Accueil La médecine et le social Dépassements d’honoraires des médecins : pas de solution simple
Publié le
25 juillet 2012

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Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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Dépassements d’honoraires des médecins : pas de solution simple

La situation actuelle est si tendue que l’on voit mal comment une solution consensuelle pourrait sortir des négociations en cours.

Les dépassements d’honoraires généralisés sont nés en 1980, avec une convention médicale qui prévoyait un deuxième secteur conventionnel dit "à honoraires libres". L’assurance maladie a imprudemment accepté cette proposition de la Fédération des Médecins de France pour éviter d’augmenter les honoraires conventionnels face à un Raymond Barre intraitable sur la maîtrise des dépenses.

Secondairement, en 1989, l’accès à cet espace de liberté tarifaire (dit "Secteur 2") sera fermé aux généralistes et aux médecins qui avaient choisi le secteur 1 (tarifs sécu) lors de leur installation.

Conséquences de cette médecine à deux rémunérations :
- Diminution, puis quasi arrêt des installations libérales en secteur 1 dans certaines spécialités : médecine générale, chirurgie et obstétrique notamment.
- Augmentation progressive de la part de l’offre de soin non ou mal remboursée par l’assurance maladie.

La médecine à deux rémunérations se transforme bien sûr, hors hôpital, en médecine à deux vitesses. Mais la notion de vitesse est aussi valable dans le public, avec certains chefs de service hospitaliers rapidement accessibles dans leur activité privée si l’on est prêt à faire un chèque à trois chiffres.

Franchement, il n’était pas nécessaire d’avoir un diplôme d’économie pour deviner ce qui allait se passer.

Or, beaucoup de français n’ont pas bien réalisé que les médecins libéraux ne sont pas des salariés de l’État. Leurs rapports avec les autorités sanitaires sont régis par un contrat collectif négocié par leurs syndicats : la "convention".

Dans ce contrat, les médecins s’engagent à respecter des tarifs négociés avec l’assurance-maladie, et l’assurance-maladie s’engage à rembourser aux patients un pourcentage ou la totalité des honoraires facturés par les médecins adhérents à la convention.

Il est faux de dire, comme on le lit parfois, que les médecins sont "salariés de fait" par l’assurance-maladie. La convention qui lie les médecins à l’assurance-maladie peut être dénoncée à tout moment, comme l’ont fait les opticiens dont plus un seul n’est conventionné. Pour éviter d’arriver à cette extrémité, l’assurance-maladie offrait jusqu’ici un million d’euros aux syndicats signataires de la convention, ce qui est motivant ;-)

Une solution d’allure simple et évidente pour résoudre les problèmes de dépassement d’honoraires et la répartition des médecins sur le territoire serait de les salarier et les transformer ainsi en fonctionnaires ou assimilés.

Malheureusement, une consultation réalisée par un médecin salarié coûte trois fois plus cher que celle réalisée par un libéral au tarif de la sécurité sociale. Il est donc impossible d’obtenir à la fois le beurre, l’argent du beurre et la crémière libérale. La médecine salariée (centres de santé, consultations hospitalières, dispensaires) applique un dépassement permanent de 200% par rapport au tarif conventionnel. Ce dépassement n’est pas facturé au patient, mais à la collectivité.

La lente érosion des tarifs conventionnels à rendu quasiment déficitaire la chirurgie, les accouchements et la médecine générale pratiquée à un rythme permettant une prise en charge optimale du patient.

Le seul moyen de supprimer le secteur 2 serait de rattraper le retard pris dans la réévaluation des honoraires conventionnels, ce qui signifierait une augmentation de l’ordre de 30% avec quelques garde-fous pour éviter d’enrichir les stakhanovistes. Nous savons tous que ce n’est pas le choix qui sera fait, bien qu’il soit rationnel et logique.

En cas de raidissement de la part du gouvernement, c’est à dire de fermeture autoritaire du secteur 2 associée à une revalorisation cosmétique du secteur 1, rien ne pourra empêcher un déconventionnement massif des médecins avec un situation encore plus difficile pour les patients, comme c’est le cas pour l’optique ou les prothèses dentaires. Et une fois les médecins hors convention, il ne sera même plus possible de parler de dépassements d’honoraires puisqu’il n’y aura plus de tarif de base. On pourra alors comparer leurs honoraires avec le seul comparateur licite : les activités du même niveau de difficulté et de responsabilité dans les autres secteurs de l’économie.



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