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"La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé !" *


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Boîte à idées pour Ministre de la Santé

Suggestions pour notre futur Ministre

samedi 13 mai 2017, par Dominique Dupagne

Les suggestions qui suivent sont fondées sur 30 ans d’observation de notre système de santé et d’une réflexion qui déborde largement le périmètre sanitaire. Cette analyse s’est enrichie d’interactions permanentes et intenses avec les patients et les soignants, notamment sur le forum Atoute et sur les réseaux sociaux.

J’écris ces lignes alors que l’identité du ou de la futur(e) Ministre de la Santé n’est pas connue [1].

Ce billet décrit les grandes lignes de ce que pourrait être une révolution sanitaire vertueuse, c’est à dire tout le contraire du désastre mis en oeuvre par nos précédent(e)s ministres avec une obstination pathétique dans le choix des pires solutions.

Voici donc quelques suggestions iconoclastes qui font la synthèse de 15 ans d’articles de ce blog (vous pouvez ajouter votre nom en signature pour les approuver ou les critiquer en commentaire).

L’hôpital

Je commence paradoxalement par le domaine que je connais le moins, mais les suggestions sont simples :
- Ne pas lancer une nouvelle réforme nationale mais tenter des expériences locales, en soutenant des initiatives ou en cherchant des sites volontaires pour expérimenter de nouvelles approches managériales.
- Arrêter de croire que l’on améliore des structures lourdes en les administrant. L’administration hiérarchique d’une organisation échoue dès qu’elle dépasse quelques centaines d’individus. Au delà, il faut faire appel à des mécanismes d’autorégulation fondés sur les relations humaines, comme dans les hôpitaux magnétiques. L’analyse du fonctionnement du groupe Mayo Clinic par Antoine Flahaut est très instructive [2] La "Qualité" à la française, avec son cortège de procédures et d’indicateurs est le moyen le plus sûr pour ruiner l’hôpital, humainement et financièrement.

Les déserts médicaux

Une page se tourne définitivement : il n’y aura plus assez d’installations de médecins libéraux pour faire face aux besoins de la population. Il est impossible, par définition, de forcer des médecins libéraux à s’installer là où ils ne veulent pas aller. Tout au plus peut-on interdire l’installation dans les rares cantons considérés comme suffisamment dotées, mais il est illusoire de penser que cette contrainte suffira à forcer leur installation en milieu rural : il y a trop d’offres de postes salariés en ville par rapport au nombre de médecin formés.

Avec mes amis les médecins blogueurs, nous avions fait des propositions il y a quelques années, peu suivies malheureusement malgré l’enthousiasme qu’elles avaient soulevé chez les jeunes médecins. Il serait intéressant de les relire avec attention.

J’ai proposé plus récemment une solution qui paraît incontournable : des contrats en CDD de médecins salariés, faciles à mettre en oeuvre et donc immédiatement efficaces. Ces contrats permettraient de remplir les Maisons Médicales construites à grands frais, mais qui restent désespérément vides. Cela ne signifie pas qu’il faut remplacer les médecins libéraux par des salariés, ce serait une très mauvaise idée, mais qu’il faut proposer des offres salariées limitées dans le temps là où les médecins libéraux ne veulent plus passer leur vie entière.

Les dépenses de santé

Il existe des solutions simples pour économiser des dizaines de milliards d’euros, je les avais listées ici. Certes, elles demandent un certain courage politique, mais il semble que ce courage soit une valeur forte chez les "marcheurs".

La qualité des soins de ville

Le choix qui a été fait par vos prédécesseurs repose sur la rémunération "à la performance", c’est à dire fondée sur des indicateurs de pratique conformes aux recommandations. Il est difficile de faire pire... Une littérature abondante démontre que cette approche enrichit surtout les escrocs, désespère les vertueux, n’a aucun effet positif sur la qualité des soins et augmente les coûts. Il y a moyen de faire mieux, à condition de changer d’approche et d’essayer une "Qualité 2.0".

Télémédecine et santé connectée

Le grand marché des miroirs aux alouettes ! La majorité des projets sont sans intérêt et ne cherchent qu’à capter des budgets publics. La révolution numérique repose sur le web qui permet l’accès à la connaissance, sur les réseaux sociaux qui connectent les individus, et sur le smartphone qui permet de photographier et d’échanger en quelques secondes. Le reste prête le plus souvent à rire :

Les outils nécessaires à la pratique de la télémédecine sont déjà là, c’est le cadre légal qu’il faut adapter.

Engorgement des urgences

Il existe une solution simple qu’il faut imposer malgré les réticences des hospitaliers [3] : des Maisons d’Urgences en face des hôpitaux, gérées par les médecins généralistes universitaires et leurs internes, qui pourront décharger les urgences hospitalières de toutes les pathologies bénignes. Elles fonctionneront de 20h à 3h du matin, et la consultation sera en tiers-payant cotée 3 C (69€) ce qui permettra à la fois de les auto-financer et de réaliser une économie puisque le passage d’un malade au urgences revient beaucoup plus cher à la collectivité.

Système de remboursement trop complexe, mille-feuille de la protection sociale

Le système actuel qui associe assurance obligatoire, complémentaire obligatoire et surcomplémentaire, associé aux franchises et aux prises en charge à 100% est devenu absurde et incompréhensible autant que coûteux en gestion. Une mise à plat s’impose.

Bon courage Monsieur ou Madame la Ministre.

Liens d’intérêt : je gère le site http://www.mesconfreres.com/

Pétition

Signez ici pour appuyer ces propositions (et commentez éventuellement vos divergences)

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Signatures

13 Signatures
Date Nom Message
5 décembre Lamarre Valerie Pourquoi ne pas réfléchir sur une franchise sur le remboursement de nos soins et consultations médicales, médecins et spécialistes et divers Une sourçe pour faire une énorme économie Et pour tous les citoyens. Tout est à revoir mais çela sera une solidarité entre nous tous.
5 juillet 2017 Elie Arié Il manque quand même l'excellente suggestion de Didier Tabuteau et Martin Hirsch : créer une assurance-maladie universelle, en faisant basculer les complémentaires , morcelées entre plus de 500 organismes qui couvrent 95 % de la population et financent près de 14 % des dépenses de soins, dans la "Sécu", qui couvre aujourd’hui 100 %des résidents légaux en France, et finance environ 77 % des dépenses de soins. Cette complexité a un coût faramineux. L’analyse faite par un rapport de 2013 est édifiante. L’Assurance-maladie, pour rembourser 150 milliards par an, dépense 6,5 milliards en gestion (4 % de ses coûts). Les assurances complémentaires dépensent également 6 milliards de frais de gestion pour couvrir 32 milliards de dépenses maladie (19 % !), avec une variabilité forte selon les organismes. La fusion de ces deux étages permettrait de diviser par deux les frais de gestion de l’ensemble de l’Assurance-maladie, et donc d’économiser environ 6 milliards d’euros par an, sans affaiblir la protection d’aucun assuré et, au contraire, en améliorant l’accès aux soins.
29 mai 2017 Michel
19 mai 2017 Oliaki Bonsoir, D accord avec cela mais je souhaite aussi une sorte d uberisation des ambulance car pas évident quand ont a pas de voiture et blessé ou mal psychologiquement d aller au urgence. Une fois j ai eu le pied cassé et les pompier ne voulais pas m emmener et j ai eu toute les peine et douleur pour marcher jusqu aux urgences un dimanche sans béquilles pour allez faire radio et prendre mon ordonnance et j avais pas les 50 euros pour payer un taxi à l epoque et une autre fois ont à eu toutes les peines à faire venir une ambulance avec SOS médecin pour m emmener à l hôpital psychiatrique lors d une terrifiante crise bda avec hallucination et aussi remplacer la mutuelle qui coûte cher pour quelques un à l AAH qui est à peine au seuil de pauvreté par une prise en charge des soins généraliste pour des conséquences juste souvent lié aux traitements psychiatriques comme la dyskinesie qui demande un détendeur musculaire,pomades et des antalgiques,les maux de ventres,ostéoporose,thyroïde,bilan sanguin,cardiologie...
17 mai 2017 Julien Bezolles Et sur la prévention du risque sanitaire que représentent les conflits d'intérêts en médecine, pas d'idées à transmettre à la nouvelle ministre, qui estime que les experts indépendants sont incompétents ?
16 mai 2017 Chantal Je ne sais si "les marcheurs" feront du bon travail, mais je préfère laisser ma santé entre les mains d'un médecin que je juge honnête, plutôt qu'entre les mains d'un politicien.
14 mai 2017 Jean-Michel Benattar Voir mon commentaire plus bas
14 mai 2017 Galilea Bonjour! Merci pour vos billets, toujours appropriés et empreints d'un bon sens bienvenu. Médecin généraliste installée depuis 17 ans en semi rural, après 8 ans de remplacements, j'ai vu peu à peu se dégrader nos conditions d'exercice et se limiter à peau de chagrin la reconnaissance de nos compétences... mais le plus dur fût d'encaisser l'absence totale de soutien de nos pairs: le Conseil de l'Ordre. Condamnée par la chambre disciplinaire de Rhone-Alpes en décembre 2016, après un remontage de bretelles en rêgles par mon Conseil Départemental (Savoie) un an avant, j'ai fait appel devant le CNOM, mais sans illusions. Le motif? avoir signalé un cas caractérisé de maltraitance infantile, avec à la clé 5 certificats de coups et blessures en bonne et dûe forme, dont un attestant clairement d'une tentative d'homicide. Le parent coupable, bien que condamné par la justice et s'étant vu retirer la garde de ses enfants, a porté plainte, et s'est vu conforter par le Conseil de l'Ordre dans ses récriminations, à ma stupeur et à celle de mon avocat, pourtant spécialisé en droit de la santé, et des plus compétents! A l'heure où pénurie de généralistes et faits divers d'infanticides vont bon train, l'attitude du Conseil ne passe pas. Je suis loin d'être un cas isolé! Nombre de confrères et consoeurs en Rhone Alpes subissent la même injustice, en tentant juste de faire leur travail,dans des conditions de plus en plus difficiles. Que peut on faire? Merci
14 mai 2017 Senac
14 mai 2017 mt barrellier
14 mai 2017 Thierry Lecoquierre, Dr Coq Et continuer à simplifier la base colossale de données utiles à une pratique raisonnée, en permettant de s'appuyer sur des références validées
13 mai 2017 Doc95 Je ne partage pas tout mais il y a beaucoup de bonnes idées
13 mai 2017 Pierre Nadeau Je ne suis pas médecin, mais j’avais déjà lu vos billets et j’applaudis des deux mains !

[1Je ne suis pas candidat et j’espère qu’il s’agira de Didier Tabuteau, qui possède la sagesse que confère l’expérience des échecs et des espoirs déçus.

[2Série de billets qui commence ici.

[3Ces réticences sont liées entre-autres au fait que la gestion des pathologies bénignes est très rentable pour l’hôpital et permet de réduire leur déficit

Messages

  • Vous ne parlez pas de l’accès aux soins ?

  • Bonjour Dominique,
    J’adhère à toutes tes propositions (depuis plusieurs années) et t’en propose d’autres qui me questionnent après 30 ans d’activité libérale en gastro-entérologie et 3 ans d’animation de l’association niçoise Maison de la Médecine et de la Culture :http://www.medecine-culture.org/presentation-mmc/charte-mmc-2017/

    1) Faire connaître la répartition des déterminants de santé 20% médecine-80% sociaux que sont les conditions de vie, logement, emploi, revenus, lieu de vie, pollution. Lutte contre la pauvreté et les difficultés d’accès aux soins. Eliminer le reste à charge des patients en situation de précarité. Aujourd’hui, 10 ans d’écart de vie en bonne santé en France entre un ouvrier et un cadre.

    2) Environ 20 millions de patients chroniques et 10 millions d’aidants proches, la souffrance des étudiants et professionnels de santé, une médecine d’hégémonie techno-scientifique, industrielle, commerciale et procédurale invitent à développer un humanisme soignant, les humanités médicales, l’esprit critique, la médecine narrative,le partenariat patient de Montréal. Ces idées peuvent être véhiculées au travers d’une université citoyenne du soin pour tous qui pourrait débuter à la maternelle et se développer de la première année des études en santé au dernier jour de la vie professionnelle des acteurs en santé, à laquelle les patients pourraient aussi participer quand ils en auraient la force et le souhait. La Maison de la Médecine et de la Culture pourrait en être la fondation par ses ciné-conférences-débats autour des piliers de l’éthique de la relation de soin et de la santé dans la société (bienfaisance, non malfaisance, respect de l’autonomie, justice), des regards croisés des universitaires de la médecine et des sciences humaines, des artistes, des professionnels de santé, et de la narration (vécue ou fictive) des récits des patients et des acteurs de santé.

    3) Le patient n’est jamais désolidarisé de tout son dossier médical de façon papier et/ou numérique. Pas de sortie de l’hôpital sans une consultation et la co-construction de ce dossier entre le patient et le professionnel de santé

    4) Consultation à distance sur le parcours de soin au centre 15 (même à froid). Rémunération augmentée (doublée ?) pour les médecins de ville incluant la possibilité de consultation téléphonique, sms, mails avec les patients.

    5) Ubérisation des rdv en créant un grand standard ville-hôpital pour les patients ne pouvant joindre leur médecin traitant habituel (en lien avec le centre 15 sus décrit) (Je ne sais pas pour celle-ci s’il s’agit d’une fausse bonne idée) L’application de ses propositions permet que mes consultations en gastro-entérologie libérale conventionnelle se terminent environ dans 50% des cas sans aucune prescription de médicaments, examens biologiques ou endoscopiques dans un esprit de minimally disruptive medicine, de choosing wisely avec le patient. (au lieu de la moyenne de 10% de sortie de consultation sans prescription en France)

    En espérant éventuellement pouvoir articuler ces propositions avec les tiennes, améliorer la santé des patients et la joie au travail de nos collègues.

    Jean-Michel

    • Bonjour Jean-Michel

      Non seulement tes propositions s’articulent avec les miennes, mais elles les complètent sur le versant humaniste que je n’avais pas assez développé.

    • Merci Dominique de ce commentaire d’humilité. Je reste à ta disposition pour en parler plus précisément. A noter aussi que probablement, Frank Lepage repassera à Nice cet été pour une conférence gesticulée+ateliers et j’aimerai beaucoup que vous rencontriez tant vous êtes sur la même longueur d’onde (mais c’est peut-être déjà fait ?). mon mail est jeanmichelbenattar@yahoo.fr

  • Pardon mais quelle formation économique avez-vous pour vous permettre de jouer au conseiller ?

    • Bonjour,
      Il y a plusieurs façon d’acquérir des compétences : une formation universitaire initiale, une longue pratique du terrain et des lectures techniques.

      Ces éléments sont complémentaire et l’idéal est bien sûr de conjuguer les trois éléments. On se souvient du conflit entre Haroun Tazieff et les volcanologues universitaires en 1978 à propos du volcan de la Soufrière. L’expérience du vieux baroudeur s’était révélée bien plus précieuse que l’avis de spécialistes connaissant mal la réalité des volcans.

      En matière de sociologie des organisations, il me manque la formation initiale, mais j’ai beaucoup lu sur le sujet, et ma pratique de médecin à l’écoute de la souffrance au travail des cadres et employés m’a appris énormément, de même que ma fonction de salarié en entreprise en plus de mon activité libérale. J’ai d’ailleurs écrit deux livres sur le sujet (La Revanche du Rameur et Qualité mon Q.

      Sur le plan économique, je reconnais mon incompétence relative, mais les désastres en cours et les décisions irrationnelles qui ont été prises sur les conseils d’économistes bardés de diplômes m’encouragent à donner mon point de vue profane.

    • Parmi les vulcanologues universitaires il y avait surtout claude Allègre.
      La polémique avait surtout eu lieu sur la prise de responsabilité dans le conseil aux décideurs et à la population.
      Et prendre des responsabilités c’est toujours difficile pour des gens habitués à ouvrir le parapluie (si ça coûte cher c’est pas grave, l’état payera).
      Les médecins savent en général que c’est tellement plus simple de ne pas prendre de responsabilités.

    • Bonjour
      l’idée du vieux baroudeur de terrain qui voit mieux la réalité que les prétendus spécialistes de salon est un mythe que vous ne devriez pas propager.
      Voir

      https://appliedvolc.springeropen.com/articles/10.1186/2191-5040-3-3

      HT a eu une part de chance. Juger sur le résultat est séduisant mais la réalité est qu’à l’époque on n’avait pas les éléments suffisants d’observation sur place pour évaluer vraiment les risques (Tazieff pas plus qu’Allègre)

      D’ailleurs on a eu ensuite un aperçu de l’étendue de sa force de conviction (certitude d’avoir raison) lors de la controverse du même type sur le Mont Helens

      https://en.wikipedia.org/wiki/1980_eruption_of_Mount_St._Helens

      Les autorités ont suivis l’avis des géologues américains qui ont préconisé l’évacuation contre (entre autres) l’avis d’H. Tazieff qui sans avoir observé le site a encore une fois affiché sa conviction que les éruptions de certains types de volcans ne se faisait pas sans prévenir et qu’on pouvait être tranquille.

      http://www.independent.co.uk/news/obituaries/obituary-haroun-tazieff-1143330.html

      Les autorités ont évacué quand même. Il y a eu 57 morts parce que la zone de sécurité n’était pas assez grande et que certaines personnes ont refusé de partir parce qu’elles étaient convaincues qu’il n’y avait pas de risque...Si les spécialistes américains s’étaient inclinés devant le savoir ’de terrain’ de Tazieff, combien y aurait il eu de morts ?

    • Hum, pan sur le bec ! Merci pour cette éclairante précision.

    • Bon, j’ai été creuser le sujet, ce n’est pas si simple https://fr.wikipedia.org/wiki/Mont_Saint_Helens D’ailleurs, les sources américaines sur la catastrophe du Mont St Helen ne parlent pas de Tazieff.

  • Pour moi nous avons la chance dêtre plusieurs et il faut se servir de cette chance pour fair de grand chose avec il faut se serré les coude pour aller le plus loint possible et sen sortir de cette merde ❤️ qui n’est pas forcément une merde car on fait du mieux que on peut et le parfait n’existe pas mais faut être poussé vers le positif et juste comprendre et fair en sorte d’avancer vair la réussite et sa c’est nous les enfants dedemain qui changera le monde et je veut fair du mieux que je peut pour aider mon prochain et mettre le plus de positif que je pourais dans se monde car rien n’est négatif c’est nous qui avons inventée le mal on devrais tousse être heureux car personne aufond de lui veut le mal faut être plus fort que c’est émotion prendre le mal et le rejeter en bien pour moi c’est comme sa que on s’en sortira❤️

  • Pour répondre à Julien Bezolles, les conflits d’intérêt sont abordés sous l’angle économique dans le chapitre des dépenses, où je fais un lien vers http://www.atoute.org/n/article172.html
    Mais c’est bien sûr fondamentalement un problème de santé publique.

  • Je ne sais pas ce que vous pensez de l’ambulatoire, mais j’ai le cas d’une personne âgée qui a fait un AVC dans son appartement au-dessus ce chez moi, et je peux dire que ce n’est pas très gai.
    Elle a plus de 80 ans et c’est son petit-fils qui n’a pas 30 ans qui s’occupe de tout. Je vous laisse imaginer la situation.
    Il doit la changer, lui faire à manger, laver le linge et le repasser. Il a dû quitter sa petite amie et a refusé 3 offres d’emploi. Autant dire que l’avenir n’est pas rose pour lui. Il a déjà voulu se pendre au balcon et j’ai la hantise de le trouver ainsi lorsque j’ouvre mon volet.
    Les personnes chargées de s’en occuper (kiné, personne pour la lever et la laver) viennent lorsqu’elles le peuvent car elles ne sont pas suffisantes pour s’occuper de tous les malades.
    Par 2 fois, faute de transport adapté, c’est mon mari aidé du jeune-homme qui la descendue du 1er étage pour l’emmener chez l’ophtalmologiste et chez le dentiste (pas d’ascenseur).
    Il la fesse parfois !
    Ces jours derniers, alors qu’à 23 heures il hurlait encore, j’ai voulu lui passer un coup de téléphone pour lui demander de faire moins de bruit. Occupé ! J’ai appris hier que la police s’était déplacée en pleine nuit, qu’elle a fait venir le samu et qu’une simple prise de sang a été faite à cette femme.

    Au début, lorsqu’elle a été ramenée chez elle, je montais souvent la voir. Il y avait de nombreuses bouteilles vides sur la table de la cuisine.
    Si elle, a besoin de soins, apparemment lui aussi, mais il a tout juste le temps de faire les courses. Ce n’est pas simple, ni drôle pour personne.

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