? en l’espèce n’est il pas dans l’intérêt général de prescrire dans l’indication de l’AMM étrangère ? les êtres humains ne seraient-ils pas fait pareil selon les nationalités ?Je dirais même plus , il existe des situations où ne pas prescrire hors AMM serait constitutif d’une Faute ( et dans ce cas , la responsabilité des autorités, dont l’assurance maladie et du labo ne pourait- elle pas être engager ?)

      Le summum ! il faut entendre par prescription hors AMM tout ce qui à dans la notice, oui mais certains traitements sont réservé à certaines spécialités . Encore , je doute de la légalité de ce dispositif. En effet , une décision individuelle administrative accordé à une personne morale ( le droit à vendre son médicament) à des effets juridiques sur des personnes privés qui non pas lien juridique avec cette personne morale. C’est génial, je pense que cela est attentatoire aux droits fondamentaux des individus. Pour interdire la prescription d’une spécialité, à mon sens , il faut une décision administrative à part entière , Comme pour le rivotril en goutte.

      Enfin bref il y a encore beaucoup à dire sur les prescription hors AMM et encore plus à écrire, une véritable thèse de droit

    • "En fait absolument pas , il faut deux critères pour prescrire hors AMM
      « L’article 18 de la Loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, précise qu’ « une spécialité pharmaceutique peut faire l’objet d’une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché en l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée disposant d’une autorisation de mise sur le marché ou d’une autorisation temporaire d’utilisation, sous réserve (...) que le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique du patient »"

      => Si pour m’opposer à "nécessité médicale impérieuse" vous me citez le CSP, sans digérer le contenu on se ne comprendra jamais effectivement !! A relire les 2 conditions (l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée/le prescripteur juge indispensable) j’en déduis une nécessité de fait pour le bien du patient : IMPERIEUSE quoi ?non ? Pour vous c’est ABSOLUMENT FAUX...? Je paraphrase simplement le Code sans trop le trahir me semble t il ?

    • votre définition d’impérieuse n’est pas la définition juridique qu’il convient .
      en effet, cet adjectif commande une action urgente , nécéssaire et souvent irrésistible.

      En l’espèce , les textes ne disent pas cela .

      Le principal problème de ce texte n’est pas là , il est dans la compréhension de "c’est quoi une thérapeutique médicamenteuse approprié"

      Par exemple dans les douleurs chroniques, il existe des traitements mais partiellement efficaces, imaginons un retour d’expérience qui semblerait indiquer qu’une molécule est efficace mais sans AMM , le patient souffre malgré le traitement avec AMM, le traitement A est il sufisament approprié pour empecher juridiquement le médecin d’essayer l’autre molécule B ? A mon sens non.
      Aujourd’hui ! je ne sais pas personnellement ce que c’est une thérapeutique médicamenteuse approprié juridiquement sauf dans les situations qui ne posent pas problème ( par exemple les anti aggregants plaquettaires en post stent coronaire)

      Ce texte qui semble simple d’application est en fait plus difficile d’interpretation, c’est plus subtil .

      Ce qui est faux en droit c’est votre phrase "il faut que sa décision soit motivée par une nécessité médicale impérieuse, et dont il prend l’entière responsabilité" Elle est beaucoup trop restrictivite et ne prend pas en compte de nombreuses situations.

      En outre , une non prescription car l’indication de la molécule n’est pas dans son AMM pourrait être aussi constitutif d’une faute.

      De tout façon dans toutes situations médicales, le médecin prend l’entière responsabilité de ses décisions qui doivent toutes motivées.

      Mon opinion , le parlement aurait du laisser au Juge l’appréciation au cas par cas.

    • A mon sens le caractère d’urgence n’est pas un corrolaire de la notion d’impérativité. L’irrésistibilité au sens "qui s’impose", je comprends et je pense qu’elle est juste. Il ne s’agit pas non plus d’un cas de force majeur au sens juridique du terme.
      Pour l’analyse au cas par cas, il me semble que c’est déjà le cas : l’interprétration juridique d’un détournement d’AMM dans un objectif thérapeutique peut être justifié au regard des connaissances acquises de la science (au sens le plus large, publication/doctrine...). Evidemment, il n’y pas de solution toute faite, simplement en l’absence de thérapie efficace ou partiellement (diagnostic précis du praticien), le recours à un produit pharmaceutique hors AMM, peut très bien être entendu. Pour la responsabilité médicale du praticien, je ne vous rejoins pas en tout point : si la prescription de la mollécule est conforme à l’AMM et aux préco HAS, la responsabilité du Méd ne sera pas engagée contrairement à celle du Labo, voire du pharmacien si l’erreur provient du dosage.
      Les prescriptions hors AMM engagent non seulement la responsabilité de leur auteur mais aussi celle du laboratoire pharmaceutique et du pharmacien.

      "En outre , une non prescription car l’indication de la molécule n’est pas dans son AMM pourrait être aussi constitutif d’une faute." :
      => le médecin doit établir un diagnostic conforme aux connaissances acquises de la science, et proposer un traitement le cas échéant dans les mêmes conditions. Un médecin ne fait pas d’essai clinique sur ses patients, il se réfèrera à une étude déjà menée. S’il choisit de prescrire hors AMM, il devra effectivement démontrer que la situation particulière du patient nécessitait cette approche. Le praticien devra lutter contre cette présomption en démontrant qu’il a agi conformément à une pratique reconnue par un nombre important de professionnels et dont l’intérêt n’est pas discuté.
      En général, la responsabilité du prescripteur n’est pas retenue pour des prescriptions hors AMM correctement motivées.

      J’évoquai au départ la prescription hors AMM pour le médiator : il était prescrit apparemment pour maigrir... on est loin d’un traitement pour diminuer les douleurs chroniques (hormis psycho).

    • nous nous retrouvons à 90 % dans votre dernier commentaire.

      Je ne dirais rien sur le médiator car il y a beaucoup à dire sur les tutelles et l’AM

      Je vois que petit à petit vous rejoignez les positions de mes confrères

    • oui, j’en conviens aussi !! :)
      En revanche, dans l’autre sens (vous et vos confrères me rejoignent), ça m’a l’air plus compliqué...
      Merci en tout cas pour ces échanges.
      Cordialement

    • "vos certitudes même si celle ci ne reposent parfois que sur des probablilités bien évaluées" CQFD !!!!

    • "Je rebondis juste sur votre citation : "J’ai parfois l’impression qu’il existe un monoplôle de la vie humaine chez le corps médical, justifiant un traitement complètement hors norme. " Et bien oui ! Les médecins ont le monopole du traitement médical ou chirurgical, que cela vous plaise ou non ! "

      monoplôle de la vie humaine chez le corps médical / Les médecins ont le monopole du traitement médical ou chirurgical....CQFD...

    • CQFD <=> ce qu’il fallait démontrer ?

      Ou

      CQFD <=> ce qu’il faudrait démontrer ?

    • Ce qu’il fallait démontrer !!
      J’ironisais sur votre démonstration : des certitudes = des probabilités bien évaluées
      Bref un contre sens flagrant à mon avis... à moins que vous ne prechiez le relativisme absolu, mais dans ce cas vos positions antérieures sur l’unique compétence du médecin sur la vie humaine, oun le "tout travail ne se vaut pas" ne seraient plus tenables, non ?

    • Là je laisse tomber !

      Don’t feed the troll.

  • 1°/ la comparaison salarié/libéral ne peut se faire sur le revenu, la couverture sociale n’étant pas du tout la même
    elle se fait sur le taux horaire toutes cotisations incluses
    pour un salarié, en étant gentil et en ne prenant pas en compte les primes, multiplier le salaire net par 2 (charges sociales), puis par 12 (mois), diviser par le nombre d’heures annuelles
    pour le libéral, revenu + cotisations sociales + participation éventuelle des caisses

    le MG libéral moyen est à 34 euros TCC par heure
    cela équivaut à 2 300 euros nets par mois de salaire à 35h
    c’est un fait

    2°/ investir sur la médecine de premier recours est une recommandation de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour obtenir le meilleur rapport qualité/prix
    c’est un fait

    3°/ beaucoup de pays européens payent mieux leurs MG et dépensent au final moins que la France pour les mêmes résultats
    c’est un fait

    4°/ ainsi une des références en qualité/prix, la Suède, où les MG sont salariés, les payent 4 200 euros nets par mois pour 40h hebdomadaires (et la Suède est un des pays au monde où l’échelle des salaires est la plus serrée)
    4 200 x 2 x 12 / 40 x 47 = 53,6 euros TCC par heure
    c’est un fait

    5°/ concernant le nombre de médecins, je voudrais bien savoir comment l’Insee peut donner un chiffre pour 2012 quand on a ceux de la CNAM ou de l’ordre à année n+2 .....

    6°/ les données Insee sont tout aussi comiques que celles de l’ordre, vu qu’elles en proviennent
    2 raisons principales à cela :
    l’ordre ne comptabilise pas les médecins en activité mais les inscrits
    l’ordre ne comptabilise pas par activité réelle, mais par diplôme

    7°/ les données les plus fiables (et elles restent approximatives) sont celles de la CNAM qui retient les médecins ayant fait au moins un acte libéral, et pour les MG ceux qui cotent majoritairement en C
    on a alors 62 000 MG libéraux (et non 68 000 .....) dont 52 000 installés

    8°/ numerus 1972, départ théorique en retraire 2019 : 8 588
    numerus 1979, départ théorique en retraite 2026 : 7 913

    nombre d’arrivants actuels : 6 000 par an
    numerus actuel : 7 400

    pourcentage de MG dans les partants : 65 %
    pourcentage de diplômés en MG dans les arrivants : 50 % (et beaucoup ne feront pas de MG ...)

    âge théorique de thèse : 28/29 ans
    âge réel de thèse : 34 ans
    âge d’installation quand elle a lieu : 40 ans

    nombre de remplaçants : 10 000, soit x 4 depuis 6 ans

    temps de travail actuel : 56 h par semaine, 48 semaines par an, 2 688 heures par an
    temps de travail souhaité par les arrivants : 43 h par semaine, 45 semaines par an, 1 935 heures par an (soit 28 % de moins ....)
    (et oui les arrivants veulent en moyenne 7,3 semaines de congés par an .... voir l’enquête ISNAR-MG de 2011 ici
    http://www.isnar-img.com/sites/default/files/110422%20_ISNAR-IMG_Enquete_nationale_souhaits_d_exercice_des_IMG_RESULTATS_COMPLETS.pdf)

    alors on peut vouloir croire comme nos joyeux décideurs successifs que tout ira bien, mais que l’on m’explique par A+B comment on va faire avec moins de monde travaillant beaucoup moins d’heures

    on se donne rendez-vous dans 5, 10 et 15 ans -)))

    • "4°/ ainsi une des références en qualité/prix, la Suède, où les MG sont salariés, les payent 4 200 euros nets par mois pour 40h hebdomadaires (et la Suède est un des pays au monde où l’échelle des salaires est la plus serrée) 4 200 x 2 x 12 / 40 x 47 = 53,6 euros TCC par heure c’est un fait"

      Désolé, vu que je réagis tardivement à tous ces articles, personne ne me répondra, mais :
      Pourquoi dans votre calcul vous multipliez le salaire net mensuel par 2 avant de le pultiplier par 12 mois et de le ramener au nombre d’heures sur 47 semaines.
      Le X 2 m’interpelle, car sans cela fait tomber à 26 eur de l’heure pour un Médsecin généraliste ; et quand bien même, une consulation dure max 20 min (si pas un vieux polypathologiques) X 3 = 23eur X 3 = 69 eur/H ; donc mieux payé en Frtance qu’en Suède...C’EST UNE MULTIPLICATION niveau CE1...lol

  • Document de travail, Drees, septembre 2012, page 143

    CNAM, selon relevés SNIR : 60 422 MG libéraux
    soit moins qu’en 2000, alors que la population est passée de 60 à 65 millions

  • Donc en résumer si l’état ne me paye pas, prenons en otage nos patients et faisons les payer !
    Faut bien que quelqu’un paye nos compétences …

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