Accueil Avenir de la médecine générale Le beurre, l’argent du beurre, et la crémière libérale
Publié le
7 février 2013
Publication
antérieure :

22 mars 2011


Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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Le beurre, l’argent du beurre, et la crémière libérale

J’avais initialement publié ce billet en 2011, pour faire suite à un article du monde écrit par un médecin universitaire.

La sortie ce jour d’un rapport sénatorial aboutissant aux mêmes recommandations stupides justifie une republication à l’identique : même problème, mêmes fausses solutions.

Ah ces méchants médecins libéraux qui se dorent la pilule au soleil pendant que les vieux agonisent dans leurs campagnes sous-médicalisées !

Le sujet est récurrent et chaque article sur les déserts médicaux reçoit son lot de commentaires poujadistes :

C’est nous qu’on paye, y’a qu’à les forcer à s’installer dans les campagnes, merde !

Les médecins libéraux ne réagissent même plus à ces rodomontades. Ils savent que le vrai problème est plus grave : les médecins ne s’installent plus en libéral, nulle part, pas plus en ville qu’à la campagne. La médecine libérale est un enfer doré qui conduit à un taux de suicide supérieur à celui de France-Télécom et repousse les jeunes diplômés. Même les médecins installés dévissent leur plaque avant d’atteindre 65 ans, âge légal de leur retraite.

Si je réagis aujourd’hui, c’est parce que ce discours est tenu dans Le Monde par un confrère, professeur des Universités et responsable du pôle santé d’un “think tank” en vue.

Autant lire des âneries sur ma profession de la part d’un quidam est désagréable mais excusable, autant c’est insupportable sous la plume d’un confrère qui fait preuve à cette occasion d’une profonde méconnaissance de son sujet.

Il est impossible de conjuguer les avantages de différents systèmes sans en accepter les contraintes

Les médecins de ville sont des libéraux, c’est à dire qu’ils ne sont pas salariés. Il est faux de dire qu’ils sont payés par la collectivité. Certes, l’assurance maladie, par un contrat appelé Convention, reverse les charges sociales prélevées sur les salaires sous forme de remboursements et solvabilise ainsi la clientèle des médecins. Mais les libéraux ne sont pas plus payés par la collectivité que les peintres en bâtiment ou les garagistes ne le sont par les assureurs.

La productivité des libéraux est phénoménale

Les médecins libéraux ont une caractéristique difficile à appréhender par un médecin salarié comme le Pr Camilleri : leur très forte productivité.

Le regretté Raymond Vilain, célèbre pour ses aphorismes, avait fait scandale il y a 40 ans en écrivant à propos de ses éminents confrères :

Le seul plein-temps à l’hôpital, c’est le staphylocoque !

Il avait refusé d’être professeur salarié exclusif comme l’imposait la réforme de 1958, pour garder son activité libérale. Il brocardait par cette saillie ceux qui l’accusaient de ne pas pouvoir gérer son service à mi-temps.

À l’Assistance Publique de Paris, un médecin des hôpitaux consulte rarement plus de deux demi-journées par semaine ; la “visite du patron” est passée de mode ; les chefs de cliniques et les internes gèrent les problèmes au quotidien. L’occupation des huit autres demi-journées du chef de service est souvent mystérieuse, même si je ne sous-estime pas la lourdeur des tâches administratives, la charge d’enseignement et la fonction de recherche. Je suis conscient de donner moi aussi dans le cliché, mais ceux qui connaissent ce milieu de l’intérieur savent à quel point la faible productivité de certains hospitalo-universitaires est problématique.

Loin de moi l’idée manichéenne du fonctionnaire paresseux opposé au bourreau de travail libéral. Les hommes ne sont pas en cause. C’est le système qui modèle les comportements. Le libéral cherche et trouve en permanence des procédures pour augmenter sa productivité et chasse le temps gaspillé. Le salarié a d’autres préoccupations, qualitatives notamment, tout aussi respectables. Mais le constat est clair, la productivité n’est pas la même.

Dans un article récent, la revue Pratiques et Organisation des Soins (CNAMTS) propose un graphique qui compare les caractéristiques de la production de soins libérale et salariée au Québec

La productivité libérale dépasse le double de celle des salariés. En revanche, et logiquement, d’autres critères d’évaluation du soin sont meilleurs pour les salariés : notamment la globalité de l’offre. Pour l’accessibilité, la situation est complexe en France car les consultations hospitalières imposent des délais rédhibitoires, mais les urgences sont ouvertes à tous jour et nuit.

Le mirage du salariat au tarif libéral conventionnel

Cet aspect a échappé à certaines mairies qui ont tenté de mettre en place des Centres de santé conventionnés, avec l’idée naïve que les honoraires perçus auprès des patients ou facturés à l’Assurance Maladie permettraient de payer les salaires des médecins.

Mauvaise idée. Le gouffre financier résultant de ce mirage a conduit ces centres à la faillite après avoir creusé le déficit de ces mairies imprudentes. Pourquoi ? Parce que la productivité de ces centres était beaucoup plus faible que celle des médecins libéraux. Un médecin libéral peut vivre avec une consultation à moins de 30 euros en travaillant beaucoup et sans perdre de temps. Il ne sait pas ce qu’est une réunion pendant ses heures de travail...

Un centre faisant travailler des médecins salariés voit leur productivité s’effondrer et des frais connexes de secrétariat grever son maigre budget.

Une consultation réalisée par un médecin salarié coûte 80 euros

Nous avons une idée précise du coût d’une consultation réalisée par un médecin salarié grâce à la médecine du travail. Tout le monde connaît ces consultations systématiques financées par les employeurs. Elles sont proches d’une consultation de médecine libérale standard : interrogatoire, examen, courrier éventuel. Or le coût d’une consultation en médecine du travail est de l’ordre de 80 euros. Si nous retranchons le bénéfice de la société commerciale qui emploie ces médecins, nous arrivons au chiffre de 70 euros, qui correspond d’ailleurs au tarif moyen d’une consultation dans les pays ayant notre niveau de vie.

Le calcul analytique du coût d’une consultation en centre de santé aboutit à un chiffre équivalent, voire supérieur, d’où la non-viabilité de ces centres hors subvention.

Une consultation par un médecin salarié coûte donc trois fois plus cher que les 23 à 28 euros de la consultation conventionnée du médecin libéral. Par ailleurs, les médecins libéraux voient couramment 30 personnes par jour, et parfois bien plus. Un médecin salarié ne reçoit qu’exceptionnellement autant de patients en une journée.

Pour obtenir la production de soins de la médecine libérale avec des médecins salariés il faut tripler le budget que l’assurance maladie consacre à la médecine ambulatoire, et doubler le nombre de médecins. La France y est-elle prête ? Est-ce seulement possible ?

Seuls les salariés peuvent être affectés autoritairement à un poste de travail par leur employeur

Certains pensent comme le Pr Camilleri que ces arguments ne sont pas recevables et qu’il faut passer à des mesures coercitives pour contraindre les médecins libéraux à travailler dans les zones où les commerces, la Poste et l’école ont déjà plié bagage.

Ils oublient un détail : on peut limiter l’installation dans les villes, mais ce n’est pas pour cela que les jeunes iront s’installer à la campagne. Ils préfèreront remplacer ponctuellement ou régulièrement des médecins débordés, vieillissants ou souffrants. On peut restreindre l’installation dans certaines zones urbaines ou ensoleillées, mais on ne peut pas, légalement, forcer les jeunes libéraux à s’installer là où ils ne veulent pas aller.

Des mesures coercitives n’auraient aucun impact sur les zones sous-médicalisées, et dépeupleraient les zones épargnées jusqu’ici par la désertification. Les postes salariés en maison de retraite ou à l’hôpital et les remplacements suffisent à absorber quasiment tous les médecins généralistes formés, et il faudra 10 ans pour corriger cette situation car c’est le temps nécessaire pour former un médecin. Les autres spécialités vivent une situation très proche.

L’existence de zones surmédicalisées est un mythe

Dernier point : il faut tordre le cou à l’idée qu’il existerait des zones surdotées et d’autres privées de médecins. Le désert est partout car les médecins libéraux ne s’installent plus nulle part. Certains arrondissements de Paris ont une densité de médecins généralistes inférieure à celle de départements ruraux. Il ne s’agit pas de déshabiller Pierre pour habiller Paul : c’est toute la médecine libérale qui est en train de disparaître.

La pyramide des âges de la médecine libérale (toutes spécialités) montre que l’âge moyen est élevé et que les maigres arrivées ne compensent pas les départs imminents (source CNOM).

Savez-vous pourquoi nous en sommes là ? Parce que les Ministres sont conseillés depuis 20 ans par une caste hospitalo-universitaire du calibre du Pr Camilleri, qui n’ont aucune connaissance de la médecine libérale ni respect pour les praticiens de terrain. La médecine libérale n’a pas résisté à leur vision hospitalo-centrée de la médecine. Et il est trop tard pour revenir en arrière.

Si vous voulez restaurer un maillage géographique de médecins généralistes, de pédiatres, de chirurgiens, d’accoucheurs, c’est très simple : créez des postes de médecins fonctionnaires et lancez des appels à candidatures. Mais il faudra payer plus cher, car les hôpitaux ruraux, confrontés au même problème, n’attirent généralement que des médecins étrangers avec les maigres salaires proposés. Prévoyez de tripler au minimum le budget actuel de la médecine libérale et de doubler les effectifs médicaux pour aboutir à la même “production” sanitaire. Prévoyez aussi dans l’environnement proche des commerces, une poste et une école, car tous les médecins ne sont pas des ermites célibataires et l’argent n’est pas tout. Même à prix d’or, les jeunes diplômés n’iront pas s’enterrer dans un désert social.

Certains médecins hospitalo-universitaires parisiens, maîtres de l’université, interlocuteurs quasi exclusifs des ministres, ont eu la peau de la médecine libérale. Ils pourraient avoir la décence de cultiver la discrétion, face au désastre dont ils sont en grande partie responsables.

Ajout du 31 mars : Une belle réponse collective de jeunes médecins.

Ajout du 1 avril : Non, ce n’est pas un poisson, une ville a décidé de tenter le salariat et croit naïvement couvrir ses frais par les honoraires. RV dans un an pour le bilan...



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24-03-2011 p beauroy
24-03-2011 Dr Jean-Louis DERPOUINAU
24-03-2011 Dr Vincent HEUGUET
24-03-2011 Patricia LEFEBURE
24-03-2011 Dr Pascal NOUGAREDE
24-03-2011 dr NB
24-03-2011 Dr Isa FUMEAU
24-03-2011 Maxime Moulin, D4
24-03-2011 Vannobel Rudy
24-03-2011 Dr CALI Eric
24-03-2011 jm soude
24-03-2011 Dr Perret-Bouvaret
24-03-2011 Dr saillot
24-03-2011 Dr Cauvin Yves
24-03-2011 dr gaucher
24-03-2011 Dr Patrick MEIGNEN
23-03-2011 Dr H.Autret
23-03-2011 Dr Olivier de Poyferré
23-03-2011 Dr Eric Picot
23-03-2011 Dr Renaud CAZALIS
23-03-2011 Dr Hubert VIVIER
23-03-2011 Lise Jaffelin, DCEM4
23-03-2011 Dr pimienta philippe
23-03-2011 Dr Roussel Gérard
23-03-2011 Dr ROUX Philippe
23-03-2011 dr annick michau
23-03-2011 Yannn06
23-03-2011 Dr LE MAOU François
23-03-2011 Dr Stéphane Lammens, anesthésiste-réanimateur
23-03-2011 Dr Mettey Joel
23-03-2011 Dr wilfried Grandin
23-03-2011 Dr Marc RICHARD
23-03-2011 Dr Jean-Luc Schmitt
23-03-2011 Dr MOLINIER Jean Michel
23-03-2011 Docteur L. Royneau
23-03-2011 Dr Castelain Sophie
23-03-2011 Caroline BERNARD
23-03-2011 B.SINGLAS
23-03-2011 Lauranne Coignard, IMG
23-03-2011 Dr Brunel Amandine
23-03-2011 marc salaün
23-03-2011 Dr Maillet V
23-03-2011 Dr Sylvestre LUCIANI
23-03-2011 Dr Yves Brochard
23-03-2011 Dr LE DINH Catherine
23-03-2011 Dr Philippe BRETONNIERE
23-03-2011 LAPLANCHE Marc
23-03-2011 Alban rousseau
23-03-2011 Dr BERNAUX Nathalie (56)
23-03-2011 BaptouB, IMG en IdF
23-03-2011 François PELISSIER (67)
23-03-2011 Dr Stephanie Marsan
23-03-2011 FERRAND Elise
23-03-2011 Delarue LA , doctorant en MG (16)
23-03-2011 Dr BROSSEAU Gérard
23-03-2011 DOSSEH Jean
23-03-2011 Dr Christine Boisselier-Daré
23-03-2011 Dr Barsuglia
23-03-2011 Dr Frédéric Senis
23-03-2011 Dr Benoît CHIRON
23-03-2011 winisdorffer joelle
23-03-2011 Dr Coiffard Patrick
23-03-2011 molimard jean-marc
23-03-2011 petitjean
23-03-2011 gilles meheut
23-03-2011 bessis michel
23-03-2011 dr Sophie Fourniere
23-03-2011 Dr Guillaume MARIEN
23-03-2011 Gélule
23-03-2011 LETOUZ2E
23-03-2011 Dr Andrieu S.
23-03-2011 Dr Francis MIR
23-03-2011 catherinr brachet,
23-03-2011 Dr Bertrand Caraes
23-03-2011 Docteur Charles legroux
23-03-2011 Dr Alain COUDERT
23-03-2011 Dr Didier Kauffmann
23-03-2011 Dr Karine Hugon
23-03-2011 Dr Nicolas Prince
23-03-2011 Dr Yannick JOLIVET
23-03-2011 Dr SIEH TA HSING Jean
23-03-2011 De François MOLIMARD
23-03-2011 muriel dousse douet
23-03-2011 Daniel Zamboni
23-03-2011 franco graceffa
23-03-2011 Dr Bernard Santacruz
23-03-2011 Dr MOIRAS
23-03-2011 Dr B. BAREAU
23-03-2011 merlihot
22-03-2011 Dr DARMON
22-03-2011 ROLAND Lise
22-03-2011 Dr F.MORITZ, PH
22-03-2011 Vetterhoeffer Marc
22-03-2011 Dr Olivier Guercia
22-03-2011 Benoît CAMBERLEIN
22-03-2011 Hélène Baudry
22-03-2011 Dr Carla Morgado
22-03-2011 jm mathieu
22-03-2011 Auguste Trinkl
22-03-2011 CERTAIN Chrystèle
22-03-2011 ESPIEUSSAS Corinne
22-03-2011 Dr Bertrand JOSEPH
22-03-2011 Dr M. Bourguignon
22-03-2011 Dr pierre le garff
22-03-2011 Antoine de Guibert
22-03-2011 Dr. Marc PERIERS , ORL
22-03-2011 Marc de La Provôté
22-03-2011 LE ROUX Gerard
22-03-2011 Docteur Pascal LOISON
22-03-2011 DR. FRANCHI françois
22-03-2011 adler60
22-03-2011 Dr Michel BOUJOL
22-03-2011 Dr michel Combier
22-03-2011 Dr GALLIOT Gerald
22-03-2011 Dr BOHU Loïc
22-03-2011 PIQUE
22-03-2011 Christian Barriere
22-03-2011 couchouron dominique
22-03-2011 Catherine Durazzi salariée depuis 3 ans apres 23 ans de libéral
22-03-2011 Dr Fabien FOESSER
22-03-2011 Dr Grégoire GUZIK
22-03-2011 Le Vaguerès Didier
22-03-2011 Philippe DESMARCHELIER
22-03-2011 Dr HURAND GUY
22-03-2011 fx
22-03-2011 Dr Marc MONDAN
22-03-2011 Dr Raphaël Maville
22-03-2011 Dr Lionel Grandemange généraliste
22-03-2011 Becquet Stephanie
22-03-2011 Delphine Rube
22-03-2011 Dr FOUILLEN Bruno
22-03-2011 Dr Coroller Patricia
22-03-2011 Dr François Tassery
22-03-2011 MVBonnet
22-03-2011 Dominique DREUX
22-03-2011 Grislin Eve
22-03-2011 Dr Botton Denis, Belgique
22-03-2011 Dr MONTREDON Frederic
22-03-2011 Dr Sylvie Tassery
22-03-2011 Marie-Laure MORVAN, IMG
22-03-2011 Dr Marc Delauné
22-03-2011 Dr Esquerre lucien 81
22-03-2011 Dr Jean Louis Gourmel
22-03-2011 Dr Jean-Benoît PECASTAING
22-03-2011 Dr Pierre HENRI
22-03-2011 Michael Fararik, jeune médecin remplaçant
22-03-2011 Dr Christian BARRIERE
22-03-2011 Elodie Roquette, DCEM4
22-03-2011 lelaure
22-03-2011 carette
22-03-2011 dr delhay
22-03-2011 Dr Mariani
22-03-2011 Ortiz
22-03-2011 Dr denis BOYER
22-03-2011 Claire MENARD
22-03-2011 Dr Michel ARNOULD
22-03-2011 Dr RULLAN Michel
22-03-2011 Clouet Jean Louis
22-03-2011 Patrick DOAT
22-03-2011 chantal jacquié st brieuc
22-03-2011 Dr Calvet-Montredon Céline Généraliste
22-03-2011 Dr Laurent LENOBLE
22-03-2011 Dr Thierry LEBRUN
22-03-2011 Randall
22-03-2011 Dr Desrues patrice, MG
22-03-2011 Dr Guy FELICIAN
22-03-2011 Dr Lambert Stéphane, médecin généraliste libéral, expatrié dans 10 jours
22-03-2011 dr orfila emmanuel
22-03-2011 Dr Papillard ORL
22-03-2011 Dr Yves Genevier
22-03-2011 Dr PLAISANTIN Guillaume (974)
22-03-2011 Raymond ATTUIL
22-03-2011 Dr jean-michel Muratet
22-03-2011 PY Patrick
22-03-2011 Dr SENECHAL Philippe
22-03-2011 Dr LIHRMANN D.
22-03-2011 Bernard PFISTER
22-03-2011 Dr Lhostis le houerou Marie haude
22-03-2011 Henri OTT
22-03-2011 Dr THIERRY V
22-03-2011 bouny
22-03-2011 Dr CHIVILO ISABELLE
22-03-2011 Dr. GUEGANTON Boris
22-03-2011 Dr Richard CASSE
22-03-2011 Dr jean-marie vasseur
22-03-2011 DR Frederic BERNARD 60
22-03-2011 dr fumery christophe
22-03-2011 DR Agnes DESMAZIERES
22-03-2011 Dr Frank Siriser
22-03-2011 Dr Laurent Gruez
22-03-2011 Dr Christian LEHMANN, 78
22-03-2011 Dr Bernard Bedouret
22-03-2011 marcel RUETSCH
22-03-2011 Dr Germain POIGNANT
22-03-2011 Sans titre
22-03-2011 SAADA RAOUL
22-03-2011 Philippe Le Rouzo
22-03-2011 Dr Lochet Eric
22-03-2011 Docteur Jean Luc Regis
22-03-2011 dutilleul
22-03-2011 Sophie Gelbard, médecin rural
22-03-2011 plessier
22-03-2011 Dr Luc Bonnin
22-03-2011 Dr LEMERCIER Xavier
22-03-2011 Dr Pierre Elzière
22-03-2011 Dr Katz Jean-François, psychiatre
22-03-2011 Dr François TRICOT
22-03-2011 Hamel
22-03-2011 marlein jacques
22-03-2011 pascal Anet
22-03-2011 Dr Gérard HAMONIC
22-03-2011 de BOSSCHERE Jean Paul
22-03-2011 DRrFuerxer
22-03-2011 Docteur Bruno ASSEMAT
22-03-2011 Dr Jean-Baptiste HARRIAGUE
22-03-2011 Dr CORNAIRE Michael (27)
22-03-2011 Dr Cyril Quémeras
22-03-2011 Gildas Hascoet
22-03-2011 Michel KERLEAU
22-03-2011 zigmund
22-03-2011 Dr Jacques ROUILLIER
22-03-2011 Stéphane PERTUET
22-03-2011 Mattera Marie-Thérèse
22-03-2011 Dr Hubert MOSER
22-03-2011 jacques BLOCH
22-03-2011 Dr Catherine Dormard 91
22-03-2011 Dr Bernard ELGHOZI
22-03-2011 Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP
22-03-2011 Dr Thierry HENNEQUIN
22-03-2011 pierre corratgé, médecin généraliste, enseignant de MG
22-03-2011 Dr Catherine ZANUTTINI-VOGT
22-03-2011 Dr CHILI Christian
22-03-2011 tony lambert
22-03-2011 Bruno REGNAULT
22-03-2011 Dr Xavier TARPIN
22-03-2011 ben kemoun
22-03-2011 Dr arnaud BLANC
22-03-2011 Liberman Serge
22-03-2011 Olivier ROBARDET
22-03-2011 MAZIERES Jacques Généraliste
22-03-2011 Dr Guillemette REVEYRON
22-03-2011 RAYMOND MARCIACQ
22-03-2011 Dr Christophe THIBAULT
22-03-2011 Dr Philippe JULIEN
22-03-2011 Dr Laurent JACOB
22-03-2011 Dr Pierre NEVIANS
22-03-2011 Dr Olivier PETIT
22-03-2011 Docteur Francis BLANC
22-03-2011 Dr Bernard RECHATIN
22-03-2011 Dr jean marcel Pironin
22-03-2011 Dr DELAMARE Georges
22-03-2011 dr hamon jean paul
22-03-2011 Dr Jean-Michel BUNEL Seine-Maritime
22-03-2011 Dr Philippe MAUBOUSSIN
22-03-2011 Dr fabrice Manguin
22-03-2011 Docteur Jérémie CAUDIN
22-03-2011 Dr georges Lorenzo
22-03-2011 Thierry LEMOINE
22-03-2011 Raynal Benoît
22-03-2011 Jean-Christophe BRETON
22-03-2011 philippe de Chazournes
22-03-2011 Gerald Weynachter

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