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"La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé !" *


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Plan santé 2.0

Chapitre 1/3 : Arrêtez ! Mais arrêtez !

lundi 17 septembre 2018, par Dominique Dupagne

Agnès Buzyn proposera demain une nouvelle réforme de notre système de santé, présenté comme bien mal en point. Mais de quoi est-il malade exactement ? Les traitements proposés sont-ils adaptés ? En existe-t-il d’autres ? Comment "sortir de la boîte" et éviter de tourner en rond de réforme en réforme ? Je vous propose une réflexion atypique sur ce que pourrait être une gouvernance sanitaire efficace, fondée sur des méthodes éprouvées mais dérangeantes.
Premier volet : bilan de la situation actuelle.

Le titre de ce premier article fait référence à une expérience vécue par un jeune confrère. Il était de garde à l’hôpital avec un chirurgien insupportable, un cuistre qui étalait sa science à la moindre occasion, imposant aux internes son verbiage insipide.

Les pompiers déposent aux urgences un clochard en haillons porteur d’une plaie du cuir chevelu nécessitant de nombreux points de suture. Alors que mon confrère est en train de le recoudre avec le chirurgien, ce dernier se lance dans un exposé sur la radioactivité et son apport à la médecine, puis brode comme à son habitude "Tout vient d’Einstein blablabla... mais il a quand même eu le prix Nobel alors qu’il est le père de la bombe atomique... blablabla"

C’est alors que le clochard qui semblait pourtant cuver son vin se met à hurler "ARRÊTEZ, MAIS ARRÊTEZ !" Le chirurgien s’interrompt :
- On vous a fait mal ?
- MAIS NON, MAIS ARRÊTEZ DE DIRE DES CONNERIES ! C’EST PAS EINSTEIN MAIS FERMI QUI A REÇU LE PRIX NOBEL POUR LA RADIOACTIVITÉ, ET LE PÈRE DE LA BOMBE ATOMIQUE, C’EST PAS EINSTEIN NON PLUS MAIS OPPENHEIMER, EINSTEIN A TOUJOURS ÉTÉ CONTRE !"

Mon jeune confrère a eu beaucoup de mal à garder son sérieux face à la mine déconfite du chirurgien. Par malchance pour le cuistre, le clochard avait été physicien dans une vie antérieure...

Je cite cette anecdote parce qu’elle illustre mon ressenti face aux projets de réformes de la santé ou aux "réflexions stratégiques" que je vois passer depuis vingt ans, à commencer par le tout récent rapport de la HAS [1] : moi aussi j’ai envie de hurler "ARRÊTEZ, MAIS ARRÊTEZ... DE DIRE DES CONNERIES ! TOUT CE QUE VOUS PROPOSEZ A TOUJOURS ÉCHOUÉ !".

Tous les ans ou presque, il est question de réformer notre système de santé. Celui-ci manquerait d’efficience, c’est à dire que les résultats obtenus ne seraient pas à la mesure des ressources qui lui sont attribuées. Pourtant, ce constat est mal étayé : La France n’occupe que la 6e place du classement des dépenses par habitant au sein de la zone euro (et 11e mondiale) :


Source

L’Assurance-maladie serait largement excédentaire si nous comptions deux millions de chômeurs au lieu de trois : son déficit n’est pas lié à des dépenses excessives mais à l’insuffisance des recettes. Faute de pouvoir augmenter les cotisations, et face à une dette colossale (il reste 120 milliards d’euros à rembourser) c’est donc sur les dépenses que se porte l’action de nos gouvernements successifs. Pour rendre la potion moins amère, il est nécessaire de persuader les français qu’une lutte contre le gaspillage et une meilleure allocation des ressources permettra de soigner aussi bien en maîtrisant les dépenses. En pratique, comme dans beaucoup d’autres domaines, il s’agit surtout de rogner les dépenses "en espérant que ça tienne". Malheureusement, comme chacun peut le constater, ça ne tient pas : les patients se sentent abandonnés, les grèves se succèdent et la souffrance des soignants aboutit à des suicides sur le lieu de travail.

Face à ces fissures annonçant une rupture imminente, les analyses et les propositions de solutions se multiplient, venant d’acteurs expérimentés qui se désespèrent de voir le "meilleur système de santé du monde" se dégrader un peu plus tous les ans. Le Président du Conseil de l’ordre des médecins, homme de terrain à plus d’un titre, a résumé ces points de vue et propositions dans un ouvrage récent [2]. Malheureusement, je doute qu’il soit entendu.

Je voudrais apporter ici un point de vue différent, une analyse transdisciplinaire pour tenter de vous faire comprendre les déterminants de l’échec patent des réformes sanitaires qui se succèdent depuis trente ans. Les transdisciplinaires sont généralement mal vus, notamment en France. Chacun est censé se cantonner à son domaine de compétence. À la rigueur, on accepte de travailler avec des experts d’autres disciplines (pluridisciplinarité), mais si un individu unique franchit les frontières de sa spécialité et l’enrichit d’une teinture de savoirs extérieurs, sa réflexion devient suspecte et inaudible par l’orthodoxie académique. C’est idiot, mais c’est ainsi ; heureusement, les blogs permettent d’échapper aux filtres conformistes.

Transdisciplinaire ?
Je me suis particulièrement intéressé à la gouvernance sanitaire en 2004, à l’occasion d’une formation de qualiticien santé par l’ANAES [3]. Je faisais partie d’un groupe de médecins volontaires formés pour accompagner leurs confrères dans une démarche d’amélioration de leurs pratiques, particulièrement intelligente, mais malheureusement rapidement abandonnée [4]. Mon métier de médecin généraliste libéral me conduit à soutenir beaucoup d’employés et de cadres en souffrance à leur travail. Cette expérience s’est enrichie de la lecture d’ouvrages et d’articles sur le management et la sociologie des organisations, qui m’ont éclairé sur le malaise ressenti par mes patients.

État des lieux

Les gestionnaires sont des gens sérieux et efficaces qui n’ont pas de temps à perdre avec une quelconque réflexion sur le sens de leur action.

Alain-Charles Martinet

Pour décrire la situation actuelle, je vais utiliser deux paragraphes du rapport stratégique 2018 de la Haute Autorité de Santé, déjà cité, (page 22) :

Malgré les actions entreprises dans ces différents domaines (amélioration, sécurisation et pertinence des soins), ainsi que dans la coordination des soins, les parcours de santé, le mouvement vers l’ambulatoire, la France souffre encore aujourd’hui d’une insuffisance de culture du résultat en santé (notamment du service rendu pour la personne soignée ou accompagnée), d’un déficit d’implémentation des recommandations de bonne pratique et de santé publique, d’un retard dans la mise en place des dispositifs de développement de la compétence des professionnels, et d’un manque de développement des incitations à l’amélioration de la qualité et de la régulation par la qualité (par la définition des déterminants qui peuvent y concourir).

Par ailleurs, la recherche d’un meilleur niveau de qualité des soins doit avant tout s’appuyer sur les professionnels de santé en facilitant leur action dans un système complexe et en constante évolution. L’alignement des objectifs de régulation avec la motivation intrinsèque des professionnels est un facteur de succès.

Le premier paragraphe constitue un parfait résumé des obsessions actuelles de nos tutelles sanitaires :
- Coordination, harmonisation.
- Fléchage du parcours des patients (parcours de soin)
- Culture du résultat.
- Culte des procédures, des bonnes pratiques à respecter.
- Litanies autour de "l’amélioration de la qualité".
- Utilisation de la Qualité (avec un grand Q) comme outil de régulation.

Je trouve le deuxième paragraphe particulièrement savoureux : après avoir décrit le carcan administratif et procédural destiné aux soignants, les auteurs insistent sur la nécessité de faciliter leur action et de ne pas les démotiver. Un grand classique de l’ambivalence administrative !

Evidence Based Management ?

Une tendance forte s’est développée au XXIe siècle : l’Evidence Based Medicine(EBM). Ce concept difficile à traduire signifie que les médecins doivent appuyer leurs actes sur trois piliers : les données de la science, leur expérience, et enfin les objectifs personnels de leurs patients. Les "inventeurs" de l’EBM souhaitaient sortir de l’empirisme pour soigner les malades en tenant compte de leurs aspirations et des meilleures données scientifiques disponibles

Il semblerait logique que les tutelles sanitaires appliquent les mêmes règles au chevet de notre système de santé : leur gouvernance devrait mettre en oeuvre des méthodes qui ont fait leurs preuves, ou qu’ils ont déjà utilisées avec succès dans la santé, ou enfin qui sont réclamées par les médecins et les patients. l’Evidence Based Management serait une réplique administrative de l’Evidence Based Medicine.

Cela semblerait logique. Mais la réalité est différente. Aussi incroyable que cela puisse paraître, les méthodes énumérées dans le rapport de la HAS et mises en oeuvre progressivement depuis 20 ans n’ont jamais, absolument jamais, démontré leur efficacité dans le monde de la santé. L’hypothèse de départ était simple, et les gestionnaires adorent les choses simples : si ces méthodes fonctionnent pour produire des yaourts, pour assurer la maintenance des moteurs d’avions ou pour entretenir les chambres dans un hôtel, elles fonctionneront aussi à l’hôpital ou dans les cabinets médicaux. C’est une grave erreur. Les vétérinaires savent qu’un médicament salvateur pour l’homme peut être toxique pour d’autres espèces de mammifères. De même, des méthodes managériales ayant fait leurs preuves dans un secteur ne sont pas forcément transposables aux services à la personne. Je ne vais pas détailler cet aspect, mais pour faire court, une usine produit des objets identiques et normalisés, à partir de matières premières identiques et normalisées. Dans un hôtel moderne, les chambres d’un même catégories comportent les mêmes équipements, et il est facile de définir des procédures précises pour leur remise en état entre deux clients. Dans le domaine du soin, tout est différent : les agents sont hautement qualifiés, les patients sont tous différents, leur passé est différent, leur métabolisme est différent, leur psychologie est différente. C’est donc un domaine qui se prête très mal aux procédures et à la normalisation. C’est d’ailleurs pour cela que les études de médecine sont longues : leur principe, qui vaut pour tous les professionnels de santé, est de disposer d’une formation initiale solide, et d’utiliser ensuite son intelligence pour s’adapter à chaque situation, à chaque patient. Cette formation initiale s’enrichit progressivement de l’expérience humaine accumulée par la rencontre de cas atypiques.

Cette réalité est très difficile à accepter pour les normalisateurs de tous poils qui s’obstinent à vouloir plaquer des méthodes inadaptées à des métiers qu’ils ne comprennent pas et qu’ils ont d’ailleurs rarement pratiqués eux-mêmes.

Les fondements biologiques de l’échec de la gouvernance sanitaire actuelle

L’organisation du système de santé français est plutôt banale.
- Pour les grosses structures, comme les hôpitaux, le principe de la chaîne de commandement avec hiérarchie pyramidale est la règle. Sa complexité a été augmentée récemment avec les Pôles qui regroupent des services aux sein d’un hôpital, et les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) qui regroupent les hôpitaux. Chaque pharaon veut une pyramide plus haute que ses prédécesseurs...
- Pour les petites unités comme les cabinets de soignants libéraux ou les petites cliniques privées, il n’existe que peu ou pas de structure hiérarchique. leur gouvernance repose sur des règles ou des procédures élaborées par leurs tutelles et un financement lié à l’activité ou au respect de ces règles. La qualité du service fourni est évaluée par le truchement d’indicateurs chiffrés dits "objectifs".

La chaîne de commandement

Le principe de la chaîne de commandement hiérarchisée est très répandue chez les mammifères grégaires et notamment chez les primates et les loups. La chaîne de commandement permet de préparer, d’organiser et de coordonner l’action. Cette organisation hiérarchique est fondée sur la planification, l’autorité et l’obéissance ; elle a beaucoup contribué au succès de notre espèce. L’idée que quelque chose puisse exister sans chef ni planification nous paraît tellement incongrue que toutes les civilisations humaines ont inventé des dieux fondateurs pour expliquer la naissance du Vivant.

Cette organisation hiérarchique a émergé il y a des millions d’années au sein de groupes ne dépassant pas 150 individus. Cette limite est universelle (nombre de Dunbar). En effet, l’expérience montre que l’organisation hiérarchique ne peut fonctionner que si chacun, à commencer par le dominant (ou la dominante) du groupe, peut entretenir une relation directe au moins occasionnelle avec chacun des autres, qu’il existe ou non des échelons hiérarchiques intermédiaires.
Chez l’animal, au delà de cet effectif, le groupe se scinde ou incite les jeunes à le quitter. Pour d’autres espèces grégaires dont les effectifs sont importants, la sélection naturelle a privilégié des structures sociales non hiérarchiques. Ces modes d’organisation sont horizontaux, fondés sur les interactions entre individus et non sur des rapports de force ou de pouvoir (sardines, étourneaux, rat-taupe, fourmis [5]. J’y reviendrai dans le deuxième article.

Cette limite de 150 individus au sein d’un groupe fonctionnel hiérarchisé a néanmoins permis le succès d’armées colossales ou la réussite de firmes multinationales employant des dizaines de milliers de salariés. En y regardant de plus près, ces exceptions s’appuient sur le principe fondamental de la subsidiarité : la base de ces organisations pyramidales est souvent constituée d’équipes de moins de 150 sujets : compagnies pour les militaires, filiales ou "business unit" chez les multinationales, dotées chacune d’une forte autonomie.
- Les militaires suivent une formation très normées et sont briefés avant le combat. En revanche, sur le terrain, les unités s’adaptent aux situations rencontrées, souvent imprévues, et doivent leur survie et leur succès à la capacité d’adaptation qui fait la force d’homo sapiens.
- Au sein d’une multinationale efficace, l’unité commerciale est jugée sur des indicateurs simples et fiables : le chiffre d’affaire et le résultat. Elle dispose d’une grande autonomie pour atteindre ses objectifs et peut même vendre un produit modifié ! Savez-vous que la composition du Coca-Cola varie en fonction des pays ? Dans une multinationale bien gérée, les instructions du siège ne servent qu’à fixer les règles du jeu, à éviter qu’une filiale compromette l’image ou l’avenir de l’entreprise par une pratique dangereuse.

Dans ces deux exemples, la règle des "150" est respectée, c’est à dire que la majorité des décisions sont prises au sein d’un groupe limité, à partir d’un jeu de règles simples ou suffisamment ouvertes pour ne pas bloquer l’initiative sur le terrain où se situe l’action. Le succès associe une solide formation initiale des agents, enrichie de l’expérience de supérieurs, et une grande liberté d’adaptation au "terrain", c’est à dire au réel.

Dans d’autres domaines d’activité la croissance des effectifs a fait naître le besoin de règles, de lois, de procédures, et surtout une administration qui s’assure de leur respect. C’est le réflexe universel des sociétés pyramidales humaines dont le sommet s’éloigne trop de la base pour en avoir une vision directe. Or, dès que les tâches sont complexes, dès qu’elles concernent des personnes et non des objets, dès que le résultat du travail est difficile à évaluer (c’est le cas du soin) l’administration est contrainte de multiplier les règles pour tenter de "coller" à cette complexité sans limites ; elle en vient même à considérer que la qualité du travail ne s’évalue pas sur son résultat, mais sur le respect de la procédure imposée pour y parvenir !

Est c’est là que les ennuis commencent...

Faute d’indicateurs fiables, toute gestion est impossible

Notre gigantesque pyramide sanitaire n’a que faire de la subsidiarité : le poids de la hiérarchie y est constant, y compris dans le feu de l’action. Comme les policiers ou les enseignants, les soignants sont donc obligés de violer les règles pour gérer les aléas et les situations atypiques. Les procédures détaillées qu’on veut leur imposer paralysent ou dénaturent le travail. Un très bel exemple est survenu cet été aux USA : une femme de 87 ans, d’origine syrienne et parlant mal l’anglais, ramassait des pissenlits près de chez elle. La police, alertée par un voisin, l’a interpellée en lui demandant de lâcher son couteau. Ne comprenant pas l’injonction, elle s’est rapprochée des policiers, sans aucune manifestation d’agressivité, mais sans lâcher son couteau. Les policiers ont alors appliqué à la lettre la procédure "sujet armé refusant d’obtempérer" : ils l’ont neutralisée au Taser et emmenée au poste. Leur hiérarchie interpellée par les médias a déclaré que les policiers avaient suivi les procédures normales ! C’est pour éviter ce genre de situation que les soignants (ou les policiers) qui ont a coeur de faire leur travail intelligemment doivent en permanence s’écarter des procédures. Aucun indicateur ne permet d’identifier ces employés consciencieux qui préfèrent prendre le risque d’être sanctionnés [6] plutôt que de taser une vieille dame ou de suivre une procédure maltraitante.

La qualité du travail des soignants, contrairement à celle d’un vendeur ou d’un soldat au front, est très difficile à évaluer par des indicateurs chiffrés : de nombreux éléments importants qui font la qualité du soin (comme l’humanité) sont ignorés car non mesurés, d’autres sont trompeurs (le taux de guérison ne veut rien dire si les meilleurs soignants reçoivent et traitent les malades les plus graves), ou faciles à falsifier [7].

Pour tenter de coller à la complexité du travail des soignants, les tutelles produisent donc des règles et des procédures de plus en plus nombreuses et parfois contradictoires.

Si les régulateurs insistent sur la coordination des soignants, ils oublient souvent de se coordonner entre-eux, et les différentes agences ou autorités émettent parfois des recommandations sur des sujets identiques sans se concerter ni déclasser les recommandations précédentes.

Les contrôles et la facturation du soin sont si complexes qu’il devient nécessaire de recruter des agents spécialisés ou des consultants, car plus les dirigeants sont éloignés du terrain, plus ils sont demandeurs de cadrans sur leur tableau de bord.

Face à cette hiérarchie aveugle, à cette obsession de régulation et de contrôle, chacun perçoit plus ou moins confusément que notre système de santé fonce dans le mur [8] mais se sent totalement impuissant face à cette machine à broyer.

Un modèle bien connu, mais obsolète

En pratique, notre gouvernance sanitaire s’inspire d’un modèle bien connu et largement testé : le Communisme d’État, et notamment soviétique.

Ne voyez aucune ironie ni message politique dans cette comparaison. Ces deux modèles de gouvernance partagent objectivement les mêmes défauts : peu ou pas de subsidiarité, planification détaillée, contrôles pointilleux, ambiance kafkaïenne, découragement des agents transformés en exécutants, organisation pyramidale hypertrophiée et inefficace. Une grande violence suinte de cette négation de l’humain à tous les étages de l’organisation.

Comme le communisme soviétique, notre gouvernance s’évertue à bloquer l’innovation émergente, tout en faisant la promotion de fausses solutions dotées de budgets importants [9] comme la télémédecine.

Comment notre gouvernance sanitaire pourrait-elle réussir en singeant le Gosplan soviétique ? Il est toujours saisissant d’observer le contraste entre les fondements démocratiques et libéraux d’un état moderne et le fonctionnement de son administration qui s’appuie sur des principes diamétralement opposés. Je vous expliquerai les raisons de ce paradoxe dans le troisième article. Une chose est sûre : nous sommes victimes d’un véritable "FakeManagement".

Plutôt que de continuer à décrire les d’errances de nos tutelles sanitaires, je propose au lecteur dubitatif de s’intéresser à la bibliographie présente dans ces notes, y compris des sources non citées dans le corps du texte :
 [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],
 [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

N’hésitez pas à proposer d’autres références, si possible accessibles en ligne et en résumant leur intérêt, dans les commentaires en bas de page.

Mais alors, quelles sont organisations qui ont fait la preuve de leur efficacité ? Quelles sont les alternatives au GOSPLAN Santé ? Ce sera le thème du deuxième article de ce triptyque qui sera publié en octobre.


[1Le Guludec Dominique, Julienne Katian, Rapport d’analyse prospective 2018, Haute Autorité de Santé août 2018. arch.

[2Bouet Patrick, Santé : Explosion programmée - Éditions de l’Observatoire 2018 books

[4Vignally P,Gentile S, Bongiovanni I, Sambuc R, Chabot JM, Évaluation des pratiques professionnelles du médecin : historique de la démarche en France Santé Publique 2007/1 (Vol. 19). DOI : 10.3917/spub.071.0081.

[5Il n’existe quasiment aucune hiérarchie chez les insectes sociaux. La reine n’est qu’une machine reproductive, et il n’y a pas de roi chez les fourmis, ni comité de direction qui dessinerait les plan de la fourmilière.

[6Dejours Christophe, l’Évaluation du travail à l’épreuve du réel. Critique des fondements de l’évaluation, Paris, INRA, 2003 — Ce petit livre constitue un résumé des thèses de Christophe Dejours, psychiatre spécialiste de la souffrance au travail.

[7Dès qu’une mesure chiffrée est choisie comme indicateur pour guider une stratégie, cette mesure perd immédiatement sa valeur car ceux qu’elle concerne vont modifier leur comportement (loi de Goodhart et Critique de Lucas détaillées ici.

[8Une très belle démonstration de la dégradation du soin par son excès d’encadrement a été apportée par la mise en place de la vaccination contre la grippe pendant l’épidémie A/H1N1 de 2009/2010. La Direction Générale de la Santé a soudain réalisé que les sujets les plus à risque, souvent confinés à leur domicile par leur handicap, ne pouvaient se rendre dans les vaccinodromes... Une procédure de vaccination à domicile a donc été élaborées. Son analyse est édifiante :
https://goo.gl/WKXhxf

[9Fin 2016, la HAS a publié un rapport sur l’expérimentation en télémédecine (dont les budgets se comptent en centaines de millions d’euros). Sa conclusion faisait le constat d’un évaluation impossible faute de projets fonctionnels...

[10Crozier Michel, la Crise de l’intelligence. Essai sur l’impuissance des élites à se réformer, Paris, InterÉditions, 1995 — À tout seigneur tout honneur, commençons par la référence francophone avec le pionnier de la sociologie des organisations. Le sous-titre résume parfaitement le corps de l’ouvrage.

[11Adams Scott, Dilbert : Réunissons-nous pour supprimer les réunions, Paris, Albin Michel, 2000 [United Feature Syndicate Inc., 2000 ; diffusion dans la presse en 1996] — Le cartooniste Scott Adams croque avec férocité l’absurdité du monde de l’entreprise avec sa célèbre galerie de personnages inspirée de sa vie professionnelle.

[12De Gaulejac Vincent, la Société malade de la gestion, Éditions du Seuil, 2005 — Ce sociologue est spécialisé dans les dérives du pouvoir managérial. Ce livre d’abord facile constitue une synthèse de sa pensée et une excellente entrée en matière pour comprendre les mécanismes de la Lutte des places, autre excellent ouvrage de cet auteur.

[13Dupuy François, Lost in management, la vie quotidienne des entreprises au XXIe siècle, Éditions du Seuil, 2011 — Le sociologue des organisations François Dupuy, héritier spirituel de François Crozier, présente dans cet ouvrage le résultat de plusieurs dizaines d’années d’observation du monde du travail. Enseignant, consultant réputé, il démontre que les entreprises sont en passe de perdre le contrôle d’elles-mêmes. Le premier tome est un recueil d’études de cas réels et d’interviews d’acteurs du monde du travail. L’approche y est donc essentiellement descriptive, et parfois effrayante tant le résultat des nouvelles méthodes de gestion se révèle désastreux. L’auteur conclut en recommandant aux managers de redécouvrir les vertus de la confiance et de la simplicité.
Le deuxième tome est une sorte de testament désabusé, qui dénonce le “taylorisme recyclé”. Il montre aussi l’escroquerie des “valeurs” promues par l’entreprise, qui correspondent trop souvent à celles qui manquent à la direction. Ces deux best-sellers constituent des références incontournables.

[14DUPUY François, La faillite de la pensée managériale. Éditions du Seuil, 2015. ISBN 978-2-0211-3652-4, suite du précédent.

[15Chiapello Ève, Gilbert Patrick, Sociologie des outils de gestion, Éditions La Découverte, 2013 — Ce brillant manuel universitaire dissèque les principaux outils de gestion. Les auteurs exposent avec neutralité les différentes approches managériales historiques et actuelles.

[16Algan Yann, Cahuc Pierre, Zylberberg André, la Fabrique de la défiance, Éditions Albin Michel, 2012 —
Cet ouvrage centré sur la défiance, étroitement associée aux structures hiérarchisées et élitistes. Les auteurs démontrent à quel point l’intérêt de la confiance et de la subsidiarité est totalement ignoré par nos élites.

[17Morel Christian, les Décisions absurdes, sociologie des erreurs radicales et persistantes, Éditions Gallimard, 2002 _ Un best-seller dont le titre décrit parfaitement le contenu : pourquoi l’entreprise, l’administration ou l’université paraissent-elles gouvernées par des lémuriens ivres ? Christian Morel se penche sur les principaux mécanismes qui sous-tendent les prises de décision stupides, et surtout l’aveuglement qui conduit à leur répétition ou à leur amplification.

[18Bruno Isabelle, Didier Emmanuel, Benchmarking, l’État sous pression statistique, Éditions La Découverte, 2013 — Une analyse spécifique de la manie de mesurer, de comparer et d’étalonner l’activité humaine. Extrait : “la naissance du Benchmarking s’inscrit dans le recours à une quantification incessante de toutes les activités, à tous les échelons, dans un but de qualité totale et compétitivité internationale. Deux impératifs qui permettent de plier les agents à une discipline indéfinie, bien plus perverse que les consignes du contremaître ou que la dure loi du pouvoir souverain.”

[19Grandjean Catherine, Une Approche critique de la démarche qualité dans les institutions sanitaires, sociales et médico-sociales 2008 — Ce texte analyse toute la perversité de la démarche Qualité, plus particulièrement dans les institutions sanitaires comme les hôpitaux ou les EHPAD. Il m’a beaucoup aidé dans ma réflexion initiale, face à un malaise que je ressentais sans pouvoir l’analyser avec autant de justesse. Lisible à cette adresse.

[20Anonyme, Petit Guide à l’usage des professionnels de la santé soumis à la démarche qualité, aux guides de bonnes pratiques et à la transformation aveugle de l’hôpital en entreprise, non daté.
Ce court document anonyme circule sur Internet depuis quelques années.
Il résume remarquablement l’impact délétère de la démarche qualité en milieu hospitalier. Lisible ici.

[21Mas Bertrand, Pierru Frédéric, Smolski Nicole, Torrielli Richard, l’Hôpital en réanimation, Éditions du Croquant, 2011. Une critique féroce et bien étayée du new public management (nouvelle gestion publique) à l’hôpital.

[22Dahan Muriel, Sauret Jacques, Sécurisation du circuit du médicament à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales, La documentation française, juillet 2010 — Ce rapport mérite d’être lu ou au moins parcouru, à titre d’exemple du cancer qui envahit le monde hospitalier. C’est un condensé au premier degré de l’absurdité des procédures centralisées qui désorganisent le travail des soignants. Lisible ici.

[23Granger Bernard, Dernières nouvelles du front Blog d’un psychiatre dédié aux errances de notre système de santé. Revues de presse régulières et incontournables.

[24Devailly Jean-Pascal, Pataclinique de la performance publique — Je termine avec cette amusante synthèse d’un confrère. Cette page contient de nombreux liens vers des sources intéressantes que je je n’ai pas citées.

Messages

  • ok pour les indicateurs, mais je ne vois pas d’alternative, il faut bien contrôler les médecins, non ?

  • "L’Assurance-maladie serait largement excédentaire si nous comptions deux millions de chômeurs au lieu de trois : son déficit n’est pas lié à des dépenses excessives mais à l’insuffisance des recettes"

    Archi-faux : car cette phrase suppose une offre et une demande de soins constantes et fixes . Or ;

    - l’offre ne cesse d’augmenter ( nouvelles technologies, etc.),

    - la demande non seulement change de nature ( population vieillissante = polypathologies chroniques), mais surtout est illimitée : les "besoins" sont un terme que les économistes n’emploient jamais, car il n’y a pas de limite aux besoins, et le marketing consiste à transformer les désirs (en santé : ne jamais souffrir, ne jamais vieillir, ne jamais mourir) en besoins, et les besoins en droits ; à cet égard, le marketing médical a brillamment réussi, puisqu’on s’autorise à parler de "droit à la santé".

    En fait : chaque fois que les recettes de l’ Assurance-Maladie ont augmenté, (ce qui était la règle pendant les Trente Glorieuses), la consommation de soins a toujours augmenté (comme toutes les autres consommations en période de croissance des revenus ), maintenant ainsi l’ Assurance-Maladie en déficit (un plan de "rééquilibrage des comptes"en moyenne tous les deux ans, le premier remontant à ...1946)

    S’il y avait zéro chômeurs, l’ AM serait quand même en déficit, face à une demande et une offre illimitées à financer avec des moyens nécessairement limités, aussi élevés soient-ils. Il faut donc obligatoirement faire des choix ( dans l’absolu, il n’y a aucune raison philosophique pour ne pas rembourser la chirurgie esthétique).

    • La demande de soin peut bien être « infinie » ou illimitée, l’offre de soin est elle limitée. Je suis médecin généraliste en zone rurale : je ne peux matériellement pas travailler plus, même si la sécu n’était pas en déficit, je ne coûterai pas plus cher... et je pense que je ne suis pas le seul au vue de la demogr Medical. Je pense que le Dr Dupagne à raison. La sécu a un problème de recette, plus qu’un problème de dépenses. (Même s’il est raisonnable de veiller à la dépense...

    • Vous avez raison : l’offre de soins est forcément limitée, même si elle croît rapidement ; plus encore : elle sera toujours limitée face à une demande illimitée.

  • Je trouve un peu croquignolet de parler de demande illimitée. C’est une manière de culpabiliser et rejeter la faute sur le patient qui ne fait que venir dans un cabinet médical face à un médecin qui est libre de son ordonnance. Ainsi bien entendu le patient peut venir indéfiniment, mais est-ce alors réellement une demande infinie ? Pour que cette demande se transforme en véritable demande, il y a un praticien qui prend son stylo et qui prescrit. Il y en a peu qui sont obligés de le faire sous la menace. Allez un antibio pendant 7 jours (faut surtout pas arrêter avant... on sait jamais si cela descendait sur les bronches.)

    Par exemple la vaccination obligatoire de tous avec 11 injections, n’est pas une demande des patients (est-ce que cela participe à la santé publique ou aux bénéfices des labos ? - parlons de données solides), par exemple les plus de 3 millions de personnes sous levothyrox, par exemple la pléthore de mâles sous statines ? par exemple le dépistage organisé et markété en pop. général du cancer du sein ou de la prostate ou du collorectal...

    Est-ce une demande (donc du patient) infinie ou juste un transfert par l’état de l’argent de la sécu vers les caisses des fournisseurs ?

    De mon point de vue, ce n’est pas une demande qui est infini, mais la communication et la corruption qui pousse les gens à des demandes qui sont du point de vue de la santé totalement inutiles sinon délétères. Et que les gens ne voudraient pas s’ils connaissaient les risques afférents et les (minimes) bénéfices.

    Je crois me souvenir que le président u CNOM dont on semble faire l’apologie ici bas, menaçait les médecins qui ne rentrait pas dans le rang ET proposait de dénoncer les familles (en violation du secret médical), je ne sais pas si on peut considérer que cette personne a un point de vue intéressant sur la santé.

    • Le « tout vaccins » et « tout dépistage » est l’ideal d’une société qui souhaite oublier la mort et la maladie et qui est prête pour cela à croire à tous les miroirs aux alouettes. Que les puissants soit parvenu à faire de la’ santé un bien de consommation et un marché juteux est certe une triste réalité, mais l’individualisme qui conduit à vouloir espérer une éternelle bonne santé est une chose un peu differente et qui est la source de la demande illimitée

    • Bien entendu, c’est toujours à cause du patient qui ne demande rien à personne, mais qui, depuis la petite école, est formaté et embrigadé. Puis au collège et lycée on lui apprend une belle histoire nationale faire de paillette pour fêter la grandeur de nos bons rois successifs. Puis en fac, on le conforte dans le fait que ce que nous faisons est la moins pire des solutions, une fois éliminé toutes les autres. Mais c’est de sa propre faute de le croire.

      D’ailleurs on persécute les parents qui préfèrent faire l’instruction dans les familles probablement parce qu’ils vont probablement farcir la tête de ces jeunes enfants de choses fausses, pas comme notre bonne école de la ripoublique.

      on raconte ensuite dans les écoles, dans les journaux et par toutes les sociétés savantes que nous av(i)ons le meilleur système de santé du monde, que la médecine est d’une compétence telle (et le médecin infaillible à un point qu’il se sent le droit (le devoir ?) de dénoncer es familles qui rechignent à écouter ses bons préceptes) que ce qu’il dit est parole d’évangile limite vérité révélée par un dieu science omniscient. et dès qu’un patient soulève un truc, c’est psy ou dans sa tête, Mais c’est la faute du patient.

      Nous avons des vieux qui se retrouvent avec des ordonnances longues comme des bottins probablement qu’ils le demande aussi n’est-ce pas ?

      Ce tout vaccin et tout dépistage ne vient pas d’une "société" qui est prête à blablabla ... c’est un mensonge honteux.

      Cela vient des médecins qui prescrivent, des autorités de contrôles qui maquillent les données qu’elles publient, des politiques acoquinés avec les industriels et qui jouent aux chaises tournantes (je me prépare un pantouflage après la cuisante défait qui arrive), des sociétés savantes qui ne le sont que de la manière des singes savants et des conseils de l’ordre, qui comme au temps de pétain, pourchassent ceux qui osent affirmer que tout n’est pas aussi rose.

      Mais bien entendu, il est plus facile d’accuser tout le monde sauf soi. Il est plus facile de cracher sur les antiè-vaxx (qui ne demande que des preuves scientifiques) et les pro-homéo (qui ne sont que des illuminés). Et des patients qui souhaitent oublier la maladie. Autant accuser de trans-humanismes ceux que l’on accuse de l’autre coté de ne pas comprendre les choses aussi simple qu’un déficit public (y a pas une contradiction ?).

      Allez faire une tournée dans les hôpitaux. Les gens ne demandent pas de faire comme si la mort n’existait pas en ayant accès à tous les traitements possibles et imaginables. Ils veulent juste avoir la possibilité de prendre un douche plus d’une fois par semaine, d’être changé lorsque c’est nécessaire et pas juste limité à 3 fois par jour lorsqu’ils ne peuvent pas aller aux toilettes seuls, de recevoir un soin minimum (par exemple une personne un peu âgée que l’on ne mobilise pas sur un fauteuil à toutes les chances de devenir grabataire à l’hôpital alors qu’elle ne l’était pas chez elle).

      Non les gens ne demandent pas la lune, juste d’être mieux (ou au pire aussi bien) traité que des animaux chez un vétérinaire. On est bien loin de l’image du patient qui vient réclamer le dernier traitement inutile à 5 000 euros par mois (ou 500 000 par an) pour tenter de gagner 3 mois d’espérance de vie.

      À un moment, il faut sortir du fantasme pour revenir dans la réalité.

      Et n’oublions pas les parents de vieux qui ont l’outrecuidance de réclamer pour les 3000 euros par mois que cela coûte que l’on en maltraite pas leurs parents. Ils ne demandent même plus à ce qu’ils soient bien soignés, juste pas maltraités. Mais bien sur... à cause de l’individualisme (WTF) et des demandes illimités.

  • Les décisions absurdes... si je me souviens bien de ce livre, la quasi-totalité des exemples portaient sur des décisions prises par des petits groupes, bien inférieurs en taille au ’seuil’ de 150, souvent de moins de 10 personnes voire 3 ou 4 personnes (il me semble que c’est là que j’ai appris l’anecdote de l’avion de ligne qui se crashe parce que les 2 copilotes discutent tellement d’un problème de navigation pendant que l’avion cercle autour de l’aéroport en attendant l’autorisation de la tour de contrôle qu’ils ne s’aperçoivent pas que la lampe ’carburant’ clignote). Les effets de groupe qui sont bien souvent un ressort essentiel des décisions absurdes n’ont rien à voir avec le ’seuil’ de 150 personnes.

    En parlant d’aviation, elle a fait un progrès décisif en adoptant la procédure des check-lists, procédure qui a été ensuite portée aux interventions chirurgicales avec le même succès - il me semble que dans ce que j’ai lu il avait été fait mention de résistances de chirurgiens US qui étaient persuadés que cette lourde procédure n’allait rien apporter, alors que la réalité a démontré le contraire. Comme quoi les procédures n’ont pas que de mauvais cotés, même quand on les importe dans un secteur en provenance d’un autre complêtement différent (quoi de plus différent d’un malade qu’un avion ?)

  • @gerard Il y a des exceptions à tout. Une check-list chirurgicale est bien évidemment utile, tout simplement parce qu’elle se prête à la standardisation et ne pose pas de problème d’adaptation à chaque patient. En revanche, quand la check-list impose de remettre des biberons à une parturiente qui sorit de la maternité, mais que cette check-list n’a pas prévu la possibilité que son bébé soit décédé, ça fait très mal.

  • Lorsque les gens sont trop idiots pour bien faire leur travail, on leur fait un check list. Lorsque l’on place à une position une personne au delà de sa compétence, on lui fait une check-ist. La check-list permet de transférer la compétence de la personne dans l’outil ou la procédure. La liste c’est l’apothéose de industrialisation qui nie l’humain pour en faire un rouage de la machine (ou fait ou qui est fait). Comme les check-lists sont faites par des ’gestionnaires’ qui ne connaissent pas grand chose au métier... lorsque l’on vient pour rien, tout est parfait, par contre lorsque l’on a un véritable soucis... ben faut avoir confiance dans le bonhomme, pas dans sa liste et prier.

    J’imagine trop une check-list lorsque je vais chez mon médecin :
    o j’ai bien dis bonjour
    o J’ai bien demandé sa carte vitale
    o j’ai bien demandé ce qui n’allait pas
    o j’ai bien rédigé une ordonnance avec entre 3 et 5 médicaments
    o j’ai bien encaissé ma consultation.

    Ça fait envie....

  • "Les entreprises chargées de la gestion de services d’intérêt économique général ou présentant le caractère d’un monopole fiscal sont soumises aux règles des traités, notamment aux règles de concurrence" Notre système par répartition datant de 1945 est donc progressivement vendu à des entreprises privées. Changer cet article est impossible du fait que par exemple l’ Allemagne n’y trouvera aucun intérêt et que "Les procédures de révision figurent à l’article 48 du traité sur l’UE. Quelle que soit la procédure de révision engagée, les pays de l’UE doivent adopter à l’unanimité la révision des dispositions concernées." https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/?uri=LEGISSUM%3Aai0013

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