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"La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé !" *


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Rapport Attali sur la croissance : La santé

Volet "Santé" du rapport de la commission pour la libération de la croissance française

jeudi 24 janvier 2008, par Dominique Dupagne

Ce texte est constitué par le volet santé du rapport de la commission Attali pour la libération de la croissance française. Je l’ai reproduit in extenso.

Les pages 70 à 80 du rapport concernent la santé et sont reproduites ci-dessous. Le rapport complet peut être téléchargé ici :

LA SANTÉ, UNE CHANCE POUR LA CROISSANCE

Crédit photo AFP

Les dépenses de santé sont trop souvent présentées comme une
charge dont le poids croissant menacerait la croissance de l’économie.
Dès lors, il faudrait, selon cette thèse, maîtriser ces dépenses,
rationaliser l’offre de soins, chasser les gaspillages, engager des politiques volontaristes de restriction. Le Danemark, l’Irlande et la
Finlande s’y sont récemment essayés, sans réel succès.

En fait, tout au contraire, le secteur de la santé ne constitue pas
une charge mais un moteur de croissance : la santé de la population,
l’allongement de l’espérance de vie, la réduction de la douleur, sont
des progrès en soi. L’industrie de santé est un facteur de croissance
de l’économie, représentant près de 11 % du PIB et employant près
de 2 millions de personnes (soit 9 % de la population active). Son
chiffre d’affaires a doublé en 40 ans et augmente plus vite que le
revenu disponible. Les emplois dans la santé ont augmenté depuis
20 ans 6 fois plus vite que l’emploi total.

Le chiffre d’affaires de l’économie de la santé continuera de croître
de plus en plus vite : les progrès des techniques médicales qui s’annoncent, grâce aux biotechnologies, aux thérapies géniques, aux
neurosciences et aux nanotechnologies, préfigurent des pratiques de
plus en plus intensives en capital et de plus en plus individualisées.
L’allongement de l’espérance de vie fait croître la demande de soins,
au cours de la vie et en fin de vie. En particulier, les Affections longue durée (ALD) qui représentent aujourd’hui 60 % des dépenses de santé augmenteront sous l’effet du vieillissement de la population.

Au total, la demande de soins :
- croîtra plus vite que le PIB pour atteindre le niveau actuel de la
Suisse et des États-Unis : environ 15 % du PIB et 20 % du PIB en
2030 ;
- aura un effet d’entraînement sur les autres secteurs productifs.

Pour capter ce formidable potentiel de croissance, notre pays
dispose d’indéniables atouts mais doit faire face à certaines difficultés.

Le système de santé français est régulièrement placé n° 1 dans les
classements mondiaux [1] pour la qualité des soins, l’accès garanti à tous et sa régulation par le « remboursement » qui permet de concilier
l’équité, la stimulation des acteurs à travers l’exercice libéral de la
médecine de ville et l’émulation entre secteurs publics et privés pour
l’hôpital.

Mais le « contrat social » autour de la liberté de choix du praticien
et la prise en charge collective de la dépense est de plus en
plus mis à mal. Les urgences se substituent de plus en plus inutilement
à la médecine de ville. Les professions médicales dénoncent
la difficulté d’entretenir une relation dans la durée. Les
patients [2], bien que majoritairement satisfaits du service public de la santé, sont inquiets de son évolution, craignant une médecine à plusieurs vitesses.

Par ailleurs, notre pays est en avant-dernière position au sein de
l’OCDE en matière de chirurgie ambulatoire, et plus largement
d’accueil en hôpital de jour ; les mêmes actes dans les hôpitaux
publics coûtent 25 % à 30 % plus cher que dans les établissements
privés à but non lucratif. De plus, la France est en retard dans la
mise sur le marché de nouveaux médicaments, la diffusion du
dossier électronique et l’accès à l’information sur les soins : la
France investit dans le secteur de santé dix fois moins que les
États-Unis ; et l’Europe ne compte que deux sociétés parmi les
20 premières en biotechnologies. Notre industrie pharmaceutique,
qui reste la première d’Europe, connaît, sous l’effet de la fin des
brevets et du développement du générique, une perte de parts de
marché inquiétante (baisse de 7 % à 5,5 % entre 1996 et 2003).

Au total, tout doit donc être fait pour assister le développement
de ce secteur, dont le financement est détaillé ci-après.

OBJECTIF Développer une politique sanitaire durable
autour de la prévention et de la responsabilisation

Ces cinquante dernières années, la prévention [3] a permis une élévation spectaculaire du niveau de vie ; la vaccination et l’hygiène ont fait beaucoup plus contre la mortalité que toutes les découvertes en médecine. Jusqu’à 80 % des cas de maladies coronariennes,
90 % des diabètes de type 2 et un tiers des cancers peuvent être
évités en augmentant l’activité physique, en ayant une alimentation
plus équilibrée et en arrêtant de fumer. L’environnement et les styles
ont plus d’influence sur l’état de santé [4] d’une population que la
qualité des soins.

Il est donc capital d’encourager les Français à adopter des modes
de vie plus responsables et plus sains. C’est déjà un succès avec le
tabac, une des deux premières causes de mortalité prématurée
(dont le coût global supporté par la société est chiffré à 37 Md € [5]) et dont la consommation a pu être divisée par deux grâce à un ensemble d’actions de prévention.

La prévention reste pourtant actuellement une priorité secondaire
dans le système français : la France n’y investit que 3 % de ses
achats de santé (soit 92 € par habitant pour un total de dépenses de
198 Md €) alors que la Grande-Bretagne et l’Allemagne dépassent
les 5 %. De nouveaux facteurs de risque progressent, notamment
ceux liés à l’obésité et au cancer. Moins de la moitié des citoyens
français ont réalisé un dépistage au cours des cinq dernières années
et seuls 23 % l’ont fait à leur propre initiative. 80 % des enfants de 6
ans ne vont jamais chez le chirurgien-dentiste et 60 % des enfants
issus de familles en difficulté rencontrent des problèmes dentaires.

Toutefois, la perception de la médecine préventive évolue : une
enquête récente [6] montre que 60 % des Français sont intéressés par
la mise en place d’un programme de surveillance tout au long de la
vie, même si seuls 18 % sont prêts à financer eux-mêmes ce programme.

DÉCISION 66

Développer massivement la prévention.

- Doubler progressivement (à budget public constant) le financement
de la prévention : en s’appuyant sur des cofinancements (secteur mutualiste, assurances complémentaires, industries pharmaceutiques) et en utilisant mieux le réseau de la médecine du travail dont les actions de prévention doivent être partiellement prises en charge par l’assurance maladie.
- Lancer des programmes de prévention à l’école, notamment pour
la prévention bucco-dentaire et l’alimentation. Ces programmes
pourront être assurés par des personnels de formation paramédicale,
au sein de l’enceinte scolaire.
- Faire lancer par les médecins traitants et infirmières à domicile
des campagnes de promotion des meilleurs modes de vie (pratique sportive, régime alimentaire, tabagisme, consommation d’alcool et de drogues), ciblées sur les groupes à risque.
- Permettre, comme en Allemagne, aux assurances complémentaires
santé de proposer des rabais à ceux qui acceptent une prévention ou qui exercent une pratique régulière et responsable du sport.

OBJECTIF Améliorer l’attractivité du territoire français pour la recherche et la production pharmaceutiques

Depuis 10 ans, la France occupe la première place des producteurs
européens de médicaments et reste un exportateur puissant.

L’industrie pharmaceutique française, qui représente un peu plus
de 1 % du PIB, bénéficie d’une forte croissance de la demande (7 %
en moyenne annuelle depuis 2000), mais subit une forte baisse de
sa part de marché (de 7 % à 5,5 % entre 1996 et 2007).

DÉCISION 67

Mettre en place un environnement réglementaire stable.

- Développer des procédures administratives plus efficaces d’enregistrement et organiser une reconnaissance, lorsque c’est
justifié, de l’utilité de la pharmacopée et des médicaments à
prescription médicale facultative.

DÉCISION 68

Développer la recherche et les essais cliniques.

Depuis quelques années, notre pays accumule un retard important
à tous les niveaux du processus d’innovation : quand les États-
Unis y consacrent 48 Md € (0,41 % du PIB), la France n’y consacre
que 5 Md € (soit 0,28 % du PIB). Les États-Unis déposent trois fois
plus de brevets que l’ensemble de l’Europe réunie. 50 % des projets
de recherche hospitalière ne sont aujourd’hui portés que par
3 Centres universitaires hospitaliers (CHU) sur 29.

Une des raisons majeures est l’insuffisance du développement de
la recherche clinique, étape obligatoire à la mise sur le marché d’un
nouveau médicament. Elle est la clé à la fois du développement de
l’industrie pharmaceutique et de la qualité des soins. La France (relativement bien positionnée avec 8 % des patients recrutés par les
recherches cliniques dans le monde, derrière l’Allemagne (9 %) et les
États-Unis (16 %)) doit faire face à la concurrence croissante de l’Asie
(4 %) et de l’Amérique latine (6 %).

- Concentrer les efforts de recherche sur les meilleurs CHU, dans
une logique de spécialisation et de concentration des équipes de
recherche.
- Soutenir l’action du Centre national de gestion des essais des
produits de santé récemment créé afin de structurer l’organisation
de la recherche clinique.
- Veiller à ce que les délais d’autorisation, notamment dans les
hôpitaux, concilient l’exigence d’un examen rigoureux des
dossiers et l’efficacité administrative.
- Développer les formations aux méthodologies de la recherche
clinique, notamment dans les CHU.
- Soutenir le développement de financements privés pour la
recherche hospitalière, sous la forme d’associations à but scientifique
et médical.
- Améliorer la coopération public-privé en s’inspirant notamment
du succès de l’Institut national du cancer qui a notamment
permis l’émergence de petites sociétés dont les perspectives
sont prometteuses.

DÉCISION 69

Accroître la compétitivité des entreprises de biotechnologie.

La biotechnologie constitue un secteur porteur de l’économie
mondiale (capitalisation boursière de 360 milliards d’euros, en
croissance de 20 % par an).

L’essentiel de l’industrie des biotechnologies (ingénierie génétique
et utilisation des processus se déroulant dans les cellules) est
aujourd’hui basée aux États-Unis (parmi les 20 premières sociétés
de biotechnologie, 18 sont américaines et 2 européennes). Les
conditions de création et de développement de sociétés de biotechnologie
aux États-Unis sont plus rapides, plus simples et plus efficaces
qu’en Europe, attirant ainsi les chercheurs, les entrepreneurs,
et une partie de la propriété industrielle. L’Asie est en train de faire
un effort considérable pour attirer cette industrie, et si la France ne
développe pas rapidement une stratégie cohérente, une part importante
de cette croissance lui échappera.

Déjà, aujourd’hui, à l’échelle mondiale, la moitié des médicaments
les plus innovants sont liés à des brevets issus de recherches en
biotechnologie. La France cumule en la matière de nombreux
retards : un niveau d’investissement resté très faible (un tiers du
Royaume-Uni et 3 % des États-Unis), 250 entreprises françaises de
biotechnologie soit 4 fois moins qu’au Royaume-Uni et 2 fois moins
qu’en Allemagne.

DÉCISION 70

- Développer en France au moins deux bioclusters, (aux États-Unis,
une dizaine de clusters déposent la majorité des brevets) pour organiser
les partenariats de recherche public-privé, coordonner enseignement
et recherche, dégager les entreprises des contraintes
matérielles, financières et réglementaires, donner l’accès à la
recherche (fondamentale, médicale et clinique, industrielle), des
entreprises émergentes, à des sous-traitants spécialisés, aux hôpitaux
ou aux cliniques.
- Faciliter les phases de recherche clinique pour permettre la
production des premiers lots en France, élément structurant
pour l’ensemble de la filière et éviter que des médicaments
conçus en France passent en phase industrielle dans des pays
dotés des prestataires requis.
- Élargir le crédit impôt recherche aux activités d’optimisation des
procédés et des technologies.
- Faciliter l’accès des biotechnologies aux fonds privés, notamment
par des systèmes d’amortissement adaptés et par la stabilité de la
fiscalité.

Les mêmes recommandations s’appliquent à l’électronique et à
l’optique médicale, autres secteurs porteurs de la santé.

OBJECTIF Améliorer la qualité de l’offre médicale

DÉCISION 71

Améliorer la formation des médecins.

Alors que la qualité de l’enseignement et de la formation professionnelle française est redevenue excellente, et après 20 ans de
sous-recrutement de médecins, le pays va manquer de médecins
pendant les 15 prochaines années.

- Donner aux futures Agences régionales de santé la responsabilité
de fixer la répartition des postes à l’examen national classant,
en assurant une meilleure répartition entre médecine générale
et spécialités, dans l’objectif d’atteindre un ratio généralistes/
spécialistes de l’ordre de 80/20.
- Développer des aides incitatives aux médecins pour leur installation,
en vue d’orienter les étudiants vers les disciplines déficitaires.
- Améliorer la formation des médecins en matière de nutrition et
de mode de vie.
- Faire de la première année de médecine un tronc commun avec
les autres professions sanitaires (pharmaciens, kinés, en plus
des professions pour lesquelles c’est déjà le cas).
- Compléter une partie de la formation par des professeurs extérieurs
au système hospitalier (gestion, relations humaines...).
- Instituer la formation par Internet par les meilleurs spécialistes.

DÉCISION 72

Rationaliser les actes médicaux et développer l’Hospitalisation
à domicile (HAD).

Sur les 28 millions de journées d’hospitalisation en soins de suite
et de réadaptation, 64 % relèvent d’activités en Hospitalisation à
domicile. L’HAD répond parfois beaucoup mieux à la situation de
nombreux malades ; son coût moyen journalier de fonctionnement
est de 40 % inférieur à celui de l’accueil en structure hospitalière.

Parvenir à cette réorientation suppose de :
- Déléguer certains actes de prévention et de soin à des « professions
paramédicales » dont les niveaux de qualification et d’exigence se
sont accrus considérablement : les infirmières (ex. : vaccins), les
pharmaciens (ex. : renouvellement des prescriptions de médicaments)
 ; les optométristes ; les hygiénistes dentaires.
- Développer, pour les affections de longue durée, une interaction
forte (téléphone, mail, courrier, SMS, etc.) entre l’assureur principal
et le patient pour lui permettre de bénéficier d’un suivi de
l’ensemble des composantes et facteurs d’amélioration de son
état de santé (hygiène de vie, alimentation, etc.).
- Encourager le développement de technologies permettant le
maintien ou le retour à domicile : plates-formes d’accompagnement
mobile, assistants robotiques et équipements domotiques,
logiciels spécifiques, etc.
- Valoriser le métier d’infirmier(e), d’aide-soignant(e) en augmentant
les actes qu’ils sont autorisés à accomplir.

Ceci générera une économie de 700 millions d’euros par an pour
un investissement total estimé à 320 M€ soit 16 000 euros par
place.

DÉCISION 73

Développer les maisons médicales.

La France fait partie des pays pratiquant le moins la médecine dite
de « groupe » : celle-ci concerne 39 % des cabinets généralistes contre
97 % en Suède et Finlande, 90 % au Canada, 60 % aux Pays-Bas.
Il convient donc de :
- Inciter les médecins d’un canton au regroupement en maisons
médicales dans le chef-lieu.
- Regrouper des professionnels de santé médicaux et paramédicaux,
dans l’objectif, d’une part de mieux coordonner et répartir leurs
actions et d’autre part de délester les services d’urgence des hôpitaux
des cas non vitaux.
- Développer en parallèle les accès de proximité à des services de
pointe grâce à l’utilisation de la télémédecine (télé-expertise, téléradiologie, téléchirurgie...), permettant de bénéficier de certaines
expertises au travers de plates-formes connectées en réseau.

OBJECTIF Libérer la croissance de l’offre pour de nouveaux biens
et services de santé

DÉCISION 74

Satisfaire les nouveaux marchés de la dépendance.

Le nombre de gens en situation de dépendance devrait
augmenter de plus de 25 % d’ici 2020 pour atteindre 1,1 million ;
cette dépendance sera de moins en moins forte, grâce à la prévention,
aux progrès de la médecine et à la robotique. Parallèlement,
le coût des services de dépendance augmentera, portant la part du
marché de la dépendance dans le PIB, de 1 % actuellement, à au
moins 1,25 % dès 2020. Elle est actuellement financée par la
branche de l’assurance maladie (39 %), les départements (18 % via
l’Allocation personnalisée d’autonomie), et la Caisse nationale de
solidarité pour l’autonomie (10 %). Les 33 % restants sont à la
charge des familles.
- Créer une nouvelle branche pour financer la dépendance, en
toute transparence pour le contribuable.
- Relever le plafond des déductions fiscales sur les services
rendus à des personnes dépendantes, dans le cas où leur état de
santé nécessite une présence à domicile 24 heures sur 24.
- Développer les produits d’assurance privée et de mutuelle.
- Adapter l’urbanisme, le parc immobilier, les aménagements
touristiques et le système de transport public au 4e âge : près de
70 % des personnes très dépendantes déclarent vouloir continuer
à vivre chez elles (domotique, architecture et aménagement
spécifiques des logements).
- Encourager le développement de technologies permettant le maintien
ou le retour à domicile, en utilisant l’APA pour prendre en
charge ces dépenses.
- Encourager la création de réseaux de structures d’accueil des
personnes dépendantes, notamment à travers la transformation
des structures hospitalières de proximité, dans le cadre notamment
de partenariats public-privé, et la création de nouvelles
formes d’hébergement. Le programme pourrait porter sur une
enveloppe de 3 Md € d’investissements sur la période 2008-2012.

DÉCISION 75

Organiser l’externalisation des services périphériques à l’offre
de soins.

12 à 15 % des budgets des hôpitaux sont consacrés à des achats
de matériel médical, de dispositifs médicaux et à des prestations
diverses non directement liées à la dispense des soins (entretien,
lingerie, restauration...). 40 % du marché des progiciels de dossier
médical hospitalier sont gardés captifs par des structures parapubliques
qui échappent souvent aux procédures d’appel d’offres et
sont exonérées de TVA.

Ces prestations, éloignées du coeur de métier de l’hôpital, sont
souvent gérées de façon peu efficace en interne, alors que ces
marchés pourraient favoriser l’émergence de nouveaux acteurs de
croissance. A contrario, après la décision de l’Agence française du
sang d’arrêter tout développement informatique en propre afin de
faire respecter un très haut niveau d’exigence de sécurité, trois
entreprises privées françaises sont devenues les leaders
mondiaux des systèmes d’information de transfusion sanguine.

C’est pourquoi il faut favoriser l’externalisation des fonctions hors
du coeur de métier de l’hôpital comme la restauration, la blanchisserie, le gardiennage, la maintenance technique et immobilière, la
logistique.

DÉCISION 76

Développer l’offre d’accueil de clients étrangers.

Mondialement connue pour la qualité de son système de santé,
la France doit rendre plus attractif son système de soin aux ressortissants européens et extra-européens.

Un certain nombre d’hôpitaux et de cliniques en France ont déjà
passé des conventions avec d’autres États, notamment européens,
pour soigner des malades non urgents. Le traitement des patients
étrangers a déjà représenté 450 M € et dégagé un excédent de
200 M € [7]. Ce chiffre d’affaires a quasiment doublé en 15 ans. Il
pourrait augmenter rapidement au cours des prochaines années
en raison de la progression de la richesse mondiale. Il convient
donc de :
- Lever les contraintes au sein des hôpitaux et des cliniques freinant
l’admission de malades étrangers, notamment en donnant
la possibilité de s’engager sur des devis forfaitaires avec une
solution assurantielle permettant de garantir tout aléa d’évolution
de tarif.
- Soutenir le projet de directive européenne qui permettrait de
lever les contraintes juridiques actuelles, source de complexité
pour le patient.

OBJECTIF Accroître massivement l’effort de recherche
dans les neurosciences

De la meilleure connaissance du cerveau découleront des applications
qui transformeront les conditions d’apprentissage et la
santé. Le développement très rapide des sciences du cerveau et sa
plasticité permettra de mieux comprendre :
- Les apprentissages précoces : dès les premiers mois de la vie, les
interactions sculptent une partie du cerveau et créent des compétences
au langage et aux mathématiques. Les neurosciences permettront de pallier certaines désorganisations momentanées, comme la dyslexie, et certains troubles du développement.
- Les apprentissages adultes : de nouveaux traitements médicaux
et des rééducations fonctionnelles seront désormais possibles.
- Les apprentissages âgés : l’utilisation d’autres ressources cérébrales
au cours du vieillissement améliorera les performances.
- Le processus d’amélioration de l’efficacité des méthodes pédagogiques.

L’interprétation des connaissances récentes en neurosciences,
mathématiques, physique et imagerie permettra de restaurer de
façon spectaculaire les fonctions vitales et de développer la capacité
humaine de maîtrise du numérique.

DÉCISION 77

Financer des recherches privées et publiques afin d’associer les
neurosciences, le numérique et la psychologie au sein de pôles
de compétitivité.

DÉCISION 78

Créer de nouveaux cursus universitaires afin de fédérer des
disciplines encore éparpillées (médecine, mathématiques,
neuroimagerie, pédagogie, logiciel, bionique).


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[1Classé 1er par l’Organisation mondiale de la santé, 1er par l’Institut Health Consumer Power House en 2006 et 3e en 2007.

[2Enquête de l’institut Delouvrier sur l’évaluation des services publics, novembre 2007.

[3Deux grands types de prévention peuvent être distingués : a) la prévention primaire qui consiste à éviter les accidents et les maladies ; b) la prévention secondaire qui consiste à dépister les maladies sur les populations à risque et à mettre en oeuvre les moyens nécessaires à leur arrêt.

[4Modèle de santé proposé par G.E. Denver, An Epidemiological Model
for Health Policy Analysis, 1977.

[5Kopp et Fenoglio, 2005.

[6Enquête de l’institut CSA sur les Français et la prévention sanitaire.

[7Source : CLEISS, rapport statistique 2005.

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