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"La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé !" *


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UBER et la santé

De quoi l’uberisation est-elle le nom ?

jeudi 26 novembre 2015, par Dominique Dupagne

L"Uberisation" est sur toutes les lèvres depuis... février 2015 ! Mais que signifie cette expression lancée par Maurice Levy en 2014 ? Elle est issue du nom de la société UBER, spécialisée dans le transport de personnes, qui propose de nouveaux usages déstabilisants pour les taxis urbains.

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Pour comprendre ce que pourrait signifier l’ubérisation de la santé, il faut traiter séparément deux services différents de la société UBER.

UberPop est un service qui met en relation des chauffeurs occasionnels avec des passagers cherchant une course à bas prix. Il s’agit tout simplement d’une intermédiation du travail au noir ! En France, les chauffeurs UberPop n’étaient pas assujettis aux charges habituelles des professionnels du transport et déclaraient rarement au fisc ce revenu d’appoint. Cette activité totalement illégale qui a provoqué la colère des taxis a été interdite en France, ce qui paraît assez logique, sauf à faire totalement exploser l’organisation du travail et sa fiscalité en France.

L’équivalent de "l’UberPopisation" en santé consisterait donc à mettre en relation des malades sans couverture sociale avec des soignants non professionnels, c’est à dire exerçant illégalement des professions réglementées. Nous en sommes très loin pour le moment, tout du moins tant que nous disposerons d’une couverture médicale quasiment universelle. Il ne me semble pas pertinent de faire référence à UberPop pour évoquer les mutations à court terme des services liés à la santé.

UberX est le deuxième service phare de la société UBER. Il encadre une activité légale, celle d’exploitant de VTC (véhicule de tourisme avec chauffeur). La différence fondamentale entre un VTC et un Taxi réside dans le recrutement des clients : Un VTC ne peut pas prendre de clients en maraude, ni stationner dans l’équivalent d’une station de taxi. Une course en VTC doit toujours faire l’objet d’une commande préalable et spontanée par le client.

UberX connaît un succès fulgurant dans les grandes villes. Pour qui a utilisé régulièment ce service, reprendre un taxi traditionnel donne trop souvent l’impression désagréable de faire un saut dans le passé. Le chauffeur UberX ne facture pas le trajet d’approche, il dispose d’une voiture propre, récente et confortable. Le chauffeur UberX est particulièrement aimable et prévenant. La commande de la course est simple et rapide grâce à un smartphone et une application d’une ergonomie exceptionnelle. Le coût de la course UberX est presque toujours inférieur à celui d’une course en taxi, surtout si ce dernier est appelé (le trajet d’approche est facturé par le taxi).

Je ne donne pas cher de l’avenir des G7 et autres sociétés de radiotaxis urbains face à une telle efficacité qui conjugue qualité de service et faible coût [1].

Mais quels sont les déterminants de la qualité de service d’UberX ?

J’ai lu quelques articles sur "l’uberisation de la santé", et je suis frappé par l’incompréhension du phénomène UBER par de nombreux spécialistes, certes autoproclamés, mais qui semblent jouir d’une certaine reconnaissance médiatique.

Pour commencer, UBER ne supprime pas l’intermédiation, comme j’ai pu le lire çà et là. UBER introduit au contraire une nouvelle intermédiation entre le chauffeur professionnel et son passager [2]. Il n’existe aucune intermédiation entre l’artisan Taxi et son passager, et l’intermédiation des Centrales Radio Taxi ressemble trop souvent à un racket : faute de taxi en maraude ou en station, le client est contraint de commander un radio taxi qui le prend en charge avec un dizaine d’euros au compteur [3].

J’ai également lu que l’ubérisation consistait à évincer les acteurs traditionnels de leur marché. C’était vrai avec UberPop, ça ne l’est pas vraiment avec UberX, qui concerne des VTC dont l’activité réglementée est ancienne (1955). L’impact d’UBER, en France, réside surtout dans la ringardisation des taxis citadins et de leur environnement commercial face à la performance des VTC uberisés. C’est un déplacement de valeur au sein de la même branche professionnelle et non la faillite brutale d’un acteur ancien et fortement implanté au contact d’un challenger totalement disruptif (Universalis terrassée en quelques années par Wikipedia par exemple). C’est l’irruption soudaine d’une gouvernance enfin efficace au sein d’une profession endormie sur ce qu’elle croyait être un monopole.

La révolution UBER n’est pas technique, mais conceptuelle

La vraie révolution UBER réside dans la mise en oeuvre d’un remarquable système de contrôle qualité qui assure l’optimisation du service.

L’intermédiation UBER garantit à la fois une bonne prestation globale par le chauffeur et un comportement correct du client (comme sur Ebay et airbnb). C’est l’expression la plus simple de la puissance de l’évaluation subjective pour assurer la qualité de certains services professionnels.

UBER est un superbe exemple de la mise en oeuvre sociale de la cybernétique de Norbert Wiener (1947) : "La cybernétique est la science des mécanismes autogouvernés et du contrôle, elle met essentiellement en relation les principes qui régissent les êtres vivants et des machines dites évoluées (WP)." L’étude de la physiologie des organismes vivants nous apprend que les systèmes stables sont autorégulés et non administrés. Wiener souhaitait démontrer dans son célèbre livre que la rétroaction des effets sur les causes constituait un moteur universel de stabilité et d’efficacité, à l’image du régulateur de Watt qui coupe l’arrivée de la vapeur lorsque le moteur tourne trop vite :

Dans le cas d’UBER, il ne s’agit pas encore d’une véritable autorégulation, puisque cette société commerciale maîtrise totalement le système et exerce un pouvoir régalien sur les chauffeurs affiliés. Mais cette société montre la voie d’une solution technique qui pourrait tout aussi bien être autogérée par la profession, à l’image de certaines coopératives de radio-taxis.

L’équilibre cybernétique apporté par UBER est fondé sur une boucle de rétroaction très basique : une fois la course terminée, le client évalue le chauffeur, et le chauffeur évalue le client. Chacun cherche donc à obtenir une note optimale. En effet, un chauffeur mal noté aura moins de clients, et un client mal noté aura du mal à trouver un chauffeur aux heures de pointe.

La conjugaison de l’intérêt personnel et de la vertu pousse chacun des acteurs à remplir au mieux sa fonction. Il est impossible de tricher. Cette rétroaction positive aboutit aux meilleurs comportements possibles sans augmentation de coût trop importante, malgré la quote-part prélevée par UBER sur la course.

C’est aussi le principe d’Ebay : un vendeur mal noté n’attirera que peu d’enchères, et un acheteur mal noté (mauvais payeur) verra ses enchères annulées par les vendeurs. À titre personnel, je suis plus en confiance face à un vendeur Ebay qui affiche 100% d’opinions positives, que dans un magasin traditionnel.

Il me semble donc que c’est ce système de rétroaction positive par évaluation subjective, massive, et réciproque (ESMR) des acteurs du marché qui fonde le succès d’UBER, plus que l’ergonomie par ailleurs remarquable de son application. Le système tend naturellement vers la qualité parfaite, et s’en écarte donc très peu, au bénéfice de tous.

Ce constat posé, il ne faudrait pas en déduire que l’évaluation subjective et mutuelle du client et du fournisseur constitue la solution universelle pour atteindre une efficience optimale. L’ubérisation par l’évaluation subjective systématique repose sur une condition préalable qui est loin d’être toujours remplie : le client doit être à même d’évaluer valablement la prestation du professionnel, et le professionnel doit disposer des informations qui lui permettent d’évaluer correctement le comportement du client.

Autant il est facile d’évaluer la conduite et le comportement d’un chauffeur UberX ou celui de son passager, autant cette évaluation est difficile, voire impossible dans d’autres branches professionnelles :

Comment évaluer le travail d’un plombier ? A-t-il réalisé une réparation solide, ou un bricolage hasardeux ? Les matériaux ou les appareils mis en oeuvre sont-ils d’une qualité qui justifie le prix payé ?

Idem pour un garagiste. Fallait-il vraiment changer toutes ces pièces ou réaliser cette révision coûteuse ?

Cet avocat qui vous a facturé de nombreuses heures les a-t-il vraiment réalisées ? A-t-il géré votre dossier personnellement ou l’a-t-il confié à un stagiaire ? Si vous perdez, comme savoir si sa stratégie de défense était vraiment la meilleure ?

Bref, les prestations qui peuvent être évaluées correctement par le client ne sont pas si nombreuses, et leur uberisation devient plus complexe, voire impossible.

L’uberisation de la médecine

La médecine sera sans doute une des professions les plus difficiles à uberiser ! En effet, c’est l’une de celles où le client/patient est le moins à même d’évaluer correctement la prestation d’un professionnel. Tout au plus le patient peut-il attester qu’il a été écouté, qu’il a trouvé réponse à ses questions, et que la stratégie/traitement lui ont été expliqués. C’est déjà beaucoup, mais ça ne suffit pas, et de nombreux escrocs excellent dans l’art de plaire à leurs patients ou de privilégier la réponse à leurs attentes, même si celles-ci sont infondées (antibiotiques pour un rhume, check-up inutile, IRM sans intérêt etc).

En miroir, le médecin sera souvent incapable d’identifier tous les déterminants du comportement d’un patient. Pour vous en convaincre, lisez ce merveilleux billet de Jaddo : Demandez-vous.

L’uberisation de la santé est pourtant inéluctable face à la faillite totale de notre gouvernance sanitaire actuelle, empêtrée dans les indicateurs "objectifs" et donc incapable de générer des moteurs de qualité efficaces. Il faudra simplement trouver des modes d’évaluation subjective plus pertinents, plus complexes, à l’image des algorithmes de Google. J’y travaille à ma manière. Une chose me paraît certaine : la subjectivité a de l’avenir, car l’avenir sans facteur humain est un leurre !

Ajout du 3 janvier 2016

J’ai totalement négligé un fait historique : La médecine d’urgence à domicile a été totalement uberisée dans les grandes villes à partir de 1966, date de création de SOS médecins : http://www.sosmedecins-france.fr/index.php/accueil/historique

L’histoire est quasiment la même que celle d’Uber : le créateur constate une carence du système et décide d’y rémédier par un service centralisé : un standard téléphonique à l’époque. Les médecins SOS sont des libéraux sous contrat avec l’organisation, qui assure un contrôle qualité minimal. Le parallélisme est saisissant ! Le résultat est connu.

Ce que l’on sait moins, c’est que les médecins de ville étaient à l’époque vent-debout contre SOS et leur intentaient procès sur procès. Depuis, les médecins des grandes villes se sont habitués à ne plus être réveillés la nuit, et le service s’est tellement bien intégré que l’on oublie à quel point il fut disruptif à l’époque.


[1Je parle bien des taxis dans les grandes villes. Ailleurs, les taxis fonctionnent avec des clients de proximité ou réguliers, et leur implantation locale les protège beaucoup d’un service comme UberX

[2On évoque parfois à juste titre la parenté d’UBER avec Ebay ou airbnb, mais ces deux services sont plutôt comparables à UberPop puisqu’ils servent d’intermédiaires entre des clients et des fournisseurs non professionnels (c’est à moitié vrai pour Ebay).

[3Situation qui reste néanmoins très parisienne : j’ai eu affaire en province à des sociétés de radio taxi autogérées par des regroupements d’artisans aussi exemplaires qu’efficaces.

Messages

  • Je ne pense pas que l’ubérisation soit un danger pour les médecins, plutôt un chance si nous sommes capable de nous emparer du système. Il y a une raison simple qui est que notre formation est un peu plus longue et difficile que celle de chauffeur de taxi. Je vois plus un risque dans la macdonaldisation de la médecine comme je l’ai évoqué ailleurs. http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4377

  • Je suis tout à fait d’accord avec ta dernière phrase. Il est essentiel de faire comprendre que la subjectivité est un bon moyen d’évaluation, si elle est faite honnêtement.

  • Post-scriptum à destination des taxis qui se sont émus de ce billet sur les réseaux sociaux.

    Pour commencer, la comparaison Taxi/Uber ne vaut que pour les grandes villes. Il n’y a aucun rapport entre un G7 et un artisan taxi rural.

    Ensuite, j’ai pris la défense des taxis en 2013 quand il a été question de libéraliser le transport des malades http://www.atoute.org/n/Liberalisation-du-transport-des.html où les taxis sont irremplaçables. Je n’ai donc rien contre les taxis, bien au contraire.

    Rien n’empêche les taxis d’échapper à la coupe des sociétés de radio taxi où à la concurrence d’UBER et de se fédérer pour créer leur propre système, de s’ubériser eux-mêmes. C’est d’ailleurs quasiment ce qui se passe dans certaines villes de province, où des artisans se sont regroupés autour d’un standard téléphonique sans perdre leur indépendance. Mais sans le contrôle qualité d’UBER qui est le seul moyen de garantir la qualité du service et de créer de la confiance, le combat est perdu d’avance.

    Les taxis conservent l’avantage majeur des stations et de la maraude, à vous de les utiliser pour rattraper votre retard, il n’est pas trop tard.

    • Bon, apparemment, certains chauffeurs de taxi n’ont toujours pas compris l’article :

      <script async src="//platform.twitter.com/widgets.js" charset="utf-8"></script>

      Je ne fais pas l’apologie de la société UBER. Ma réflexion porte sur deux éléments :
      - Qu’évoquent ceux qui parlent d’Ubérisation ?
      - Ce phénomène est-il applicable en France à la santé ?

      Pour le premier élément, j’identifie avant tout un système subjectif (ESMR) de contrôle qualité qui semble bien fonctionner. Je signale aussi un autre phénomène que j’appelle UberPopisation, qui consiste à intermédier le travail non déclaré, et qui me paraît peu souhaitable actuellement, quelle que soit la branche concernée.

      Pour la santé, j’explique qu’on est loin de l’Uberisation telle que nous la connaissons, mais qu’à terme, ma profession ne pourra pas échapper à un contrôle qualité fondé sur la subjectivité.

  • il y a quand même une légère particularité au monde du taxi : à Paris, un taxi paie sa licence 200 000€ et plus, et pas un VTC, ce qui crée une distorsion de concurrence assez notable (sur 30 ans, une carrière, ça fait autour de 500€ par mois sans compter les intérêts, sauf erreur). Que cette licence soit justifiée ou pas est un autre sujet mais je pense quand-même que là est le nerf de la guerre. Pour le reste, je n’ai pas trouvé les uber mieux ou pire que les G7, qui ont des contrôles qualité plus classiques (mais qu’un chauufeur soit l’objet de quelques réclamations successives et je ne donne as cher de on avenir). Tout au plus les "vrais" taxis connaissent-ils mieux les rues de Paris, ce que les logiciels de navigation compensent à peu près intégralement.

  • Elle existe déjà : rebouteux, etiopathes, naturopathes, ostéopathes etc. Et la Medecine traditionnelle est moins chère...

  • De mon point de vue le succès d’UBERx repose non pas sur la notation mais sur la triade connue : immédiatement / ici / moins cher (now/here/cheaper)

    Le fait que les VTC connaissent une regain d’activité grâce à UBERx n’est pas lié à la qualité de leur prestation que l’on découvre "après coup" mais au fait que l’application UBER permette de répondre aux contraintes NHC.
    (exemple anti UBER les plateformes d’achats de logiciels pour PC ou Smartphone qui par leur faible prix et disponibilité immédiate ont fait exploser le marché du logiciel jusqu’à lors limité par la vente en boutique ou la nécessité d’un support physique)

    Pour la médecine conventionnée NH reste le point de contrainte entre les médecins et leurs (im)patients. SOS y répondit fut un temps mais désormais des voix s’élèvent car ils sont victimes à leur tour d’engorgement et de latence de réaction appelant à de nouveaux acteurs.
    Les urgences hospitalières sont plus souvent conspuées pour leurs délais jugés inadéquats qu’à leur compétence ou à la qualité de leur accueil.

    Les téléplateformes médicales de type AXA peuvent dès aujourd’hui répondre à cette demande (http://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Vu-dans-la-presse/10642-Consultations-medicales-AXA-ouvre-un-service-en-ligne-non-stop )
    Sans doute d’autre mutuelles suivront bien vite, une fois le marché bien captif (à ce jour l’enjeux reste le recrutement, la suite sera bien plus évidente pour vous les médecins une fois les cartes distribuées).

    Il ne reste plus qu’à réaliser le iApp adéquate pour joindre à toutes heures et en tous lieux un médecin quelconque qui délivrera l’antibiotique à l’enrhumé ou Scanner & IRM sur simple demande. La notation dépendant non pas de sa compétence mais de sa complaisance. Comme pour le chauffeur de VTC noté pour la qualité de sa voiture et de sa bonhommie mais rarement pour son respect du code de la route.

    L’UBERIsation de la médecine sera beaucoup plus rapide que vous ne le pensez et le médecin de proximité a bien du soucis à se faire pour les prochaines années. Car tel le couturier du quartier de mon enfance ou le rémouleur de couteaux, il est appelé à disparaitre avec la bénédiction de son ministère de tutelle et de ceux (elles) qui soufflent à leurs oreilles.

    • Pas d’accord, notamment sur l’immédiateté.

      L’usage d’UBER suppose de créer un compte et d’y laisser ses coordonnées bancaires. Une telle confiance ne peut reposer que sur un bouche à oreille qui lui-même repose sur une expérience positive d’UBER par les "prescripteurs". Et je persiste à affirmer que la qualité exceptionnelle de la prestation y est pour beaucoup. Je parle d’UBERx et non d’UBERpop.

      Pour ce qui est de votre dernier paragraphe, vous méconnaissez une donnée : il n’y a pas d’offre de soins disponible et de concurrence entre les acteurs. C’est un peu comme si UBER se créait maintenant, que les taxis soient remboursés par l’Etat, et que les stations soient en permanence vides car les chauffeurs sont débordés, et qu’ils n’existe pas de VTC. Bon courage...

      Bien sûr, dès que le remboursement des soins de ville disparaîtra (quelques années tout au plus), la donne sera différente.

  • Le New England Journal of Medicine s’y met http://www.nejm.org.sci-hub.io/doi/full/10.1056/NEJMp1512206

    Uber’s Message for Health Care
    Allan S. Detsky, M.D., Ph.D., and Alan M. Garber, M.D., Ph.D.
    N Engl J Med 2016 ; 374:806-809March 3, 2016DOI : 10.1056/NEJMp1512206

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