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Publié le
22 mai 2012

Auteur :
Dr Dominique Dupagne



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Les USA rejettent définitivement le dépistage du cancer de la prostate par dosage des PSA
Après 6 mois de débats, l’autorité de validation des actions de médecine préventive (USPSTF) vient de rendre son avis définitif

Le dépistage du cancer de la prostate est un sujet très polémique. Il est fortement encouragé par les urologues et les radiothérapeutes, mais pas par les autres sociétés savantes ni les autorités sanitaires officielles françaises et internationales. L’US Preventive Service Task Force (USPSTF), équivalent de notre Haute Autorité de Santé pour les stratégies de médecine préventive, vient de rendre un avis définitif et négatif à son sujet, après 6 mois de débats contradictoires.

Comment un dépistage de cancer peut-il être délétère ? Cette question vient immédiatement à l’esprit de ceux qui prennent connaissance de la non-recommandation du dépistage du cancer de la prostate par dosage sanguin des PSA.

Pourtant, personne ne s’étonne de l’absence de dépistage systématique du cancer du poumon, du pancréas, du rein, de la thyroïde, du testicule, des os, des ovaires...

La raison de ce paradoxe apparent est simple : Un dépistage peut faire plus de mal que de bien, notamment si :
- La maladie est incurable (le dépistage a alors comme seul effet d’apprendre plus tôt au malade qu’il va mourir. C’est le cas du cancer du pancréas.).
- La maladie se soigne aussi bien quand elle finit par donner des symptômes et un diagnostic très précoce a peu d’intérêt (cancer du testicule).
- Aucun test simple ne permet d’identifier correctement le cancer avant qu’il ne devienne incurable (cancer des os).
- Et enfin, la cause la plus fréquente : le dépistage aboutit à considérer à tort des lésions non évolutives ou bénignes comme de dangereux cancers, et à opérer ou irradier des gens qui n’auraient jamais été malades. Quand les vies brisées ou perdues par un dépistage intempestif l’emportent sur celles qui sont sauvées par le dépistage, ce dernier est considéré comme nuisible et n’est pas recommandé. C’est le cas pour le cancer du poumon, des ovaires, de la thyroïde, du rein et de la prostate.

Vous n’avez jamais entendu parler de polémique autour du dépistage du cancer du poumon ou du rein, cancers pourtant très fréquents ? C’est pour la simple raison que personne de sérieux ne recommande ces dépistages. Votre médecin ne vous en parle pas et vous n’en parlez pas à votre médecin.

En matière de cancer de la prostate, tout est parti de campagnes de communication grand-public organisées par l’Association Française d’Urologie (AFU), campagnes parfois tapageuses, et souvent relayées par les médias. Ces campagnes ont marqué les esprits des médecins et de leurs patients (elles étaient faites pour cela).

Alors que la Haute Autorité de Santé française confirmait régulièrement depuis 1998 que ce dépistage n’était pas utile, le message des urologues, beaucoup mieux "marketé", a fini par s’imposer. Les patients ont réclamé des PSA à leur médecin ou sont allés voir directement les urologues. Les médecins généralistes ont suivi le mouvement par peur de se faire reprocher de n’avoir pas prescrit ce dosage.

Dans beaucoup de pays riches (mais pas tous) ce dépistage par dosage sanguin des PSA, associé ou non à un toucher rectal est devenu un routine fondée sur la peur et non sur la science.

Bien sûr, des études scientifiques, portant sur des centaines de centaines de milliers d’hommes on été lancées dès les années 90. Mais après 10 à 20 ans de suivi, la synthèse des données montre que ce dépistage :
- N’augmente pas l’espérance de vie.
- Ne diminue probablement pas le risque de mourir d’un cancer de la prostate, et si cette diminution existe, elle est très faible.
- Génère de façon certaine un risque d’incontinence, d’impuissance et de complications plus rares mais plus graves.

Cette synthèse est accessible (en anglais) dans les annexes de la décision de l’USPSTF

Le résumé mis en exergue et signé par le vice-président de l’institution américaine est limpide :

"Le cancer de la prostate est un problème de santé publique important qui affecte des milliers d’hommes et leurs familles. Cependant, avant de pratiquer un test par dosage des PSA, tous les hommes méritent de connaître les données scientifiques concernant ce dépistage : le bénéfice potentiel est très limité et les inconvénients potentiels sont importants. Nous encourageons les médecins à prendre en compte cette réalité et à ne pas pratiquer ce dépistage par PSA tant que leur patient n’aura pas assimilé les connaissances disponibles pour prendre personnellement sa décision. Il devra être informé du fait que les risques établis de ce dépistage l’emportent sur la faible probabilité de bénéfice [1].

Un élément très important qui figure dans cette recommandation américaine est l’attitude à adopter vis-à-vis d’un homme de la cinquantaine qui présentent des troubles urinaires. L’USPSTF rappelle que ces troubles sont fréquents dans cette tranche d’âge, qu’ils ne sont pas évocateurs d’un cancer de la prostate et que l’intérêt diagnostic des PSA est encore plus faible chez ces hommes symptomatiques. [2].

La page de l’USPSTF contient, en anglais malheureusement, tous les éléments permettant à chacun d’accéder aux informations détaillés qui ont fondé cette décision identique à celle émise par la Haute Autorité de Santé française en avril 2012.

J’avais enregistré, il y a quelques années, une vidéo pour expliquer un peu plus en détail ce paradoxe d’un dépistage délétère. Elle peut être utile, comme cette émission de radio, pour ceux qui préfèrent des explications orales.

Ces deux recommandations suggèrent aux médecins d’apporter des explications détaillées aux hommes qui s’interrogent sur ce dépistage. Je vais préparer rapidement un document écrit que mes confrères pourront remettre à leurs patients dans cet objectif. Je sais que la HAS et l’INCa travaillent de leur côté sur un tel document, mais il m’a été impossible de connaître la composition du groupe de travail affecté à cette mission, ce que je trouve inquiétant. Le mieux, pour nous, praticiens de terrain, est d’élaborer nous-mêmes ce document sur un mode collaboratif.

Notes

[1] “Prostate cancer is a serious health problem that affects thousands of men and their families. But before getting a PSA test, all men deserve to know what the science tells us about PSA screening : there is a very small potential benefit and significant potential harms. We encourage clinicians to consider this evidence and not screen their patients with a PSA test unless the individual being screened understands what is known about PSA screening and makes the personal decision that even a small possibility of benefit outweighs the known risk of harms.”

[2] "The USPSTF did not evaluate the use of the PSA test as part of a diagnostic strategy in men with symptoms potentially suggestive of prostate cancer. However, the presence of urinary symptoms was not an inclusion or exclusion criterion in screening or treatment trials, and approximately one quarter of men in screening trials had bothersome lower urinary tract symptoms (nocturia, urgency, frequency, and poor stream). The presence of benign prostatic hyperplasia is not an established risk factor for prostate cancer, and the risk for prostate cancer among men with elevated PSA levels is lower in men with urinary symptoms than in men without symptoms(référence)"



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