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Publié le
6 février 2016

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Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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D’où viennent les bactéries multirésistantes aux antibiotiques ?

Les germes multi-résistants sont de plus en plus nombreux et posent un problème de santé publique majeur. Cette résistance accrue aux antibiotiques est l’objet de mises en gardes régulières dans les médias. Les spécialistes hospitaliers interviewés pointent du doigt la prescription excessive d’antibiotiques par les médecins généralistes. Mais qu’en est-il exactement ?

L’intérêt de Twitter, c’est que la limitation à 140 caractères permet de justifier les provocations :-) J’ai posté le 5 février 2016 le tweet suivant, qui a suscité de vives réactions :

Ces réactions m’ont surpris. Je pensais que mes amis médecins twittos étaient mieux informés sur l’origine des résistances aux antibiotiques. Je vais tenter d’expliquer pourquoi ces résistances préoccupantes n’ont que peu de rapport avec les prescriptions abusives d’antibiotiques par les médecins de ville français.

Cette vision faussée réside, comme beaucoup d’erreurs scientifiques, sur un sophisme :
- Les médecins de ville français prescrivent plus d’antibiotiques que les médecins d’autres pays.
- On constate en France de plus en plus de germes multirésistants
- Donc, cette situation est la faute des médecins de ville.

Je comprends que cette argumentation soit tentante et paraisse crédible aux néophytes, mais elle ne tient pas la route, ne serait-ce que parce que les résistances les plus préoccupantes concernent des antibiotiques utilisés exclusivement à l’hôpital. Analysons la situation plus en détail.

La résistance est vieille comme les antibiotiques

La résistance aux antibiotiques est apparue avec les antibiotiques, qui eux-mêmes sont apparus avant l’Homme, qui les a initialement extraits du milieu naturel où ils étaient sécrétés par des levures pour se protéger des bactéries.

Depuis la découverte de la pénicilline et la généralisation de son usage après-guerre, la recherche pharmaceutique a découvert et synthétisé de nouveaux antibiotiques actifs sur les germes résistants aux molécules plus anciennes. Malheureusement, quasiment aucun nouvel antibiotique n’a été découvert depuis 20 ans, et nous avons perdu notre avance sur les bactéries dont le génie adaptatif est fascinant.

Des bactéries multirésistantes sont devenues plus fréquentes depuis une quinzaine d’années et les infections qu’elles provoquent deviennent très difficiles à traiter. Il s’agit essentiellement de bactéries intestinales (enterobactéries) qui sécrètent une enzyme capable de détruire les dérivés moderne de la pénicilline, dite BLSE, et les staphylocoques dorés résistants à d’autres antibiotiques autrefois très efficaces, les SARM et SARV.

Un phénomène mondial

Ce phénomène est mondial et touche à des degrés divers tous les pays, la France étant loin de détenir le record de germes résistants. C’est une première raison pour douter de la responsabilité des médecins de ville français dans cette affaire.

Voici des cartes produites par l’incontournable site http://resistancemap.cddep.org/ Elles indiquent le taux de souches résistantes par germe et par antibiotique

Les pays scandinaves et la Grande Bretagne, réputés peu consommateurs d’antibiotiques à usage humain, sont tout aussi touchés que l’hexagone.

Enfin, des pays à faible niveau de vie comme le Kenya ou l’Inde, donc a priori peu enclins à surconsommer des antibiotiques de dernière génération, sont bien plus touchés que nous.

Non seulement ces données sont peu compatibles avec la responsabilité de la surprescription d’amoxicilline chez les enrhumés français, mais elles montrent qu’une action franco-française a peu de chances d’avoir un quelconque effet sur ce phénomène. Comme le nuage de Tchernobyl, l’antibiorésistance ignore les frontières.

Mais alors, d’où vient cette vague de bactéries mutantes ?

Elle vient des animaux : le principal site de production et d’entretien de bactéries résistantes est l’élevage industriel

L’élevage industriel, paradis des bactéries résistantes

Les conditions d’apparition de résistances aux antibiotiques sont connues :
- Une forte promiscuité, facilitant les échanges de bactéries entre individus
- Un grand nombre de sujets traités par antibiotiques, facilitant la sélection des bactéries mutantes ou les échanges de gènes de résistance.

L’élevage industriel des bovins, des porcs et des volailles remplit parfaitement ces conditions. Les animaux vivent dans des conditions de promiscuité épouvantables et reçoivent des antibiotiques avec leur nourriture, soit pour accélérer la prise de poids, soit pour prévenir les épidémies favorisées par la promiscuité.

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Une thèse vétérinaire permet d’en savoir plus sur ce sujet, notamment cet extrait de quelques pages.
Un analogue de la vancomycine, un des antibiotiques les plus puissant contre le staphylocoque, a été utilisé massivement dans les élevages de porcs danois. Les quantités utilisées chez l’animal dans ce pays étaient 1000 fois supérieures à celles utilisées chez l’homme.

L’hôpital, paradis accessoire

L’autre site qui conjugue promiscuité et usage important d’antibiotiques est l’hôpital. Malheureusement, ce lieu à haut risque reste encore insuffisamment vigilant sur l’hygiène qui permet d’éviter les infections nosocomiales, ces infections à germes résistants contractées à l’hôpital.

De plus, la confiance dans l’efficacité des antibiotiques conduit les cancérologues a avoir la main de plus en plus lourde sur les chimiothérapies. En effet, le risque principal de ces dernières est de provoquer une aplasie transitoire c’est à dire une disparition de nos globules blancs, éléments majeurs de nos défenses immunitaires. Ces aplasies liées aux chimiothérapie conduisent à prescrire des cocktails d’antibiotiques puissants à la moindre fièvre apparaissant chez ces patients fragilisés, ou à utiliser plus souvent des antibiotiques de derniers recours pour guérir des infections rebelles.

De nouveaux traitements immunosuppresseurs utilisés en rhumatologie ou pour les greffes, augmentent le nombre de patients aux défenses affaiblies, susceptible de contracter des infections graves et résistantes.

Enfin, l’explosion des infections nosocomiales conduit à multiplier les prescriptions prolongées d’antibiotiques puissants chez les patients infectés par des germes résistants, favorisant l’apparition de nouvelles résistances chez les autres bactéries portées par ces mêmes patients, notamment dans leur intestin.

L’élevage industriel et l’hôpital sont donc logiquement les deux principaux vecteurs de résistances bactériennes aux antibiotiques. Que reste-t-il à la médecine de ville ?

Tirons sur le lampiste

Les médecins de ville français sont réputés avoir la main lourde sur les antibiotiques, et c’est une réalité.

Mais avons-nous des éléments solides pour penser que ces prescriptions excessives, qui concernent surtout des antibiotiques de premier recours, jouent un rôle dans l’apparition de germes multirésistants ? Et bien non. Aucune étude ne montre que les redoutables germes BLSE ou SARM sont issus de patients dont la bronchite virale a été traitée sans raison valable par de l’amoxicilline, de la josamycine, voire une fluoroquinolone. On sait que l’on trouve de plus en plus de ces germes en ville, alors qu’ils étaient l’apanage de l’hôpital il y a une dizaine d’années, mais rien ne permet de dire qu’ils ont été créés en ville. Le réservoir animal, notamment d’élevage, est une source bien plus probable.

Certes, un meilleur usage des antibiotiques en ville serait certainement une bonne chose, mais de là à pointer du doigt ces mésusages pour expliquer les multi-résistances préoccupantes, il y a un pas que franchissent allègrement et injustement les infectiologues hospitaliers, seuls interrogés à ce sujet. C’est vraiment l’hôpital qui se fiche de la charité. Je soupçonne par ailleurs de nombreux médecins infectiologues d’avoir une connaissance très parcellaire de l’écologie bactérienne vétérinaire.

Donc, jusqu’à preuve du contraire, les principaux facteurs de résistance bactérienne sont l’élevage industriel, les infections nosocomiales et les immunodépressions d’origine médicamenteuse, et non les prescriptions courantes en médecine de ville, qu’elles soient abusives ou non, d’où mon tweet initial.



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