Accueil Médecine 2.0 Qualité et santé : 4) La pairjectivité, une nouvelle approche scientifique ?
Publié le
9 août 2008
Publication
antérieure :

4 juillet 2008


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Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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Qualité et santé : 4) La pairjectivité, une nouvelle approche scientifique ?

Dans le domaine de la santé, le concept de qualité a subi une profonde évolution : longtemps centré sur le résultat, il concerne désormais les procédures de soin, aboutissant à leur normalisation.
Ce dossier, divisé en cinq articles, propose une nouvelle approche de la qualité fondée sur un partage et une pondération de la subjectivité.
- Le premier article rappelle la définition de la qualité en santé et son évolution au cours des âges.
- Le deuxième article fait un détour par le moteur de recherche Google qui a révolutionné le classement de l’information grâce à son approche subjective des critères de qualité.
- Dans le troisième article, nous verrons que l’objectivité scientifique, moteur de progrès et de qualité au XXe siècle, trouve aujourd’hui ses limites et doit laisser coexister d’autres approches.
- La pairjectivité, thème central de ce dossier, est détaillée dans ce quatrième article.
- Le cinquième article compare nos procédures qualitatives actuelles à un système pairjectif qui a fait ses preuves depuis 500 millions d’années.

"Unus pro omnibus, omnes pro uno" (un pour tous, tous pour un).
Devise traditionnelle mais non officielle de la Suisse

Toute connaissance (et conscience) qui ne peut concevoir l’individualité, la subjectivité, qui ne peut inclure l’observateur dans son observation, est infirme pour penser tous problèmes, surtout les problèmes éthiques. Elle peut être efficace pour la domination des objets matériels, le contrôle des énergies et les manipulations sur le vivant. Mais elle est devenue myope pour appréhender les réalités humaines et elle devient une menace pour l’avenir humain.
Edgar Morin

Dans l’article précédent nous avons étudié les limites de l’objectivité en tant que support exclusif de la médecine scientifique. Elle montre depuis quelques années ses travers qui en limitent la portée et ne lui permettent plus de faire progresser la santé.

Cette quatrième partie de notre dossier s’intéresse à certaines approches subjectives ou considérées comme telles [1] qui décrivent assez bien la réalité. La jonction pondérée de nombreuses subjectivités fournit déjà des outils efficaces dans de nombreux domaines. Nous avons choisi pour désigner ce concept le terme de "pairjectivité" par référence à la notion de pairs. Il évoque à la fois la pratique de la "relecture par les pairs" et les réseaux "pair à pair" [2].

Idées-Forces

- La fédération de très nombreuses micro-expertises peut aboutir à une expertise de grande qualité.
- Cette fédération est permise à grande échelle par le réseau internet.
- Toutes les subjectivités ne se valent pas et leur pertinence varie en fonction de l’intérêt à agir.
- Il ne suffit pas d’additionner les subjectivités, il faut les pondérer.
- Une revalidation régulière est nécessaire pour éviter les dérives et les manipulations.

Les exemples de subjectivités rationnelles et efficaces que nous allons aborder s’appuient sur quelques lois ou principes simples.
- En premier lieu, la loi des grands nombres qui permet de créer des groupes comparables par tirage au sort, des sondages fiables, des évaluations précises par mesures multiples moyennées.
- Ensuite, l’intérêt à agir : cet intérêt personnel peut être source de conflits, mais aussi facteur de qualité [3].
- Enfin, la pondération qualitative et récursive qui permet de ne pas réduire une foule à une somme d’individus identiques, mais de la considérer comme un groupe social régi par des interactions complexes et dynamiques.

La loi des grands nombres

La loi des grands nombres est une loi mathématique, donc réputée objective. Pourtant, son utilisation en médecine choque parfois les esprits cartésiens ; l’intérêt de la randomisation par exemple, qui nous paraît une évidence aujourd’hui, n’a pas été facile à faire accepter aux médecins du début du XXe siècle (voir l’encadré).

Cette loi peut s’énoncer sous plusieurs formes. Deux de ces formulations (simplifiées) nous intéressent plus particulièrement :
- La moyenne des résultats de mesures répétées tend vers sa réalité mathématique ou physique : 1000 tirages à pile ou face aboutissent à une proportion de 500/500 avec une précision remarquable, sauf si l’expérience est faussée ou truquée. L’expérience empirique permet d’établir des conjectures avant de les démontrer. De même, la moyenne de nombreuses évaluations métriques indépendantes fournit un résultat d’une grande précision (mesure d’une longueur avec des outils et des opérateurs différents par exemple).
- Le résultat d’une mesure réalisée dans un échantillon vaut pour la population dont l’échantillon est issu, à condition que la taille de cet échantillon soit suffisante, et qu’il soit représentatif de cette population (c’est-à-dire qu’il reproduise, dans les mêmes proportions, la diversité de cette population). Cet aspect est le fondement des sondages et surtout des essais cliniques contrôlés [4], piliers de la médecine scientifique et objective du XXe siècle.

Francis Galton fut un des pères de la statistique appliquée aux populations [5] mais aussi un élitiste. Il souhaita prouver qu’un expert donne une meilleure estimation du poids d’un boeuf que n’importe quel quidam de passage dans une foire agricole. Cette expérience s’inscrit dans un courant de remise en cause de la démocratie à la fin du XIXe siècle : comment confier le sort d’un pays aux choix d’individus à courte vue et globalement incultes ! En pratique, si l’expert donna la meilleure estimation du poids de la bête, la moyenne des estimations du public se révèla plus précise et exacte à une livre près. Cette moyenne des évaluations du public correspond tout simplement à une mesure répétée à l’aide d’un outil imprécis : l’appréciation subjective de chaque individu. C’est la moyenne de ces nombreuses mesures subjectives qui, grâce à la loi des grands nombres, devient un résultat d’une grande précision à défaut d’être objectif.

L’autre aspect de la loi des grands nombres qui nous permet de transformer des données subjectives en résultats objectifs est le travail sur des échantillons de population. La meilleure illustration en est le sondage d’opinion. En politique par exemple, le recueil d’intentions de votes (données subjectives) dans un échantillon suffisant permet de décrire la réalité du résultat final des d’élections (fait objectif) avec un intervalle de confiance qui tient compte des fondements subjectifs de cette évaluation. Cette subjectivité réside dans l’information donnée par le sondé (qui peut mentir) et dans la constitution de l’échantillon interrogé, constitution qui fait aussi intervenir une part de subjectivité par le sondeur. D’une certaine façon, la statistique est l’art de rapprocher de nombreuses données subjectives d’une valeur réelle sans passer par la "case objectivité".

Pour revenir à la santé, l’essai clinique contrôlé [6], est une méthode qui tente de prédire une réalité dans une population, comme la différence d’efficacité entre deux médicaments, à partir de son évaluation limitée à deux échantillons d’individus comparables. Là encore, le résultat objectif dérive de la loi des grands nombres. L’intervalle de confiance [7] qui entoure le résultat ne tient plus compte de la subjectivité de la mesure, réputée objective [8], mais de la probabilité de constater une différence due au seul hasard et de conclure à tort à la supériorité d’un des deux médicaments.

Si l’essai clinique contrôlé est devenu un standard scientifique en médecine, c’est parce qu’il est censé ne laisser aucune place à la subjectivité. Nous avons vu dans le troisième article qu’il n’en est rien et qu’après une période de progrès aussi brève que remarquable, la subjectivité est réapparue massivement au sein même de la médecine scientifique.

Histoire de la randomisation

Pourquoi aborder la randomisation dans un article sur la subjectivité ? Tout simplement parce qu’il s’agit d’une méthode statistique qui s’est montrée supérieure à une méthode scientifique traditionnelle. La randomisation n’est pas subjective, mais elle a peiné à s’imposer car elle était perçue comme trop simple et surtout comme empirique.

Pour étudier l’effet d’un médicament, il est nécessaire d’obtenir deux populations de sujets comparables pour évaluer l’effet du produit testé. L’un des groupes reçoit le médicament à étudier et l’autre un médicament différent ou un placebo inactif et indiscernable. L’objectivité traditionnelle (telle que les scientifiques la conçoivent habituellement) veut que l’on répartisse équitablement dans chaque groupe les différents porteurs de déterminants significatifs : sexe, âge, maladies, ethnie, niveau social etc. C’est ce qui était fait dans les études rétrospectives, considérées comme peu fiables car la comparaison a posteriori de patients déjà traités avec des patients témoins ou prenant d’autres médicaments pouvait subir de nombreuses influences et donc biaiser significativement le résultat de l’analyse.

L’étalon-or en terme de qualité scientifique est l’essai prospectif randomisé : ce type d’étude s’intéresse à l’évolution de deux groupes de patients, préalablement constitués (contrairement aux essais rétrospectifs) et recevant deux traitements différents assignés par tirage au sort. La loi des grands nombres est mise à contribution car elle démontre que lorsque l’effectif est suffisant, une répartition aléatoire des sujets dans les deux groupes assure une homogénéité correcte des déterminants au sein des groupes. Il sera alors possible d’attribuer la différence d’effet observée aux traitements [9].

Cette objectivité liée au hasard et fondée sur une loi mathématique constitue peut-être l’un des rares outils vraiment objectif utilisé dans le domaine des sciences humaines. Or si elle nous paraît évidente actuellement, elle est en fait très récente. Introduite par Sir Ronald A Fischer dans les années 20 [10] et appliquée initialement à l’agriculture, elle a d’abord rencontré une vive opposition car sa simplicité apparente et son image subjective heurtaient les collègues de Fischer. C’est l’évidence de son efficacité qui l’a imposée comme nouveau standard dans les années 50. Comme souvent, c’est grâce à une double compétence (ici biologique et mathématique) que Fischer parvint à cette solution aussi simple que révolutionnaire à son époque pour créer deux groupes comparables.

La loi des grands nombres et les outils statistiques permettent donc dans une certaine mesure de traiter des données subjectives pour en tirer des résultats objectifs. Mais en conclure que l’avis dominant pourrait être synonyme de qualité serait bien sûr une erreur. Il suffit qu’un biais touche toutes les évaluations pour que l’on observe la multiplication d’une erreur identique, plutôt que la correction d’erreurs différentes et aléatoires par la loi des grands nombres.

Hors quelques cas particuliers, la loi des grands nombres ne saurait donc suffire à elle seule à transformer des données subjectives en faits décrivant la réalité.

Tout au long de cette argumentation, nous utiliserons un exemple concret pour illustrer notre propos : la lutte contre le spam.

Le spam, cette masse de courriers publicitaires indésirables qui envahissent nos boîtes aux lettres électroniques, a constitué dans les années 2000-2005 une perversion majeure de la communication par internet. Nous allons voir comment ce problème a été résolu par l’utilisation conjointe de la loi des grands nombres, l’intérêt à agir et la pondération récursive qui constituent le trépied de la pairjectivité. Commençons par la loi des grands nombres pour conclure ce chapitre.

L’email (courriel) permet une communication simple et instantanée avec de nombreux correspondants, fédère les minorités et rapproche les familles ou les équipes de recherche dispersées. Des escrocs opportunistes flairent rapidement la possibilité de détourner ce merveilleux outil en un outil de promotion massive et quasiment gratuite. Certes, ce ne fut pas inintéressant sur le plan sociologique, et nous avons pu apprendre avant l’heure que les nord-américains étaient très préoccupés par leurs prêts hypothécaires, mais avaient aussi de fréquents problèmes d’érection et des difficultés à se procurer des photos d’adolescentes nues.

C’est d’ailleurs le caractère très stéréotypé du thème de ces courriels publicitaires qui permet l’apparition des premiers "filtres antispams", suivant une approche objective traditionnelle combinée à une étude statistique. Les messages sont analysés par ces programmes pour y chercher les "mots du spam" les plus fréquents afin de supprimer ces courriels avant même qu’ils n’arrivent dans votre boîte aux lettres. Hélas, les escrocs trouvent la parade en commettant des fautes d’orthographe volontaires ou en postant des images dont le contenu écrit, lisible par l’oeil, ne peut l’être par la machine "trieuse". Dans le même temps, ces antispams primitifs et peu spécifiques détruisent injustement le courrier de vos amis ou collègues. L’analyse objective traditionnelle et statistique de "l’objet courrier" pour détecter le spam, suivant des règles préétablies et rationnelles, était donc mise en échec par les faussaires. Nous retrouvons là le mécanisme d’échec de la norme : comme celle-ci est connue et qu’elle ne porte que sur la qualité interne, intrinsèque, de l’objet étudié [11], elle favorise les faussaires et les opportunistes qui sortent toujours gagnants de ce combat où ils excellent, de ce concours dont le sujet est connu à l’avance. Les perdants sont des éléments de qualité (votre courrier non publicitaire en l’occurrence) qui échouent au "passage" de la norme parce qu’ils n’ont pas été conçus dans cet objectif ; leur grande variété naturelle conduit à un pourcentage faible mais significatif assimilé à tort à du spam par un tri statistique portant sur leur contenu. Cet élément fondamental se retrouve dans de nombreux autres domaines. Si une norme s’applique à des actions un tant soit peu complexes et variées, elle aboutit inexorablement à sélectionner l’aptitude à passer la norme et non la qualité de l’action elle-même. De plus en imposant une diminution de la diversité, elle met hors-jeu certaines actions dont la qualité est pourtant exceptionnelle, "hors-norme" [12]. En pratique, la loi des grands nombres n’a pas permis à elle seule de lutter efficacement contre le spam. Nous allons voir que d’autres éléments doivent la compléter pour permettre d’évaluer la qualité des courriers électroniques.

L’intérêt à agir

Nos actions sont le plus souvent dictées par un intérêt, personnel ou altruiste, financier ou intellectuel, ou encore affectif. Leur subjectivité se trouve donc orientée dans un sens qui peut être éloigné de la qualité (jalousie, corruption, corporatisme, honte...) ou s’en rapprocher (concours [13], crainte des conséquences d’un mauvais choix, nécessité d’aboutir à un accord équitable...) [14].

Nous sommes plus attentifs lorsque nous travaillons pour nous que lorsque nous le faisons pour un tiers ou pour la collectivité. Les dégradations subies par les biens communs le démontrent tous les jours.

Dans l’expérience de Galton, le public évaluant le poids du boeuf ne subit pas de biais faussant sa mesure. Chacun cherche à faire la meilleure évaluation. Le seul biais pourrait provenir d’un boeuf beaucoup plus lourd ou léger qu’il n’y paraît ; toutes les estimations seraient alors, comme leur moyenne finale, biaisées dans un sens ou dans l’autre. En l’absence de biais, la moyenne des mesures tend vers la réalité : le véritable poids du boeuf.

Quand l’intérêt trahit la réalité

Les sondages politiques illustrent l’impact négatif de l’intérêt personnel dans des résultats statistiques présentés comme objectifs. En s’appuyant sur la loi des grands nombres, ces sondages prédisent souvent les résultats finaux avec une étonnante précision, mais il existe des exceptions. Lors du premier tour de l’élection présidentielle française de 2002 aucune des grandes sociétés de sondage ne prédit l’arrivée de Jean-Marie Le Pen devant Lionel Jospin, 4 jours avant l’élection. L’origine de cette erreur est connue : elle consiste en la réticence des sondés à assumer un choix non consensuel. Les sociétés de sondage avaient pourtant effectué des corrections pour tenir compte de ce biais constaté lors d’élections précédentes, corrections qui se sont révélées insuffisantes pour cette élection en particulier.

De façon générale, les intérêts à agir créent ce que l’on appelle des conflits d’intérêts, qui sont une des plaies de notre système de santé.

Avoir plusieurs conflits d’intérêts ne les annule pas. Il est fréquent d’entendre dire que la pluralité des conflits d’intérêt chez un même individu (médecin prescripteur, expert) en annulerait les conséquences. Malheureusement il n’en est rien : ces conflits s’additionnent car ils ne sont pas antinomiques, l’individu favorisera, consciemment, ou non les produits ou concepts auxquels il est lié, et sera plus critique (ou seulement muet) au sujet des autres. Une annulation des conflits par un effet miroir voudrait que l’individu présente un lien (financier ou intellectuel) identique avec la totalité des acteurs de son domaine, ce qui n’est envisageable que s’il est salarié d’une structure financée collectivement par tous les acteurs [15].

Quand l’intérêt va dans le sens de la qualité/réalité

L’intérêt personnel n’aboutit pas obligatoirement à un conflit et à un biais. Il peut au contraire permettre qu’une subjectivité tende vers la réalité.

Intéressons-nous aux paris, qui font pendant aux sondages. Lorsque des individus parient sur une situation dans l’espoir d’un gain si leur choix se révèle juste, leur expertise ne subit aucun conflit [16] car leur intérêt est de ne pas se tromper (ce qui n’est pas le cas dans un sondage). La cote des options est souvent le meilleur outil de prédiction de celle qui l’emportera au final. Tout récemment, la victoire de Barak Obama aux primaires démocrates a été prédite par les bookmakers bien avant les instituts de sondage ou les experts politiques [17]. La moyenne des paris peut donc constituer une sorte de subjectivité optimisée par le nombre des parieurs et leur intérêt à ne pas se tromper [18].

Si vous voulez optimiser vos investissements, il est intéressant de savoir quelles sont les actions que les analystes financiers ont achetées pour leur propre patrimoine. Cette information pourrait être plus pertinente que leurs recommandations publiques [19].

Si vous voulez savoir quel est le meilleur traitement de l’hypertension artérielle, il est intéressant de savoir ce qu’utilisent les médecins pour leur propre hypertension. Cette information pourrait être plus pertinente que les recommandations publiques [20].

Un exemple issu d’une des périodes les plus noires de notre Histoire illustre peut être mieux la force de la subjectivité lorsqu’elle tend vers un l’intérêt de l’acteur (et un équilibre entre intérêts divergents). Primo Levi raconte [21] comment un morceau de pain était partagé dans les camps de la mort ; les déportés avaient trouvé le procédé subjectif le plus efficace pour couper équitablement leur maigre ration : l’un coupait et l’autre choisissait sa moitié le premier, incitant ainsi son compagnon à une découpe la plus égale possible.

Citons l’évaluation du cours des actions en bourse. Une approche objective pourrait consister à mesurer la valeur des actifs de la société, ainsi que ses perspectives d’avenir. Les achat et ventes s’effectueraient alors au prix fixé par des experts. La méthode qui a été retenue [22] est au contraire subjective : le prix d’une action correspond au prix le plus bas auquel un possesseur est prêt à vendre son action, s’il correspond au prix qu’au moins un acheteur est prêt à payer. Nous avons des raisons de penser que ce prix est juste. Dans notre économie de marché, le prix de nombreux services est fixé par le marché de l’offre et de la demande, qui n’est pas le plus mauvais système. Si cela vous paraît une évidence, interrogez vous sur votre réaction si l’on décidait d’appliquer ce principe au prix des prestations médicales [23].

Reprenons notre exemple du spam là où nous l’avons laissé. L’analyse objective des courriers électroniques, fondée sur leur contenu et utilisant des méthodes statistiques, n’avait pas permis de séparer le spam des courriels de vos correspondants. Nous sommes au milieu des années 2000 et la situation est préoccupante car elle rend pénible la communication par email.

Après ce premier échec, certains ont l’idée de créer des systèmes intelligents qui améliorent leur aptitude à trier le spam du non-spam après un apprentissage. Cette approche statistique élaborée consiste à indiquer au logiciel quelques centaines de messages considérés comme du spam (et autant de non-spam) afin qu’il détecte des éléments communs dans ces courriers (contenu, format, émetteur, syntaxe). Le résultat, un peu meilleur, reste néanmoins insuffisamment fiable et définir un spam avec précision à partir de son contenu est toujours aussi difficile. L’introduction d’intelligence artificielle dans l’évaluation de la qualité intrinsèque du courrier ne suffit pas à la rendre pertinente.

La solution, relativement récente, émane d’une approche totalement subjective. Cette méthode associe un intérêt commun et majoritaire : supprimer le spam, et la mutualisation d’actions convergentes grâce au réseau internet et à des agents permettant un traitement statistique de l’information.

Elle est d’une simplicité biblique et repose sur un élément statistique combiné à l’intérêt personnel d’agir pour la qualité : un spam est un courrier que de nombreux internautes considèrent comme un spam et que peu d’autres considèrent comme un courrier normal. Cette régle peut s’appliquer car le spam présente une caractéristique qui le perd : il est multiplié à l’identique et toutes les "victimes" reçoivent le même message [24]. Il se trouve que cette subjectivité mutualisée que nous appelons pairjectivité (en référence au pair à pair et au peer rewieving [25]) a permis à la fois de classer un objet avec une grande précision (le spam), et de résoudre un problème qui résistait à une approche objective traditionnelle. Chaque fois qu’un internaute lisant son courrier à l’aide d’un service web [26] qualifie un courrier reçu comme un spam, ce courrier est identifié et classé dans une base de données commune à tous les utilisateurs. Dès que quelques dizaines d’internautes classent ce courrier comme du spam, il est automatiquement évincé de la boîte de réception des millions d’autres abonnés. Ces derniers reçoivent tout de même ces spams, mais ils sont déjà rangés dans une sorte de dossier/poubelle provisoire. En cas d’erreur de tri, les internautes peuvent inspecter ce dossier et requalifier le courrier en non-spam, modifiant les données générales communes concernant ce courriel.

Le spam est vaincu par une méthode subjective s’appuyant sur la loi des grands nombres et une action intéressée de l’internaute guidée par la seule recherche de la qualité de son action :
- Un spam est adressé à de très nombreux destinataires, permettant à ceux-ci de mutualiser leur analyse sur un objet unique et de faire jouer la loi des grands nombres.
- Il est dans l’intérêt de l’internaute de trier correctement son courrier.

Plus accessoirement, il est bien sûr important que l’internaute soit capable de déterminer en lisant un courrier si celui-ci est un spam ou un courrier normal [27]. Nous sommes là dans une situation idéale où chaque acteur est un quasi expert, et aussi un pair : c’est-à-dire un utilisateur de courrier électronique et non un quelconque quidam.

Cette technique antispam est une sorte de peer-review du courrier électronique, réalisée par des millions de pairs dénués de conflits d’intérêt avec leur mission, bien au contraire. C’est pourquoi nous parlons de pairjectivité pour ces succès résultant de la fédération de subjectivités.

Si nous analysons les raisons du succès de l’antispam pairjectif, nous recensons :
- Un problème commun à des millions de personnes : le spam.
- Un acte réalisé par un individu qui peut intéresser presque tous les autres : classer un courrier comme spam.
- Un outil qui agrège tous ces actes et en fait une synthèse en temps réel : un site de lecture de mails en ligne (webmail).
- Une mise en minorité de ceux qui cherchent à pervertir le système : les escrocs spammeurs.
- Un bénéfice en retour pour tous ceux qui sont connectés à ce réseau : utiliser les choix des autres pour pré-trier son propre courrier.
- Une validation permanente pour éviter les dérives : chacun peut requalifier dans son propre courrier un spam en non-spam et cette requalification est prise en compte par le système antispam.
- Une prise en compte de la qualité externe ou extrinsèque remplaçant les critères de qualité interne : c’est bien le contenu global du message qui permet de le qualifier et non des éléments isolés, des indicateurs de spam.

Il reste certes les spammeurs, mais ceux-ci n’ont aucune chance de pouvoir manipuler l’outil car ils sont trop peu nombreux par rapport à la masse des internautes honnêtes et désireux de trier correctement leur courrier.

Notez qu’après l’exemple de la qualification de l’information par Google détaillée dans le deuxième article, la mise en réseau de microexpertises est encore dans cet exemple un élément fondamental du succès de la pairjectivité.

En pratique, lorsque des parties ont un intérêt personnel ou commun à faire un choix allant vers la qualité, certaines méthodes subjectives peuvent apporter une aide précieuse pour évaluer un objet ou un service.

Deux éléments supplémentaires et souvent liés vont néanmoins permettre d’améliorer encore l’efficacité du couple grands nombres - intérêt à agir vers la qualité.

La pondération et la validation récursive

Les opinions subjectives sont-elles toutes d’égale valeur ? Non, bien sûr. Pour optimiser la pairjectivité, nous devons attribuer un poids différent aux opinions, qui tienne compte de celui qui les émets.

Fréquentant une liste de discussion de gynécologues, nous constatons que, comme sur toutes les listes professionnelles, il s’y échange de nombreux avis et points de vue médicaux. Cette liste est très ancienne, ses membres se connaissent bien et constituent une communauté virtuelle.

Nous avons réalisé en 2007 un sondage sur cette liste : A qui (quoi) faites-vous le plus confiance pour la réponse à une question que vous vous posez :
- Un orateur dans un congrès
- Une recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS) reposant sur le travail d’un collège d’experts
- L’avis majoritaire de vos confrères sur la liste ? Merci de donner une note sur 10 à chacun de ces trois canaux d’information.

Le résultat [28] est le suivant :
- orateur 5/10
- HAS 6,2/10
- Avis majoritaire des confrères de la liste 7,6/10

Ce qui est frappant, c’est que les sondés ayant bien noté la troisième option ont tenu à préciser qu’il ne s’agissait pas pour eux de l’avis majoritaire, mais d’un avis global pondéré par la personnalité des émetteurs de conseils.

Nous avons reproduit cette étude auprès de 200 médecins généralistes avec le même résultat

Cette pondération, consciente ou non, correspond à notre comportement quotidien. Nous recevons en permanence une masse d’informations subjectives concernant tous les aspects de notre vie (achats, précautions, santé, assurances, éducation de nos enfants, comportement...). Nous n’accordons pas le même poids à toutes ces informations et les confrontons en permanence à l’image que nous avons de leurs émetteurs. Cette image est liée à des facteurs aussi variés que leur qualification, la justesse d’autres conseils donnés précédemment, les recommandations dont bénéficie cet émetteur au sein de notre réseau de contacts.

La notion de confiance qui sous-tend notre évaluation qualitative est finalement fondée :
- Sur le nombre (des avis concordants) ;
- L’intérêt à agir pour notre bien (le visiteur médical est-il crédible lorsqu’il nous parle de son médicament ?) ;
- La pondération directe (ce médecin doit savoir ce qu’il dit) ou maillée (ce chirurgien m’a été recommandé par mon généraliste et par mon kinésithérapeute).

Ce fonctionnement pairjectif qui nous paraît naturel est bien éloigné de la mesure officielle de la qualité telle qu’elle fonctionne dans le monde de la santé.

Pairjectivité : choisir un chirurgien recommandé par des amis, ses médecins et son kinésithérapeute.

Qualité interne : obtenir un annuaire de chirurgiens, examiner leurs titres et qualifications, noter le score [29] et vérifier l’accréditation de la clinique où il opère, vérifier le nombre de plaintes dont il a été l’objet [30].

Nous avons vu dans le deuxième article que la première application à grande échelle de la pairjectivité est l’algorithme de recherche du moteur de recherche Google et notamment le système de pondération PageRank. Cet algorithme est récursif, c’est-à-dire que le poids de chaque recommandation est augmenté lorsque son émetteur est lui-même recommandé par d’autres émetteurs. Nous avons nous aussi un fonctionnement récursif et accordons plus de confiance à ceux qui sont recommandés par d’autres membres de notre réseau relationnel.

Lors des sondages d’intention de vote, les sociétés appliquent aux prévisions un facteur de correction déduit des élections précédentes, tenant compte des principaux biais connus. Notamment, ils savent que les intentions de vote pour le Front National sont souvent sous-déclarées. Il s’agit bien d’une correction récursive, permise par la comparaison pour chaque élection de la réalité (le résultat de l’élection) avec leurs prévisions fondées sur des moyennes d’avis subjectifs.

La récursivité et la revalidation régulière sont des éléments fondamentaux du succès de la pairjectivité.

Internet permet de multiplier par un facteur mille la taille du réseau pairjectif que nous utilisons intuitivement pour évaluer la qualité dans notre vie quotidienne.

Reprenons une dernière fois notre fil rouge, l’exemple de notre lutte contre le spam. L’outil pairjectif a réussi à nous débarrasser du spam en se désintéressant de son contenu (qualité interne) pour se concentrer sur un classement réalisé par des milliers d’utilisateurs (qualité externe). Il reste une possibilité pour affiner le service et le rendre encore plus performant : tenir compte de la qualité des utilisateurs. Celui qui se trompe souvent et classe comme spam un message requalifié en courrier normal par les autres utilisateurs verra sa "réputation" décotée. Au contraire, l’utilisateur qui classe de nombreux spams à bon escient sera plus crédible et surpondéré par le logiciel antispam. Il est même possible d’envisager un classement flou : certains courriers d’annonces commerciales sont qualifiés comme spams pour certains utilisateurs, mais pas pour d’autres. Le service devient alors complètement personnalisé et adapté à chacun. Le spam permet très facilement de confronter le classement subjectif à la réalité : face à la présélection réalisée par l’algorithme, l’utilisateur requalifie en permanence ce choix en examinant son courrier et sa poubelle à spam. Là encore, aucune dérive n’est donc possible du fait de cette revalidation permanente.

Bien sûr, le soin et la santé sont bien plus compliqués que le spam ou les sondages d’opinion. Il vous est facile de déterminer si un de vos courriers est un spam ; en revanche, une grande part de la médecine étant préventive, il est bien plus difficile de se fier au résultat immédiat du soin ou d’un régime alimentaire par exemple. Le risque est de se laisser influencer par la qualité externe ressentie à court terme alors qu’elle pourrait être associée à une qualité externe réelle déplorable [31].

C’est pour échapper à cette appréciation erronée fondée sur le court terme que notre système de santé privilégie la mesure de la qualité interne. Mais notre erreur a été d’abandonner totalement la qualité externe et d’ériger la qualité interne en dogme, appliquant à l’humain une approche industrielle obsolète singeant l’économie collectiviste. La gestion de la santé en France est très proche de la gestion soviétique planifiée :
- Définition des besoins et de la qualité par des experts plus ou moins indépendants [
32].
- Production uniformisée, laissant peu de place aux variantes nées de besoins particuliers [33].
- Contrôles tatillons, envahissants et paralysants [34].
- Convocation des agents hors-norme pour les remettre dans le "droit chemin" [35].
- Inflation de l’administration du service, au détriment de ses acteurs [36].
- Produits et services dépassés, évoluant peu [37].
- Valorisation des procédures (qualité interne) et des produits "bien conçus" à défaut d’être utiles [38].
- Déconnexion du client et de ses besoins (qualité externe) [39].
- Files d’attente, délais [40].
- Produits ou services chroniquement indisponibles ou mal répartis [41].
- Démotivation des agents les plus brillants [42].
- Institutionnalisation de la corruption [43].
- Apparition d’une économie parallèle inaccessible aux plus démunis [44].
- Grands chantiers à la gloire du Secrétaire général Président [45].

Faudra-t-il une "Santestroïka" pour s’évader du cul-de-sac objectivité/qualité interne qui étouffe la santé ?

La pairjectivité sera-t-elle l’outil qui permettra d’explorer de nouveaux domaines féconds et porteurs de progrès ?

Pour connecter la pairjectivité avec d’autres éléments concrets, nous allons étudier dans le cinquième article un système pairjectif qui a fait ses preuves depuis 500 millions d’années.

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Notes

[1] La définition exacte de la subjectivité est complexe et ses limites sont floues.

[2] Respectivement peer review et peer to peer, et peerjectivity en anglais.

[3] Cet "intérêt à agir" est différent du concept juridique.

[4] Voir le troisième article qui concerne l’objectivité.

[5] Il fut aussi et malheureusement le père de l’eugénisme et du darwinisme social, dévoiement de la théorie de l’évolution, destiné à justifier le colonialisme puis plus tard l’eugénisme nazi.

[6] Comparaison de deux médicaments, ou d’un médicaments par rapport à un placebo, à l’aide de deux groupes de patients semblables traités différemment. La différence de résultat observée entre les deux groupes reflète la différence d’effet des traitements si le protocole élimine correctement les causes de biais.

[7] Intervalle dans lequel le résultat a une forte probabilité de se trouver. Lorsqu’on lit que X sera élu avec 54 à 56% des voix avec un intervalle de confiance de 95%, cela signifie qu’il n’y a que 5% de chance pour que X recueille moins de 54 ou plus de 56% des voix.

[8] Quoique... Nous avons vu dans l’article précédent que la fraude ou le biais de confirmation d’hypothèse sont omniprésents en science.

[9] D’autres conditions sont nécessaires pour évaluer le plus objectivement possible un médicament lors d’un essai clinique mais sortent du cadre de cet article.

[10] Extrait malheureusement incomplet mais émouvant disponible sur GoogleBooks.

[11] Notion développée dans l’article introductif.

[12] Certains y voient une nouvelle forme de barbarie.

[13] Notez que de nombreux concours sont uniquement destinés à inciter le candidat à documenter soigneusement ses coordonnées sur le bon de participation. Ces données seront utilisées pour des opérations de marketing. En faisant miroiter un des lots, l’opérateur s’assure des milliers de fiches de contact qui auraient été bâclées ou jetées en l’absence de concours.

[14] Adam Smith a popularisé au XVIIIe siècle la notion de main invisible qui est un des fondements du libéralisme. Cette main invisible souffre d’un optimisme exagéré comme l’avenir l’a démontré : une grande partie de nos actes spontanés aboutissent à affaiblir le groupe à notre avantage. Le libéralisme sans limite aboutit aux deux cents familles et à une paupérisation massive de la population.

[15] Ce fonctionnement est celui du service public. Dans l’expertise sanitaire, de nombreux experts sont des fonctionnaires ou assimilés. Malheureusement, ils sont aussi impliqués intellectuellement ou financièrement à titre privé dans les projets sur lesquels ils donnent leur opinion. Si nous transposions ce principe, cela pourrait correspondre à un contrôleur du fisc qui serait par ailleurs consultant pour la société qu’il contrôle, ou pour sa concurrente.

[16] Aucun conflit, mais bien sûr de nombreux biais comme l’expression de toute opinion personnelle.

[17] Lire à ce sujet cet article des Echos.

[18] Il existe néanmoins un biais d’échantillonnage : une population n’est pas constituée que de parieurs.

[19] Les conflits d’intérêts des analystes financiers constituent une situation très proche de celle rencontrée en médecine.

[20] Cette information est contenue dans les bases de données de l’assurance maladie française. A ma connaissance, elle n’a jamais été traitée ni publiée.

[21] Dans Si c’est un homme

[22] Méthode retenue dans le cadre de l’économie de marché. Le modèle soviétique par exemple était différent et s’apparentait plus au fonctionnement actuel de notre système de santé(cfs infra).

[23] En dehors de la chirurgie esthétique, qui l’applique déjà.

[24] Les spammeurs ont bien tenté de créer des messages au contenu variable, mais il existe au moins une partie commune : le lien vers le service dont le spam fait la promotion.

[25] En français : Comité de lecture. En France, un comité de lecture est parfois un filtre permettant de s’assurer de la qualité d’une publication (appréciation éminament subjective) et trop souvent un aéropage de noms permettant de donner de la crédibilité à une information fausse ou sans intérêt.

[26] Le système fonctionne au mieux avec les internautes qui lisent leur courrier en ligne sur un site web comme Yahoo ou Gmail, et non avec un programme de leur ordinateur (Outlook). En effet, c’est l’action en ligne de l’utilisateur qui permet au service une réactivité ultrarapide, alors qu’un courrier préalablement téléchargé perd ses interactions avec le serveur.

[27] Le taux de bon classement n’est pas de 100%. Nous retrouvons le concept de qualité/pertinence de Google, évoqué dans le deuxième article : un spam n’est pas un spam pour tout le monde, et un courrier valide ne l’est pas non plus pour tout le monde. D’où la nécessité d’un service qui s’affine en fonction de l’utilisateur, comme nous le verrons au paragraphe suivant, et qui est à l’opposé d’un nivellement qui fait si peur à ceux qui connaissent mal le Web 2.0.

[28] Une dizaine de réponses seulement, mais très homogènes. Ce sondage sera répété sur d’autres listes.

[29] Score établi par des magazines à partir de données objectives sur la formation du personnel, la consommation de désinfectants ou le nombre d’infections nosocomiales.

[30] Données non disponibles en France.

[31] Un exemple caricatural : traiter un asthme sur le long terme avec de la cortisone en comprimé donne un résultat brillant, mais des effets à long terme dramatiques. Au contraire, un dérivé de cortisone par spray agira moins vite et moins brillamment, mais ses effets indésirables à long terme sont minimes. Plus banalement : certains traitements pour l’excès de cholestérol vont permettre de faire baisser votre taux sanguin et donc normaliser vos analyses ; mais un effet délétère sur un autre équilibre, non mesurable, va augmenter votre risque d’infarctus, qui est en fait la seule chose importante.

[32] En France, les conseillers des ministres et les experts des agences gouvernementales peuvent sans difficulté ni honte être rémunérés comme consultants par les firmes pharmaceutiques.

[33] L’assurance maladie française veille à ce que les prescription des médecins ne s’éloignent pas des recommandations de la Haute Autorité de Santé.

[34] L’assurance maladie renforce ses contrôles sur les prescripteurs pour vérifier les respect des normes édictées par les autorités sanitaires.

[35] Forte pression sur les médecins, convocations et menaces de poursuite en cas de prescription hors "cadre".

[36] Les effectifs administratifs à l’hôpital ont dépassé ceux des soignants.

[37] Le progrès thérapeutique est en panne depuis 20 ans, à l’exception de la chirurgie, peu encadrée.

[38] L’autosatisfaction, caractéristique de l’économie collectiviste, est une constante dans le monde des institutions sanitaires.

[39] Le "client" est d’ailleurs le plus souvent un usager et/ou un patient. N’étant pas client au sens commercial et contractuel du terme, l’usager/patient n’a pas voix au chapitre.

[40] Retards fréquents, demande supérieure à l’offre dans certaines spécialités.

[41] Délais de rendez-vous pouvant atteindre un an dans certaines spécialités.

[42] Phénomène surtout visible à l’hôpital où le carcan administratif est le plus étouffant.

[43] Voir la loi anti-cadeaux et la lettre-pétition contre la corruption, restée sans réponse à ce jour.

[44] Les médecins spécialistes sont majoritairement en "secteur II" et pratiquent des dépassements d’honoraires qui les rendent inaccessibles aux revenus modestes.

[45] Cancer, Alzheimer...



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