Accueil Coups de coeur, coups de gueule Comment faire pire en croyant faire mieux ?
Publié le
8 septembre 2015

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Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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Comment faire pire en croyant faire mieux ?
Antiguide de bonne gestion

Alors que Marisol Touraine nous entraîne dans une énième réforme sanitaire, je voudrais débuter cette rentrée par une note de lecture. J’ai titré ce billet avec l’accroche du livre de Maya Beauvallet “Les stratégies absurdes”, publié au Seuil en 2009. Le titre de Maya Beauvallet est lui-même un clin d’oeil au célèbre ouvrage de Christian Morel consacré aux décisions absurdes.

Maya Beauvallet est économiste. Elle recense dans son essai les principaux pièges qui guettent les réformateurs, harmonisateurs et autres apprentis-sorciers du changement. Il est illustré de nombreuses anecdotes réelles qui confirment que l’enfer est pavé de bonnes intentions.

Parmi les désastres évoqués par Maya Beauvallet, certains sont parfaitement transposables à la santé et gagneraient à être étudiés par notre ministre.

Les exemples cités dans Les stratégies absurdes tournent essentiellement autour de la rémunération, sans doute parce que c’est quasiment le seul élément (avec le pouvoir) qui motive les dirigeants eux-mêmes. Lorsque la production est quantifiable, il est tentant de lier la rémunération individuelle à un chiffre (indicateur ou score) censé refléter la productivité ou la qualité du travail réalisé. Ce système paraît frappé au coin du bon sens et peut parfois fonctionner. Pourtant, il est souvent inefficace, voire toxique. Une première cause d’échec de la prime à la production décrite par Maya Beauvallet est liée à la “technique du salami”.

La technique du salami

Si l’agent de production peut modifier le produit pour améliorer son score, il est peu probable qu’il se prive de la possibilité d’augmenter sa rémunération sans produire d’effort supplémentaire, d’où la technique dite "du salami" : si vous payez les salariés d’une entreprise de découpe de salami au nombre de tranches, ils produiront les tranches les plus fines possibles. Si vous les payez au poids, ils découperons des tranches très épaisses. Dans les deux cas, le produit final sera de mauvaise qualité. Certes, vous pourrez ensuite créer un indicateur de qualité pour la tranche, puis imposer quelques procédures, et vous arriverez peut-être à des tranches correctes. Mais il est probable que les coûts liés à cette stratégie d’incitation annuleront ou dépasseront le gain de productivité obtenu, à supposer qu’il existe ! Maya Beauvallet compare ce jeu de dupes aux dessins animés des années 50 :

“La carotte et le bâton suffisent peut-être pour faire avancer un âne récalcitrant (en encore) mais les hommes, eux, s’arrangent souvent pour attraper la carotte et éviter le bâton, tout en vous faisant croire le contraire. Si les incitations échouent, c’est parce que les individus calculent beaucoup plus souvent beaucoup mieux que nos subtils stratèges en management. Leur liberté de manoeuvre, leur imagination, leur capacité d’innovation dans les domaines de l’esquive, de l’évitement ou de l’insoumission astucieuse donnent le vertige. Comme dans les dessins animés de notre enfance, plus les plans du chat sont élaborés, plus les dribbles de la souris redoublent de malice et d’efficacité et accablent son gros nigaud de prédateur. Les apprentis sorciers du management moderne l’apprennent chaque jour à leurs dépens.”

Maya Beauvallet cite ensuite l’exemple des tests standardisés réalisés dans les écoles américaines, dont les résultats participent à la dotation des établissements. Pour qui étudie en profondeur ce système d’évaluation, il est évident qu’il conduit les enseignants à porter leurs efforts sur un entraînement intensif des élèves à la réussite du test (identique tous les ans), plus qu’à l’enseignement lui-même. Le “produit”, à savoir un enseignement efficace et utile, est finalement altéré par la stratégie destinée à l’améliorer.

Dans la santé, la technique du salami est omniprésente :
- A l’hôpital : faire sortir un patient quelques jours puis le réhospitaliser pour terminer les explorations, afin d’obtenir une durée moyenne d’hospitalisation plus courte, mieux dotée. Ces découpages intempestifs génèrent des frais d’ambulance inutiles, et la qualité des soins délivrés est au mieux identique. Cette pratique a d’ailleurs conduit l’Assurance-maladie à introduire la notion de “séjour médical” pour regrouper les hospitalisations liées au même projet thérapeutique, démarrant ainsi le jeu du chat et de la souris qui est sans fin.
- En ville : l’Assurance-maladie refuse au médecin la facturation de plusieurs actes techniques au cours de la même séance. Les médecins pratiquent donc chaque acte technique lors de consultations successives, ce qui augmente les coûts et les déplacements du patient. Si le principe du non-cumul est un garde-fou contre les abus, il constitue également une source de coûts injustifiés et de gêne pour le patient lorsque plusieurs examens sont réellement nécessaires.

Payez suffisamment ou ne payez pas

Pour de nombreux dirigeants, que leur sens politique aiguisé a mené au sommet de la pyramide hiérarchique, il est inimaginable que l’on puisse faire du bon travail par plaisir ou par pure conscience professionnelle.

C’est pourtant une réalité bien documentée. L’étude des structures d’excellence montre que le ressort principal de l’efficience de leurs employés réside dans le plaisir d’être efficace, utile, d’accomplir une tâche qui a du sens, avec des moyens corrects, le tout dans une bonne ambiance de travail !

Ignorant cette réalité (que l’on appelle motivation intrinsèque), certains dirigeants ont cru pouvoir améliorer la productivité ou la qualité en rémunérant certains comportements positifs pour les amplifier. Les sociologues des organisations parlent alors de motivation extrinsèque. Or, les anecdotes que rapporte Maya Beauvallet nous démontrent que l’effet obtenu peut être l’inverse de celui recherché : des bénévoles que l’on décide de rémunérer modestement baissent paradoxalement leur productivité : la baisse de motivation intrinsèque liée à la monétarisation de leur travail annule l’effet de la motivation extrinsèque induite par la rémunération. De façon générale, dès que l’on rémunère une tâche qui ne l’était pas, la conviction que cette tâche faisait partie naturellement de la mission ou d’un devoir moral s’affaiblit. L’employé met alors en balance la tâche et la rémunération, et si la rémunération est trop faible, cesse de réaliser une tâche qu’il assurait jusque là gratuitement.

L’expérience inverse est également décrite par Maya Beauvallet : une crèche décide d’infliger une amende aux parents qui viennent chercher leur enfant en retard. Or, cette amende modeste (moins onéreuse qu’une heure de babysitting) a eu pour effet d’augmenter le retard ! Explication : les parents faisaient auparavant attention aux horaires par respect pour le personnel de la crèche. Dès que ce comportement incorrect est tarifé, les parents se sentent moins tenus par un devoir moral, et mettent en balance le coût de l’amende et les contraintes qu’ils subissent en tentant d’être à l’heure.

En pratique, pour améliorer certains objectifs qui étaient réalisés en grande partie spontanément, il faut offrir des primes importantes (ou infliger de fortes pénalités) sous peine d’aggraver la situation au lieu de l’améliorer.

Enfin, offrir une prime pour certaines tâches réalisées auparavant gratuitement accrédite l’idée que toutes les tâches doivent être rémunérées, au risque de voir les employés se détourner de missions importantes pour se consacrer exclusivement aux tâches associées à une prime, comme on le verra avec la rémunération à la performance et la politique du chiffre. Maya Beauvallet cite l’exemple parlant de l’adolescent en famille : si vous le payez pour débarrasser la table du dîner, il risque fort d’arrêter de ranger le salon ou de vous aider pour les courses si vous ne le rémunérez pas également pour ces missions. Maya Beauvallet déconseille également avec humour de proposer une prime de 30€ à son conjoint pour qu’il reste fidèle !

Dans notre système de santé, cet effet pervers des tâches rémunérées porte le nom de ROSP pour Rémunérations sur Objectifs de Santé Publique. Ce “paiement à la performance”, a été évalué au Royaume-Uni et son résultat est exactement celui prédit par les sociologues : les objectifs primés s’améliorent, ceux qui ne sont pas primés se dégradent, et le bilan global sur la qualité des soins est nul ou négatif. Cette rémunération ciblée a été abandonnée par les hôpitaux d’élite américains (Mayo Clinic, Kayser Permanente). Cet échec avéré n’empêche pas Marisol Touraine de présenter la ROSP comme une voie d’avenir pour notre système de santé et de promettre de l’intensifier. Il n’existe pourtant aucun élément nouveau qui permette d’espérer que la France réussira là où tous les autres ont échoué.

Les trafiquants de thermomètre

Pour évaluer la fièvre, nous utilisons un thermomètre. La température est un indicateur de maladie. Mais que se passe-t-il si un adolescent qui cherche à sécher l’école prend sa température lui-même ?

Maya Beauvallet nous rappelle que les adultes sont d’anciens enfants ! Le grand défaut des indicateurs, c’est qu’ils sont souvent falsifiables par ceux qu’ils sont censés évaluer. Et c’est là que les choses se compliquent, car “L’indicateur a précisément vocation à rendre visible des comportements que la hiérarchie ne peut pas discerner à l’oeil nu”. Notre économiste prend l’exemple des centres de formation américains qui prennent en charge les chômeurs avec l’objectif de les réinsérer dans la vie professionnelle. Le Congrès américain décida d’évaluer ces centres en fonction du taux de chômeurs ayant retrouvé un travail. La réaction des centres fut aussi simple que prévisible : ils ne déclarèrent que les chômeurs ayant retrouvé un travail. Maya Beauvallet passe ensuite en revue les ruses successives mises en oeuvre par les centres de formations lorsqu’un nouvel indicateur tentait de corriger les failles des précédents.

Tout se passe comme si l’on faisait passer un examen à des étudiants, en leur demandant de corriger leur propre copie, voire de choisir le sujet… Il faut beaucoup de naïveté pour croire qu’un tel système permet de valider les efforts d’apprentissage.

Les trafiquants de thermomètres sont nombreux dans le domaine médical. Il s’agit même d’un nouveau métier, apparu avec la T2A, la tarification à l’activité née avec la réforme Bachelot. L’hôpital est désormais financé sur la base d’une nomenclature de maladies et d’actes médicaux, censée rémunérer les soins en fonction de leur difficulté et non plus sur la base d’un prix de journée fixe. Comme on pouvait s’y attendre, les hôpitaux ont pris exemple sur les cliniques privées, et ont “optimisé” le codage permettant leur rémunération. Le séjour de la vieille dame hospitalisée trois jours pour un malaise sous le casque du coiffeur, pour peu que son taux de sucre sanguin aux urgences soit un peu élevé, devient une évaluation de diabète, mieux rémunérée qu’une banale surveillance.

L’hôpital emploie désormais des spécialistes en codage, capables de former les soignants à l’usage des codes de pathologies les plus avantageux. Or, de l’optimisation à la manipulation, il n’y a qu’un minuscule pas à franchir…

En ville, la prime annuelle (ROSP) du médecin dépend d’indicateurs dont certains sont purement déclaratifs. Par exemple, c’est au médecin lui-même de renseigner le pourcentage de patients diabétiques dont les résultats sanguins sont améliorés. L’Assurance-maladie ne peut pas vérifier ces résultats. De même, pour l’indicateur “pourcentage de personnes âgées vaccinées contre la grippe”, l’indicateur est fondé sur le nombre de retraits du vaccin en pharmacie à l’aide du bon gratuit fourni aux plus de 65 ans. Certains médecins ont compris qu’il était avantageux de collecter les bons de leurs patients, de retirer tous les vaccins en pharmacie, et de jeter discrètement à la poubelle ceux qui n’avaient pas été utilisés. Ce dernier exemple est caricatural d’une stratégie absurde : inefficacité jointe à une augmentation des coûts.

Un autre effet pervers des indicateurs auto-renseignés, c’est qu’en valorisant les escrocs, ils désespèrent les agents honnêtes. Ces derniers souffrent de cette injustice et voient leur motivation intrinsèque s’effondrer avec de lourdes conséquences sur leur investissement professionnel et leur santé mentale.

Maya Beauvallet bat en brèche un mythe répandu : “mieux vaut un indicateur médiocre que pas d’indicateur”. Cette affirmation ne repose en effet sur rien d’autre que la conviction de ses auteurs. Bien au contraire, les nombreux exemples qu’elle cite montre qu’il vaut souvent mieux se priver d’indicateurs imparfaits et se contenter d’être présent sur le terrain pour observer ce qui s’y passe. Ce point de vue pragmatique est soutenu par deux “Lois” socio-économiques malheureusement trop méconnues :

Loi de Goodhart "Lorsqu’un indicateur est choisi pour guider une politique économique, il perd du même coup la valeur informative qui l’avait qualifié pour remplir cette fonction."

Loi de Campbell "Plus un indicateur quantitatif est utilisé pour prendre des décisions, plus il va être manipulé et plus son usage va aboutir à corrompre le processus qu’il était censé améliorer."

Cette mode des indicateurs quantitatifs, véritables cancers des organisations, aboutit dans sa forme extrême à la pire des stratégies managériales : la politique du chiffre.

La politique du chiffre

La dernière stratégie désastreuse traitée par Maya Beauvallet et transposable aux soins porte le nom de politique du chiffre. Son principe est d’évaluer la réalisation collective ou individuelle d’une mission à partir d’une batterie d’indicateurs chiffrés. Le danger de la politique du chiffre est son caractère réducteur : en choisissant quelques indicateurs pour évaluer une mission complexe, le gestionnaire s’expose à des biais de mesure et surtout à une dégradation invisible de la qualité de la mission, dans ses aspects non mesurables, qui sont parfois les plus importants ! Après avoir traité l’exemple de l’évaluation des chercheurs, qui reste un casse-tête non résolu, Maya Beauvallet s’intéresse longuement à l’évaluation de la justice, aux USA, au Canada et en France. Elle note d’emblée que la politique du chiffre mise en place en France quinze ans après les expériences menées en Amérique du nord semble n’en avoir retenu aucun enseignement.

Le but initial de cette politique est d’améliorer l’efficience de la justice : meilleure efficacité et moindre coût. Or la justice comporte des composantes subjectives dont la valeur est fondamentale : impartialité, indépendance, équité, confiance du public. Malheureusement, l’évaluation se concentre non pas sur ce qui est important, mais sur ce qui est mesurable, et Albert Einstein constatait déjà il y a près d’un siècle que “tout ce qui peut être compté ne compte pas toujours, et tout ce qui compte ne peut pas toujours être compté”.

La réduction d’une mission aussi subjective que la Justice à un pannel de chiffres aboutit à une vision tronquée de son contenu et risque d’empirer une situation déjà fragile. La politique du chiffre est la pire des stratégies car elle cumule tous les risques et les dévoiements que nous venons de passer en revue.

C’est pourtant le choix qui a été fait par les gestionnaires successifs de notre système de santé, choix poursuivi avec enthousiasme par Marisol Touraine, dont l’appétit pour les stratégies absurdes dépasse tout ce que nous avons connu depuis bien longtemps.

Exemples triviaux de cette politique appliquée à la santé :
- Hygiène hospitalière : le chiffre retenu pour l’évaluer est le volume de solution antiseptique( pour les mains) consommé, rapporté au nombre de jours d’hospitalisation. Les "trafiquants de thermomètres" s’en donnent à coeur joie et commandent le volume optimal de solution antiseptique, quitte à le vider à l’égout. La quasi-totalité des hôpitaux atteint désormais le score maximal, ce qui voudrait donc dire que les problème d’hygiène à l’hôpital ont disparu…
- Traitement de la douleur : le taux d’utilisation d’une échelle visuelle pour mesurer la douleur des patients est le critère retenu. Là encore, 100% des hôpitaux ont un score maximal, même si le médecin qui discute pendant sa visite avec le malade souffrant a été remplacé par une élève infirmière qui fait la tournée des chambres en demandant à chaque malade “combien il a mal”.
- Diabète en ville : il est évalué par le nombre de consultations ophtalmologiques ou la fréquence des analyses de sang. La mortalité de cette maladie pourrait doubler sans que ces indicateurs n’en soient affectés.

Dans la série “comment faire pire en croyant faire mieux”, la politique du chiffre appliquées aux missions complexes est sans doute le moyen le plus sûr d’atteindre des sommets.

Ce passage en revue de pièges managériaux montre que de nombreuses stratégies mises en place par notre nouvelle gouvernance sanitaire sont connus de longue date comme délétères pour la santé publique, coûteux pour l’Assurance-maladie, improductifs pour les malades, et aliénants pour les soignants.

Il faut marteler cette réalité mise en exergue par Maya Beauvallet : mieux vaut pas d’indicateurs que des indicateurs médiocres et il serait temps de s’intéresser à d’autres critères d’évaluation, plus subjectifs, plus humains, et infiniment plus pertinents, comme par exemple les établissements, services ou médecins choisis par les professionnels de santé pour leur famille.

Le meilleur indicateur d’une bonne classe de collège, c’est le nombre d’enseignants qui y mettent leurs enfants. C’est trivial, c’est évident, et pourtant, ce type d’indicateur suscite des moues dédaigneuses quand il est évoqué.

Les données existent, il suffit de les traiter avec intelligence et d’arrêter de croire à la pseudo-objectivité des indicateurs traditionnels. Cette révolution dans l’évaluation suppose d’avoir confiance dans l’Humain. Malheureusement, le moteur le plus puissant des stratégies absurdes est justement la défiance, liée au profil psychologique des dirigeants et des ministres : ils savent qu’ils ne feraient jamais partie d’un club qui les accepterait pour membres

Notre seul espoir réside dans une autre citation de Groucho Marx, dont ils ont fait leur devise : “Voici quelles sont mes valeurs, et si vous ne les aimez pas, j’en ai d’autres !.”



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