Atoute.org

"La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé !" *


ARTICLE

Accueil > Coups de coeur, coups de gueule > Comment faire pire en croyant faire mieux ?

Comment faire pire en croyant faire mieux ?

Antiguide de bonne gestion

mardi 8 septembre 2015, par Dominique Dupagne

Alors que Marisol Touraine nous entraîne dans une énième réforme sanitaire, je voudrais débuter cette rentrée par une note de lecture. J’ai titré ce billet avec l’accroche du livre de Maya Beauvallet “Les stratégies absurdes”, publié au Seuil en 2009. Le titre de Maya Beauvallet est lui-même un clin d’oeil au célèbre ouvrage de Christian Morel consacré aux décisions absurdes.

Maya Beauvallet est économiste. Elle recense dans son essai les principaux pièges qui guettent les réformateurs, harmonisateurs et autres apprentis-sorciers du changement. Il est illustré de nombreuses anecdotes réelles qui confirment que l’enfer est pavé de bonnes intentions.

Parmi les désastres évoqués par Maya Beauvallet, certains sont parfaitement transposables à la santé et gagneraient à être étudiés par notre ministre.

Les exemples cités dans Les stratégies absurdes tournent essentiellement autour de la rémunération, sans doute parce que c’est quasiment le seul élément (avec le pouvoir) qui motive les dirigeants eux-mêmes. Lorsque la production est quantifiable, il est tentant de lier la rémunération individuelle à un chiffre (indicateur ou score) censé refléter la productivité ou la qualité du travail réalisé. Ce système paraît frappé au coin du bon sens et peut parfois fonctionner. Pourtant, il est souvent inefficace, voire toxique. Une première cause d’échec de la prime à la production décrite par Maya Beauvallet est liée à la “technique du salami”.

La technique du salami

Si l’agent de production peut modifier le produit pour améliorer son score, il est peu probable qu’il se prive de la possibilité d’augmenter sa rémunération sans produire d’effort supplémentaire, d’où la technique dite "du salami" : si vous payez les salariés d’une entreprise de découpe de salami au nombre de tranches, ils produiront les tranches les plus fines possibles. Si vous les payez au poids, ils découperont des tranches très épaisses. Dans les deux cas, le produit final sera de mauvaise qualité. Certes, vous pourrez ensuite créer un indicateur de qualité pour la tranche, puis imposer quelques procédures, et vous arriverez peut-être à des tranches correctes. Mais il est probable que les coûts liés à cette stratégie d’incitation annuleront ou dépasseront le gain de productivité obtenu, à supposer qu’il existe ! Maya Beauvallet compare ce jeu de dupes aux dessins animés des années 50 :

“La carotte et le bâton suffisent peut-être pour faire avancer un âne récalcitrant (en encore) mais les hommes, eux, s’arrangent souvent pour attraper la carotte et éviter le bâton, tout en vous faisant croire le contraire. Si les incitations échouent, c’est parce que les individus calculent beaucoup plus souvent beaucoup mieux que nos subtils stratèges en management. Leur liberté de manoeuvre, leur imagination, leur capacité d’innovation dans les domaines de l’esquive, de l’évitement ou de l’insoumission astucieuse donnent le vertige. Comme dans les dessins animés de notre enfance, plus les plans du chat sont élaborés, plus les dribbles de la souris redoublent de malice et d’efficacité et accablent son gros nigaud de prédateur. Les apprentis sorciers du management moderne l’apprennent chaque jour à leurs dépens.”

Maya Beauvallet cite ensuite l’exemple des tests standardisés réalisés dans les écoles américaines, dont les résultats participent à la dotation des établissements. Pour qui étudie en profondeur ce système d’évaluation, il est évident qu’il conduit les enseignants à porter leurs efforts sur un entraînement intensif des élèves à la réussite du test (identique tous les ans), plus qu’à l’enseignement lui-même. Le “produit”, à savoir un enseignement efficace et utile, est finalement altéré par la stratégie destinée à l’améliorer.

Dans la santé, la technique du salami est omniprésente :
- A l’hôpital : faire sortir un patient quelques jours puis le réhospitaliser pour terminer les explorations, afin d’obtenir une durée moyenne d’hospitalisation plus courte, mieux dotée. Ces découpages intempestifs génèrent des frais d’ambulance inutiles, et la qualité des soins délivrés est au mieux identique. Cette pratique a d’ailleurs conduit l’Assurance-maladie à introduire la notion de “séjour médical” pour regrouper les hospitalisations liées au même projet thérapeutique, démarrant ainsi le jeu du chat et de la souris qui est sans fin.
- En ville : l’Assurance-maladie refuse au médecin la facturation de plusieurs actes techniques au cours de la même séance. Les médecins pratiquent donc chaque acte technique lors de consultations successives, ce qui augmente les coûts et les déplacements du patient. Si le principe du non-cumul est un garde-fou contre les abus, il constitue également une source de coûts injustifiés et de gêne pour le patient lorsque plusieurs examens sont réellement nécessaires.

Payez suffisamment ou ne payez pas

Pour de nombreux dirigeants, que leur sens politique aiguisé a mené au sommet de la pyramide hiérarchique, il est inimaginable que l’on puisse faire du bon travail par plaisir ou par pure conscience professionnelle.

C’est pourtant une réalité bien documentée. L’étude des structures d’excellence montre que le ressort principal de l’efficience de leurs employés réside dans le plaisir d’être efficace, utile, d’accomplir une tâche qui a du sens, avec des moyens corrects, le tout dans une bonne ambiance de travail !

Ignorant cette réalité (que l’on appelle motivation intrinsèque), certains dirigeants ont cru pouvoir améliorer la productivité ou la qualité en rémunérant certains comportements positifs pour les amplifier. Les sociologues des organisations parlent alors de motivation extrinsèque. Or, les anecdotes que rapporte Maya Beauvallet nous démontrent que l’effet obtenu peut être l’inverse de celui recherché : des bénévoles que l’on décide de rémunérer modestement baissent paradoxalement leur productivité : la baisse de motivation intrinsèque liée à la monétarisation de leur travail annule l’effet de la motivation extrinsèque induite par la rémunération. De façon générale, dès que l’on rémunère une tâche qui ne l’était pas, la conviction que cette tâche faisait partie naturellement de la mission ou d’un devoir moral s’affaiblit. L’employé met alors en balance la tâche et la rémunération, et si la rémunération est trop faible, cesse de réaliser une tâche qu’il assurait jusque là gratuitement.

L’expérience inverse est également décrite par Maya Beauvallet : une crèche décide d’infliger une amende aux parents qui viennent chercher leur enfant en retard. Or, cette amende modeste (moins onéreuse qu’une heure de babysitting) a eu pour effet d’augmenter le retard ! Explication : les parents faisaient auparavant attention aux horaires par respect pour le personnel de la crèche. Dès que ce comportement incorrect est tarifé, les parents se sentent moins tenus par un devoir moral, et mettent en balance le coût de l’amende et les contraintes qu’ils subissent en tentant d’être à l’heure.

En pratique, pour améliorer certains objectifs qui étaient réalisés en grande partie spontanément, il faut offrir des primes importantes (ou infliger de fortes pénalités) sous peine d’aggraver la situation au lieu de l’améliorer.

Enfin, offrir une prime pour certaines tâches réalisées auparavant gratuitement accrédite l’idée que toutes les tâches doivent être rémunérées, au risque de voir les employés se détourner de missions importantes pour se consacrer exclusivement aux tâches associées à une prime, comme on le verra avec la rémunération à la performance et la politique du chiffre. Maya Beauvallet cite l’exemple parlant de l’adolescent en famille : si vous le payez pour débarrasser la table du dîner, il risque fort d’arrêter de ranger le salon ou de vous aider pour les courses si vous ne le rémunérez pas également pour ces missions. Maya Beauvallet déconseille également avec humour de proposer une prime de 30€ à son conjoint pour qu’il reste fidèle !

Dans notre système de santé, cet effet pervers des tâches rémunérées porte le nom de ROSP pour Rémunérations sur Objectifs de Santé Publique. Ce “paiement à la performance”, a été évalué au Royaume-Uni et son résultat est exactement celui prédit par les sociologues : les objectifs primés s’améliorent, ceux qui ne sont pas primés se dégradent, et le bilan global sur la qualité des soins est nul ou négatif. Cette rémunération ciblée a été abandonnée par les hôpitaux d’élite américains (Mayo Clinic, Kayser Permanente). Cet échec avéré n’empêche pas Marisol Touraine de présenter la ROSP comme une voie d’avenir pour notre système de santé et de promettre de l’intensifier. Il n’existe pourtant aucun élément nouveau qui permette d’espérer que la France réussira là où tous les autres ont échoué.

Les trafiquants de thermomètre

Pour évaluer la fièvre, nous utilisons un thermomètre. La température est un indicateur de maladie. Mais que se passe-t-il si un adolescent qui cherche à sécher l’école prend sa température lui-même ?

Maya Beauvallet nous rappelle que les adultes sont d’anciens enfants ! Le grand défaut des indicateurs, c’est qu’ils sont souvent falsifiables par ceux qu’ils sont censés évaluer. Et c’est là que les choses se compliquent, car “L’indicateur a précisément vocation à rendre visible des comportements que la hiérarchie ne peut pas discerner à l’oeil nu”. Notre économiste prend l’exemple des centres de formation américains qui prennent en charge les chômeurs avec l’objectif de les réinsérer dans la vie professionnelle. Le Congrès américain décida d’évaluer ces centres en fonction du taux de chômeurs ayant retrouvé un travail. La réaction des centres fut aussi simple que prévisible : ils ne déclarèrent que les chômeurs ayant retrouvé un travail. Maya Beauvallet passe ensuite en revue les ruses successives mises en oeuvre par les centres de formations lorsqu’un nouvel indicateur tentait de corriger les failles des précédents.

Tout se passe comme si l’on faisait passer un examen à des étudiants, en leur demandant de corriger leur propre copie, voire de choisir le sujet… Il faut beaucoup de naïveté pour croire qu’un tel système permet de valider les efforts d’apprentissage.

Les trafiquants de thermomètres sont nombreux dans le domaine médical. Il s’agit même d’un nouveau métier, apparu avec la T2A, la tarification à l’activité née avec la réforme Bachelot. L’hôpital est désormais financé sur la base d’une nomenclature de maladies et d’actes médicaux, censée rémunérer les soins en fonction de leur difficulté et non plus sur la base d’un prix de journée fixe. Comme on pouvait s’y attendre, les hôpitaux ont pris exemple sur les cliniques privées, et ont “optimisé” le codage permettant leur rémunération. Le séjour de la vieille dame hospitalisée trois jours pour un malaise sous le casque du coiffeur, pour peu que son taux de sucre sanguin aux urgences soit un peu élevé, devient une évaluation de diabète, mieux rémunérée qu’une banale surveillance.

L’hôpital emploie désormais des spécialistes en codage, capables de former les soignants à l’usage des codes de pathologies les plus avantageux. Or, de l’optimisation à la manipulation, il n’y a qu’un minuscule pas à franchir…

En ville, la prime annuelle (ROSP) du médecin dépend d’indicateurs dont certains sont purement déclaratifs. Par exemple, c’est au médecin lui-même de renseigner le pourcentage de patients diabétiques dont les résultats sanguins sont améliorés. L’Assurance-maladie ne peut pas vérifier ces résultats. De même, pour l’indicateur “pourcentage de personnes âgées vaccinées contre la grippe”, l’indicateur est fondé sur le nombre de retraits du vaccin en pharmacie à l’aide du bon gratuit fourni aux plus de 65 ans. Certains médecins ont compris qu’il était avantageux de collecter les bons de leurs patients, de retirer tous les vaccins en pharmacie, et de jeter discrètement à la poubelle ceux qui n’avaient pas été utilisés. Ce dernier exemple est caricatural d’une stratégie absurde : inefficacité jointe à une augmentation des coûts.

Un autre effet pervers des indicateurs auto-renseignés, c’est qu’en valorisant les escrocs, ils désespèrent les agents honnêtes. Ces derniers souffrent de cette injustice et voient leur motivation intrinsèque s’effondrer avec de lourdes conséquences sur leur investissement professionnel et leur santé mentale.

Maya Beauvallet bat en brèche un mythe répandu : “mieux vaut un indicateur médiocre que pas d’indicateur”. Cette affirmation ne repose en effet sur rien d’autre que la conviction de ses auteurs. Bien au contraire, les nombreux exemples qu’elle cite montre qu’il vaut souvent mieux se priver d’indicateurs imparfaits et se contenter d’être présent sur le terrain pour observer ce qui s’y passe. Ce point de vue pragmatique est soutenu par deux “Lois” socio-économiques malheureusement trop méconnues :

Loi de Goodhart "Lorsqu’un indicateur est choisi pour guider une politique économique, il perd du même coup la valeur informative qui l’avait qualifié pour remplir cette fonction."

Loi de Campbell "Plus un indicateur quantitatif est utilisé pour prendre des décisions, plus il va être manipulé et plus son usage va aboutir à corrompre le processus qu’il était censé améliorer."

Cette mode des indicateurs quantitatifs, véritables cancers des organisations, aboutit dans sa forme extrême à la pire des stratégies managériales : la politique du chiffre.

La politique du chiffre

La dernière stratégie désastreuse traitée par Maya Beauvallet et transposable aux soins porte le nom de politique du chiffre. Son principe est d’évaluer la réalisation collective ou individuelle d’une mission à partir d’une batterie d’indicateurs chiffrés. Le danger de la politique du chiffre est son caractère réducteur : en choisissant quelques indicateurs pour évaluer une mission complexe, le gestionnaire s’expose à des biais de mesure et surtout à une dégradation invisible de la qualité de la mission, dans ses aspects non mesurables, qui sont parfois les plus importants ! Après avoir traité l’exemple de l’évaluation des chercheurs, qui reste un casse-tête non résolu, Maya Beauvallet s’intéresse longuement à l’évaluation de la justice, aux USA, au Canada et en France. Elle note d’emblée que la politique du chiffre mise en place en France quinze ans après les expériences menées en Amérique du nord semble n’en avoir retenu aucun enseignement.

Le but initial de cette politique est d’améliorer l’efficience de la justice : meilleure efficacité et moindre coût. Or la justice comporte des composantes subjectives dont la valeur est fondamentale : impartialité, indépendance, équité, confiance du public. Malheureusement, l’évaluation se concentre non pas sur ce qui est important, mais sur ce qui est mesurable, et Albert Einstein constatait déjà il y a près d’un siècle que “tout ce qui peut être compté ne compte pas toujours, et tout ce qui compte ne peut pas toujours être compté”.

La réduction d’une mission aussi subjective que la Justice à un pannel de chiffres aboutit à une vision tronquée de son contenu et risque d’empirer une situation déjà fragile. La politique du chiffre est la pire des stratégies car elle cumule tous les risques et les dévoiements que nous venons de passer en revue.

C’est pourtant le choix qui a été fait par les gestionnaires successifs de notre système de santé, choix poursuivi avec enthousiasme par Marisol Touraine, dont l’appétit pour les stratégies absurdes dépasse tout ce que nous avons connu depuis bien longtemps.

Exemples triviaux de cette politique appliquée à la santé :
- Hygiène hospitalière : le chiffre retenu pour l’évaluer est le volume de solution antiseptique( pour les mains) consommé, rapporté au nombre de jours d’hospitalisation. Les "trafiquants de thermomètres" s’en donnent à coeur joie et commandent le volume optimal de solution antiseptique, quitte à le vider à l’égout. La quasi-totalité des hôpitaux atteint désormais le score maximal, ce qui voudrait donc dire que les problèmes d’hygiène à l’hôpital ont disparu…
- Traitement de la douleur : le taux d’utilisation d’une échelle visuelle pour mesurer la douleur des patients est le critère retenu. Là encore, 100% des hôpitaux ont un score maximal, même si le médecin qui discute pendant sa visite avec le malade souffrant a été remplacé par une élève infirmière qui fait la tournée des chambres en demandant à chaque malade “combien il a mal”.
- Diabète en ville : il est évalué par le nombre de consultations ophtalmologiques ou la fréquence des analyses de sang. La mortalité de cette maladie pourrait doubler sans que ces indicateurs n’en soient affectés.

Dans la série “comment faire pire en croyant faire mieux”, la politique du chiffre appliquées aux missions complexes est sans doute le moyen le plus sûr d’atteindre des sommets.

Ce passage en revue de pièges managériaux montre que de nombreuses stratégies mises en place par notre nouvelle gouvernance sanitaire sont connus de longue date comme délétères pour la santé publique, coûteux pour l’Assurance-maladie, improductifs pour les malades, et aliénants pour les soignants.

Il faut marteler cette réalité mise en exergue par Maya Beauvallet : mieux vaut pas d’indicateurs que des indicateurs médiocres et il serait temps de s’intéresser à d’autres critères d’évaluation, plus subjectifs, plus humains, et infiniment plus pertinents, comme par exemple les établissements, services ou médecins choisis par les professionnels de santé pour leur famille.

Le meilleur indicateur d’une bonne classe de collège, c’est le nombre d’enseignants qui y mettent leurs enfants. C’est trivial, c’est évident, et pourtant, ce type d’indicateur suscite des moues dédaigneuses quand il est évoqué.

Les données existent, il suffit de les traiter avec intelligence et d’arrêter de croire à la pseudo-objectivité des indicateurs traditionnels. Cette révolution dans l’évaluation suppose d’avoir confiance dans l’Humain. Malheureusement, le moteur le plus puissant des stratégies absurdes est justement la défiance, liée au profil psychologique des dirigeants et des ministres : ils savent qu’ils ne feraient jamais partie d’un club qui les accepterait pour membres

Notre seul espoir réside dans une autre citation de Groucho Marx, dont ils ont fait leur devise : “Voici quelles sont mes valeurs, et si vous ne les aimez pas, j’en ai d’autres !.”

Messages

  • Le plus gros de ce texte concerne essentiellement les incitations financières qui dans le système de santé ont porté successivement le nom de CAPI puis de ROSP.
    Toutes choses qui ont été mises en place, il faut le souligner, sous les présidences précédentes et qu ’on peut faire simplement grief à Mme Touraine de n’ avoir pas arrêté.
    Et si, certes, on peut argumenter qu’ elle ne connaissait pas suffisamment les dossier pour prendre ce type de décision, il faut bien voir qu’ en y adhérant à + de 90%, la profession n’ a pas exactement envoyé un signal négatif.
    Je ne sache pas que, ni à gauche ni à droite ou ailleurs, il y ait eu beaucoup de personnel politique connaissant assez finement le dossier pour s’y opposer nettement.

    • le problème du ROSP est que son non refus vaut pour acceptation d’office ! Encore fallait-il savoir que le ROSP existait, puisqu’on ne pouvait plus le refuser après 1 an de mise en pratique.
      d’où ce taux de 90% d’acceptation.
      Mieux : les nouveaux médecins libéraux ne peuvent tout bonnement pas refuser le ROSP...!

    • Personnellement , dans mon secteur j’ai prévenu mes confrères par de nombreux mails pour les inciter à refuser le ROSP (il fallait le faire avec accusé de réception ) eh bien 95% n’ont pas bougé leur cul et ont donc accepté de mettre la main dans l’engrenage ... !
      ensuite quelques uns ont finalement accepté, pour eux aussi toucher la prime !
      Maintenant ils va falloir qu’ils se bougent s’ils ne veulent pas finir esclaves des mutuelles et des ARS . Moi je serai en retraite. Tchao !

  • Ce management ne fonctionne que parce que les principaux cancers de nos sociétés sont :
    1- la consommation, addiction qui entraine une facile acceptation de l’évaluation quantitative.
    2- l’individualisme qui empêche toute réaction collective et conduit à la soumission individuelle.
    On n’est pas sortis de l’auberge...
    jordi

  • Bonsoir,
    Merci DD de nous rappeler les fondamentaux de la dépersonnalisation du travail dans la santé dont l’exemple le plus emblématique à mes yeux est le port de bracelet d’identité pour les nourrissons dans les maternités qui "rassure" les mamans qui se sentent autorisées de ne plus regarder leurs enfants et qui rend les "porcelets" identifiables comme s’ils n’avaient aucun signe distinctif, ce qui autorise le personnel à ne plus considérer les enfants comme des personnes.
    Mais le problème crucial de ces techniques est toujours de favoriser les mauvais aux dépens des bons et de rendre les "travailleurs" schizophrènes : les tricheurs se félicitent d’être les meilleurs en sachant qu’ils fraudent, ceux qui n’atteignent pas les objectifs se sentent mauvais et ceux qui se moquent des normes sont mal vus.
    Derrière cela, bien entendu, c’est le pouvoir et l’argent qui permettent à l’élite médiocre d’étouffer d’autosatisfaction.
    Bonne soirée.

  • Bonjour Dominique,

    Ce qui est désespérant avec ton texte, c’est qu’il démontre bien que nous vivons au pays des Shadoks... sans donner de piste pour en sortir.

    Jean-Pierre a commenté en disant que la brave Marisol n’a fait que suivre la tendance de ses prédécesseurs et que les médecins, en sautant à pieds joints sur le ROSP ont donné un signal fort. La pompe à primes est déjà entrée dans les mœurs.

    Tu évoques assez succinctement ce qui me semble être l’axe de réflexion principal : la confiance en l’humain.

    En réalité, il faudrait parler, comme le fait Frédéric Laloux dans "Reinventing Organization" la notion de conscience collective. On prête à Léonard de Vinci l’affirmation que celui qui n’a pas confiance en l’autre ne sera jamais déçu. Laloux, après avoir audité des entreprises qui pratiquent déjà au sein d’une conscience moderne, démontre que la plupart des individus placés dans un cadre de travail où ils peuvent participer à l’invention de leur métier évoluent significativement au lieu de végéter dans une étroite "fiche de poste".

    Je réfléchissais récemment au fait que les partis politiques constituent probablement le lieu le plus proche d’une caricature de défiance de l’autre. Je ne sais pas combien de temps nous supporterons d’être dirigés par les êtres profondément pervertis qui sortent de ce cocon.

    Ce qu’ils font en notre nom nous fait déjà de plus en plus souvent honte... faudra-t-il attendre la nausée avant d’inventer une démocratie plus moderne, à la fois considérablement plus directe et terreau d’une citoyenneté éclairée ?

  • Bonjour Dominique,

    2 questions qui se recoupent :

    - Y-a-t-il en France des services, établissements de santé "magnétiques" ? ceux que vous décrivez dans "la revanche du rameur" qui comme la Mayo Clinic sont des établissements à visage humain où "il fait bon se faire soigner et bon travailler" ?

    - Où en êtes vous de votre projet d’évaluation des médecins, services et établissements par les professionnels de santé utilisateurs et prescripteurs ?

    J’ai vécu exactement ce que vous décrivez quand dans un service hospitalier lors d’une sciatique hyperalgique la seule parole qui m’était adressée était la demande de "combien j’avais mal ?".

    merci de la clarté de vos articles

    • Bonjour Jean-Michel
      Oui, il existe des services "magnétiques", pas beaucoup et de moins en moins. Ils disparaissent progressivement sous les coups de boutoir conjugués de la "Qualité", du reporting et du retour du taylorisme. Ils sont dépendants de la forte personnalité d’un chef de service qui a su résister à la pression dévastatrice du néolibéralisme. Ces hommes et ces femmes d’exception se font rares.

      Pour ce qui est de www.mesconfreres.fr (détails sur www.mesconfreres.com ) j’avance bien, le site est en version beta et il va être ouvert fin 2015 ou début 2016. Si le succès est au rendez-vous, ce sera le meilleur moyen de prouver la valeur de la subjectivité humaine, comme Google l’a déjà fait pour la recherche d’information.

  • D’abord il faut payer le salami produit au kilo sorti de l’usine, et en plus il doit avoir bonne mine.

    J’ai mon petit indicateur personnel : voir les patients 2.6 fois par an ( relevé SNIR) et les voir repartir de ma consultation avec le sourire.

    Sinon je suis parfaitement d’accord avec tout l’article, on vit dans un monde où tout doit être formaté. Je ne sais pas où on va mais ce n’est pas rose.

  • Article intéressant mais un peu caricatural (enfin, les commentaires plus que l’article en lui-même...!).

    Je ne nie pas les absurdités qui sont pointées, qui sont toutes vraies, mais :
    - attention à ne pas prendre les "managers" pour des imbéciles. L’immense majorité a bien conscience des travers que vous dénoncez (à juste titre).
    - que proposez-vous ? ah oui : faire confiance à l’humain. Beaucoup de managers vont dans cette voie au quotidien. Il ne faut pas opposer (ou considérer comme incompatibles) le management de terrain et la définition des grandes lignes d’une politique nationale de santé.
    - qu’est ce qui vous permet de penser que la politique de santé de ces 10 ou 20 dernières années, avec tous ses travers, n’a pas globalement améliorer la santé publique ? (voire son efficience...). Ah oui, l’allongement de l’espérance de vie est sans doute un indicateur trop quantitatif, tant il est vrai qu’il vaut mieux "ajouter de la vie aux jour qu’ajouter des jours à la vie".... Il me semble que l’espérance de vie en bonne santé s’allonge également.
    - ne pas oublier que la santé est un enjeu budgétaire (et donc social, oui oui) colossal. La plupart des français n’imaginent pas que l’assurance maladie dépasse largement le budget de l’Etat, et augmente chaque année (entre 2 et 5%, soit bien plus que le PIB).

    Enfin, vous exagérez la réalité. Reprenons l’exemple du salami : c’est vrai, les coût de contrôle peuvent dépasser le gain, il faut être vigilant là-dessus. Mais êtes-vous vraiment persuadé qu’on en est arrivé là ? Avez vous vraiment le sentiment que les médecins et soignants sont rémunérés à la performance individuelle ?
    Bien sûr que non, et personne ne le demande vraiment. Ce qui est recherché, c’est d’inclure une (toute) petite dose d’incitation par rapport au chiffre. Mais la vraie rémunération des coupeurs de salami, elle reste à 99.9% liée au temps de travail et à un taux uniforme lié aux nombres d’années d’études (ce qui, pour le coup, est vraiment un mauvais indicateur !). (NB : je fais ici abstraction des libéraux, et donc des ROSP).
    Aujourd’hui, on compte les heures de travail des coupeurs de salami, on vérifie qu’ils font bien leurs 35h, on compte et on mesure leur pause café, on "négocie" (souvent devant les tribunaux !) pendant des années avec leurs syndicats pour savoir comment traiter le temps d’habillage, de repas, de transport, de formation, comment payer les heures supp, quelles est la définition des heures supp, comment doivent s’organiser les horaires (dans la journée, la semaine, le mois, le quadrimestre (pour les médecins) l’année).... En fait, on ne compte que très rarement le nombre de tranches de salamis !

    • Merci pour cette critique argumentée ;

      Je ne nie pas les absurdités qui sont pointées, qui sont toutes vraies, mais :
      - attention à ne pas prendre les "managers" pour des imbéciles. L’immense majorité a bien conscience des travers que vous dénoncez (à juste titre).

      Personne ne prend les managers pour des idiots. Il se trouve juste que leur intelligence n’est pas mise au service de leur mission, mais de leur carrière, phénomène caricatural chez les politiques. On peut avoir conscience de certains travers, et inconsciemment, ne pas souhaiter changer les choses.

      - que proposez-vous ? ah oui : faire confiance à l’humain. Beaucoup de managers vont dans cette voie au quotidien. Il ne faut pas opposer (ou considérer comme incompatibles) le management de terrain et la définition des grandes lignes d’une politique nationale de santé.

      Lisez l’article jusqu’au bout. Rappelez vous que si Altavista faisait confiance aux indicateurs présents dans les pages web, Google a fait confiance aux humains, révolutionnant définitivement l’évaluation de l’information.

      - qu’est ce qui vous permet de penser que la politique de santé de ces 10 ou 20 dernières années, avec tous ses travers, n’a pas globalement améliorer la santé publique ?

      Mon expérience professionnelle et l’avis unanime de mes confrères et de mes patients.

      - ne pas oublier que la santé est un enjeu budgétaire (et donc social, oui oui) colossal. La plupart des français n’imaginent pas que l’assurance maladie dépasse largement le budget de l’Etat, et augmente chaque année (entre 2 et 5%, soit bien plus que le PIB).

      Oui, c’est pour cela qu’il faut arrêter d’augmenter les coûts en faisant croire qu’on les dimininue.
      Cfs la fable des rameurs

      Enfin, vous exagérez la réalité. Reprenons l’exemple du salami : c’est vrai, les coût de contrôle peuvent dépasser le gain, il faut être vigilant là-dessus. Mais êtes-vous vraiment persuadé qu’on en est arrivé là ?

      Oui. Le temps homme passé au contrôle et au reporting à l’hôpital a dépassé le temps homme consacré aux soins et aux patients. Et puis j’aime bien la courbe US (j’attends les chiffres français) placée en vignette.

      Avez vous vraiment le sentiment que les médecins et soignants sont rémunérés à la performance individuelle ? Bien sûr que non, et personne ne le demande vraiment. Ce qui est recherché, c’est d’inclure une (toute) petite dose d’incitation par rapport au chiffre. Mais la vraie rémunération des coupeurs de salami, elle reste à 99.9% liée au temps de travail et à un taux uniforme lié aux nombres d’années d’études (ce qui, pour le coup, est vraiment un mauvais indicateur !). (NB : je fais ici abstraction des libéraux, et donc des ROSP).

      Actuellement, la ROSP représente environ 5% du chiffre d’affaire, et non 0,01% comme vous le pensez. Et cela va augmenter.

      C’est pour cela que je me désole d’entendre la ministre expliquer que les nouvelles rémunérations passeront exclusivement par ce canal.

      Aujourd’hui, on compte les heures de travail des coupeurs de salami, on vérifie qu’ils font bien leurs 35h, on compte et on mesure leur pause café, on "négocie" (souvent devant les tribunaux !) pendant des années avec leurs syndicats pour savoir comment traiter le temps d’habillage, de repas, de transport, de formation, comment payer les heures supp, quelles est la définition des heures supp, comment doivent s’organiser les horaires (dans la journée, la semaine, le mois, le quadrimestre (pour les médecins) l’année).... En fait, on ne compte que très rarement le nombre de tranches de salamis !

      Il y a plusieurs voies possible pour échouer, celles que vous décrivez, qui ont en commun la défiance, sont assez efficaces également. Je vous suggère de lire celivre brillant, sorte de testament d’un de nos meilleurs sociologue des organisations.

    • Cela me rappelle un "manager" qui m’avait expliqué qu’il était contre la pointeuse : à partir du moment où on met une pointeuse, on ne paye plus du travail mais du temps de présence.

    • C’était peut-être un adepte de JF Zobrist, qui a démontré pendant 30 ans l’efficacité de la confiance, sans contestation possible. http://reussitepartagee.com/wp/inscription_conference_zobrist_management_confiance/

    • Je vais lire en effet le livre de François Dupuy, ça m’intéresse (à noter : il enseigne dans les business school qu’ils critiquent, et je suis sûr que son livre est étudié à l’école).

      Pour la fable du rameur : oui oui, c’est très drôle... mais c’est connue depuis trèèès longtemps (vous la faites remonter jusqu’à 1997, mais elle existait sous d’autres formes avant : qui n’a jamais entendu les blagues sur les agents de la DDE : "1 qui travaille, 3 qui regardent" ?)
      L’histoire est connue, donc, depuis longtemps, et elle est tellement juste.... qu’elle est enseignée dans toutes les écoles de management (en 1ere année).

      Sur la courbe US : mon dieu comme c’est simpliste ! Et vous entendez dénoncer les erreurs de raisonnement ?
      - la courbe montre l’évolution en %, pas en valeur absolue. Or, le nombre d’administrateur étant probablement très faible en 1970, il est normale que la moindre augmentation fasse apparaitre des taux d’évolution en % très élevé. C’est le niveau zéro de la manipulation en statistique...
      - qu’est ce qu’un "administrateur" ?? Donner des chiffres sans définir les catégories n’a pas de sens.
      - pourquoi postuler que l’augmentation des "administrateurs" n’est pas source d’efficacité ? de très nombreux médecins soulignent à juste titre qu’ils passent trop de temps à des tâches de type administratif, ce qui n’est pas leur coeur de métier, au détriment de la médecine, pour laquelle ils ont consacré de longues (et coûteuses) études. Il est donc optimal d’augmenter le nombre d’administratifs afin que les médecins puissent se décharger sur eux et se recentrer sur leur expertise. Ceci suppose que l’administration, au sens large, est au service des médecins, et non pas pour les contrôler et les empêcher de travailler. Je comprends que c’est ce que vous pensez, et je ne peux le nier totalement dans certains cas. Mais votre courbe n’a le sens que vous voulez lui donner que si l’on accepte le postulat que l’administration met des bâtons dans les roues des médecins. Or, vous voulez vous servir de cette courbe pour illustrer ce postulat. Nous avons donc un raisonnement circulaire qui en démontre rien.

      Je ne suis pas un expert du sujet, mais il me semble, justement, que le système de santé US vise à déléguer beaucoup plus à des professions soignantes intermédiaires et à des administratifs, afin d’optimiser la précieuse ressource médicale.

      Au sujet de la ROSP : notre incompréhension s’explique en partie par le fait que vous voulez traiter en même temps le libéral et les hôpitaux, tandis que ma réponse ne concerne que les hôpitaux.

      J’arrête là (je pourrais en écrire des pages !). Ceci dit, ne vous méprenez pas : j’apprécie beaucoup vos articles, qui donnent à réfléchir, ou sont des piqures de rappel. Mon propos est juste de dire que vous exagérez et que tout cela est très caricatural (sachant que toute caricature vise à dénoncer une vérité). Je le prend comme un pamphlet, plutôt qu’une étude scientifique, et ça me va bien ainsi. Ce qui me fait surtout réagir, ce sont les commentaires qui prennent tout au premier degré et vont encore plus loin dans la caricature.

    • (Désolé pour les coquilles, l’edit n’a pas fonctionné)

    • Bonjour,
      François Dupuy explique qu’on ne l’invite plus à donner des cours : il est considéré comme trop déprimant pour les étudiants. Entre enseigner une chose et en tenir compte sur le terrain, il y a un fossé.

      Je vous confirme que la fable des rameurs date bien de 1997, mais en effet, le phénomène n’est pas nouveau.

      La courbe US est en effet un clin d’oeil, mais le problème, c’est que l’Assurance-Maladie utilise les mêmes artifices statistiques, au premier degré...

      Attention à ne pas confondre la délégation de tâche, répandue aux USA, qui est du soin, avec l’administration. L’administration est tout ce qui est associé au soin et qui n’est pas du soin. Ce sont les gens sur le bateau qui ne rament pas.

      Les soignants sont très preneurs d’administratifs pour gérer leurs tâches administratives, mais subissent surtout des administratifs qui encadre leur travail, leurs expliquent comment le faire, et demandent un reporting incessant pour justifier leur existence (Cfs toujours le livre de Dupuy)

      Et le fait que le bateau avance moins vite quand les rameurs se raréfient est un postulat que je trouve convaincant :-)

    • ok.
      Ceux qui ne rament pas, ce sont ceux qui ont conçu le meilleur bateau possible (léger, profilé...), recruté les meilleurs rameurs, organiser leur formation, se sont occupés de la logistique, ont trouvé des sponsors pour financer le projet.....
      N’avez-vous jamais entendu un acteur césarisé remercier Jojo à l’éclairage et Sandrine aux photocopies et à la machine à café, sans qui "rien n’aurait été possible".
      Tous ces gens là sont utiles et nécessaires (si compétents et pas en nombre excessif), toute la question est de savoir s’ils montent sur le bateau pendant la course, où s’ils restent au bord de l’eau. En tant qu’administratif, je me considère au service des rameurs, et je ne monte jamais dans le bateau.

      Si les rameurs sont les soignants et les médecins, on ne peut pas dire qu’ils se raréfient. Leur augmentation compense sans doute le temps perdu à cause des méchants administratifs qui contrôlent leur travail pour justifier leur existence ;-)

  • Tout cela c’est la réalité et notre pratique quotidienne le démontre alors pourquoi faut il continuer et organiser le déni de cette déshumanisation ?
    Il me semble qu’il n’est plus temps de prouver que la qualité en Médecine régresse sur le plan humain et éthique Intéressons nous au sujet de la vaccination actuellement et nous voyons bien comment tout le travail de santé publique est réduit à néant par quelques manoeuvres commerciales
    Alors que la technique et les outils ne cessent de progresser le praticien manque de temps pour réfléchir et pour analyser les données et les pratiques en partant de la vie du patient de sa famille .
    on pratique des explorations et on prescrit des traitements à partir d’un risque médiatique de santé publique sans relativiser les risques
    La Médecine devient une "science de salon médiatique"ou la mode, la démagogie et les lobbys orientent les prises en charge sans que le soignant de proximité puisse faire entendre sa voix
    Ce soignant de proximité ne peut que disparaitre puisque son expertise devient moins reconnue que celle du patient ou du journaliste...

  • Après vérification, il semble qu’il s’agisse de trafiqueurs de thermomètres, plutôt que de trafiquant. Le trafiqueur le trafique, tandis que le trafiquant en fait un trafic.
    Sinon, c’est bien. ;-)

  • Le problème majeur auquel se heurtent les managers est le manque de temps. Cela les amènent à traiter en priorité l’opérationnel quotidien et à mettre de côté ce qui exige du recul. Ils ne sont pas stupides mais ont nécessairement le nez dans le guidon. Prenant conscience de ce manque de recul, ils sont prêts à saisir une solution recommandée par un consultant ou pire à la "mode" pour avoir une vision synthétique complémentaire ou soi-disant clarifiant la situation. De fait, les indicateurs mis en place avec les opérateurs eux-mêmes ont apporté des résultats plutôt satisfaisants dans le domaine marchand des produits et services (avec là aussi des anomalies et des difficultés liées à l’évolution technologique souvent fortement médiatisées au détriment des aspects positifs). A noter que cette mise en place dans le domaine marchand a pris des années avec des essais-erreurs (un peu méthode Shadock) et a nécessité l’établissement d’engagements de résultats atteignables, mesurables et contrôlables favorisant la confiance mutuelle. La situation décrétée par des technocrates isolés de la base opérante a de moins en moins cours. Bien au contraire, le milieu industriel pérenne est passé de la position de monsieur l’ingénieur qui sait tout au-dessus de la masse et fait exécuter en silence à la position d’un ingénieur humble à l’écoute et au service de ses opérateurs et de ses clients. La transposition de cette évolution dans le domaine médical n’est sûrement pas évidente ; il faudrait comme dans l’industrie commencer par réduire les barrières de hiérarchie ou de position.

Un message, un commentaire ?

Qui êtes-vous ?
Votre message

Pour créer des paragraphes, laissez simplement des lignes vides.

Ajouter un document

Pour répondre à un autre commentaire, mentionnez le nom de son auteur précédé d'un "@" au début de votre message.