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Publié le
6 novembre 2007

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Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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Comment les conflits d’intérêts ont tué la médecine 1.9
La fin d’un modèle de pensée : les jours de la médecine "scientifique" actuelle sont comptés.

Nous vivons actuellement un chantier passionnant : la naissance d’un nouveau système d’organisation de la connaissance médicale appelé Médecine 2.0. Mais avant de démarrer ce chantier, essayons de comprendre pourquoi le paradigme précédent que l’on appellera 1.9 est en train de sombrer. N’hésitez pas à cliquer sur les nombreux liens proposés, ils éclairent considérablement le sujet.

La médecine est longtemps restée magique. C’est Hippocrate qui le premier s’abstrait de la magie et crée la médecine 1.0 dans la continuité de la réflexion des philosophes naturalistes, suivi par Erasistrate, Celse, Galien, Avicenne et bien d’autres.
Un pas est franchi avec la découverte de la circulation sanguine par Harvey et le XVIIème siècle amorce une accélération du progrès scientifique en médecine, avec notamment l’invention de l’ancêtre du microscope par van Leuwenhoek.
Mais la thérapeutique reste pauvre et la science médicale est surtout descriptive. Le XVIIIème siècle voit les apothicaires se transformer en pharmaciens et utiliser des produits efficaces comme le quinquina, la digitale ou l’opium. La chirurgie obtient quelques succès et la vaccination contre la variole inaugure une nouvelle ère préventive.

La médecine passe un cap avec Claude Bernard, qui avec la méthode expérimentale, la consacre en tant que discipline scientifique et permet l’accélération foudroyante du progrès thérapeutique aux XIXème et surtout XXème siècles. Il aura fallu 200000 ans à l’homo sapiens pour passer de la magie à la médecine scientifique.

Tout n’est pas simple dans ce virage et P. Pignarre fait une analyse remarquable de la "captation scientifique" de la médecine par les "réformateurs thérapeutiques".

La méthode expérimentale apporte la rigueur

La méthode expérimentale impose la rigueur et aboutit logiquement à la naissance d’experts. Ceux-ci, forts de leur l’expérience et dépositaires du savoir, sont les représentants de la médecine scientifique triomphante. Seuls nos aînés savent ce qu’a pu représenter pour leur génération la disparition de la poliomyélite, la guérison des pneumonies ou la victoire contre la tuberculose.

D’abord grands médecins, puis grands "patrons" à l’hôpital, puis professeurs lorsqu’ils investissent tardivement l’université, ils sont l’objet d’un grand respect et leur parole fait loi. C’est alors que les premiers conflits d’intérêt surviennent

Le conflit d’intérêts [1], dans son principe le plus large est une "situation dans laquelle une personne ayant un poste de confiance, tel qu’un avocat, un homme politique ou un dirigeant d’entreprise a des intérêts professionnels ou personnels en concurrence.

De tels intérêts en concurrence peuvent la mettre en difficulté pour accomplir sa tâche avec impartialité.
Même s’il n’y a aucune preuve d’actes préjudiciables, un conflit d’intérêt peut créer une apparence d’indélicatesse susceptible de miner la confiance en la capacité de cette personne à agir correctement à son poste." (définition Wikipédia)

Les français ont du mal à comprendre ce qu’est un conflit d’intérêts

Il est très difficile de faire comprendre à un Français ce qu’est un conflit d’intérêts. Un juriste étatsunien attribue notre indifférence au conflit d’intérêts à Descartes. Sa vision de l’oeuvre de notre grand philosophe paraît très personnelle et contestable mais elle a le mérite de frapper les esprits : dans un livre alliant humour et férocité, il s’étonne notamment de la capacité de nos hommes politiques à cumuler des mandats.

"Dans mon essai en anglais Montaigne and Descartes ; (The Kevorkian Newsletter, Vol. XV, No. 6, October 1993) j’ai tenté de fournir une explication à l’indifférence des Français envers le conflits d’intérêt. Le vice trouve sa source dans ce que Descartes décrit comme le premier principe du Discours de la méthode : “ Les choses que nous concevons fort clairement et fort distinctement sont toutes vraies. ” Cette affirmation absurde a eu un effet catastrophique sur la mentalité française depuis le XVIIe siècle et il me paraît évident que toute réforme sérieuse en France doit passer par un abandon du Discours de la méthode comme référence intellectuelle.

Le méfait principal de ce premier principe de Descartes est de traiter la vérité comme une affaire subjective. C’est l’opposé de la méthode scientifique, où la vérité est une affaire collective. Toute prétendue découverte scientifique n’est acceptée que si elle est vérifiée par d’autres scientifiques. Elle n’est pas vraie simplement parce que son auteur la conçoit “ fort clairement et fortdistinctement ”.

J’ai mis des années à comprendre que le fléau cartésien trouve aussi une application dans le domaine de l’éthique. Alain Juppé, comme Pierre Mauroy et bon nombre d’hommes politiques, ne voient pas de problème d’éthique à cumuler des mandats, car chacun est convaincu qu’il suffit de voir clairement et distinctement qu’il est “pur” dans chacune de ses fonctions. Ainsi, Alain Juppé par exemple, pouvait se dire : “ Quand je suis à Matignon, je ne pense qu’à l’intérêt national, et quand je suis dans ma mairie de Bordeaux, je ne pense qu’à ma ville. ” C’est parce qu’il a appris de Descartes que la vérité est subjective qu’il trouve tout naturel de ne consulter que son propre esprit pour savoir s’il se conduit bien. Ainsi, lorsqu’il décide d’octroyer un appartement de la ville de Paris à un jeune homme qui s’appelle Juppé, il se considère uniquement dans sa fonction d’adjoint au maire, et non pas comme le père du jeune homme en question."

Cette analyse s’applique parfaitement à la médecine.

Les discussions avec les confrères ont parfois un côté surréaliste tant ces derniers sont persuadés de ne pas être influencés par les exposés promotionnels, cadeaux, avantages en nature, et autres prébendes dont l’industrie pharmaceutique les couvre.

Dès qu’ils saisissent leur stylo pour rédiger leur ordonnance, leur cerveau retrouverait une totale virginité et balayerait toutes les influences dont il a été l’objet. La "pureté" de Kevorkian les habite et les rend insensibles à ces influences.

Le premier conflit d’intérêt a été la course à la gloire

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Gregor Mendel

Reprenons le fil de l’histoire de la médecine.

Au début du XXème siècle, c’est la course à la gloire qui constitue le principal conflit d’intérêt : il faut que les résultats des travaux soient les plus "beaux" possibles pour obtenir l’adhésion des confrères lors des communications académiques. L’intérêt est unique : c’est celui de la renommée du médecin-chercheur, même si cette renommée peut avoir des retombées sur ses honoraires de clinicien.

La tricherie scientifique n’est pas nouvelle et l’on sait que le moine Mendel a arrangé ses expériences avec ses pois pour mieux prouver ses intuitions.
Mais si "améliorer" des résultats portant sur la reproduction des pois n’a pas une grande importance, surtout quand on a vu juste, il en est autrement en médecine.

En 1894, William Stewart Halsted est le plus célèbre chirurgien étatsunien et il propose une intervention pour traiter le cancer du sein qui portera son nom et perpétuera sa renommée. Il s’agit d’enlever non seulement le sein, mais le muscle pectoral qui couvre les côtes. Les résultats qu’il présente montrent une survie très supérieure [2] chez les femmes qui "bénéficient" de cette intervention malheureusement très mutilante. La mastectomie de Halsted devient un standard chirurgical pendant 80 ans et des millions de femmes la subissent dans le monde entier, jusqu’à ce que l’on découvre finalement qu’elle n’augmente pas la survie par rapport à une simple ablation du sein, sauf dans les rares cas ou le muscle est envahi d’emblée par le cancer.

Comment expliquer une telle discordance entre les travaux présentés par Halsted en 1894 et ceux de 1982 ? Qui contrôlait les résultats d’un chirurgien célèbre cherchant à démontrer le bien fondé de "son" opération ?

Une autre triste aventure de la médecine scientifique triomphante est celle du Distilbène ; cette hormone est administrée à des millions de femmes sur des "avis d’experts", y compris longtemps après que l’on ait prouvé son inefficacité. Pire, elle sera responsable de nombreux cancers ou de stérilité chez le filles issues de ces grossesses. Les promoteurs initiaux de leur utilisation avaient à l’évidence publié des résultats anormalement favorables à leur technique.

Enfin, une des histoires les plus instructives est celle de la ligature de l’artère mammaire pour traiter l’angine de poitrine. Cette intervention est recommandée par ses inventeurs pour améliorer l’oxygénation du coeur. Jusqu’à ce qu’une équipe de chirurgiens prouve qu’elle ne servait en fait à rien en faisant une simple incision sur le peau, tout aussi efficace... L’effet placebo en chirurgie est ainsi démontré et pose d’ailleurs des problèmes éthiques importants.

Le nouveau standard scientifique de "l’essai clinique contrôlé" apparaît après la guerre

Une fois les plaies de la deuxième guerre mondiale pansées, ces interrogations et ces problèmes conduisent les médecins, et notamment ceux que l’on appelle les "réformateurs thérapeutiques", à mettre en place un nouveau standard pour démontrer le bien fondé d’un traitement : "l’essai clinique contrôlé".

Cette très mauvaise traduction, consacrée par l’usage, de Randomized Controlled Trial, signifie que pour éviter les biais et la subjectivité des investigateurs, on va :
- Créer deux groupes tirés au sort : donc probablement identiques.
- Attribuer le traitement au premier groupe, et un faux traitement (placebo) au deuxième, dit groupe "contrôle" (d’où le contresens de la traduction).
- Laisser le patient et le médecin dans l’ignorance du traitement pris, et n’en faire la révélation qu’une fois l’analyse des résultats de deux groupes terminée. (cette option dite "double aveugle" n’est pas incluse dans le terme mais est quasi obligatoire pour le crédit scientifique de ce qu’on appelle "essai thérapeutique").

Naissance des essais cliniques contrôlés

(source La course aux molécules Sébastien Dalgalarrondo)

Le sociologue désireux d’étudier le médicament, de son développement à sa commercialisation, est contraint de s’intéresser à la recherche clinique. Depuis plus d’un quart de siècle, pour qu’une molécule devienne un médicament disposant d’une autorisation de mise sur le marché (AMM), les industriels de la pharmacie sont obligés de lui faire subir une batterie de tests visant à garantir son innocuité et son efficacité Ce tunnel de démonstration, imposé par les agences d’enregistrement, repose sur un outil central et relativement nouveau> dans l’histoire de la médecine, les essais cliniques contrôlés (ECC). Il nous semble important, avant d’aller plus loin dans notre propos, de rappeler brièvement l’histoire de ces essais, leurs caractéristiques et l’impact que ce nouvel outil de recherche a eu sur les pratiques thérapeutiques, sur le développement des médicaments et plus généralement sur le fonctionnement de la recherche médicale

L’histoire des essais cliniques randomisés commence aux États-Unis après la seconde guerre mondiale, lorsque des médecins, des chercheurs et des responsables de revues médicales, persuadés du pouvoir de la science et de la preuve statistique, décident de lutter à la fois contre l’hétérogénéité des prescriptions thérapeutiques et l’influence néfaste des publicités de l’industrie pharmaceutique, jugées peu scientifiques voire mensongères.

Ces « réformateurs thérapeutiques » entreprennent donc la mise en place d’essais dans lesquels les patients sont répartis de manière aléatoire (randomisation) dans deux groupes d’analyse, le premier recevant un placebo et le deuxième le traitement testé.

Cette nouvelle façon d’apporter la preuve de l’efficacité d’un médicament ne s’imposa pas sans quelques réticences au sein de la communauté médicale. Certains cliniciens refusèrent d’attribuer des médicaments au hasard et de priver ainsi, pendant la période de l’essai, leurs malades de tout traitement au nom de la science et de la rigueur statistique, pratique qu’ils jugeaient contraire à l’éthique médicale et au devoir de soin.

Cette nouvelle méthodologie imposait par ailleurs que ni le patient ni le médecin ne sachent dans quel groupe le patient était enrôlé, procédure dite du double aveugle, qui se heurtait elle aussi aux pratiques ancestrales de la médecine.

Parallèlement à la naissance et à la constitution de ce groupe de réformateurs, à la tête duquel on trouve des patrons de médecine prestigieux, d’autres acteurs de la communauté médicale oeuvraient pour un meilleur contrôle des médicaments. Dès 1906, le Conseil de pharmacie et de chimie de l’Association médicale américaine (AMA) mit en place un réseau d’experts, notamment des pharmacologues, chargés de vérifier et d’évaluer l’intérêt thérapeutique des nouvelles molécules. Ces pharmacologues allaient jusqu’à réaliser leurs propres études afin de lutter contre le discours parfois proche du « charlatanisme » de certains groupes industriels. Le modèle de cette expertise sera repris par la Food and Drug Administration (FDA) en 1938 lorsqu’elle commença à vérifier l’innocuité et l’efficacité thérapeutique des médicaments.

Mais malgré tous les efforts du groupe des réformateurs et l’apparition progressive d’études randomisées dans la presse médicale, il fallut attendre deux événements cruciaux pour voir les ECC véritablement s’imposer.

Le premier est d’ordre réglementaire. En 1962 est voté aux États-Unis un amendement à la loi fédérale sur l’alimentation, les médicaments et les cosmétiques, le Kefauver-Harris Amendement
Il imposa aux firmes de démontrer en suivant« une méthode statistique appropriée » et une « investigation contrôlée » l’efficacité d’un nouveau médicament avant qu’il ne soit mis sur le marché. Les industriels durent donc appliquer les ECC pour pouvoir satisfaire ces nouvelles exigences réglementaires.

Deuxième élément, l’adoption au milieu des années 1970 d’une nouvelle réglementation destinée à protéger les patients inclus dans des protocoles de recherche clinique. Initiée conjointement par le National Institute of Health (NIH) et la FDA, elle faisait suite à la dénonciation de dérives et notamment à l’inclusion dans certains essais de personnes n’étant pas en possession de toutes leurs facultés mentales. Le concept-clé de cette nouvelle réglementation était celui du consentement éclairé des patients, qui devaient être en mesure, avant d’être inclus dans un essai, d’apprécier les risques et d’évaluer les conséquences de l’utilisation d’un placebo et d’une répartition aléatoire.(...)

L’ère de l’essai clinique contrôlé (ECC) démarre donc vers 1950 et conforte définitivement la composante scientifique de la médecine.

D’ailleurs, malgré les avertissements de ses premiers partisans, la "composante" devient rapidement un "fondement" et vingt ans après apparaît logiquement la "Médecine Fondée sur des Preuves", traduction approximative de "l’Evidence Based Medicine" : Les avis d’experts, suspectés d’être partiaux et subjectifs sont relégués au rang de faible niveau de preuve face à la référence absolue que représente l’ECC.

D’autres outils d’évaluation de la science médicale viennent les rejoindre et notamment les meta-analyses qui mixent les données de plusieurs ECC. Là encore, les "inventeurs" de l’EBM qui exhortaient ses utilisateurs à ne pas en faire des recettes de cuisine ne seront pas écoutés ; l’EBM aboutira à des guides de bonnes pratiques, à des recommandations officielles ou des "synthèses" censées résumer l’art médical.
Elles permettent aux gestionnaires de la santé de tancer les médecins s’écartant de la route ainsi tracée par les résultats des grands essais cliniques, route pourtant bien imparfaite puisqu’elle ne tient pas compte de l’unicité de chaque situation médicale. L’Humain, parfois mis à mal par les ECC est définitivement nié dans sa singularité (Cet aspect sera repris plus spécifiquement dans un autre article à venir "L’EBM 2.0") [3].

Le retour des experts

La médecine définitivement érigée au rang de science exacte va connaître de nouveaux experts. Il ne s’agit plus de ceux qui ont accumulé une longue expérience au contact des patients, les mandarins [4] d’autrefois, mais de ceux qui connaissent le monde des ECC regroupés dans ce qu’on appelle désormais "la littérature médicale".
Puits de science, l’expert a tout lu, assisté à tout les congrès et surtout à lui-même publié ou au moins co-signé de nombreux articles scientifiques.
Désormais, la renommée scientifique se mesure au nombre de publications suivant l’adage "publish or perish". Les nouveaux professeurs des universités sont choisis sur ces critères. Le patient devient parfois accessoire et l’activité clinique souvent confiée à des collaborateurs.

Le professeur-expert de la fin du XXème siècle ne soigne plus guère [5]. Il publie (ou plutôt "fait" publier), gère administrativement son service hospitalier et surtout cultive son expertise auprès d’éditeurs, de sociétés savantes, et de l’industrie pharmaceutique...

Si la course à la gloire représentait le conflit d’intérêt unique de l’expert des années 50, la collaboration avec les firmes pharmaceutiques devient le nouveau conflit d’intérêts de l’expert moderne.

Cette collaboration est initialement très productive : les idées ou trouvailles des experts-chercheurs sont prolongées, validées et parfois industrialisées par les firmes souvent fondées par des médecins ou des pharmaciens. C’est un époque florissante pour la thérapeutique avec la découverte des antibiotiques, de la cortisone, des neuroleptiques etc.

Mais dès les années 70, le marketing s’installe logiquement au sein de cette industrie prospère et perçoit l’avantage de s’assurer la bienveillance et le concours de ces experts, non plus pour la recherche, mais pour la promotion des nouveaux médicaments. Ce mécanisme est remarquablement mis en évidence dans un rapport ministériel sur le rôle des gynécologues dans la promotion du traitement hormonal de la ménopause.

Les nouveaux conflits d’intérêts

Il ne s’agit pas uniquement de motivations bassement matérielles : les firmes assurent aux "leaders d’opinion" qu’elles emploient un fantastique amplificateur de renommée grâce à sa puissante logistique événementielle (congrès, symposiums, colloques, agences de presse) qui est un lien tout aussi important que les généreux honoraires de conseil qu’elle leur verse.

La conclusion de ce rapport est très intéressante. Elle évoque les raisons pour lesquels certains gynécologues continuent à défendre le traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause à l’encontre des résultats de la médecine scientifique qui leur a pourtant apporté leur statut initial d’expert :

"L’arrivée du THS sous la forme dans laquelle nous le connaissons actuellement en France - composé d’un oestrogène associé à un progestatif naturel et prescrit sous diverses voies d’administration à petites doses -, a ouvert aux gynécologues un nouveau segment médical à partir des années 1970.

Des gynécologues, précédemment investis dans les combats autour de la contraception, ont alors la volonté de faire prendre en considération les symptômes féminins de la ménopause. Par la suite, les firmes pharmaceutiques font preuve d’un intérêt grandissant pour les gynécologues intéressés par la ménopause, dont le discours rentre en congruence avec des objectifs industriels.

Rapidement, ces gynécologues sont associés aux activités des firmes pharmaceutiques de plus en plus nombreuses dans ce secteur. C’est grâce à ces activités, et à celle de représentant de sociétés savantes, que des gynécologues deviennent progressivement des « notables de la ménopause ». Ces gynécologues acquièrent une position d’influence vis à vis de leurs pairs gynécologues et médecins généralistes, des firmes pharmaceutiques, des autorités sanitaires et d’une certaine catégorie de médias.(...)

Au départ, le THS apparaît essentiellement symptômatique, puisqu’il permet de soulager les désagréments immédiats dela ménopause, tels que les bouffées de chaleur. Mais la ménopause n’étant pas une maladie, leTHS est, à ce stade, un traitement de confort. Par la suite, en congruence avec les objectifs industriels des firmes et les critères de santé publique des autorités de santé, le traitement devient un outil de prévention des risques de voir apparaître des maladies dues au vieillissement, l’ostéoporose en tête.

Apparaissent donc deux phases successives de médicalisation, avec au départ un médicament de confort appréhendé peu à peu comme un médicament préventif des pathologies liées à la ménopause.(...)

Notre enquête montre également une grande proximité des gynécologues et des endocrinologues aux laboratoires qui, pour la plupart, ont contribué à les élever au rang de « notables » dans la sphère de la ménopause. Cette position leur confère un statut influent, qui alimente certainement en retour leur propre croyance à l’égard de l’objectif de prévention attribué au traitement hormonal.

Néanmoins, les convictions transmises par les « notables de la ménopause » en France, bien que fragiles puisque fondées sur des hypothèses, ne sont pas simplement le fruit d’un déni du réel, lié aux intérêts commerciaux des firmes qui les sollicitent. La raison pour laquelle ils s’insurgent et contestent la tendance polémique n’est pas directement et unilatéralement liée à leurs intérêts économiques. En fait, ces attaques remettent autant en question leurs objectifs de médicalisation préventive et symptomatique de la ménopause, que la propre situation qu’ils se sont forgée au sein du paysage médical français.

Pour expliquer leur opposition systématique aux études mettant en doute les vertus du THS, il faut prendre en compte la complexité des motivations qui poussent les « notables » à défendre le THS. Elle implique autant la croyance et les convictions fortes des médecins investis dans le champ de la ménopause à l’égard des vertus des produits utilisés en France, que leurs échanges avec les firmes pharmaceutiques et leurs intérêts personnels à conserver une position influente et reconnue dans le paysage médical français."

La médecine scientifique qui avait cru s’abstraire du conflit d’intérêt "gloire personnelle du mandarin" se trouve confronté à un problème bien plus important : le conflit d’intérêts entre l’expert et l’industrie pharmaceutique. Ces leaders d’opinion sont partout :
- dans l’enseignement destiné aux étudiants,
- dans les agences gouvernementales,
- dans les sociétés savantes,
- dans la formation continue des médecins en exercice (elle-même financée majoritairement par les firmes pharmaceutiques),
- dans la presse aussi bien publique que professionnelle grâce au agences de communication et aux budgets publicitaires de leurs partenaires industriels.

Les anglosaxons s’en émeuvent les premiers et imposent la déclaration publique de ces conflits d’intérêts dans un souci de transparence. Malheureusement, ils constatent de plus en plus que cette déclaration est insuffisante pour éradiquer l’impact négatif des conflits sur la santé publique.
Il n’y a plus actuellement un seul congrès médical international qui ne soit pas financé directement ou indirectement par les firmes pharmaceutiques.

En France, on partage le gâteau

Revenons à Kevorkian et à son analyse de la vision française du conflit d’intérêt.

Il existe une composante que Kevorkian souligne et que j’appellerais en français le syndrome de la part du gâteau. A partir du moment où le conflit d’intérêt est banal et institutionnalisé dans les plus hautes sphères de l’état, chacun estime légitime d’en bénéficier, soit "comme les autres", soit "à son tour" si l’avantage ne peut bénéficier qu’à une personne à la fois.

La forme d’abus qui échappe le plus à la vigilance des Français est le conflit d’intérêts, lequel sera un leitmotiv de ma réflexion. Il s’agit d’un problème d’éthique, et je regrette de devoir avouer que dans le domaine du conflit d’intérêts, l’aveuglement est ce qui caractérise le plus le comportement des Français. Ne voulant pas me cantonner à l’abstraction = autre défaut des intellectuels français = je veux donner un exemple vécu de cet aveuglement [6].
À peine nommé Premier ministre, Alain Juppé a posé sa candidature à la mairie de Bordeaux. À cette époque, je traitais une affaire avec une avocate parisienne à qui j’ai demandé : . "Cela ne vous choque pas qu’un Premier ministre puisse être en même temps lemaire d’une grande ville ? " . "Non, pourquoi ? " . "En raison du conflit d’intérêts : en tant que Premier ministre, il peut favoriser sa ville. . Elle m’a répliqué :"Les autres auront leur tour."

Lorsque d’autres Français m’ont tenu à peu de choses près le même langage, je me suis rendu compte que pour bon nombre de citoyens, la justice consiste à prendre chacun son tour pour être injuste. C’est ce que j’appelle en anglais “serial justice”.

Ne voyant pas de problème d’éthique dans le cumul des mandats, les Français sont revenus au système féodal, considérant normal qu’un dignitaire parisien possède un “ fief ” en province. [7]

La médecine est une bonne illustration de ce principe. En France, un médecin peut être à la fois :
- chef de service hospitalier,
- professeur des universités et donc enseignant,
- consultant rémunéré par l’industrie pharmaceutique,
- membre d’une agence gouvernementale régulant le marché du médicament,
- interviewé dans la presse sur les avantages et inconvénient d’un médicament sans préciser ses liens avec la firme qui le commercialise [8]).

Plus banalement, un médecin peut tout-à-fait légalement être invité tous frais payés à Sydney pour assister à une opération promotionnelle sur un nouveau médicament et déclarer ensuite que cela n’influence en rien ses prescriptions.

En fait, lorsque l’on pousse un peu la discussion, les plus honnêtes (ou lucides) finissent par faire quelques aveux

Par exemple, en réaction à la problématique des conflits d’intérêts, un chirurgien me déclarait récemment :

"À titre personnel, j’ai pu aller apprendre plein de choses intéressantes dans des congrès américains grâce à des laboratoires de matériel chirurgical quand j’étais chef de clinique et que j’avais peu de moyens. Ceux qui sont venus me voir ensuite, en me disant "je t’ai envoyé en congrès à tel endroit donc tu dois utiliser mes prothèses plutôt que ceux des autres", ont pris la porte ! Les seuls produits que j’ai utilisés sont ceux que j’aurais utilisés pour ma famille pour leurs qualités."

Mais reconnaissait le surlendemain

"Que le médecin ne soit pas capable d’avoir un esprit critique, ou confonde publicité et information médicale : c’est lamentable et sur ce point je rejoins votre point de vue ! C’est tellement vrai.
Après il ne faut pas être hypocrite, quand j’avais à choisir entre deux boîtes, l’une du labo X et l’une du labo Y, de la même molécule, je reconnais que je choisissais celle du labo dont le (ou la) délégué était la plus sympa."

En pratique, la notion de "délégué le plus sympa" est des plus complexes (et d’ailleurs enseignée, cible par cible, aux visiteurs médicaux qui sont fondamentalement des commerciaux).
Quant aux médicaments X et Y contenant la "même molécule" ils deviennent progressivement "d’activité identique" puis "d’activité proche".

En France, les firmes dépensent en promotion 25000 euros par an et par médecin

Ce médecin ne fait que valider l’effort marketing considérable de l’industrie pharmaceutique qui y consacre 25000 euros par an et par prescripteur d’après un récent rapport de l’IGAS, et 13000 euros sur la base des chiffes du Leem pour 100000 médecins prescripteurs français.
Si la visite médicale se taille la part du lion avec plus d’un milliard d’euros, les congrès représentent tout de même 120 millions.

Répartition des dépenses d’information médicale et publicité en 2004

 

Montant

Millions Euros


En % des
dépenses de promotion France 
 
Information médicale   1191  86,6  %
dont Visite médicale    1049  75,8  %
dont Congrès   119  8,6  %
dont Echantillons  30  2,2  %
Publicité    186  13,4  %
dont Presse médicale  78  5,7  %
dont Autres frais  106  7,7  %
Dépenses de promotion France  1365  100 % 

Source : Leem d’après enquête "Tableau de bord"

En pratique, si cette pression n’aboutit chez certains qu’à préférer le médicament X par rapport à Y, identique, elle obtient chez d’autres des résultats à la mesure des investissement promotionnels consentis. On ne compte plus les vieilles dames qui prennent des anticholestérols aussi ruineux que dépourvu d’intérêt démontré chez elles, les chimiothérapies "de confort" [9] chez des malades agonisants, de traitements contre l’Alzheimer inefficaces et dangereux [10] etc.

La médecine scientifique actuelle a perdu son crédit en même temps que son indépendance

L’omniprésence des conflits d’intérêts chez les médecins décrédibilise sévèrement l’information médicale, la formation des médecins et en corollaire les soins médicaux eux-mêmes. Dans le meilleur des cas ces conflits ne génèrent qu’un surcoût pour la collectivité ; au pire ils mettent en danger la vie des patients.

Ces conflits touchent aussi bien :
- les experts et membres des agences sanitaires gouvernementales [11]
- la presse médicale,
- les médecins prescripteurs.


Indépendance la "puret" française de Kevorkian
envoyé par dailyglub

Malgré les efforts récents des agences gouvernementales pour améliorer leur transparence ou lutter contre les conflits d’intérêt, c’est Tartuffe qui règne encore en maître : absence de sanction en cas de déclaration fausse, audition d’experts présentant des conflits majeurs, nombreux conflits chez les membres permanents des commissions.

Quand bien même la transparence serait effective, l’exemple nord-américain est là pour nous montrer qu’elle devient à terme un rideau de fumée qui ne permet en rien de garantir l’indépendance. Actuellement, chaque intervenant dans les congrès internationaux affiche en préambule une diapositive avec la totalité de ses conflits d’intérêts potentiels. Leur nombre pourrait faire croire que ces forces s’équilibrent, certains pensent même que la multiplicité des intérêts constitue une forme d’indépendance. C’est bien sûr faux, ces conflits s’additionnent et sauf à croire à la "pureté" évoquée par Kevorkian, plus un expert a de liens avec les firmes, plus son discours est biaisé.

Il est temps de changer de combat

Je me suis longtemps battu contre ces conflits d’intérêts, seul ou au sein de structures comme le Formindep ou La Revue Prescrire. Mais ma période "Don Quichotte" est désormais terminée. Je ne crois plus en la possibilité de faire disparaître les conflits d’intérêts en médecine, pas plus que dans la société française. Cela ne m’empêchera pas bien sûr de continuer à soutenir ces structures.

En l’absence de révolution culturelle, les îlots d’indépendance que je viens de citer n’ont pas d’autre destin que d’être submergés par l’océan des petits arrangements avec l’éthique que chaque français ou presque cultive jalousement.

Il faut aller jusqu’au bout de la démarche de transparence initiée par la Loi visionnaire de 2002 qui parlait de façon prémonitoire de "démocratie sanitaire".

Le but n’est pas d’aboutir à l’indépendance des experts, mais de montrer que cette indépendance est une illusion, un leurre hors d’atteinte dans le paradigme actuel de la médecine scientifique. _ Ce système de pensée né avec Claude Bernard repose sur l’expérimentation. L’expertise est détenue par des individus peu nombreux ayant une vision globale du domaine scientifique et oeuvrant pour le bien de tous.
Nous avons atteint les limites de ce que j’appelle la médecine 1.9, et ce sont les conflits d’intérêts qui en sont les fossoyeurs [12].

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Hippocrate refusant les présents d’Artaxerxes

Lorsque je parvenais à convaincre mes amis ou les lecteurs de mon site du désastre médical et scientifique que représentent les conflits d’intérêt, la discussion se terminait invariablement par la question "OK, alors on fait quoi maintenant, on croit qui ?". Et j’étais terriblement gêné pour répondre. Après avoir mis à terre la médecine scientifique 1.9, je n’avais pas grand chose à proposer.

La Revue Prescrire, seul support réellement indépendant, est destinée aux professionnels, communique peu sur Internet et ne couvre qu’un champs limité de la santé. De plus, elle se fonde quasi exclusivement sur la littérature médicale, alors que les travaux scientifiques sont financées en grande partie par l’industrie pharmaceutique et non exemptes de biais. Que Choisir Santé est une revue grand-public intéressante, mais elle n’est pas disponible en kiosque, ni même identifiable par internet du fait d’une mauvaise configuration de son site [13].

La médecine 2.0 est le nouveau paradigme qui peut tout changer

La médecine et plus globalement la santé vont subir un bouleversement majeur avec la révolution 2.0, née elle-même du concept Web 2.0.

La rubrique qui héberge cet article lui est entièrement consacrée et je renvoie le lecteur à ses différents aspects.

L’idée générale est la fin du règne de l’individu expert, au profit de l’expertise collective des acteurs du domaine. C’est aussi la fin annoncée, en tant que référence, des collèges d’experts réunis dans des sociétés savantes ou des agences gouvernementales.

Le meilleur exemple de la révolution 2.0 a été apporté par Google, devenu en 5 ans la référence pour identifier l’information pertinente sur Internet. Le pari de Sergei Brin et de Larry Page, deux jeunes étudiants, a été d’utiliser l’intelligence agrégée des auteurs de sites, plutôt que celle des indexeurs travaillant pour les annuaires.

D’un côté, les millions de liens créés par les webmasters, masse de données non formalisée, diffuse, créée par des personnes connaissant parfois peu le sujet, ou animée d’intentions non scientifiques.

De l’autre, des experts dans leur domaine, collectant patiemment les adresses des meilleurs sites et les classant dans des arborisations thématiques : les annuaires de liens comme Yahoo.

L’usage a tranché. Les annuaires restent utiles [14] dans certains domaines limités, ou comme complément d’information. Mais l’immense majorité des recherches sur internet utilise Google et sa mise en forme de l’intelligence collective. C’est une révolution au sein de la révolution internet.

L’avenir est là, dans la mise en forme de l’intelligence collective des soignants, des patients et des scientifiques et dans l’invention de nouveaux outils pour y accéder. C’est un chantier passionnant qui s’ouvre sous nos yeux et qui répond à la question des conflits d’intérêts : ceux-ci seront tellement dilués au sein de l’expérience et l’expertise collective qu’ils deviendront inopérants pour pervertir l’information. Les soubresauts mis en évidence ça et là ne sont que des péchés de jeunesse. Les patients nous montrent la voie sur les forums de discussion : l’information qu’ils en retirent est souvent bien supérieure en quantité et en qualité que celle que leur délivre leur médecin.

Parmi les outils qui construisent déjà la Médecine 2.0, Wikipédia [15] est un des plus avancés : la partie anglaise est plus développée que la partie francophone pour le moment. Consultez la fiche de l’olanzapine (neuroleptique). Vous trouverez ici l’historique complet de toutes les versions de la notice depuis sa création, et les débats (animés du fait des polémiques qui entourent ce produit) qui ont accompagné les modifications. Qui fait mieux actuellement ?

Si cet article vous a intéressé, vous apprécierez peut-être ce dossier sur l’évolution que la qualité en médecine.

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Notes

[1] Faut-il écrire intérêt au pluriel ? Il me semble que oui dans la mesure ou il s’agit le plus souvent d’un conflit entre deux intérêts ou plus. Néanmoins, il est possible de n’avoir qu’un intérêt en conflit avec une fonction (qui n’est pas à proprement parler un intérêt). Le singulier est donc également envisageable et je l’emploierai pour le conflit de renommée, ancêtre (immortel) du conflit d’intérêt financier.

[2] Halsted WS The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg. 1894 ; 20(5) : 497-555

Park WW, Lees JC. The absolute curability of cancer of the breast. Surgery gynecology and obstetrics. 1951 ; 93 (2):129-152

[3] L’avènement de cette médecine scientifique de deuxième niveau sera bien sûr positive par bien des aspects, elle permettra de gros progrès dans le traitement des maladies et surtout un tri entre ce qui relevait d’habitudes mal étayées (coucher les nourrissons sur le ventre par exemple) et ce qui était réellement utile

[4] Les grands chefs de service hospitaliers français de la première moitié du XXème étaient appelé ainsi tant il "régnaient" sans partage sur leur discipline. Ils ne faisait pas partie de l’université dont ils méprisaient souverainement les enseignants non cliniciens. La réforme de 1958 en créant des praticiens hospitaliers, universitaires et chercheurs fit disparaître cette caste associée au rayonnement mondial de la médecine française

[5] Je parle ici d’un minorité de médecins ayant choisi l’expertise comme principale mission. La majorité des professeurs soignent leurs patients avec conscience et dévouement

[6] Kevorkian a écrit son livre avant l’arrivée de Georges Bush à la présidence des USA

[7] Depuis la rédaction de ce texte par Kevorkian, la loi limitant le cumul des mandats a été promulguée en France

[8] Malgré la publication récente des décrets d’une loi datant de 2002 

[9] Ce concept existe et représente une aberration répandue. Comment ne pas le rapprocher du "tourisme oncologique" ?

[10] Considérés comme sans effet sur l’évolution de la maladie, mais utiles car permettant de "structurer la prise en charge" d’après la Haute Autorité de Santé. Lors de la réunion ayant abouti à la rédaction de cet argument pour le moins curieux, la commission de transparence n’a pas hésité à auditionner un expert ayant des conflits d’intérêts majeur avec les firmes commercialisant ces médicaments (voir le compte-rendu page 11 )

[11] Voir à ce sujet les déclarations des membres et experts de l’agence du médicament en 2006

[12] Il existe d’ailleurs un ouvrage de Christian Lehmann qui porte ce nom et qui détaille l’irruption plus générale des conlits d’intérêts dans le monde de la santé

[13] L’ajout dans l’URL d’un identifiant de session empêche les moteurs de recherche d’indexer la page dédiée à la revue Santé, qu’il faut cliquer sur le site principal.

[14] Notez que l’annuaire Yahoo, qui a fait sa réputation il y a 10 ans, n’est même plus accessible à partir de la page d’accueil de Yahoo

[15] Wikipédia est une encyclopédie rédigée par des auteurs bénévoles (plus de 300000) qui fonctionne grâce à des dons



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