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Le NHS commente la publication sur les dangers supposés du paracétamol

Traduction de l’analyse publiée sur le site du Service national de santé anglais.

dimanche 8 mars 2015

Le paracétamol est l’antidouleur le plus utilisé. Il est réputé très sûr aux posologies préconisées, mais connu comme toxique en cas de surdosage. Une publication récente suggère la possibilité d’effets indésirables graves survenant lors de sa prise prolongée ne dépassant pas la dose maximale recommandée. Cette information a été reprise et largement dramatisée dans la presse grand-public. Le NHS, Service national de santé du Royaume-Uni, s’est montré très réactif en mettant immédiatement en ligne une mise au point d’excellente qualité dont voici la traduction.

Document original publié sur le site du NHS le mardi 3 mars 2015 : http://www.nhs.uk/news/2015/03March/Pages/Is-long-term-paracetamol-use-not-as-safe-as-we-thought.aspx

Traduction Française : Sophie Dinh
http://www.traduction-pro.eu/blog

@Sophie_Dinh

La prise prolongée de paracétamol, moins inoffensive que nous le pensions ?

« La prise quotidienne de paracétamol pourrait augmenter le risque d’infarctus, d’attaque cérébrale et de décès précoce », déclare le site MailOnline.

Une nouvelle revue d’études observationnelles antérieures a constaté une association entre la prise au long cours de paracétamol à une légère augmentation du risque d’événements indésirables tels qu’infarctus, hémorragies digestives (saignements à l’intérieur du système gastro-intestinal) et des perturbations de la fonction rénale.

Il faut bien comprendre que ces études observationnelles sont sujettes à diverses sources de biais. Les populations étudiées, notamment, étaient extrêmement variables. Par exemple, quatre études avaient inclus des infirmières, une des hommes médecins, une autre des insuffisants rénaux et d’autres des adultes auxquels du paracétamol avait été prescrit (et non consommé en automédication). Par ailleurs, les études concernaient des expositions au paracétamol très variables (nombre de jours de prise par mois, prise en grammes au cours de la vie ou nombre de prescriptions). Par conséquent, la conception et les résultats de ces études sont globalement très hétérogènes, et soumis à l’influence de multiples facteurs tels que des estimations de prise approximatives ou des différences significatives dans l’état de santé des personnes qui prennent du paracétamol et de celles qui n’en prennent pas.

Néanmoins, les conclusions selon lesquelles le paracétamol pris à long terme pourrait avoir des effets indésirables, en particulier à forte dose, ne doivent pas être négligées, et d’autant moins que ce médicament est utilisé par des millions de personnes. Des recherches complémentaires sont donc nécessaires.

Paracétamol – ne jamais dépasser la dose recommandée

Utilisé conformément à ses indications, le paracétamol est un traitement efficace des douleurs faibles à modérées et de la fièvre chez les adultes et les enfants.

La dose maximale sur une période de 24 heures ne doit jamais être dépassée. Même la prise d’un ou deux comprimés en plus de la dose recommandée peut sérieusement endommager le foie, voire entraîner la mort. L’overdose de paracétamol est l’une des premières causes d’insuffisance hépatique.

Si vous devez prendre régulièrement du paracétamol, consultez votre médecin traitant. D’autres options thérapeutiques plus efficaces peuvent exister.

Plus d’informations (en anglais) sur la prise en charge des douleurs chroniques.

D’où provient de cette information ?

L’étude a été réalisée par des chercheurs de l’hôpital Maudlsey de Londres, de l’université de Leeds, de l’université de Newcastle, de l’université de Keele et d’autres institutions britanniques. La revue a été effectuée par le centre national de directives cliniques britannique (National Clinical Guidelines Centre) et les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

L’étude a été publiée dans la revue médicale britannique à comité de lecture Annals of the Rheumatic Diseases, disponible en accès libre, ce qui signifie qu’elle peut être gratuitement consultée en ligne ou téléchargée au format PDF.

Certains titres des médias britanniques peuvent susciter des inquiétudes inutiles, surtout avec les chiffres avancés par le MailOnline « 63 % de risque supplémentaire de mort subite » et des affirmations telles que « risque d’infarctus ou d’attaque cérébrale augmenté de 68 % ». Ces annonces reflètent une interprétation plutôt simpliste de la publication qui portait sur une série d’études très hétérogène.

Dans l’idéal, il faudrait examiner individuellement les études d’où sont tirés les différents chiffres de risque (c’est-à-dire en tenant compte de la conception et des méthodes spécifiques adoptées pour chacune, ainsi que des biais éventuels) au lieu de se contenter de les transposer à la population générale.

Par exemple, le chiffre de 63 % avancé pour la mortalité concernait l’une des études examinées, dans laquelle du paracétamol ou de l’ibuprofène avait été prescrits à des adultes de façon importante et répétée. Le chiffre de 68 % de risque d’infarctus concernait des infirmières aux États-Unis qui prenaient plus de 15 comprimés de paracétamol par semaine.

De quel type d’analyse parlons-nous ?

Il s’agissait de la revue systématique d’études observationnelles examinant les effets indésirables du paracétamol.

Comme l’indiquent les chercheurs, le paracétamol est l’antidouleur en vente libre et sur ordonnance le plus utilisé au monde, et souvent utilisé en première intention pour un large éventail de troubles. Il est généralement considéré comme plus sûr que d’autres antidouleurs parfois perçus comme des « plus forts » dans l’analgésie, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou les opiacés. Toutefois, les professionnels de santé comme les patients ont besoin d’éléments de preuve actualisés sur les risques associés à la prise d’un médicament, et il n’existe pas à ce jour d’estimations récentes sur les dangers potentiels du paracétamol. C’est cette lacune que cette analyse visait à combler.

La revue systématique est la meilleure méthode pour réunir toutes les études disponibles ayant analysé les effets d’un traitement particulier. Cependant, les conclusions d’une telle revue sont toujours intrinsèquement limitées par les études intégrées dans l’analyse.

La meilleure façon d’étudier les bénéfices et les risques d’un traitement est de procéder à une étude contrôlée randomisée. Cela dit, sélectionner des patients de manière aléatoire pour prendre, par exemple, une dose quotidienne de paracétamol sur une période prolongée à seule fin d’étudier les effets indésirables du médicament n’est pas éthique.

Lorsque l’on examine les effets indésirables d’un traitement en se fondant sur des études observationnelles, il existe toujours une possibilité que les résultats soient influencés par d’autres facteurs, comme des différences initiales dans l’état de santé des patients selon qu’ils choisissent d’utiliser ou non le médicament. C’est ce que l’on appelle le biais de répartition : les personnes ayant un problème de santé ont une plus grande probabilité que les autres d’être présents dans le groupe recevant un traitement médicamenteux.

Qu’incluait cette analyse ?

Les chercheurs ont analysé deux bases de données en ligne jusqu’en mai 2013 pour sélectionner des études observationnelles concernant des adultes (plus de 18 ans) et ayant examiné les effets indésirables d’une dose standard de paracétamol par voie orale (0,5 à 1 g, à intervalles de 4 à 6 heures, jusqu’à une dose maximale de 4 g par jour), par comparaison avec l’absence de prise.

Les principaux résultats examinés étaient la mortalité toutes causes confondues, les événements cardiovasculaires (infarctus, attaques cérébrales et hypertension), les événements gastro-intestinaux (en particulier hémorragies) et les événements rénaux (insuffisance rénale indiquée par le taux de filtration des reins, un résultat sanguin ou la nécessité d’un traitement tel que la dialyse).

Quels étaient les résultats bruts ?

Huit études remplissaient les critères d’inclusion ; toutes étaient des études de cohorte. Cinq ont été menées aux États-Unis, une au Royaume-Uni, une en Suède et une au Danemark. La taille de l’échantillon s’échelonnait de 801 à 382 404 participants, et la durée de suivi de 2 à 20 ans. Les études incluaient des populations spécifiques :
- Quatre des études américaines incluaient des infirmières âgées de 30 à 55 ans
- Les autres études américaines concernaient des médecins hommes
- L’étude britannique concernait des personnes de plus de 18 ans à qui du paracétamol ou de l’ibuprofène avait été prescrit
- L’étude suédoise incluait des personnes chez qui une insuffisance rénale chronique avait été diagnostiquée
- L’étude danoise concernait des personnes de plus de 16 ans (bien que le critère d’inclusion de la revue systématique spécifie un âge minimal de 18 ans) à qui du paracétamol avait été prescrit

Chaque étude concernait certains des résultats étudiés et différents niveaux de consommation du paracétamol, par comparaison avec l’absence d’utilisation. Par exemple, certaines études comportaient le nombre de jours de prise par mois (ex. : un à quatre jours, jusqu’à plus de vingt-deux jours) ; d’autres observaient la dose en grammes (g) prise au cours de la vie (ex. : de 100 g à plus de 3 000 g sur la durée de vie) ; les intervalles entre les prescriptions ; une autre examinait le nombre de comprimés pris sur une période fixée à 14 ans.
Les résultats :

- L’une des deux études qui s’intéressaient à la mortalité a rapporté un taux de mortalité accru chez les utilisateurs de paracétamol par rapport aux non-utilisateurs (risque global augmenté de 28 %). Il s’agissait d’une étude portant sur des adultes à qui du paracétamol ou de l’ibuprofène avait été prescrit. Des analyses secondaires ont constaté le risque le plus élevé avec le plus grand nombre de prescriptions (risque accru de 63 %).
- Quatre études ont constaté une association entre l’utilisation du paracétamol et la survenue d’événements cardiovasculaires, avec une augmentation du risque proportionnelle à sa consommation. Une étude a conclu à un risque de 68 % d’événements cardiovasculaire chez les personnes (il s’agissait de l’une des études sur les infirmières) prenant plus de 15 comprimés par semaine. Une autre a également constaté que les fortes doses étaient associées à des infarctus et des attaques cérébrales, et deux autres ont relevé une association avec l’hypertension.
- Une étude a rapporté des effets gastro-intestinaux et conclu à une augmentation globale du risque (36 %) d’hémorragie digestive. Il s’agissait de l’étude sur des adultes à qui du paracétamol ou de l’ibuprofène avait été prescrit, et le risque le plus élevé était associé à la première prescription (74 %) et au plus grand nombre de prescriptions (49 %).
- Quatre études ont rapporté des effets sur les reins et trois ont constaté une réduction de la fonction rénale associée à l’augmentation de la dose.

Comment les chercheurs ont-ils interprété les résultats ?

La conclusion des chercheurs est que « la dose-réponse observée pour la plupart des critères suggère une importante toxicité du paracétamol, en particulier pour la posologie maximale préconisée. Ils formulaient toutefois une mise en garde : « de par la nature observationnelle des données, les biais peuvent avoir eu une incidence importante ».

Conclusion

Il s’agit là d’une analyse intéressante, qui identifié dans la littérature huit études observationnelles concernant les effets indésirables qui peuvent être associés à l’utilisation du paracétamol chez l’adulte. Comme le remarquent les chercheurs, elle va enrichir les données sur les risques potentiels du paracétamol, un sujet sur lequel les informations à jour sont insuffisantes.

Les études sous-jacentes incluaient des populations extrêmement vastes, et apportent collectivement des éléments factuels suggérant des effets possibles sur le système cardiovasculaire, les reins et le système digestif. Une augmentation du risque de mortalité toutes causes confondues a également été suggérée.

Néanmoins, il est essentiel d’interpréter ces conclusions dans le contexte approprié. Les huit études constituaient une base extrêmement hétérogène qui portait sur des populations, des durées d’étude, des mesures de l’exposition au paracétamol et des variables mesurées très disparates. La plupart des chiffres de risque individuel relevés et rapportés dans les médias (par exemple, hausse de 63 % du risque de mortalité ou risque d’infarctus augmenté de 68 %) provenaient en réalité d’études individuelles et gagneraient à être interprétés dans le contexte spécifique de l’étude dont ils sont extraits. Ainsi, le chiffre de 68 % de risque d’infarctus concernait des infirmières aux États-Unis qui prenaient plus de 15 comprimés de paracétamol par semaine.

Pour toutes ces études, il existe une possibilité que les résultats aient été influencés par des facteurs de confusion, c’est-à-dire des différences entre les non-utilisateurs et les utilisateurs de paracétamol non liées directement au médicament et qui pourraient expliquer les écarts de risque observés. Si l’on se penche sur les personnes qui prennent les plus grandes quantités de paracétamol dans ces études (généralement celles chez qui les risques constatés sont les plus importants), les différences d’état de santé par rapport aux non-utilisateurs peuvent même être considérables. Par exemple, l’augmentation de la prise de paracétamol a été associée à un risque accru d’hémorragie digestive, mais cette conclusion vient d’une étude dans laquelle du paracétamol ou de l’ibuprofène avait été prescrit aux sujets. L’ibuprofène, comme d’autres AINS, est connu pour être associé à des hémorragies digestives et on peut supposer que les personnes qui avaient besoin de plus de paracétamol avaient également besoin de plus d’ibuprofène, ce qui peut s’être répercuté sur le risque. Dans le même esprit, d’autres études incluaient des personnes qui pouvaient avoir souffert de diverses maladies chroniques, ce qui peut avoir augmenté leur risque d’événements cardiovasculaires, de réduction de la fonction rénale et de mortalité, ainsi que leur besoin de plus de médicaments antidouleur.

On ne sait pas si ces études ont correctement pris en compte toutes les différences potentielles dans l’état de santé et le mode de vie des sujets étudiés, pouvant être associées conjointement à une augmentation de la prise de paracétamol et à un risque accru d’effets indésirables sur la santé.

Une autre source possible d’erreur réside dans les estimations de la prise de paracétamol. En effet, comment une personne peut-elle estimer de manière fiable le nombre de grammes de paracétamol qu’elle a pris au cours de sa vie, ou le nombre de comprimés qu’elle a pris sur une période de 14 ans ?

D’une manière générale, les données qui suggèrent que le paracétamol pourrait avoir des effets indésirables sur le long terme, en particulier à forte dose, sont indiscutablement importantes et nécessitent des investigations supplémentaires.

Utilisé conformément à ses indications, le paracétamol est un traitement efficace des douleurs faibles à modérées et de la fièvre chez les adultes et les enfants. La dose maximale sur une période de 24 heures ne doit pas être dépassée. Cependant, si vous êtes un grand consommateur de paracétamol, consultez votre médecin traitant pour discuter de l’origine de la douleur et des traitements possibles. Vos symptômes répondront peut-être mieux à un autre antidouleur, voire à un traitement non médicamenteux comme la physiothérapie.

Il existe également des techniques d’auto-contrôle qui peuvent faciliter la prise en charge des douleurs chroniques.

Analyse réalisée par Bazian. Publiée par NHS Choices. Suivez Behind the Headlines sur Twitter. Rejoignez le forum Healthy Evidence.


Fin de la traduction de Sophie Dinh (traductrice professionnelle).

Messages

  • Je signale deux articles intéressants sur le même sujet :
    - Une analyse détaillée de Jean-Philippe Rivière sur le site du Vidal.
    - Un article de Jean-David Zeitoun sur le Huffington Post.

    À titre personnel, je trouve l’article à l’origine ce cette agitation médiatique très peu convaincant. Les extrapolations et sélections pratiquées sur des données déjà ajustées ou biaisées n’ont quasiment aucune valeur.

    Il faut bien comprendre que le niveau global de ce travail est équivalent à ceci :

    "Les enfants qui écoutent du rap ont trois fois moins de chance de décrocher une diplôme universitaire, et même dix fois moins s’ils en écoutent deux heures par jour. Nous mettons en garde contre l’effet délétère de cette musique sur les capacités scolaires et la mémoire.".

    Quand vous lisez ça, vous vous dites tout de suite "Houla, mais les enfants qui écoutent beaucoup de rap ont bien d’autres raisons de de rater leur scolarité" et vous avez raison. Et bien dans le cas de cette publication, c’est la même chose. Les gens qui consomment tous les jours 6 à 8 comprimés de paracétamol à 500 mg ont des problèmes de santé qui peuvent suffire à expliquer l’excès de risque constaté, sans que le médicament soit forcément en cause.

    Tout le monde, y compris les signataires de l’article, est d’accord pour dire que le paracétamol est le moins dangereux de tous les antalgiques (hors surdosage). Générer de l’angoisse dans le public à propos ce médicament fait courir le risque d’un report vers d’autres produits beaucoup plus dangereux, comme les anti-inflammatoires et notamment l’ibuprofène. Ce phénomène inquiétant a déjà été constaté par plusieurs de mes confrères.

  • Complètement d’accord avec DD. Je suis sous 4 g/24 de paracétamol depuis 25 ans pour deux raisons : sauf pour la Cortisone, tout le reste, y compris les grandioses nouveautés de la Science, n’a aucune action positive sur mon état : tout le reste, y compris les grandioses nouveautés de la Science, crée instantanément des dégâts considérables. En fait, je me demande s’il ne s’agit pas plus ou moins d’une cabale pour « placer », comme tentent de le faite tous les toubibs que je croise, une nouveauté 10 fois plus chère. Il n’y a pas de traitement actif sans effets secondaires ; ce produit en a nécessairement mais à côté des autres, c’est vraiment de la roupie de sansonnet.

    • Bonjour Sybille,
      Je me suis aussi posé la question "à qui profite le crime". Mais c’est peu probable : pas de produit en vue et une liste d’auteurs plutôt indépendants. Le moteur est plutôt la course à la publication et au buzz scientifique.

  • Bien sur il y a la "valeur" de l’"étude"... mais aussi "ouf le doliprane le soulage "
    Ah le phénomène "tout paracétamol"...en 25 ans c’est devenu le "paracétamol systématique" en particulier en maison de retraite si on y prend garde les pensionnaires sont tous sous paracétamol en continu...sans qu’on puisse envisager un jour de l’arrêter à moins d’avoir un coup de fil :"c’est normal la diminution du Doliprane docteur ?"...
    Bref il y a aussi la question de "qu’est ce que la douleur" et "que fait on avec la douleur" ou plutôt avec la plainte des "t’as mal où" ...chez des patients de plus en plus âgés,polymédiqués ..".poly-risqués"...absolument relatif ou relativement absolu le risque ?
    Si le Médecin ne prescrit pas le paracétamol c’est qu’il n’entend pas que le patient souffre ...et que le personnel aussi ...
    Mieux vaut prescrire que déplaire ...surtout qu’on peut l’acheter sans nous ...et surtout le prendre avec les anticoagulants
    c’est ainsi que les ordonnances s’allongent comme la taille et le nombre des comprimés ...et c’est pour cela que parler de ces tonnes des paracétamol cela devient passionnant ... et qu’ ainsi "Atoute" renait autour de la notion du "bon remède"

    • Bonjour,
      Votre réaction me fait penser à un protocole scientifique qui pourrait permettre de répondre à la question.
      - Sélectionner aléatoirement 400 EHPAD sur le territoire.
      - Analyser la mortalité des résidents, les hospitalisations et leur motif pendant un an.
      - Sélectionner aléatoirement (randomiser) 200 établissements, et les sensibiliser par courrier (venant des ARS) aux risques potentiels du paracétamol, dans l’optique de réévaluer les prescriptions au long cours.
      - Suivre ensuite pendant un an l’évolution de la mortalité et des motifs d’hospitalisation dans les deux groupes.

      Si le paracétamol expose réellement à ces risques, cela "sortira" obligatoirement sur de tels effectifs, et l’étude ne sera pas très coûteuse. Cette étude randomisée ne souffrira pas des biais des études d’observation.

    • oui mais cela n’intéressera peut être que ceux qui soignent au quotidien et pas ce qui font leur choux gras de la douleur des personnes âgées dépendantes ...

  • Rien de biologique ne se resoudra vraiment chimiquement

  • Merci Docteur d’avoir publié ce bilan de recherche et merci le NSH

  • Médecin ,suis inquiet de la multiplication des prises par mes patients’’al’insu de leur plein gré ’’ !!
    Ils ont tous de par mes prescriptions , plus les conseils en officine ,des formes diverses et variées de paracetamol avec ou sans association pouvant entraîner des surdosages fréquemment retrouvés par l’interrogatoire de mes patients.
    Ce risque s’est considérablement accru depuis la profusion des génériques source de confusion surtout chez nos patients âgés
    Malgré tout, la tolérance de ce médicament me semble étonnamment bonne ...

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