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PSA et dépistage du cancer de la prostate, les USA jettent l’éponge

samedi 8 octobre 2011, par Dominique Dupagne

Les USA sont sur le point d’abandonner le dépistage du cancer de la prostate par le dosage sanguin des PSA et la pratique régulière du toucher rectal.

L’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), équivalent américain dans le domaine de la prévention de notre Haute Autorité de Santé, a publié hier une mise au point documentée qui invite les médecins américains à ne plus pratiquer ce dépistage chez les hommes quel que soit leur âge. La seule indication recommandée pour le dosage des PSA restera l’existence de symptômes hautement évocateurs d’un cancer de la prostate [1] et le suivi des cancers traités.

Cette décision, qui peut paraître logique alors que ce dépistage contesté n’a été officialisé dans aucun pays au monde, vient impacter une pratique médicale courante encouragée par les associations d’urologues depuis 20 ans. Elle est en complet décalage avec des campagnes de communication tapageuses qui poussent les hommes français vers ce dépistage contre l’avis pourtant unanime des autorités sanitaires internationales.

En France notamment, ce dépistage est largement pratiqué chez les hommes de 50 ans et plus.

Les conclusions de ce rapport ne seront définitives que dans une semaine, mais il est douteux que le ton général de ses conclusions soit modifié. Le dépistage du cancer de la prostate reçoit le grade D : Ce grade concerne des actions préventives sans bénéfice net ou dont les inconvénients l’emportent sur les bénéfices. Il est précisé que cette appréciation repose sur des arguments d’un niveau de preuve modéré à élevé. C’est le grade de recommandation le plus négatif sur une échelle qui en comporte 4.

Un article des Echos reprend une dépêche AFP qui donne le ton du contenu de ce rapport, si l’anglais médical ne vous est pas familier.

Extrait :

Le manque de précision du test et son incapacité à distinguer les tumeurs bénignes des tumeurs agressives signifie qu’on diagnostique un cancer de la prostate à mauvais escient à un nombre conséquent d’hommes", pointe le rapport. "S’il y a un bénéfice (à ce test), il est très mince au bout de 10 ans

les résultats du PSA ont conduit un million d’hommes à être opérés de la prostate ou à subir des radiothérapies voire les deux. Parmi ces patients, au moins 5.000 sont décédés après l’intervention chirurgicale et de 10.000 à 70.000 ont souffert de graves complications. Le comité fédéral estime aussi que 200.000 à 300.000 d’entre eux souffrent d’impuissance, d’incontinence ou des deux.
Ces complications et le grand nombre d’hommes à en souffrir a conduit l’inventeur du PSA, le Dr Richard Ablin, à qualifier ce test de "désastre de santé publique".

Voila, la messe est dite. Ce dépistage devrait être progressivement abandonné devant l’évidence de son caractère délétère. L’intérêt prioritaire du malade doit primer sur toute autre considération. Dans de nombreuses situations médicales, ne rien faire reste à ce jour la meilleure solution, car une action inappropriée peut être pire que le mal qu’elle prétend combattre.

Ceux qui me connaissent s’attendent peut-être à ce que je triomphe. Depuis 10 ans, je conteste activement ce dépistage dont la nocivité est suspectée depuis longtemps et prouvée depuis quelques années. Je me bats aux côtés du Formindep et avec mes confrères signataires du manifeste "Touche pas à ma prostate" contre des campagnes de communication annuelles organisées par les urologues et financées par l’industrie pharmaceutique.

Franchement, je n’ai pas le coeur à me réjouir. Je pense surtout à ces dizaines de milliers d’hommes ayant souffert de graves complications, parfois mortelles. Je pense à ces centaines de milliers d’incontinents et d’impuissants à qui l’on a fait miroiter un bénéfice illusoire. Ces hommes croient qu’on les a sauvés et c’est en faisant confiance à tort à la médecine qu’ils ont accepté un risque qui s’est souvent transformé en handicap. Ils vont apprendre qu’on les a trompés ce qui accroîtra leur souffrance.

Le marché du cancer de la prostate représente des milliards d’euros. Certains ne manqueront pas d’évoquer une nouvelle affaire Médiator : "PSA, combien de morts ?". Mais que l’on ne compte pas sur moi pour voir dans ce désastre une simple affaire financière. Mes confrères engagés dans le dépistage ont été eux aussi aveuglés par leur vision biaisée de la maladie : ils voient les cancéreux qui vont mal, alors que nous, les généralistes, voyons les opérés ou irradiés pour rien, beaucoup plus nombreux, et plus jeunes. Ils ont eu tort, mais ils ont souvent été trompés.

Ce n’est pas à mes confrères qui ont cru bien faire que j’en veux le plus ; c’est à ceux qui les ont influencés : les bateleurs prêts à tout pour assurer la promotion d’une stratégie dont ils ne pouvaient pas ignorer les contradictions.

De telles campagnes de désinformation ont abouti à des procès, en cours, contre des confrères qui n’ont pas prescrit de PSA à leurs patients.

À la lumière de cette recommandation américaine, confirmant celle de la Haute Autorité de Santé Française, il me semble que les procès devraient plutôt concerner ceux qui ont promu et pratiqué ce dépistage délétère. Ce sont eux les responsables d’un véritable désastre de santé publique comme l’affirme à juste titre le découvreur des PSA depuis plusieurs années, ainsi que quelques lanceurs d’alertes trop peu nombreux ; je pense notamment aux médecins de la Réunion, à Bernard Junod, Catherine Hill et Alain Braillon, qui ont souvent fait les frais de leur militantisme pour la vérité et la protection des patients.

PS : Merci à Philippe Ha-Vinh qui m’a signalé ce lien pour suivre les réactions aux USA.

PS2 : L’USPSTF a rendu son avis définitif le 21 mai 2012.


[1Il s’agit de douleurs osseuses essentiellement. Une gêne ressentie pour uriner ou des levers nocturnes ne constituent pas des symptômes "hautement évocateurs" d’un cancer de la prostate et sont liés dans la grande majorité des cas à l’augmentation de la taille de la prostate avec l’âge.

Messages

  • Bonjour,
    Est-ce que les données qui sont reprises dans l’article ne mettent pas plutôt en évidence les conséquences d’une intervention chirurgicale de la prostate c’est-à-dire un taux de morbidité important ?

    Les arguments contraires à un dépistage automatique ne seraient-ils pas :
    - la faible corrélation entre le PSA et une maladie tumorale ;
    - une évolution de la maladie qui est statistiquement suffisamment lente pour préferer le bénéfice à ne pas intervenir.

    Sur le plan individuel, les interrogations suivantes restent entières :
    - quels sont les éléments fiables de diagnostic d’une tumeur agressive ?
    - cette fiabilité est-elle synonyme d’une gravité de la maladie qui permet encore des traitements efficaces ?
    - quelle est l’efficacité des traitements chirurgicaux dans le cas précis des tumeurs agressives, pour lesquelles la morbidité importante pourrait néanmoins être acceptée ?
    - quels sont les nouveaux modes opératoires qui permettent de diminuer la morbidité ?

  • Le message précédent me semble très pertinent à travers les questions qu’il pose. Or, celles-ci n’ont reçu aucune réponse. Pourquoi ?
    J’ai eu, a 53 ans, un test du PSA dont le résultat a été un taux de 17,6. Une biopsie de la prostate a confirmé la présence de cellules cancéreuses. J’ai eu alors une prostatectomie totale sans incontinence mais avec une difficulté d’érection. Celle-ci a été traitée par injections locales d’Edex qui m’ont permis de retrouver une sexualité tout à fait satisfaisante.
    J’ai aujourd’hui 65 ans et suis soigné par hormonothérapie.
    Alors si mon généraliste n’avait pas pratiqué de dépistage, il y a 12 ans, serais-je en train d’écrire ceci ???...
    Je trouve la campagne anti-dépistage bien peu circonstanciée et fort dangereuse dans les cas comme le mien...

  • Bonjour

    Je réponds aux deux messages.

    Pour l’instant, nous ne savons pas distinguer les tumeurs agressives des autres, qui resteront quiescentes et ne donneront jamais de maladie. C’est tout le problème du dépistage du cancer de la prostate : opérer beaucoup de patients pour le bénéfice de quelques uns et le drame de nombreux autres. Le bilan n’est pas en faveur de cette stratégie : pas de diminution de la mortalité chez les dépistés.

    Le commentaires suivant est très fréquent "J’ai été dépisté à 50-60 ans. On m’a trouvé un cancer. On m’a opéré. On m’a guéri. Je vais bien. Merci le dépistage sinon je serais mort".

    Ce que ces patients n’arrivent pas à comprendre, c’est qu’ils iraient probablement très bien aussi sans avoir bénéficié du dépistage ni d’une opération. Par exemple, un travail scientifique de qualité a étudié le suivi d’hommes chez qui un cancer de la prostate a été diagnostiqué par biopsie.
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1011967 Dans le groupe tiré au sort pour ne recevoir aucun traitement, la survie à 13 ans est de 80%. Elle est de 85% chez ceux qui ont été opérés.

    Ces tumeurs, qui avaient souvent été dépistées par le toucher rectal, étaient plus étendues que celle que l’on découvre actuellement par les PSA.

    Attention, cette étude n’évalue pas l’intérêt du dépistage (car les sujets témoin ont subi des biopsies qui peuvent changer le cours de la maladie.

    Cette étude montre simplement que chez un patient porteur d’un cancer de la prostate localisé, la survie à 13 ans est peu modifiée par un traitement chirurgical.

  • Bonjour,
    Merci pour ce lien qui me permet d’affiner mon premier mail.
    Je ne suis ni médecin ni spécialiste, mais il me semble après une lecture (trop) rapide des schemas :

    - Que l’intervention chirurgicale n’a globalement pas d’effet sur la mortalité. Cependant, l’intervention chirurgicale réduit la mortalité des hommes de moins de 65 ans. La différence semble notable à partir d’une durée de 3 à 6 ans.
    - Que l’intervention chirurgicale n’a globalement pas d’effet sur l’apparition de métastases. Cependant, l’intervention chirurgicale réduit le nombre de cas de métastases pour les homme de moins de 65 ans. La différence semble notable à partir d’une durée de 6 ans.

    Les questions qui apparaissent :
    - Un indice de l’agressivité de la tumeur ne pourrait-il pas être l’âge des premiers symptômes ? Dans ce cas, un âge précoce devrait faire envisager un bénéfice à l’intervention chirurgicale face aux risques de complications.
    - Il est étonnant que la mortalité semble affectée dès la 3ème année, alors que l’apparition de métastases ne l’est qu’à partir de la 6ème. Que penser des décès liés au cancer de la prostate sans métastases ? Doit-on y voir un indice d’agressivité accrue ?
    - L’article ne semble pas étudier directement la pertinence du PSA dans l’évaluation de la tumeur. Peut-être l’accès aux données le pourrait-il. Il serait intéressant d’étudier le caractère prédictif du PSA pour les hommes de moins de 65 ans qui développeront des métastases, c’est-à-dire souffrant d’une tumeur agressive.

    • Précisons que l’article étudie deux groupes d’hommes : ceux qui sont opérés et ceux qui ne subissent aucun traitement. Le facteur de l’âge est étudié en particulier, en considérant les hommes de plus de 65 ans, et ceux de moins de 65 ans, à la date du diagnostic.

    • Si l’accès aux données était possible, il serait simple d’étudier plus finement l’agressivité de la tumeur par une simple corrélation entre l’âge du patient à la date du diagnostic et l’apparition de métastases.
      Dans un deuxième temps, d’observer la répartition du PSA sur les seuls cas d’une tumeur agressive.

    • Et peut-être dans un troisième temps, restreindre encore l’étude du PSA aux seuls cas de tumeur (très) agressive avec apparition de métastases avant 6 ans.

  • il y a une quinzaine d’années, pour des raisons financières, le directeur général de la sécurité sociale de l’époque (et dirigeant de la CFDT) avait condamné la pratique de la mammograhie systématique. Il y aurait trop de femmes retraitées, donc coûteuses. J’ai l’article, si ça vous intéresse.
    Concernant le K de la prostate : savoir qu’on en est atteint peut parfaitement impliquer ne rien faire, et surveiller, ce qui est généralement l’attitude choisie. En revanche, si mon beau-frère, tout médecin qu’il était mais ennemi des check-ups, s’était fait de temps en temps une petite analyse, il ne serait pas mort envahi de métastases osseuses à l’âge de 55 ans.

    • Je veux bien l’article, car je ne crois pas un mot de votre histoire sur la mammographie.

      Votre beau-frère n’aurait pas été sauvé par le dépistage : les urologues le recommandent à partir de 55 ans. En effet, aucune étude ne montre le moindre avantage à le pratiquer avant cet âge. Et même s’il avait pratiqué quand même ce dépistage, pour un cancer aussi foudroyant, il aurait simplement appris plus tôt qu’il était malade.

  • Bonjour,
    La contre-indication d’un dépistage systématique laisse donc le problème entier sur le plan de l’individu.
    Il y a beaucoup d’imprécisions, davantage encore que celles qui sont induites par le problème médical, dans les discours qui s’opposent.
    Par exemple, ne considérer que les douleurs osseuses comme signes hautement évocateurs, n’est-ce pas dire qu’il vaut mieux ignorer tous signes précurseurs, et attendre que la maladie en soit au stade incurable des métastases osseuses ?
    Je crois que ce qu’il manque, c’est une information précise et complète, explicitant les incertitudes.

    • Bonsoir,
      Bien d’accord pour une information précise et complète. Il faut que les gens comprennent que certains cancers ne doivent pas être dépistés comme le poumon, le pancréas, le foie, le cerveau et... la prostate.

    • Il faut que les gens comprennent que certains cancers ne doivent pas être dépistés systématiquement. Mais sur le plan individuel ... il ne faut rien ... Mais je réfléchis à la question de l’information précise et complète, et à sa forme ; qui serait utile à la décision individuelle.

  • Re-bonjour,
    L’article dont vous donniez la référence n’indique pas précisément que le dépistage et la chirurgie ne présentent pas de bénéfice, pas pour les patients de moins de 65 ans.
    Il y a d’autre part la question de l’information destinée à une décision individuelle, question à laquelle vous disiez réfléchir de votre côté. J’ai vu la page de l’USPSTF qui est intéressante, mais pas forcément satisfaisante sur le plan personnel.
    J’ai donc rédigé une fiche, un premier jet, en exploitant les données disponibles, et qui peut soit servir de guide pour structurer les éléments clés d’un raisonnement en incertitude, soit servir de guide pour la recherche de statistiques plus fines.
    Si ça vous intéresse, je vous l’envoie. Ou je peux le publier ici. Il a vocation à être complété.

  • En Australie, c’est le meme combat entre les urologistes qui pronent un depistage du cancer de la prostate et les generalistes qui pointent ce fameux index vers les etudes qui montrent que ce depistage devrait etre evite. http://www.racgp.org.au/redbook/9-7.
    Je passe beaucoup de temps a eduquer mes patients qui viennent pour un test "PSA de routine" et arrive a convaincre la moitie que ce n’est pas necessaire, un quart se desiste quand j’explique que pour aider ce test imparfait un toucher rectal s’impose et il ne reste qu’un quart pour persister dans leur demarche.
    On en revient toujours au consentement eclaire.

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