Accueil Médicaments Pilules de 3ème génération, liste et dangers potentiels
Publié le
17 décembre 2012

Auteur :
Dr Dominique Dupagne



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Pilules de 3ème génération, liste et dangers potentiels

La plainte d’une jeune femme lourdement handicapée après un accident vasculaire lié à une pilule contraceptive a été relayée dans les médias. Il s’agissait d’une pilule dite de troisième génération. Ces contraceptifs oraux qui contiennent du gestodène ou du désogestrel sont connus depuis longtemps pour augmenter le risque de cet accident très rare.

Mise au point du 2/1/2013 Suite à l’agitation médiatique et sanitaire autour du danger des pilules de troisième et quatrième génération, voici quelques informations importantes. Les risques sont très faibles :
- 1 "chance" sur 10000 tous les ans de faire un accident (phlébite le plus souvent) chez les non-utilisatrices de pilule.
- 2 sur 10000 pour les utilisatrices de pilule de 1 et 2ème génération.
- 4 sur 10000 pour les utilisatrices de pilule de 3ème et 4ème génération.
- 6 sur 10000 pour une femme pendant une grossesse.
Le tout sans certitude : la probabilité pour que ce surcroît de risque soit lié à un biais statistique (les utilisatrices de ces pilules n’auraient pas le même risque de base) n’est pas nulle.

Notez que le surcroit de risque pour une utilisatrice de pilule classique par rapport à une non utilisatrice ou une femme qui a choisi le stérilet au cuivre n’est pas supérieur à celui induit par le choix d’une pilule de 3ème génération par rapport à une 1ère ou 2ème génération. Notez aussi que la grossesse à elle seule augmente le risque considérablement [1].

Ces probabilités concernent des accidents sérieux comme des phlébites, mais qui se traitent bien et guérissent le plus souvent sans séquelles. Ce dont on parle dans les médias actuellement, c’est d’accidents vasculaires cérébraux ou d’embolies pulmonaires graves. Ces deux complications sont beaucoup plus rares et je lis ou j’entends des amalgames entre le risque de phlébite et celui d’un AVC. Une femme sans facteurs de risque familiaux a autant de "chances" de faire un AVC avec séquelles que de gagner le gros lot du loto en jouant 10 €

En pratique, cela permet de rappeler que la pilule n’est pas un médicament anodin, et que son rapport bénéfice attendu/risques doit être évalué avant prescription par le médecin et la patiente correctement informée. Ce qui est surtout important, c’est le conseil de ne pas donner en première intention les pilules de troisième génération, mais de les réserver aux femmes qui auraient un problème de tolérance avec les deuxième génération. Tout en sachant que la preuve que ces pilules donnent moins d’acné ou de maux de tête n’est pas établie.

Un contraceptif oral contient toujours une substance apparentée à la progestérone : un progestatif. Il est le plus souvent associé à une autre hormone : un estrogène.

Depuis 1960, l’industrie pharmaceutique a cherché à inventer de nouveaux progestatifs qui provoqueraient moins d’effets indésirables, et l’on décrit 4 générations de ces substances apparues successivement sur le marché depuis 50 ans.

Les 1ère et 2ème génération présentent peu de différences, ce sont :
- La norethistérone
- Le norgestrel
- Le lévonorgestrel

La 3ème génération comporte
- Le désogestrel
- Le gestodène
- Le norgestimate

La 4ème génération est représentée par la drospirénone. Elle est parfois fusionnée avec la 3ème génération.

La prise d’un contraceptif oral augmente le risque d’accident vasculaire, essentiellement par formation d’un caillot dans une veine (phlébite, embolie), plus rarement par obstruction d’une artère (infarctus).

En l’absence de contraception, ce risque est en moyenne de 1/10000 chaque année. La majorité des caillots ne provoquent pas de séquelles : phlébite nécessitant un traitement anticoagulant prolongé.

Malheureusement, les caillots qui touchent le cerveau ou qui se déplacent jusqu’aux vaisseaux sanguins des poumons (embolie) peuvent avoir des conséquences redoutables. Je n’ai pas trouvé la fréquence exacte de ces accidents graves qui sont encore plus rares, sans doute compris entre 1/500 000 et 1/5 000 000 chaque année pour une femme sous contraceptif oral.

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Fiche HAS

Les pilules contenant des progestatifs de 1ère et 2ème génération semblent augmenter le risque de caillot d’un facteur 2 : il passe de 1/10 000 à 2/10 000 chaque année par rapport aux non-utilisatrices de contracteptif oral. Ce risque est augmenté par les autres facteurs de risque comme l’obésité ou le tabagisme.

Nous savons depuis longtemps que les promesses des pilules de 3ème génération n’ont pas été tenues : rien ne prouve qu’elles diminuent ce risque comme on a tenté de nous le faire croire lors de leur lancement. Bien au contraire, elles semblent le multiplier par deux, le faisant passer à 4/10 000 chaque année.

Je dis "semblent" car nous n’avons pas de preuve formelle : lorsque nous comparons la fréquence des accidents chez les femmes sous pilules de 2ème ou 3ème génération [2], nous ne pouvons pas être certains que ces femmes sont comparables, et que la différence observée dans la fréquence des accidents est uniquement due à la nature de la pilule. De même, les femmes qui prennent la pilule en général ne sont pas forcément comparables à celles qui ne la prennent pas.

Néanmoins, la convergence des travaux scientifiques allant dans ce sens et les précautions prises dans le traitement des résultats rendent cette augmentation de risque très probable.

Il n’est donc pas logique de prescrire en première intention une pilule contraceptive contenant un progestatif de 3ème génération. Le surcroît de risque n’est justifié par aucun élément scientifique en matière de meilleure tolérance attendue (prise de poids, migraines, acné). La réaction d’une femme prenant une pilule donnée est imprévisible.

La seule explication de l’usage massif de ces pilules de 3ème génération est l’intensité du marketing pharmaceutique auprès des médecins prescripteurs (visiteurs médicaux, formation sponsorisée [3], presse sponsorisée, congrès payés).

Il semble néanmoins possible de les essayer en deuxième intention, chez une femme qui tolére mal les contraceptifs de 1ère et 2ème génération, et qui est informée du surcroît de risque qui les accompagne. De la même façon, une femme qui démarre une contraception orale, quelle qu’en soit la nature, doit être informée qu’elle augmente très probablement son risque d’accident vasculaire.

Les médecins qui sont habitués à se protéger de la désinformation entretenue par le marketing pharmaceutique et ses "experts" prescrivent en première intention des pilules de 1ère/2ème génération depuis 2001, date d’une alerte internationale reprise par la revue Prescrire et les autres revues ou organismes de formation indépendants.

Ce qui est étonnant, c’est que ces pilules de 3ème génération soient encore remboursées 10 ans après, et que la décision ministérielle récente repousse à septembre 2013 l’arrêt de leur remboursement.

Voici la liste des contracteptifs oraux dits de 3ème génération et commercialisés en France. Ceux au norgestimate sont mentionnés, mais nous n’avons pas de données scientifiques sur les risques spécifiques liés à ce produit.

Contraceptifs contenant du désogestrel

Contraceptifs contenant du gestodène

Contraceptifs oraux contenant du Norgestimate

Enfin, les pilules contenant de la drospirénone (4ème génération) semblent exposer à un risque encore plus important que celle de 3ème génération. Il en est de même pour les traitements de l’acné contenant de la cyprotérone (Diane 35 et génériques souvent utilisés comme contraceptifs.). On parlait déjà de Diane 35 sur Atoute en 2004 (Voir un article postérieur à celui-ci)

Je ne parle dans ce billet que des pilules associant un progestatif avec un estrogène de synthèse. Les données sur les pilules contenant uniquement un progestatif ou associant un progestatif avec de l’estrogène naturel sont insuffisantes pour apprécier le risque auquel elles exposent.

En pratique, comme l’a recommandé la Haute Autorité de Santé, il n’est pas nécessaire d’arrêter en urgence une pilule de 3ème génération bien supportée, mais il peut être utile d’en parler à son médecin lors de son renouvellement. En effet, les accidents apparaissent généralement en début de traitement, et les accidents graves et irréversibles sont rarissimes. À chaque femme de faire son choix, un choix éclairé par ces informations et celles fournies par son médecin.

Déclaration d’intérêts : je suis consultant pour les éditions du Vidal et j’ai rédigé une partie des fiches en lien dans cet article qui pointent vers le site EurekaSanté. Je n’ai aucun lien avec les industriels du médicament.

Notes

[1] Cette comparaison avec la grossesse peut paraître fallacieuse. En effet, la grossesse n’est pas un médicament et n’est pas prescrite. Si j’ai indiqué ce chiffre, comme celui du risque d’accident en dehors de la prise de tout contraceptif, c’est pour permettre à chaque femme de bien situer l’ordre de grandeur du risque qu’elle encourt en prenant la pilule. Merci à @DocArnica de m’avoir fait remarquer le caractère bizarre de cette comparaison.

[2] Je parle de "pilule de 3ème génération par abus de langage et pour simplifier. Je devrais écrire à chaque fois "Pilule contenant un progestatif dit de 3ème génération".

[3] Pour vous faire une idée du travail de persuasion des leaders d’opinions auprès de leurs collègues, parcourez cette présentation.



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