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Publié le
27 juin 2010
Publication
antérieure :

22 juin 2010


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Auteur :
Dr Dominique Dupagne

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Dépistage du cancer de la prostate : toujours inutile pour la HAS
Mais les urologues contestent les conclusions de la Haute Autorité de Santé

Le dépistage du cancer de la prostate est controversé. Il n’améliore pas l’espérance de vie, diminue de façon insignifiante la mortalité due à ce cancer et conduit à de nombreuses mutilations inutiles chez des sujets en bonne santé. Les urologues, chirurgiens particulièrement impliqués dans la prise en charge de ce cancer prônent pourtant ce dépistage depuis plusieurs années par des campagnes médiatiques plus proches du marketing que de la communication scientifique.

Deux publications importantes sont venues alimenter le débat en mars 2009. Après un an passé à étudier ces travaux et à en débattre, la Haute Autorité de Santé française a rendu son verdict : Il n’y a toujours pas lieu, en 2010, d’organiser un dépistage du cancer de la prostate. Elle ne fait ainsi que confirmer ses conclusions déjà exprimées en 1999 et en 2004 et parfaitement justifiées.

Rappelons que ce dépistage repose sur le toucher rectal et le dosage des PSA dans le sang.

L’avis de la Haute Autorité de Santé était attendu avec impatience car la pression médiatique entretenue par les urologues faussait une réflexion sereine et poussait de nombreux médecins à proposer ce dépistage (par dosage des PSA) "pour ne pas avoir de problème". Il est désormais confirmé que les publications récentes ne remettent pas en cause l’absence d’intérêt de ce dépistage en routine. Il n’est pas plus utile de dépister le cancer de la prostate que le cancer du poumon, du pancréas, du foie ou du cerveau. Ces dépistages sont plus souvent délétères qu’utiles et posent plus de problèmes qu’ils n’en résolvent.

En effet, pour qu’un dépistage soit utile (ce qui est le cas pour le cancer du col de l’utérus ou pour le cancer du côlon par exemple), il faut que la maladie soit curable, que le dépistage n’aboutisse pas à trop de diagnostics par excès, et qu’au final, il sauve des vies ou épargne des souffrances. Ces conditions ne sont pas remplies pour le cancer de la prostate et il est heureux à la fois pour la santé publique et pour les hommes de plus de 50 ans que ce dépistage ne soit pas généralisé.

Atoute a déjà consacré de nombreux articles à ce sujet :

- Un point sur les travaux scientifiques récents
- Dépistages : alertes et fausses alertes
- Le rapport de l’OPEPS
- Le manifeste "Touche pas à ma prostate" signé par 200 médecins

Vous y trouverez des liens vers d’autres sites et documents scientifiques qui vous confirmeront, si nécessaire, que le dépistage du cancer de la prostate est une aventure risquée pour celui qui croit en "bénéficier".

Voila de quoi me réconcilier avec la HAS qui parvient donc à résister au puissant lobby des urologues. Pour mémoire, depuis 20 ans que ce dépistage est pratiqué intensivement en France, la mortalité est quasiment inchangée, mais le nombre de diagnostics a été multiplié par trois.

Attention au glissement sémantique !

Face à la remise en cause, difficilement contestable, du dépistage de masse du cancer de la prostate, certains urologues jouent sur les mots en parlant de dépistage individuel.

Le dépistage de masse n’est pas recommandé car il n’a pas d’intérêt en général. Cela ne veut pas dire que de dans des cas particuliers, il ne puisse pas s’envisager. Par exemple, un homme dont le père est mort d’un cancer de la prostate à 55 (cas très rare) n’est pas "monsieur tout le monde" et il n’est pas absurde de lui proposer un tel dépistage, même si l’on n’est pas sûr qu’il soit utile chez lui. Dépistage individuel signifie "dépistage ponctuel dans des situations particulières". Or ce que continuent à prôner les urologues, c’est un dépistage individuel "pour tous", ce qui revient à un dépistage de masse. Ne jouons pas sur les mots et contentons nous de faire ce qui est utile à la santé de nos patients.

Ajout du 24 juin

Deux jours après l’avis de la HAS, l’association française des urologues (AFU) a émis un communiqué rageur dans lequel elle met en doute les compétences du groupe de travail de la HAS : "L’argent des contribuables est dans des mains consciencieuses mais bien laborieuses. On ne fait pas de la bonne médecine du fond d’un bureau avec une calculette. La HAS a un train de retard : l’étude américaine PLCO est enterrée depuis longtemps aux Etats-Unis et il n’y a que des épidémiologistes français pour l’exhumer” (source).

Ce n’est pas la première fois que les urologues tentent de discréditer les opposants au dépistage par des allusions peu confraternelles. Déjà en 2002, Philippe Mangin président de l’AFU avait écrit dans le Panorama du Médecin : "Les urologues de l’AFU espèrent sensibiliser les praticiens et particulièrement les médecins traitants à ce sujet d’actualité sur lequel se penche déjà un groupe de travail de l’ANAES, mais nous savons qu’il y aura des objections à la fois financières et culturelles".

Dans la première version de mon billet, j’avais souhaité rester neutre. Mais cette fois la coupe est pleine. L’aplomb des urologues français face aux preuves scientifiques est invraisemblable.

Puisqu’ils souhaitent aborder les éléments financiers, il est utile de préciser quelques points.

Tout d’abord, le dépistage du cancer de la prostate et les traitements chirurgicaux de ce cancer représentent une grande part du chiffre d’affaire des urologues. Ils ne sont donc pas neutres dans ce débat. Le business du cancer de la prostate, pour appeler les choses par leur nom, est une poule aux oeufs d’or.

Par ailleurs, l’AFU n’est pas exactement une société savante. Comme elle le reconnaît elle-même, c’est une entreprise de communication au service de ses membres et de ses généreux "partenaires".

Nous avons avec le cancer de la prostate le même type de conflit d’intérêt que pour la grippe et ses "experts".

Une épidémie de cancers liée à des faux diagnostics

Depuis vingt ans que le dépistage du cancer de la prostate "sévit" en France, le nombre de diagnostics a été multiplié par trois [1]. Le vieillissement de la population ne peut expliquer cette épidémie. Dans le même temps, sa mortalité est restée quasiment inchangée, malgré les progrès important du traitement médical. Les traitements hormonaux modernes permettent souvent aux hommes atteints de ce cancer de ne plus en entendre parler assez longtemps pour mourir d’autre chose.

Actuellement, un homme sur huit finit par se voir diagnostiquer un cancer de la prostate, le plus souvent suite à un dépistage par PSA suivi de biopsies. Cette épidémie est à relier à des diagnostics abusifs massifs. Rappelons qu’à partir de l’âge de 50 ans, la présence de cellules cancéreuses dans la prostate est un phénomène quasi normal qui ne débouchera que très rarement sur un vrai cancer.

C’est en dépistant à tort ces faux cancers que le dosage des PSA aboutit au désastre sanitaire stigmatisé par la Haute Autorité de Santé.

Le Pr Jacob Cukier, urologue réputé aujourd’hui retraité m’écrivait récemment "les deux grandes statistiques récentes, l’une américaine et l’autre de l’EORTC montrent fort bien que la recherche du traitement "curateur" du cancer de la prostate n’apporte pour le moment rien si ce n’est de l’angoisse (d’un taux de PSA au suivant), des examens inutiles (et au demeurant onéreux mais combien profitables pour certains), des traitements agressifs et de fausses espérances, sans compter les effets secondaires. Ne serait-ce que le taux de patients incontinents après chirurgie, comme le démontrent les frais d’appareillage remboursés par les compagnies d’assurances américaines. Ce fait n’est jamais souligné. Et ne parlons pas de l’impuissance."

Certains urologues maîtrisent mal les données scientifiques

Au delà de la suspicion financière, il existe une véritable faiblesse scientifique chez certains urologues. J’avais déjà donné un exemple en 2008 : un urologue, pour étayer une violente attaque contre la HAS, s’appuyait sur un article qu’il n’avait pas lu et/ou compris. Il accusait la HAS de "trafiquer les résultats" pour faire baisser le déficit des retraites en laissant les hommes mourir. Malheureusement pour son argumentation, la référence qu’il citait concluait à l’opposé de ce qu’il voulait lui faire dire.

J’ai longtemps utilisé pour un enseignement de lecture critique à la faculté l’article d’un autre urologue, professeur des universités, qui se mélangeait joyeusement les statistiques à propos du dépistage [2].


Le Pr P confond la spécificité et la valeur prédictive positive (milieu de la colonne centrale)

Lors d’un débat sur France Inter (Le Téléphone Sonne), un célèbre urologue proche des ministères avait été interpellé par mon confrère Christian Lehmann à propos du faible intérêt du dépistage. Sa réponse avait été "Moi Monsieur, je ne fais pas de la santé publique, je soigne des malades". Jolie formule qui méconnaissait le fait qu’avec le dépistage du cancer de la prostate, les urologues ne soignent pas des malades mais les fabriquent. Un sujet bien portant est inutilement inquiété, mutilé et s’il devient un malade incontinent et impuissant, c’est malheureusement à cause de l’urologue qui prétend lui avoir sauvé la vie.

Enfin, le Pr Debré, député et urologue, a accumulé erreurs et approximations dans son rapport auprès de l’OPEPS.

Les médecins généralistes, soumis à un pression médiatique organisée par les urologues, préfèrent trop souvent prescrire d’inutiles PSA, plutôt que de se voir reprocher de n’avoir pas suivi une stratégie pourtant infondée. Il est heureux qu’il n’existe pas de spécialité médicale vivant de la chirurgie du cancer du foie, du pancréas ou du poumon ; nous risquerions alors d’aboutir aux mêmes aberrations car il n’existe malheureusement aucun dépistage pertinent pour ces cancers.

Nous venons, avec la pandémie de grippe A, de vivre un désastre moral pour employer une expression chère à notre Ministre. Le dépistage du cancer de la prostate est un désastre moral et sanitaire d’une toute autre ampleur. Il faut que les autorités sanitaires fassent respecter la parole de ceux qui étudient sereinement les données et qu’elles mettent fin à des campagnes à la fois antidéontologiques, nuisibles et mercantiles.

PS : le point de vue d’un cancérologue qui est très proche du mien.

PS2 : les actualités se bousculent : une étude publiée dans le Lancet le 1er Juillet dans un sous-groupe de l’étude européenne paraît plus favorable au dépistage ( http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2810%2970146-7/abstract). Il est impossible de la prendre en compte sans connaître le résultat détaillé des autres sous-groupes.

PS3 : Un excellent article du 5 novembre 2010 dans la Presse Médicale repris sur Esculape.

Notes

[1] Voir ce rapport page 159. Notez que la diminution de la mortalité s’explique à la fois par la diminution globale des prostates susceptibles de se cancériser et par les progrès des médicaments qui traitent ce cancer. Une efficacité nette du dépistage comme c’est le cas pour le cancer du col de l’utérus ou du côlon aboutirait à un effondrement de la mortalité.

[2] Si vous cherchez l’erreur, la réponse est ici : l’auteur confond la spécificité et la valeur prédictive positive (VPP). A partir des données de l’article de Gann (non reproduit), la probabilité de développer un cancer avec des PSA > à 4, et donc la VPP, est inférieure à 10% et non de 91%. Averti de l’erreur, le JAMA France n’avait pas souhaité publier de correctif.



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