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"La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé !" *


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Qualité 2.0

Pour une nouvelle approche de la Démarche Qualité

lundi 12 septembre 2016, par Dominique Dupagne

La Démarche Qualité et ses indicateurs sont unanimement décriés par les sociologues et les spécialistes de la souffrance au travail. Ses rares réussites ne peuvent compenser son impact destructeur sur les entreprises, les administrations, et surtout les hommes et les femmes qui la subissent.
Une autre approche de la Qualité est pourtant possible, en rupture totale avec l’existant. Elle fait appel à l’intelligence collective et collaborative : la Qualité 2.0

Dans mon billet précédent, j’expliquais comment et pourquoi la Démarche Qualité, née de bonnes intentions, a été dévoyée en outil de pouvoir qui menace tous les compartiments de notre société.

Travaillant depuis longtemps sur ce sujet [1], je voudrais maintenant aborder des pistes de solution. Pour les mettre en perspective, je dois passer en revue les trois éléments traditionnellement associés à un travail de qualité.

Les trois piliers de la qualité du travail

La conscience professionnelle : il s’agit de l’envie spontanée de faire du bon travail.

La rétroaction : nous vivons tous en interaction au sein de systèmes (vivants, économiques, sociétaux). Si le système au sein duquel nous évoluons récompense le bon travail, il nous motive à perfectionner notre production de biens ou de services

Le management : des individus, hiérarchiquement plus élevés que les simples agents de production, pilotent, planifient et encadrent le travail dans le but de l’améliorer.

1) La conscience professionnelle ou le désir de bien faire

La conscience professionnelle est directement dérivée du désir de bien faire spontané, qui se manifeste surtout lorsque nous travaillons pour nous ou pour notre famille. L’introduction d’une rémunération par un tiers et l’apparition de directives contraignantes perturbent souvent notre motivation intrinsèque pour un travail de qualité. La conscience professionnelle est soluble dans l’appât du gain, les instructions stupides ou la recherche du pouvoir.

2) La rétroaction

Le travail n’échappe pas aux lois biologiques de la rétroaction : la cause produit un effet, et cet effet agit en retour sur la cause. Un boulanger qui fait du bon pain augmente ses ventes, ce qui le motive à poursuivre dans cette voie. Ce type de régulation de la qualité est automatique et ne nécessite aucune gestion [2].

La rétroaction domine l’organisation humaine actuelle sous le nom de libéralisme (économique ou politique). La théorie libérale s’appuie sur un équilibre harmonieux entretenu par la mise en concurrence d’entrepreneurs libres de créer et d’innover. Cet équilibre suffirait à réguler la qualité de la production. Le néolibéralisme étend la théorie de la rétroaction au sein des entreprises et des administrations : la mise en compétition des services ou des employés est censée améliorer la qualité et diminuer les coûts.

Le libéralisme est efficace lorsque l’évaluation de la qualité du travail est simple, rapide et équitable : la production de pain s’autorégule parfaitement par rétrocontrôle ; dans l’ensemble, la boulangerie ne pose aucun problème de qualité en France. Aucune gouvernance de la boulangerie n’est donc nécessaire. Les domaines économiques parfaitement régulés par le libéralisme sont nombreux : produits électroniques, restauration, hôtellerie... Leur point commune ? Une évaluation fiable et rapide du produit ou du service par le client. Malheureusement, dans de nombreux domaines, le client ne peut pas évaluer la qualité finale du produit ou de service, ou y parvient trop tard.

Le libéralisme fondé sur la liberté d’entreprendre et la rétroaction présente donc des limites importantes.

Lorsqu’il est facile de tromper le client sur la qualité du produit ou du service, le rétrocontrôle ne fonctionne plus. Le client ne peut savoir que ses lasagnes au boeuf contiennent du cheval. Le patient ne réalise pas, ou trop tard, que l’opération conseillée par son médecin était inutile, ou que le médicament qu’il a pris pour maigrir allait détruire son coeur. Nos sociétés ont tenté de gérer ce problème en créant des agences de contrôle ou d’évaluation censées œuvrer pour le bien public : ses experts se substituent au client isolé pour évaluer la qualité des produits commercialisés, la solidité financière des banques, ou le respect de bonnes pratiques de production. Malheureusement, l’autre handicap majeur du libéralisme est la corruption qui accompagne inévitablement la mise en compétition des acteurs de production. Les réseaux d’influence sont aussi omniprésents que niés ou dissimulés et les scandales financiers ou sanitaires se succèdent. Les agences publiques ne nous protègent plus, victimes du phénomène de capture [3] et de la corruption des experts. Elles nous rassurent trop souvent à tort et endorment notre méfiance naturelle.

Le libéralisme censé s’appuyer sur une rétroaction vertueuse, est donc devenu un peu partout une vaste tartuferie. Des acteurs puissants cherchent à faire croire qu’ils suivent les règles communes et que tous les autres acteurs de la compétition ont leur chance, alors qu’il n’en est rien : la rétroaction a été faussée car ce sont ces prédateurs qui font, défont, ou contournent les règles à leur avantage. Cette critique est valable pour la compétition économique entre les entreprises autant que pour celle des salariés en quête d’augmentation ou de promotion interne. Le faire-savoir est souvent plus payant que le savoir-faire.

Face à ces déviances, nous avons créé un encadrement de plus en plus lourd et complexe, qu’il s’agisse d’agences pour surveiller la qualité de la production des entreprises ou de hiérarchies en cascade au sein des grandes entreprises ou des administrations. Le management,

Apparu avec le néolithique, le libéralisme administré appliqué aux grands groupes humains a donc abandonné son modèle biologique pour plonger dans l’inconnu. Alors que le libéralisme s’appuie sur la sélection darwinienne, il n’existe aucun modèle naturel de groupes hiérarchisés et administrés dépassant plusieurs centaines d’individus, qui soient régulés par des équilibres rétroactifs et sélectifs ! . Au sein du vivant, les groupes de plus de mille individus ne sont pas hiérarchisés [4] et fonctionnent uniquement par rétroaction entre individus ou petits groupes d’individus.

3) Le management pyramidal

Nos sociétés libérales ont donc paradoxalement reproduit au sein des entreprises ou des services publics, une organisation hiérarchique et quasi féodale qui diffère peu du communisme. Ils lui ont donné le nom de management.

Placer un individu présumé compétent à la tête d’une chaîne de commandement pour garantir la qualité du travail est une idée vieille comme l’humanité. Les groupes d’hominidés comportent presque toujours un dominant, comme les loups et d’autres espèces de mammifères supérieurs grégaires [5].

Reconnaissons au management un certain nombre de succès. La planification et la coordination de notre action par un chef ou un patron a fait ses preuves chez les militaires et dans de nombreuses entreprises à taille humaine. Mais le problème auquel nous sommes confrontés, à l’instar de toutes les grandes civilisations qui ont précédé la nôtre, est l’inadaptation du management hiérarchique traditionnel aux groupes fonctionnels dont l’effectif dépasse 150 individus [6]. Au delà, les hiérarchies intermédiaires deviennent nécessaires, et le sommet de la chaîne de commandement perd le contact direct avec sa base. C’est alors que les ennuis commencent, et que les civilisations ou les entreprises meurent.

Le mal qui ronge ce management hypertrophié est lié en grande partie à la difficulté d’évaluer le travail de chacun [7]. Faute d’éléments fiables permettant une évaluation individuelle équitable, les carriéristes et les escrocs sortent gagnants d’une concurrence truquée en flattant leurs supérieurs hiérarchiques et en manipulant les indicateurs ou leurs objectifs personnels. Les spécialistes de l’imposture et de la flagornerie sont promus et accèdent plus souvent à des postes d’encadrement [8] !

Nos organisations sont restées monarchiques, voire féodales

Dès le 3e siècle avant JC, l’armée romaine était organisée en manipules, dont l’effectif était justement d’environ 150 légionnaires, regroupées au sein d’une légion de 4000 hommes. Chaque manipule était commandée par deux centurions. Le centurion principal était élu par les légionnaires de sa manipule, et choisissait lui-même le deuxième comme adjoint. Cette structure très simple a largement participé aux succès romains. Peu d’entreprises à ma connaissance font élire leurs cadres par leurs employés. Autant nos nations modernes sont éprises de démocratie pour organiser la vie publique, autant l’activité privée et l’administration l’ignorent superbement. Nous vivons donc la contradiction permanente d’un fonctionnement encadré et planifié digne d’un Gosplan soviétique, au sein de sociétés qui affichent des valeurs libérales et démocratiques.

L’évaluation individuelle étant réalisée par le supérieur hiérarchique et non par les subordonnés ou les collègues de même niveau, celui ou celle qui passe plus de temps à flatter ou valoriser son supérieur qu’à remplir ses missions accumule les chances de recevoir des primes et d’être promu.

Nous en arrivons donc au problème de fond de la Démarche Qualité qui est l’évaluation correcte du travail, condition indispensable à une Qualité autorégulée par rétroaction qui nous libèrerait d’une administration pataude et envahissante.

Les indicateurs : "Si vous ne pouvez pas le mesurer, vous ne pouvez ni le gérer ni l’améliorer"

Cette maxime, structurelle pour la Démarche Qualité actuelle, est à la fois juste et trompeuse. Il est vrai qu’une évaluation correcte de l’activité est indispensable pour progresser en récompensant la qualité. En revanche - et c’est tout le problème - une gestion fondée sur une évaluation biaisée ne peut pas aboutir à une amélioration de la qualité ! Son résultat est pire qu’une absence de gestion ! Les indicateurs créés pour tenter de chiffrer l’effort collectif ou individuel suivent malheureusement la redoutable loi de Goodhart : "Lorsqu’un indicateur est choisi pour guider une politique économique, il perd du même coup la valeur informative qui l’avait qualifié pour remplir cette fonction !". Une autre formulation sera peut-être plus explicite : "Quelle que soit la pertinence du sujet choisi pour un examen de fin d’année, il cesse de devenir utile pour valider le travail des étudiants si ceux-ci le connaissent à l’avance.".

Or, dans l’immense majorité des stratégies d’amélioration de la qualité, les indicateurs sont médiocres, parcellaires et surtout faciles à falsifier [9]. Ces indicateurs inadaptés sont à l’origine des échecs répétés et dramatiques de la démarche Qualité. Le philosophe François Dagognet l’a parfaitement résumé :

"À force de mesurer, ils finissent par croire qu’ils mesurent quelque chose."

Il ne suffit pas de mesurer tout ce qui est mesurable pour aboutir à une évaluation correcte de la globalité d’une situation. Les éléments les plus importants peuvent échapper à toute mesure objective et chiffrable.

Pour qu’une Démarche Qualité soit efficace, il faut donc inventer de nouvelles approches évaluatives.

Personne ne sait, mais tout le monde sait

Je vous propose d’essayer de répondre à la question suivante : "Comment évaluer correctement la qualité du travail d’un chirurgien orthopédique ?" Prenez quelques instants pour réfléchir aux critères qui vous paraissent les plus pertinents avant de lire la suite.

J’ai posé la question à un confrère qui s’intéressait depuis vingt ans à la Qualité dans le monde médical. Il m’a proposé successivement :
- le nombre d’opérations pratiquées chaque année ?
- la qualité des procédures de stérilisation et de sécurité dans le bloc opératoire où il opére ?
- le nombre d’heures qu’il consacre à sa formation continue ?
- la réputation des services où il a été formé pendant son internat ?
- l’âge : ni trop jeune, ni trop vieux ?

Je hochais à chaque fois la tête négativement...
- Bon, alors c’est quoi ?
- C’est le nombre de rhumatologues et de kinésithérapeutes qui lui adressent des membres de leur famille.

Après quelques secondes de sidération, il s’exclama :
- Ah ben oui, évidemment !
- Si cela te paraît évident, pourquoi ce critère n’est-il jamais utilisé ?
- C’est impossible, c’est beaucoup trop subjectif !
- Donc, tu m’expliques que le meilleur critère qualitatif pour évaluer un chirurgien ne peut pas être utilisé parce qu’il fait appel à des facteurs humains ?
- ...

En pratique, au sein d’un groupe fonctionnel travaillant dans le même domaine, il existe une connaissance diffuse des qualités de chacun. Individuellement, aucun membre du groupe n’accumule assez d’interactions pour évaluer correctement chacun des autres. Mais l’ensemble des informations nées des interactions au sein du groupe permettrait d’évaluer correctement tout le monde. Il faut simplement parvenir à extraire correctement cette information diffuse.

En analysant le nombre de rhumatologues et de kinésithérapeutes qui confient leur famille à ce chirurgien, vous disposez d’un indicateur qui agrège de nombreuses données qualitatives impossible à mesurer objectivement. J’avais proposé il y a quelques années [10] le terme "pairjectivité" pour décrire cet agrégation d’avis subjectifs au sein d’un groupe partageant une expertise commune.

Un autre exemple du même type est souvent cité :
- Connaissez-vous le bon critère pour déterminer quelle est la meilleure classe de 6e dans un collège ?
- C’est celle où les enseignants mettent leurs enfants !

Les premiers à avoir mis en oeuvre à grande échelle la puissance de l’agrégation de critères subjectifs sont Larry Page et Sergey Brin, les fondateurs du moteur de recherche Google. Ils ont compris que le meilleur critère de pertinence de l’information publiée sur le web ne reposait pas sur l’analyse de son contenu, mais sur celle des interactions entre les auteurs traitant du même sujet. Au lieu de rechercher des mots-clés dans les titres ou d’analyser leur fréquence dans chaque page, ils se sont intéressés aux liens entre les pages contenant le même mot-clé. Le principe de leur premier algorithme était simple : parmi les pages contenant le mot "fakir", la plus pertinente sera celle qui reçoit le plus de liens en provenance des autres pages parlant des fakirs. Chaque lien créé par un auteur est alors interprété comme un vote qualitatif. Pour affiner ce classement, une page qui reçoit beaucoup de liens voit ses propres liens sortant avoir plus de poids [11] :

Pour ceux qui ont connu les anciens moteurs de recherche fondés sur l’analyse du contenu des pages (Altavista, Lycos...) la pertinence des résultats proposés par Google dès 1999 a constitué un choc. En quelques années, Google est devenu la référence hégémonique en terme de recherche sur le Web. Le saut qualitatif colossal apporté par son approche disruptive a mis KO tous ses concurrents. Sergey Brin et Larry Page ont démontré que les interactions entre les pages web sont plus signifiantes que l’évaluation objective de leur contenu.

Il nous manque le "Google des gens"

En matière de Démarche Qualité, nous aurions besoin d’un Google des gens. L’information existe, diffuse, "à portée d’algorithme". Il suffit de prendre la décision de l’extraire, de la traiter et de relativiser notre crainte de la subjectivité. Si nous savons identifier les individus et les équipes qui travaillent bien, c’est à dire qui sont considérés comme compétents et efficaces par leurs contacts et leurs pairs, la gestion de la Qualité deviendra très simple : il suffira de valoriser ces équipes ou ces individus pour restaurer l’efficacité régulatrice du rétrocontrôle libéral sans avoir besoin d’administrer la Qualité.

Voici quelques exemples concrets de ce qu’il est ou sera possible de faire :

Si on vous découvre un cancer, que préférez-vous étudier avant de consulter ? Les classements publiés dans des magazines fondés sur des critères objectifs, ou ceux issus d’un traitement statistique des bases de données de l’Assurance-maladie permettant de savoir où les médecins cancéreux se font soigner eux-mêmes ?

Si vous devez investir vos économies, serez vous intéressé par la liste des placements réalisés par les professionnels de la finance pour leur propre patrimoine ?

Imaginez qu’une entreprise spécialisée et garante de voter anonymat vous demande tous les ans de répondre aux questions suivantes :
- Quels sont les collègues qui vous ont apporté le plus d’aide pour accomplir vos missions ?
- Quels sont les employés que vous connaissez et que la société (ou le service) ne doit absolument pas perdre ?
- Pensez-vous que votre supérieur hiérarchique doivent être maintenu à son poste ?

Ne pensez-vous pas que l’agrégation de ces réponses donnerait une tout autre pertinence à l’évaluation individuelle [12] ?

Plus banalement, à quelle source accordez-vous généralement la plus grande confiance pour vous décider sur les sujets complexes : les données chiffrées publiées ou le recoupement des opinions de votre réseau d’experts dans un domaine particulier ? Rien n’empêche de croiser les deux types de données, mais négliger les avis subjectifs émis par "ceux qui savent" prive des informations les plus pertinentes.

Les "disrupteurs" sont condamnés à faire pour convaincre

Si Larry Page et Sergey Brin s’étaient contentés de réaliser une thèse ou d’écrire des articles scientifiques sur leur projet de moteur de recherche, ils auraient été considérés au mieux comme de doux rêveurs et au pire comme de dangereux révolutionnaires. Ils ont donc créé Google pour démontrer la pertinence de leur approche.

Faire accepter la pairjectivité comme outil d’évaluation au service d’une Qualité 2.0 sera encore plus difficile, car ceux qui occupent le sommet des pyramides hiérarchiques ont toujours intérêt à ce que rien ne change. Par ailleurs, le premier réflexe face à cette proposition est de mettre en doute la capacité des employés à évaluer correctement leurs pairs et leurs patrons. Les mêmes arguments ont été opposés au suffrage universel au 19e siècle...

Logiquement, les actionnaires des entreprises pourraient avoir leur mot à dire pour imposer la Qualité 2.0 aux dirigeants qu’ils désignent par leur vote, mais il leur manque un modèle, un démonstrateur incontestable comme Google l’a été pour le classement de l’information. C’est la raison pour laquelle j’ai proposé en 2000 au groupe HAVAS [13] un projet pour mettre en oeuvre la pairjectivité au sein du monde médical : je souhaitais demander aux médecins de m’indiquer à quels confrères ils enverraient leur mère, et pour quelle pathologie. Le pari, proche de celui de Google, était que l’agrégation de ces recommandations (anonymes) permettrait d’élaborer un classement qualitatif des médecins, pour chaque pathologie ou acte technique.

J’ai soumis ce projet au Conseil de l’Ordre des médecins, en le présentant prudemment comme un guide papier et non comme un site internet. Voici ma lettre et la réponse de l’Ordre.

Lettre à l’Ordre

Réponse de l’Ordre

Je rappelle que nous sommes alors en 2000, six ans avant la naissance du Web 2.0. L’Ordre vient de découvrir internet et considère encore le réseau comme un outil sulfureux. Quant à la valeur des avis subjectifs, la réponse de l’institution est typique de l’opinion générale :

"Votre enquête relève d’une subjectivité inacceptable dans le domaine de la qualité. A l’heure où les médecins sont "écorchés vifs" dès qu’on leur parle d’accréditation, il nous semble qu’il vaut mieux mettre sur pied un système destiné à juger de leurs compétences ayant toute l’objectivité nécessaire."

On sait, 15 ans après, ce qu’est devenue cette accréditation fondée sur des éléments objectifs [14]...

La réponse de l’Ordre se terminait par une menace directe :

"Dans l’ensemble, donc, ce projet nous paraît critiquable et sujet à provoquer au sein du corps médical une réaction qui ne manquerait pas de se terminer devant nos instances disciplinaires..."

HAVAS n’a pas souhaité donner suite, et j’ai rangé mon projet sur une étagère. Le timing est fondamental pour les révolutions...

Entretemps, quelques sites ont proposé aux patients de noter leurs médecins. Ces sites ont tous fermés en France pour diverses raisons dont les principales sont les suivantes :
- Personne n’a intérêt à livrer les coordonnées de son médecin s’il en est content, sachant que ce dernier va être débordé et indisponible.
- Il est très difficile pour un patient d’apprécier la qualité d’un médecin. Seules ses qualités humaines et sa disponibilité peuvent être valablement évaluées par ses patients [15].

En 2007, j’ai accompagné l’émergence de la Santé 2.0 [16] et il m’a semblé qu’il était temps de ressortir mon projet. Je me suis associé avec deux ingénieurs, Philippe Ameline et Dominique Sautet, et je l’ai appelé "DesBons" pour insister sur son aspect Qualitatif. Après quelques années de développement, nous l’avons présenté à l’Ordre des médecin, dix ans après sa réaction négative initiale. Élément important : nous avons décidé de ne pas l’ouvrir au public, afin qu’il existe un filtre médical entre le besoin ressenti par le patient et les compétences réellement adaptées à son problème [17]. Cette restriction a rassuré des conseillers ordinaux qui avaient entretemps acquis une culture 2.0 inattendue au sein de la "vieille institution". Sans nous donner d’absolution ni d’encouragements, ils nous ont assurés de leur neutralité bienveillante en attendant d’en savoir plus.

Le site avait été présenté la veille en version beta à la conférence Health 2.0 de 2010.

Le principe était donc simple : chacun alimente la base de données avec ses propres recommandations et bénéficie en retour de celles des autres contributeurs, dans un total anonymat. Pour un médecin, chacun de ses domaines d’expertise apparaît sous forme d’un "tag" dont la taille est proportionnelle au nombre de recommandations. On trouvera une description détaillée sur service ici.

Lors des tests réalisés auprès de médecins généralistes, il est apparu que le nom "desbons" présentait un caractère élitiste qui dérangeait de nombreux confrères. Le site a donc été renommé en mesconfreres.fr et l’accent a été mis sur la qualification de la pratique plus que sur un classement qualitatif. Les tests et développements se sont poursuivis jusqu’en juillet 2016, date du lancement de www.mesconfreres.fr, lancement discret et restreint dans un premier temps à Paris et aux départements limitrophes. La promotion du site interviendra à l’automne 2016.

Il aurait été beaucoup plus simple et intéressant d’accéder aux bases de données de l’Assurance-maladie, qui contiennent l’information nécessaire. De nombreux professionnels de santé sont identifiables comme tels, notamment au sein des régimes spéciaux et le codage des actes pour la facturation donne souvent des renseignement sur la maladie traitée ou l’opération réalisée. Le traitement massif de ces données par des algorithmes ad hoc permettrait d’obtenir des données d’une grande pertinence. Ces critères seraient difficiles à manipuler et beaucoup plus représentatifs de la qualité du travail des soignants seuls ou en équipe, que n’importe quel autre indicateur dit objectif ! Malheureusement, c’est impossible pour l’instant et le site mesconfreres est fondé sur le recueil déclaratif des recommandations.

Nous sommes très proches d’une solution

L’émergence d’une Qualité 2.0 sera donc très dépendante de la réussite concrète d’un modèle pairjectif d’analyse de la valeur humaine, que ce modèle soit le site mesconfreres ou un autre. Le choc culturel qui en résultera sera violent mais bref : l’évidence de l’intérêt de cette démarche s’installera aussi rapidement dans la démarche Qualité que Google dans l’indexation de l’information. J’ai hâte car les retombées positives attendues sont d’une ampleur inimaginable.

N’hésitez pas à réagir et à dialoguer dans le forum ouvert sous cet article.


[1Lire notamment la série d’articles sur la Qualité publiés en 2008 dans la revue Médecine

[2Les implications sociales de la rétroaction ont été popularisées sous le nom de cybernétique par le mathématicien Norbert Wiener. La cybernétique a secondairement dérivé vers la robotique et a fondé les premières versions (et les premiers échecs) de l’intelligence artificielle. Son nom anglais est feedback.

[3La "capture du régulateur" est un phénomène socio-économique fascinant. Il s’agit d’une tendance naturelle et universelle des agences de régulation à se mettre progressivement au service des groupes privés qu’elles sont pourtant censées contrôler et évaluer, au détriment du public qu’elles sont censées protéger. Lire.

[4Il n’existe aucune hiérarchie au sein de la ruche : la reine des abeilles n’est pas "chef" mais l’organe reproducteur commun.

[5Chez les mammifères grégaires, l’individu dominant est presque toujours un mâle, à l’exception notable de la hyène. Autre exception surprenante : le rat-taupe, seul mammifère grégaire dont la structure sociale n’est pas hiérarchique

[6Ce chiffre correspond à l’extrapolation de Dunbar, qui fixe la limite au nombre d’individus avec lesquels notre cerveau nous permettrait d’entretenir une relation humaine stable https://fr.wikipedia.org/wiki/Nombre_de_Dunbar

[7Lire à ce sujet l’excellent ouvrage de Christophe Dejours "L’évaluation du travail à l’épreuve du réell."

[8Vision bien sûr très réductrice, mais fondée sur des données solides : plus l’on progresse dans l’échelle sociale, plus le sens moral est l’honnêteté diminuent.

[9J’ai développé ce point ici et dans le livre.

[10Dupagne, D. (2009). Qualité et santé. 4e partie : la « pairjectivité », une nouvelle approche scientifique ?. Médecine, 5(1), 29-33.

[11Dupagne, D. (2008). Qualité et santé. Deuxième partie : l’approche qualitative de Google. Médecine, 4(9), 416-421.

[12Au sujet du risque de manipulation des réponses ou de biais, lire le débat sous l’article ou

[13Le groupe HAVAS venait de racheter les Éditions du Vidal où je travaillais comme consultant.

[14Le drame de l’accréditation des laboratoires de biologie médicale est bien illustré par ce témoignage poignant.

[15Ces obstacles n’existent pas pour d’autres sites de notation comme TripAdvisor car donner un avis sur un restaurant lors d’un voyage n’est pas pénalisant pour le futur, et un convive est parfaitement capable de dire si le repas était bon et le serveur aimable. Pour qu’un projet pairjectif fonctionne, il est nécessaire que les avis subjectifs soient émis par "ceux qui savent" : pairs et collègues lorsque la qualité est difficile a apprécier par le "client".

[16Ayant lancé le concept en France, je l’ai appelé par erreur "Médecine 2.0". Le bon terme est pourtant Santé 2.0, puisqu’un des principaux éléments de cette révolution est l’émergence des patients experts et d’une base de connaissance non académique.

[17Une ouverture au public aurait pu conduire à ce que les meilleurs spécialistes soient subitement débordés de patients dont l’affection banale ne requerrait pas leur expertise destinées aux cas complexes. Cet écueil aurait pu tuer le site.

Messages

  • Avant la publication définitive de cet article, j’ai lancé un appel à commentaire sur le forum. Je reproduis ici des éléments de ces échanges critiques que je trouve particulièrement pertinents.

    Je reconnais que j’irais volontiers consulter en cas de besoin le cancérologue que vous consulteriez vous meme. Néanmoins, imaginé à une dimension massive, j’aurais peur que certains ne ressortent pas car ne jouent pas le « jeu » eux memes.

    Faire un outil de ce type créera une hiérarchie qualitative entre les médecins (ou entre les entreprises, si appliqué à d’autres sujest) qui augmentera la pression du « je dois plaire et être référencé dans l’outil ». Certes, c’est de la mise à l’épreuve de la qualité, aucun doute là dessus. Mais que de concurrence encore et encore, sous une autre forme. Je ne suis pas sure d’aimer l’idée que notre monde devienne encore plus concurrentiel, que les luttes pour sortir du lot soient encore plus fortes. C’est une sélection objective, qui même si elle porte sur des critères justes, me gêne quelque part.

    Beaucoup de gens (français) à qui j’ai soumis le projet initial "desbons.com" ont eu la même réaction que vous. C’est ici que le projet devient vraiment disruptif. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle nous avons changé le nom du site.

    Que vous le vouliez ou non, le monde dans lequel vous vivez est compétitif et il le sera tant que nous ferons nos enfants nous-mêmes (la compétition vient en grande partie de la nécessité de protéger et de diffuser les gènes que nous portons, pour faire simple). La question que je pose est la suivante : qui doit arbitrer cette compétition ?
    - une évaluation sur indicateurs chiffrés ?
    - une administration géante qui pratique des évaluations annuelles par votre supérieur hiérarchique ?
    - ou une évaluation correcte et humaine des apports réels de chacun ?

    Oui, des gens vont changer leur comportement : ils vont faire du bon boulot pour être reconnus par ceux qui sont capables de s’en rendre compte. S’ils ne veulent pas rentrer dans cette quête de qualité vraie, ils auront moins de ressources pour eux et leurs enfants, mais ne seront pas à la rue pour autant. Quant à ceux que vous citez qui "ne jouent pas le jeu" mais qui font du bon boulot, ils n’auront aucun jeu à jouer, il apparaîtront naturellement comme compétents et utiles. Les seuls à être en difficulté, ce seront ceux qui refusent de communiquer avec leurs pairs (par exemple en médecine, des spécialistes qui ont la flemme d’écrire au médecin traitant).

    Cette notion de compétition nous fait très peur, car nous sommes en permanence confrontés à deux types de compétitions insupportables :
    - les compétitions truquées où les méchants gagnent à la fin (d’où notre goût pour les happy end au cinéma qui nous changent de notre quotidien)
    - les compétitions de "gladiateurs" où les perdants sont mis à mort.

    La compétition dont je parle n’est ni l’une ni l’autre. C’est une simple valorisation du bon travail.

    Quels « critères » subjectifs sont susceptibles selon toi d’être mobilisés lorsque l’on s’interroge sur un confrère à recommander ?

    Le savoir faire ? Sur quelles références (HAS, ROSP, objectifs sanitaires précis, fiables et pertinents ? Les apprentissages universitaires souvent normés ?)

    Le savoir être ?

    Les affinités et sentiments d’amitié ? Acquises autour d’un bon petit repas autre congrès financé par un laboratoire ?

    L’avis subjectif de celui qui recommande un confrère associe probablement un peu de tout ça. C’est le dilemme de l’avis subjectif : il agrège de nombreux paramètres, certains pertinents, d’autres critiquables. Il ne s’agit pas de faire une évaluation parfaite, mais de faire la moins imparfaite, comparée à celles fondées sur des indicateurs falsifiables ou sur l’avis subjectif d’un supérieur hiérarchique.

    Quelle proportion d’utilisateurs du site seraient susceptibles d’être des praticiens critiques, non sous influences (de laboratoires pharmaceutiques, de fournisseurs de prothèses orthopédiques ou cardiologique…), à tendance humaine (insuffisamment transmis pendant l’enseignement universitaire), avec un zeste de modestie quant à leur prestige éventuel, et qui recommanderaient des praticiens avec qui ils ont une affinité et une confiance professionnelle indéfectible ?

    Tu soulèves un biais que nous avons anticipé. Dans l’algorithme, nous avons prévu deux pondérations importantes pour gérer cette difficulté, nous les appelons effet clone et effet ami d’ami

    L’effet clone
     : tu cherches un cardiologue. Parmi les cardiologues, un l’a été par un médecin qui en général recommande les mêmes correspondants que toi. On suppose que vous avez les mêmes critères, donc le cardiologue qu’il recommande va t’être suggéré en priorité lors de tes recherches.

    L’effet ami d’ami : un cardiologue recommandé par des confrères que tu as toi-même recommandés sera lui aussi valorisé dans tes recherches (sorte de transitivité).

    Comme Google, nous n’afficherons pas les mêmes résultats à tout le monde. D’ailleurs, un "bon médecin" ne l’est pas forcément pour tous, la qualité n’est pas universelle ni "hors sol".

  • En fait, ce qui me frappe le plus dans l’évaluation, c’est le paradoxe suivant : l’évaluation annuelle du salarié par son supérieur hiérarchique, en grande partie subjective, ne semble choquer personne. En revanche, l’évaluation par les pairs fait hurler la majorité, au nom d’une "subjectivité inacceptable".

    Et pourtant, le patron est extrêmement fragile face aux manipulateurs, car il cherche en permanence à valoriser ceux qui confortent sa position hiérarchique.

    Certes, la jalousie peut affecter l’évaluation par les pairs, mais pourquoi cette jalousie serait-elle plus délétère que le favoritisme du patron face aux subordonnés qui le flattent et le soutiennent ? Mais surtout, l’évaluation par de nombreux collègues dilue les jalousies (ou amitiés) éventuelles, là où le patron est solitaire.

    La question est donc : pourquoi sommes nous plus craintif vis-à-vis de l’évaluation par nos pairs plutôt que celle de notre patron ?

  • Le terme "libéralisme économique" n’a rien à voir avec le libéralisme des lumières ... qui n’envisage le progrès humain qu’en se dégageant d’une tutelle en limitant le pouvoir du souverain...
    Pour inscrire des humains dans une démarche qualité il faut la confiance des humains ...or comment avoir cette confiance sans la liberté ...surement pas par la coercition ...
    Or en France au plus la promotion de l’idée libérale..économique a progressé au plus la liberté des soignants a été entravée administrée ...
    Au lieu de s’appuyer sur la formation et l’expérience des praticiens on a spécialisé et administré à mort en utilisant la Santé publique et la "qualité" comme rouleau compresseur économique.. ;répondre aux statistiques est devenu un principe de formation ...un mode d’exercice ... quant à la parole des soignants à croire qu’elle est forcément suspecte ... comment dans ce contexte évoquer la qualité alors que les soignants se débattent au quotidien dans des problèmes ridicules d’épicerie de paperasserie débile ...je pense que cela ne peut intéresser que quelques passionnés comme nous qui s’étant posés très tôt ces questions de transmission du savoir et donc de la pérennité de notre métier continuent à y croire mais sont fatigués d’exercer dans un système de santé qui dysfonctionne de plus en plus ... les suicides récents sont encore là pour nous rappeler qu’on ne peut mettre la charrue avant les boeufs sans "casse"

  • La démarche est intéressante et novatrice.
    Mais, dans un premier temps, le premier souhait des patients ou des médecins les orientant n’est-il pas, plutôt que la recherche des "excellents ou très bons" (ressources rares, qui peuvent difficilement augmenter leur activité) d’éviter les "franchement mauvais" ?
    Ce qui supposerait la mise en place, en parallèle du système de recommandation, d’un système d’alerte, du type " je ne recommande absolument pas ce confrère pour tel acte". Un peu plus difficile, certainement.

    • Bonjour
      Un tel signalement serait la porte ouverte à tous les règlements de comptes. Nous avons néanmoins créé un outil proche dans le site mesconfreres :

      Il n’est pas possible de placer un tag péjoratif, en revanche, les médecins peuvent placer une réticence sur un tag positif. Par exemple, un chirurgien a été recommandé deux fois avec le tag "prothèse de hanche". Mais d’autres médecins considèrent que ce chirurgien est peu recommandable pour cette opération. Ils peuvent alors placer une réticence sur le tag en question, sorte de vote négatif. Si le nombre de réticences atteint ou dépasse le nombre de recommandations pour ce tag, il disparaît pour ce médecin.

      Donc, on peut être "détagué" mais pas tagué négativement.

      De toute façon, si nous avions offert la possibilité de tags négatifs, nous aurions passé notre temps en procès.

      Sinon, pour rire http://www.ratemyprofessors.com/ShowRatings.jsp?tid=430090

    • Hélène nous montre l’état de "l’opinion" ...

  • « "Quelle que soit la pertinence du sujet choisi pour un examen de fin d’année, il cesse de devenir utile pour valider le travail des étudiants si ceux-ci le connaissent à l’avance.". »
    Pas toujours exact, voila le contre-exemple : j’avais les sujet du Bac, bien à l’avance... en natation

    Par ailleurs, dans les sociétés humaines, le fait d’élire les chefs est loin d’être garant de qualité... cf les élections a venir aux USA.

    Appliquons la méthode décrite par DD à la qualité des maternités :
    Les médecins sont assez unanimes à considérer que pour avoir une bonne équipe d’accouchement, il y a une activité minimale, autour de 500 accouchements par an sinon, l’aguerrissement aux situations urgentes se perd et statistiquement les imprévus au cours de l’accouchement dégénèrent plus souvent que celles prises en charge par des équipes entraînées a gérer des problèmes.

    Si on ferme ces maternités à risque, toute la population va manifester son mécontentement, guidées par les médecins de famille, souvent maires du patelin. En revanche si on pose la question de la qualité aux parents d’un enfant IMC par anoxie cérébrale à la naissance, ou aux soignants qui le prennent en charge, l’avis peut être très différent.

    Donc la réputation évaluée par des professionnels qualifiées est importante, mais elle doit être tempérée quand il faut tenir compte de la fréquence d’accidents rares mais très graves. Ce que les data scientists appellent des signaux faibles.

    Un autre définition d’un bon médecin : imaginons que dans une semaine, il voit 150 patients, dont 140 relevant de la bobologie, du suivi habituel de maladies chroniques. Le bon médecin, c’est celui qui réussit à distinguer les 10 diagnostics difficiles de la semaine qu’il ne fallait pas louper du "bruit de fond" de sa consultation habituelle.

    Comment mesurer ce paramètre ?

    Le vote ?, mais le vote "censitaire" pondéré par les conséquences des risques, donc une décision technocratique.

    • Cher Confrère,

      Je me demande si vous avez lu l’article...

      Vous écrivez

      Appliquons la méthode décrite par DD à la qualité des maternités :
      Les médecins sont assez unanimes à considérer que pour avoir une bonne équipe d’accouchement, il y a une activité minimale, autour de 500 accouchements par an sinon, l’aguerrissement aux situations urgentes se perd et statistiquement les imprévus au cours de l’accouchement dégénèrent plus souvent que celles prises en charge par des équipes entraînées a gérer des problèmes.

      Tout d’abord, si les médecins étaient unanimes à considérer qu’une maternité peu active est dangereuse, ils ne la recommanderaient pas et elle n’apparaîtrait pas dans la liste des maternités de qualité, version 2.0.

      Ensuite, vous vous appuyez une une évaluation typiquement 1.0 pour contester la Qualité 2.0. En gros, vous dites "la Terre ne peut pas être ronde puisque les géologues sont unanimes à dire qu’elle est plate". Bien que l’activité d’une maternité soit en effet un marqueur qualité, elle n’est pas une règle absolue. Certaines grandes maternités hospitalières désorganisées sont à fuir, et de petites maternités où règne une excellente ambiance de travail peuvent être plus sûre. C’est justement l’avis pairjectif des confrères qui permet de corriger l’évaluation erronée des indicateurs ou la subjectivité personnelle du maire.

      Vous écrivez plus loin :

      Le bon médecin, c’est celui qui réussit à distinguer les 10 diagnostics difficiles de la semaine qu’il ne fallait pas louper du "bruit de fond" de sa consultation habituelle. Comment mesurer ce paramètre ? Le vote ?, mais le vote "censitaire" pondéré par les conséquences des risques, donc une décision technocratique.

      J’avoue que je ne comprends pas la dernière phrase, mais la réponse à la question "Comment mesurer ce paramètre" est justement dans la Qualité 2.0, la seule qui permet de mesurer avec un minimum de biais des éléments impossibles à mesurer objectivement.

    • Bonjour,

      L’Ordre des médecins vient de publier un document...

      https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/societe-information-communication.pdf

      Extrait page 20

      C. SITES DE NOTATION OU PUBLICATIONS D’AVIS PAR DES INTERNAUTES

      Des sites de notation et de publication d’avis sont en plein développement dans les secteurs de la consommation en général. Les internautes en sont friands quel que soit le type de services qu’ils s’apprêtent à consommer. On peut estimer, ou craindre selon les tempéraments, que le monde de la santé n’échappera pas à cette tendance générale.

      Pour les sites de notation de médecins ouverts au public, certains font appel à l’entregent, l’accueil, les délais d’attente, la qualité du secrétariat mais vont parfois au-delà en permettant l’expression libre de l’appréciation du patient sur la qualité globale des soins dispensés, ce qui ne peut reposer que sur sa subjectivité. Comme l’identité des internautes se dissimule habituellement sous des pseudos, il est pratiquement impossible de vérifier qu’il ne s’agit pas d’une notation malveillante ou au contraire d’une notation élogieuse par complaisance qui est clairement de la publicité, quand bien même le médecin lui-même n’y aurait pas contribué.

      Il s’agit d’une forme de publicité ou de contrepublicité subie. En tous cas, les médecins, qui inciteraient leurs patients à publier leurs commentaires sur leurs sites à la suite d’une consultation visant à promouvoir ainsi leurs services par le biais de ces notations, ou par l’attribution d’étoiles via une appli, seraient clairement dans le domaine de la publicité prohibée par la déontologie médicale. De même, les médecins qui s’inscriraient volontairement sur des sites de notation directe ou indirecte pourraient être taxés de démarchage actif ou passif de nature commerciale.

      On observe que dans certains Etats membres de l’Union européenne une information publique du patient peut être réalisée à partir d’une évaluation des médecins eux même sur différents critères préalablement connus. Ces informations ne sont pas considérées comme publicitaires. C’est notamment le cas au Royaume-Uni. Cette évaluation a le mérite de reposer sur des critères objectifs de compétences. Actuellement cette démarche concerne les praticiens réalisant des actes médicotechniques. Les critères retenus ont été définis par les sociétés savantes et les collèges de la spécialité du praticien. Cette évaluation repose essentiellement sur la fréquence de réalisation de l’acte par le praticien et les résultats que peut en attendre le patient, y compris en matière de mortalité post-opératoire pour les actes mettant la vie en jeu. L’évaluation à l’anglo-saxonne a eu, parallèlement à l’information objective du patient, une action de restructuration de l’offre de soins. Les praticiens qui ne peuvent plus faire état d’un minimum d’actes dans un domaine précis après un certain délai de pratique choisissent souvent de ne plus le pratiquer. Une telle évaluation nécessite naturellement que les établissements transmettent aux organismes chargés de la collecte des « datas » l’activité par praticien.

      Une telle évolution se produira-t-elle en France ?


      Je suis un peu hors sujet car l’ODM s’interesse aux "sites de notation de médecins ouverts au public" mais ce que je veux souligner, c’est que l’ordre, oh surprise ! n’est pas dans une démarche 2.0

    • Bonjour

      Vous concluez

      Je suis un peu hors sujet car l’ODM s’interesse aux "sites de notation de médecins ouverts au public" mais ce que je veux souligner, c’est que l’ordre, oh surprise ! n’est pas dans une démarche 2.0

      La non ouverture au public du site mesconfreres.fr le protège dans une certaine mesure des foudres disciplinaires de l’Ordre.

      Mais je découvre ce texte, que je trouve très équilibré, et qui à mon sens fait preuve au contraire de la culture 2.0 acquise par l’Ordre des médecins.

  • Votre démarche est très intéressante. Confronté à la problématique de l’évaluation je ne peux qu’aller dans votre sens. Une des questions de l’évaluation est de garantir l’objectivité. Donc l’on crée une grille d’analyse bourrée d’indicateurs. Cette grille est connue des évalués, obligation de transparence. Il est évident que les évalués vont tout faire pour répondre et coller au mieux à la satisfaction des critères. Au final ce qui va faire que l’on classe relève d’éléments subjectifs. En fait l’objectivité et la subjectivité sont les deux faces d’une pièce plus globale. Alors va pour votre expérience. J’en ferai discrètement la promotion car je suis astreint à une réserve "de jure".

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