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Publié le
22 janvier 2005

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Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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La grogne des généralistes : une réforme et une convention médicale mal ficelées
Comment "on" à réussi à fâcher tout le monde

Pourquoi les généralistes sont-ils si mécontents de la nouvelle convention médicale ? Pourquoi personne ne comprend rien à la réforme de l’assurance maladie ?

La nouvelle convention médicale venant compléter la réforme de l’assurance maladie soulève un tollé chez les généralistes.

J’ai essayé, de façon brève et simple, d’expliquer pourquoi ci-dessous :

Voici un extrait du texte de la convention concernant la fonction du médecin-traitant :

1.1 assurer le premier niveau de recours aux soins ;

§ orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés et informer tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l’état de santé du patient ;

§ assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et contribuer à la promotion de la santé ;

§ contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants ; la rédaction du protocole est faite par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) en liaison ou selon la proposition du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;

§ favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l’intégration de cette synthèse dans le DMP ;

§ apporter au malade toutes informations permettant d’assurer une permanence d’accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

1.1.2. Modalités de choix du médecin traitant

Le médecin traitant peut être médecin généraliste ou spécialiste.

Si l’on reprend ces éléments point par point, on constate l’absurdité du système et l’agression qu’il constitue pour les généralistes qui ont enfin réussi cette année à faire reconnaître leur profession comme une spécialité à part entière.

§ orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés et informer tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l’état de santé du patient ;

Je ne comprends pas trop cette phrase. Et vous ? Cela veut-il dire qu’il faut que le gynécologue téléphone au cardiologue pour expliquer que sa patiente ne pourra survivre sans un rendez-vous dans les 21 jours ?

§ assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et contribuer à la promotion de la santé ;

Ces soins et ces actions constituent le coeur de métier du généraliste compétent. Comment un neurologue, un psychiatre ou un ORL va-t-il assurer ces missions ? A quel moment ? Avec quelle formation ?

Que signifie "contribuer à la promotion de la santé" ? Cela veut-il dire qu’il faut écrire des articles dans Paris-Match ?

§ contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants ; la rédaction du protocole est faite par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) en liaison ou selon la proposition du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;

Je ne crois pas une seconde à la capacité d’un spécialiste à assurer une bonne concertation entre intervenants [1]. C’est le rôle fondamental du généraliste d’assurer la coordination, ne serait-ce que parce que quand ça va mal, c’est le seul qui va au domicile du malade. Et l’aptitude des spécialistes à gérer la parerasse qui n’est pas de leur spécialité est faible...

§ favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l’intégration de cette synthèse dans le DMP ;

Le DMP (Dossier Médical Partagé ou Personnel) [2], est un serpent de mer qui ne devrait pas voir le jour avant 10 ans. Ceux qui en ont une expérience dans le cadre de projets pilotes ville-hôpital savent à quel point cette gestion est complexe et fastidieuse. Si l’on met de côté l’aspect "électronique", comment faire une synthèse sur des informations cardiologiques ou gynécologiques quand on est psychiatre ?

§ apporter au malade toutes informations permettant d’assurer une permanence d’accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

Voila qui est plus facile :-) Tout le monde sait mettre le numéro du service de garde assuré exclusivement par des généralistes sur ses ordonnances.
C’est l’occasion de rappeler que le généraliste est un spécialiste dans toutes les maladies la nuit et le dimanche. Dès le lundi matin, les affections redeviennent une affaire de spécialiste.

On pourrait débattre de nombreux points de détail, mais l’essentiel est là. La médecine générale a longtemps été un exercice mal considéré, pratiquée par des médecins formés "par défaut", c’est à dire sans formation spécifique.
A l’instar des autres pays européens, cela a changé depuis quelques années et le généraliste est devenu un spécialiste du premier recours, de la médecine préventive, de la coordination des soins. Les formations universitaires de 3ème cycle spécifique à cette profession, exercées par des généralistes pour des généralistes, ont considérablement amélioré la qualité de leur formation. Le titre de généraliste est désormais une spécialité médicale à part entière.
Cette notion de "médecin-traitant" aurait pu (si on croit à son intérêt) être la concrétisation de ces efforts de formation et de qualité. Cette convention détruit des années de travail silencieux et acharné dans les facultés pour sortir la médecine générale de son ghetto. On a voulu ménager la susceptibilité des spécialistes, ce que je comprends, on a réussi à faire une usine à gaz, à fâcher les généralistes, à fâcher aussi de nombreux spécialistes (ce qui est un comble) et même à fâcher les patients. Et c’est bien connu, "On" est un con.

Les jeunes médecins ne s’y trompent pas, qui délaissent massivement la médecine générale. On (toujours lui ;-) ) ne peut pas à la fois répéter partout que le généraliste est le "pivot" du système de santé et le maltraiter à chaque occasion.

Eviter l’opposition généralistes-spécialistes
Que l’on ne voie pas dans ce texte une guerre entre généralistes et spécialistes, mais le souci pour chacun de défendre son exercice dans sa spécificité.
Les spécialistes français ne sont pas prêts psychologiquement à recevoir des patients adressés uniquement par des généralistes (comme en Angleterre). Les patients français ne sont pas prêts non plus à une incitation de ce type. Si je trouve ce principe intéressant en tant que généraliste, je comprends tout à fait l’appréhension de mes confrères spécialistes
Je ne crois pas que les spécialistes aient un réel souhait d’exercer la mission de médecin de premier recours, ils veulent seulement avoir la liberté de soigner les patients "lourds" qui nécessitent un suivi spécialisé étroit et, encore une fois, ne pas dépendre des généralistes pour leur clientèle en général.
L’impression de tension entre généralistes et spécialistes qui sort de la situation actuelle est uniquement due à la maladresse de la réforme et de la convention qui l’accompagne. Tous les médecins sont dans le même bateau et ils le savent bien.

Ce texte n’aborde pas toutes les raisons qui provoquent la colère des généralistes [3]. Je n’ai pas détaillé les éléments financiers ni la disparition de l’option "médecin référent". J’ai souhaité situer cette réflexion sur le seul aspect psychologique du refus : Cette convention est une gifle pour ceux qui oeuvrent (oeuvraient ?) pour la qualité de l’exercice et de la formation du médecin généraliste.

Notes

[1] De même qu’un généraliste n’est généralement pas compétent dans le coeur de métier du spécialiste

[2] Voir à ce sujet les nombreux articles sur le site Fulmedico ou le calendrier idéalisé

[3] Lire à ce sujet le Manifeste contre la réforme



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